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沈成兴主任医师 上海市第六人民医院 心内科 各位好,上午是专家门诊,下午结束,今天也有同样很多病人,因为天气的确变化很多啊,很多病人头痛来了,大部分病人头痛时,包括血压,血压升高,因为天气变化的话,血压有一些高啊,需要及时调药。但是有几个病人头痛与血压没有关系,虽然他们血压也偏高,经过检查,他们的头痛是来源于右性系统,是一种叫反常性的栓塞,正常的脑部的这个梗塞,他的斑块栓子常常来源于左心啊,左心房,左心室,主动脉到脑动脉,而这几个病人,他的血栓是来源于右心系统,正常人的右心系统导致下肢静脉啊,上下腔静脉,右心系统的所有的栓子都被。 阻挡在肺动脉,肺循环系统,不大可能进入左心系统,进入到主动脉啊,到脑部的动脉形成梗塞,但是这几个病人,他有一个特殊的病变,叫卵圆孔胃壁,卵圆孔胃壁以后,他右心系统的栓子就可以通过胃壁的这个卵人口进入左心,进入左心房,左心室,从而进入进入脑动脉,形成脑梗,有的梗塞虽然范围比较小,但是病人会不断的会有这种梗塞的形成,造成这种头痛,不但发作的头痛,病人非常痛苦,有的甚至造成了忧郁焦虑,一直认为在神经系统啊,神经科在看,但实际上他的根源是来源于心脏的卵圆孔这种现象,呃,就像这张图一样的啊。 这个卵圆孔2021年11月08日 787 4 4
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华一飞副主任医师 上海市东方医院 心脏外科 偏头痛、脑卒中和心脏病有关吗?你一定觉得很奇怪,为什么会这样问?确实呢,有一种心脏病啊,和这个有关,那就是我们先心病中的软圆孔胃病,有调查研究啊,25%的人都存在这个问题,但是呢,大部分人是没有任何症状的,到底什么是卵圆孔未闭啊? 其实在我们心脏里面,左右心房之间呢,有一堵墙,这样呢左右是不会相通的,那么在胎儿的发育过程中,因为某些原因导致了这堵墙没有完全长好,还留了一个洞,这样呢就会产生一些活性物质,或者是一些小的血栓。 这些东西啊,就通过这个洞,从右边的房间跑到左边房间,进而呢,跟着血液啊,又到了我们的头部,这样呢,就产生了偏头痛,甚至更严重的发生了脑梗。如果你经常有偏头痛,或者发生了不明原因的脑梗,记得去医院做个心超检查。 即便确诊吧,也完全不用担心,我们可以通过外科的微创手术,或者是介入封堵,都可以把它治好的。2021年10月17日 483 0 1
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朱鹏副主任医师 南方医科大学南方医院 心血管外科 1999年,瑞士Sztajzel医生收到了一封患者来信,感谢他治好了自己30多年的偏头疼。这名患者是因为脑梗死复发入院,确诊为PFO相关脑梗死,接受了PFO封堵术。术后,患者意外的发现:困扰自己多年的偏头疼痊愈了!那么卵圆孔未闭与偏头痛、脑梗塞有什么关系呢?1.什么是卵圆孔未闭在胎儿期间,卵圆孔是持续处于开放状态,因为胎儿阶段,肺并未出现正常呼吸运动,因此进入右心房血液直接通过卵圆孔未闭进入左心房,参与胎儿血液循环。胎儿出生后,随着肺的呼吸运动开始,肺动脉压力降低,这个未闭卵圆孔就要逐渐关闭,如果持续存在未能安全愈合,即PFO-卵圆孔未闭,未闭的卵圆孔可以随着年龄增加而闭合,一般在10岁以内完成闭合。卵圆孔未闭的发生率高达整体人群中的四分之一,但大部分存在的PFO的人群,并不出现临床症状。因为卵圆孔未闭在功能上与瓣膜相类似,正常人左心房压力比右心房高3-5mmHg时PFO处于关闭状态,一般并不引起血流分流。但是当慢性或者短暂右心房压力升高超过左心房压力时,卵圆孔就出现开放状态,出现右向左分流。2.什么叫做反常栓塞正常情况下,全身静脉血回流到人体右心房、右心室进入肺循环,肺可以起到过滤作用,将血液中可能存在的微小血栓或者化学物质溶解掉。如果在右心房和左心房之间存在开放的通道,这些静脉血就可以通过异常通路进入左心房,从右心系统进入左心系统导致体循环栓塞的现象,称为反常栓塞。外周动脉的血栓超过一半来自左心系统,大约十分之一可能来自静脉系统的反常栓塞,超声往往发现卵圆孔未闭和房间隔瘤。脑动脉的缺血性中风有五分之一原因不明,其中超过一半都是因为未闭的卵圆孔。3.偏头痛跟卵圆孔未闭关系偏头痛是世界上最常见的致残性疾病之一。在西方人群中,17.6%的女性和6.1%的男性患有偏头痛。中国人群偏头痛患病率约为9.3%,从而偏头痛是神经科门诊最常见的疾病。根据2019年全世界的调查报告,超过一半的偏头痛患者存在卵圆孔未闭,而健康人群只有16%人伴有卵圆孔未闭。偏头痛患者拥有超过普通人群近3倍的卵圆孔未闭发病率,而这一差异在先兆性偏头痛患者中更显著,无先兆偏头痛患者的卵圆孔未闭低于先兆偏头痛患者,高于普通健康人群,说明卵圆孔未闭跟偏头痛存在明显相关性。目前认为卵圆孔未闭引起偏头痛主要原因在于,静脉系统一些微小血栓、化学物质或炎症因子可通过异常通路进入左心系统,进而进入脑血管,导致短暂神经功能障碍,从而出现偏头痛的临床表现。换一句说明,就是偏头痛是微小的脑梗塞的不典型的表现。4.如何治疗卵圆孔未闭目前有症状的卵圆孔未闭患者,包括既往有脑梗塞或者偏头痛的患者,或者发泡实验强阳性的卵圆孔未闭的患者,均建议行经皮卵圆孔未闭封堵术。卵圆孔未闭封堵因卵圆未闭独特的解剖特点,因此卵圆孔未闭治疗效果一般需要封堵后6周以上封堵伞内皮化之后才能完全展现出来。因此卵圆孔未闭封堵术后建议给予至少3个月双联抗血小板治疗,至少6个月的单抗血小板治疗。2021年10月10日 1070 0 1
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杨兵主任医师 上海市东方医院 心内科 一、什么是卵圆孔未闭(PFO) 卵圆孔是胎儿期左右心房的血液通道,是胎儿在娘胎里面的生命通道。出生后随着左房压增高,卵圆孔逐渐闭合。若 3 岁以上未完全闭合,就会在房间隔上残留一个裂隙样通道,称之为卵圆孔未闭(图-1)。约20%-25%的成年人,也就是每4-5个人,就会有一个人多了一个“心眼”,存在卵圆孔未闭。图-1 卵圆孔未闭引起异常血液分流二、卵圆孔未闭的症状或危害既往认为,卵圆孔未闭不会导致明显的血流动力学紊乱。近年来逐渐认识到,卵圆孔未闭可导致隐源性卒中*、短暂性脑缺血发作、偏头痛、减压病、低氧血症、其他脏器栓塞、不明原因晕厥等严重疾病。*脑梗塞中有35%-40%是不明原因的,即隐源性卒中,卵圆孔未闭是常见致病原因,封堵术可以有效预防这类中风。1. 卵圆孔未闭如何引起中风(反常栓塞)?通常,人的左心房压力高于右心房,因此未闭的卵圆孔在静息状态下处于关闭状态;但各种情况导致右心压力增高(打喷嚏、咳嗽、憋大便、吸屏气动作等),右心系统或卵圆孔局部的血栓通过暂时开放的卵圆孔进入左心和体循环可以引起中风、栓塞或其他脏器缺血的症候群。图-2 反常栓塞模式图2. 卵圆孔未闭如何引起偏头痛?右心系统内的微血栓、化学物质(五羟色胺等)、颗粒物质等,在上述右房压力增高的情况下,经过未闭的卵圆孔进入左心系统到达脑循环,刺激神经元引起皮质去极化,导致偏头痛和短暂的神经功能障碍。3. 潜水员为什么不能有卵圆孔未闭?深潜快速上浮的过程中,由于大气压的变化,静脉血中会产生气泡,经过未闭的卵圆孔进入左心系统,就会引起气体栓塞事件。三、卵圆孔未闭的诊断和评估1.发泡试验+经胸超声心动图 常规经胸超声心动图的卵圆孔未闭检出率仅为15%不到,所以做了超声没有发现是常见现象。但是加上发泡试验(又名超声声学造影),敏感性可以提高到接近100%。后者是在做经胸超声心动图的过程中,推注激活盐水,分别观察静息和吸屏气时,卵圆孔开放导致左心微泡的显影情况,是卵圆孔未闭的典型征象。图-3 发泡试验(右心声学造影)流程A:推注激活盐水前;B:推注激活盐水,正常呼吸时左房压高于右房压,卵圆孔处于闭合状态。右心充满微泡,但不能进入左心;C:推注激活盐水,吸屏气时右房压力高于左房,引起卵圆孔开放,大量微泡右向左分流进入左心2. 发泡试验+经颅多普勒 观察静息和吸屏气动作后颅脑循环出现气泡的数量。如强阳性,提示右心栓子可以进入颅脑循环。3. 经食道超声 可分析卵圆孔未闭的形态,是否合并的房间隔瘤、下腔静脉瓣和希阿里网等解剖异常,。4. 颅脑影像学检查 分析有无缺血灶及其形态和分布特征,以及颈部和颅内血管病变。四、卵圆孔未闭封堵术相关问题1.卵圆孔未闭封堵术的原理答:卵圆孔未闭封堵器是一种带有小蛮腰的双面伞,小蛮腰卡住卵圆孔,双面伞分别在心房两面夹住房间隔起固定作用。术后半年内皮细胞会长满封堵器,后者就和心房融为一体了。图-4 卵圆孔未闭封堵术模式图2. 哪些患者需要做卵圆孔未闭封堵术?答:① 合并上述临床症状;② 卵圆孔未闭伴中到大量的右向左分流3. 手术安全吗?创伤大不大?答:卵圆孔未闭封堵术属于微创介入手术,只有一个0.5cm的穿刺点,手术非常安全,术后第二天就可以下地,并发症发生率低于1%。4. 封堵器是什么材质?留在体内有没有问题?答:目前的封堵器使用的是镍钛合金,跟冠脉支架材质一样,长期使用的组织相容性已经有30多年临床经验。约有0.1%不到的患者可能发生不适或者对某种成分过敏,一般会在封堵器表面内皮化后(术后半年左右)逐渐消失。5. 封堵器能过安检吗?能做磁共振吗?答:跟心脏支架术后差不多,机场、火车站的安检一般不会报警。常用的雅培封堵器是磁共振兼容的,其他厂家可以参考说明书。6. 卵圆孔封堵术后有什么注意事项?答:封堵术后服用抗血小板药物1年(阿司匹林+氯吡格雷联合用前半年,阿司匹林单用后半年)。6 个月内,若有侵入性操作或手术(尽可能避免),则预防感染性心内膜炎治疗。术后常规行经胸超声和心电图检查,术后 6 个月复查发泡试验,若发现中到大量右向左分流,1年时再次复查。2021年10月06日 3068 0 8
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2021年09月07日 852 0 0
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吴川杰副主任医师 宣武医院 神经内科 偏头痛是一个非常常见的疾病,人群中约12%的人都患有偏头痛。与偏头痛相比,卵圆孔未闭是一个更为常见的疾病或者说现象,约1/4的人都有卵圆孔未闭。本来,无论从理论上讲,还是靠想象,偏头痛都很难和卵圆孔未闭扯上关系……但是,人们在偶然中发现,偏头痛患者有卵圆孔未闭的比例远高于一般人群,比如1998年的一项研究发现,41%的偏头痛患者合并有卵圆孔未闭(PMID:9774749)……难道说,多个“心眼”,还会引起偏头痛?如果卵圆孔未闭可以引起偏头痛,卵圆孔封堵能否对偏头痛起到治疗作用呢?在一些队列研究中,人们惊奇的发现,卵圆孔封堵后,部分偏头痛患者的头痛频率真的有明显的下降(PMID: 22721665)。至于卵圆孔未闭为什么和偏头痛有关呢,后续不少学者提出了多种机制方面的理论和假说,这个咱们今天不过多的探讨。到底卵圆孔封堵能不能起到预防和治疗偏头痛的作用呢?目前为止,3项RCT研究探讨了这一科学问题。2008年的MIST研究MIST研究共纳入了147例药物预防治疗效果不佳先兆偏头痛患者,这些患者均合并中重度右向左分流的卵圆孔未闭。147例患者随机接受了卵圆孔封堵手术和假手术治疗。研究的主要终点是偏头痛完全缓解的比例。结果表明,实验组(3/74)和对照组(3/73)各有3例患者达到了偏头痛完全缓解,P=0.51。卵圆孔封闭不能改善先兆偏头痛的完全缓解率。2016年的PRIMA研究PRIMA研究纳入了107例药物预防治疗无效的先兆偏头痛患者,这些患者均合并卵圆孔未闭。这些患者被随机分配至卵圆孔封堵组和药物治疗组。主要终点是治疗后9-12月内的每月头痛天数。结果表明,手术治疗组患者每月头痛天数平均减少了2.9天,对照组每月头痛天数平均减少了1.7天,P=0.17。卵圆孔封堵不能减少先兆偏头痛的每月头痛天数。2017年的PREMIUM研究PREMIUM研究纳入了230例药物预防治疗无效的先兆和无先兆偏头痛患者,这些患者均合并卵圆孔未闭。这些患者被随机分配至卵圆孔封堵组和假手术组。主要终点是头痛发作次数减少50%以上的患者比例。结果表明,封堵组38%(45/117)的患者,假手术组32%(33/103)的患者头痛发作次数减少50%以上,无统计学差异。卵圆孔封堵不能显著预防偏头痛的发作。至此,无论如何,探讨通过封堵治疗卵圆孔未闭来预防和治疗偏头痛的3项RCT研究均已失败告终……Meta分析和RCT中让人失望的结果形成对比的是,观察性的病例研究和meta分析的结果却为这一治疗提供了很多希望。根据笔者的文件检索,目前一共有4项meta分析探讨了这一问题,PMID:20088014、28747203、29914296、33573735。有兴趣可以查看全文。这4项meta分析有的纳入了所有包括观察性研究和RCT研究,有的仅仅纳入RCT研究,都从不同的角度提示,卵圆孔封堵可能有助于偏头痛的预防和治疗。吴川杰说RCT研究,与队列研究以及meta分析的效力对比无需多说。RCT研究一直都是偏倚最小,最能反映治疗真实效果的研究方法。结合现有的证据,结论就是:目前随机、对照临床研究证据表明,卵圆孔封堵治疗不能预防和治疗偏头痛。当然,卵圆孔未闭和偏头痛的关系,还有很多的未知,还需要进一步的深入研究和探讨……那么,在临床中,我们如何用最佳的证据指导我们的临床实践呢?这里面我们,首先要明确的是,目前所有RCT研究都是纳入的药物治疗效果差的偏头痛患者。偏头痛的治疗应该首先尝试药物预防治疗,对于多数偏头痛患者,药物预防治疗的效果还是很不错的。其次,企图通过卵圆孔封堵一劳永逸的治愈偏头痛可能只是一厢情愿。即使meta分析显示卵圆孔封堵可能有效。但是我们要明白其效果有多大。2021年发表在JACC上的这个meta分析,对PRIMA和PREMIUM这2项RCT研究数据进行了个体化的汇总(PMID:33573735),结果表明,卵圆孔封堵使每月的头痛天数平均减少了3.1天(药物组1.9天),每月头痛次数平均减少了2次(药物组1.4次),38%(药物组29%)的偏头痛患者卵圆封堵后头痛有明显缓解(定义为头痛次数减少50%以上);仅有9%的患者通过卵圆孔封堵达到头痛完全缓解(定义为随访期内无头痛发作)。也就是说,很多先兆偏头痛患者合并有卵圆孔未闭,但是并不是说手术封堵了卵圆孔就能治愈偏头痛。选择何种治疗,就需要权衡手术风险、费用、创伤和头痛明显缓解率、完全缓解率。2021年1月,欧洲心脏介入学会、欧洲卒中学会、欧洲心脏节律学会等9个欧洲专业学会,发表了《卵圆孔未闭管理欧洲意见书》(PMID:33573735)认为:患者的偏头痛是先兆偏头痛、既往有卒中病史提示卵圆孔未闭可能是偏头痛的病因;而老龄、卵圆孔少量的分流则提示卵圆孔未闭和偏头痛可能并非因果关系。对于临床实践,该意见书做出了3条推荐:对偏头痛采用常规的治疗方法。推荐卵圆孔封堵治疗先兆偏头痛仅用于临床研究。不能把卵圆孔封堵用于偏头痛的常规治疗。2021年08月09日 2000 2 3
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2021年08月03日 1250 0 2
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李超主任医师 天津市第一中心医院 心血管内科 没有危险因素和家族史的年轻人,出现急性脑梗死原因为何?卵圆孔未闭,病在心,症在脑。卵圆孔未闭的危害 人体静脉系统内的一些血管活性物质、栓子在正常情况下可以通过肺部血液循环被过滤清除掉。如果卵圆孔没有闭合,人们咳嗽、搬重物、用力排便、体位变化等动作时,来自静脉系统的血管活性物质、栓子通过开放的卵圆孔避开肺循环直接到达脑组织,导致脑梗死、偏头痛、晕厥、低氧血症、减压病等一系列临床综合征。一个2-3mm的小栓子进入进入肺循环,被巨大的肺毛细血管网“过滤”可以无症状,但如果堵塞大脑中动脉可能导致灾难性后果。一旦发病如果仅仅给予抗栓、止痛治疗效果差,很容易复发。如何发现卵圆孔未闭 成人因受各种因素如肥胖、肺气过多等的影响,经胸心脏超声对卵圆孔未闭检出率低,右心声学造影则解决了这一难题。 右心声学造影是通过静脉注射激活的无菌生理盐水,使右心系统显影(微泡与血液存在明显声阻抗差,即使少量微泡也能显示)。超声下在左心或外周动脉检测到微泡,提示存在分流。95%的分流为卵圆孔未闭导致。微泡越多分流量越大,血栓及杂质通过的可能性越高,栓塞的风险也就越高。右心声学造影的优势:操作简单、经济安全、几乎无副作用。无创、无痛、无射线,检查前无需特殊准备。卵圆孔未闭怎样治疗 卵圆孔未闭导致脑梗死药物治疗效果差,而且存在出血、依从性差等限制。可以通过微创介入封堵卵圆孔,在局麻下进行,无需气管插管、开胸等,穿刺股静脉植入封堵器闭合残留的通道,患者就不会因为卵圆孔未闭反复发生偏头痛、脑梗死了。术后第二日即可下地活动,术后仅需抗血小板治疗6个月。如果您或身边朋友出现顽固性偏头痛、不明原因脑梗死、头晕、晕厥、低氧血症、减压病等,要警惕卵圆孔未闭存在可能,天津市第一中心医院心内科率先在天津市开展卵圆孔未闭的诊断治疗,取得良好效果。2021年04月29日 1467 0 5
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