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朱振国副主任医师 温州医科大学附属第一医院 神经内科 颅内静脉和静脉窦血栓形成（CVST）是由于多种病因引起的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的特殊类型脑血管病。约占所有卒中的比例为0.5~1%按部位可分为：脑内浅静脉、深静脉或静脉窦按性质可分为感染性和非感染性。临床缺乏特异性，漏诊率可达73%，40%的患者平均诊断时间在10天以上，各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史，大多为亚急性（48小时至30天）或慢性（30天以上）起病。症状体征主要取决于静脉（窦）血栓形成的部位、性质、大小以及继发性脑损害的程度等因素，可单侧或双侧，或左右交替出现，如存在局灶性神经功能缺损同时合并颅内压增高，应该考虑到CVST的可能，常出现急性或反复发作的头痛、视乳头水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征、不同程度的意识障碍或精神症状 。一． 临床常见分类及临床特点1. 上矢状窦血栓形成 大多为非炎症性，以婴幼儿、产褥期妇女和老年患者居多，常为急性或亚急性起病，早期即可出现颅内压增高的表现，可出现不同程度的意识障碍，累及脑皮质静脉，可出现局限或全身性癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍、双下肢瘫伴膀胱功能障碍、失语等。2. 海绵窦血栓形成多为炎症性，常继发于鼻窦炎、鼻旁及上面部皮肤的化脓性感染，急性起病，单侧或双侧II 、III 、IV 、VI对颅神经受累，眶内静脉回流受阻可出现眶内软组织、眼睑、眼结膜、前额部皮肤水肿，眼球突出，并发症有脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉病变、垂体和下丘脑功能病变等。3. 横窦、乙状窦血栓形成 多为炎症性，常继发于化脓性中耳炎、乳突炎主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状和体征，也可伴有精神症状，可出现三叉神经和外展神经麻痹（岩窦），或颈静脉孔综合征（颈静脉），并发症有脑膜炎、脑脓肿、硬膜下或硬膜外脓肿等常伴原发病灶局部皮肤红肿、疼痛、压痛。4. 大脑大静脉血栓形成 多为非炎症性，常累及间脑、丘脑、穹窿、底节等深部结构，多急性起病，主要表现为无感染征象的高热、意识障碍、颅内高压、癫痫发作等，常很快进入深昏迷、去大脑强直、去皮层状态甚至死亡，部分可以突发幻觉、精神行为异常为首发症状，存活者多遗留有手足徐动、舞蹈样动作等锥体外症状。二、影像学诊断1.头颅CT/CTV可作为首选影像学方法，敏感性75～100%，特异性81～100%。间接征象表现为相应静脉/静脉窦引流区脑水肿、缺血梗死灶，出血性梗死、脑室梗阻或阻塞性脑积直接征象：条索征（cordsign）、高密度三角征（dense triangle）。CTV可显示静脉窦内血栓，呈充盈缺损样病变，上矢状窦血栓形成可见特征性的“空三角征”（emptytriangle sign）但头颅CT/CTV阳性率较低、特异性不强，20～30%的CVST头颅CT正常，在单纯颅内压增高患者该比例更可高达50%。增强扫描所用碘剂和X线辐射限制其用于随访检查2. 头颅MRI可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发脑实质损害，较CT更为敏感和准确，血栓表现随时间而变化：急性期（1～5天），T1WI等信号、T2WI低信号；亚急性期（6～15天），T1WI、T2WI均为高信号；慢性期（>16天），T1WI、T2WI信号降低且不均匀，又以亚急性期的血栓高信号较为可靠。3. 头颅MRV可发现相应部位静脉和静脉窦狭窄或闭塞，或静脉侧支形成或异常扩张，大多数情况下，MRI/MRV 已可对CVST进行准确诊断。T2*敏感加权成像（T2*SW）或T2*加权梯度回波序列（T2*GE），但它对小静脉窦显示能力较弱，不能显示静脉血流方向。4. 数字减影脑血管造影术（DSA）是目前诊断CVST 最可靠的依据，可直接显示静脉/ 静脉窦血栓以及所属血管病变状况，具有CT/MRI无法比拟的优势，但属于有创性的操作和颅内压增高的风险 通常用于其它检查完成后仍不能确诊或需要同时经导管进行药物治疗时三、其它辅助检查1. D-二聚体增高（大于500ug/L）有助于CVST 的诊断。正常并不能除外CVST ，特别是在最近才出现孤立性头痛的CVST 中。可作为CVST 拟诊指标之一 。2. 脑脊液检查对CVST诊断并无特异性，但有助于查找CVST的病因并指导治疗。3. 血栓形成倾向的易感因素V因子Leiden突变蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺陷慢性炎性病变血液系统疾病肾病综合征癌肿长期口服避孕药物四、指南推荐1.急性或反复发作的头痛，视乳头水肿，一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲，痫性发作，孤立性颅内压增高综合征，或不同程度的意识障碍或精神障碍，应考虑CVST的可能（III级推荐，C级证据）2．DSA是确诊CVST的金标准，但有创性的操作和颅内压增高的风险限制了其普遍应用（I级推荐，A级证据）3. CT/CTV可作为CVST疑似患者的首选影像学方法，但敏感性和特异性偏低，增强扫描所用碘剂和X线辐射也限制了其反复用于随访检查（III级推荐，C级证据）4. MRI/MRV可对CVST进行准确诊断，可作为诊断和随访CVST 的最佳手段（III级推荐，C级证据）5. D-二聚体高于正常可作为CVST拟诊指标之一（III级推荐，C级证据）6. 脑脊液检查和血栓形成倾向的易感因素检查有助于明确CVST的病因（III级推荐，C级证据）7. 病因治疗 感染性的应该积极查找引起CVST的可能病因，及早使用足量敏感抗生素或广谱抗生素、外科手术清除原发化脓性病灶等；对非感染性的，在原发疾病治疗基础上，积极纠正脱水、降低血液粘度、改善局部血液循环，积极治疗病因，感染性血栓应及时足量长期使用敏感抗生素（I级推荐，C级证据）8. 抗凝治疗 目的在于防止血栓扩展，促进血栓溶解，预防肺栓塞和深静脉血栓形成，目前随机小样本研究支持CVST急性期的抗凝治疗，汇总分析支持急性期抗凝治疗的使用：死亡的绝对危险度降低13%，相对危险度降低54%，而与之相关的颅内外出血并无明显增高，无抗凝禁忌的患者及早接受抗凝治疗，伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌症（1）急性期抗凝1）低分子肝素：按体重调整剂量皮下注射，180 抗XaU/ （kg24h ），每日2 次，可能引起的出血风险较小，且无需监测凝血指标，但作用持续时间较长2)普通肝素：应使APTT 延长至少1 倍，有建议首先团注1000U ，随后续予400 ～600U/h 的低剂量维持3)已存在的颅内出血如血肿逐渐减少，可给予抗 凝治疗，否则则应避免(2)急性期后抗凝治疗1)多数CVST 恢复较好，死亡率和复发率均较低，但儿童患者死亡率较高无论有无进一步抗凝治疗，CVST 在发病4 个月后均可出现闭塞血管的完全或不完全再通，即使没有血管再通的CVST 也未见有复发2）急性期后抗凝治疗 急性期过后继续口服一段时间抗凝药物，尤其对于儿童患者，常用华法林，控制INR在2～3之间，对于原发性或轻度遗传性血栓形成倾向的CVST，治疗应持续6～12个月，对于发作两次以上或有严重遗传性血栓形成倾向的CVST，可考虑长期抗凝治疗，对于有可迅速控制危险因素的CVST，如妊娠、口服激素类避孕药物，抗凝治疗可在3个月内推荐。推荐意见：（1）对于无抗凝禁忌的患者应及早接受抗凝治疗（II级推荐，B级证据）（2）伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌症（II级推荐，B级证据）（3）急性期使用低分子肝素或肝素，急性期过后继续口服抗凝药物，疗程因血栓形成倾向和复发风险大小而定（IV级推荐，D级证据）9.溶栓治疗 可直接溶解血栓，迅速恢复静脉回流，目前缺乏CVST患者溶栓治疗的随机对照试验，已有的小样本非对照研究显示再通闭塞血管的同时，出血风险也明显增高。2008年的一项小规模前瞻性研究显示血管内溶栓有肯定效果，但伴有大的出血性梗死和即将发生的脑疝的患者并不能从溶栓中获益。推荐意见：（1）不常规推荐使用全身或局部的溶栓治疗CVST（IV级推荐，D级证据）（2）经足量抗凝治疗无效、且无颅内出血的重症患者，可在有监护条件下慎重实施局部溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）10.糖皮质激素 理论上糖皮质激素可减轻血管源性水肿，降低颅内高压，同时，糖皮质激素 也可能促进血栓形成、抑制血栓溶解、甚至诱发CVST再发，目前缺乏急性CVST患者中使用糖皮质激素的随机对照试验，已有的基于ISCVT的数据分析不支持糖皮质激素的使用，尤其是在无脑实质病变的CVST患者。推荐意见：（1）不常规推荐使用糖皮质激素治疗CVST，除非原发疾病有使用指征（III级推荐，C级证据）（2）CT/MRI未发现脑实质病变的CVST患者更应避免使用糖皮质激素（III级 推荐，C级证据）11.机械取栓术 一项对8例CVST患者的回顾性系统评价显示了较单纯抗凝和溶栓更好的肯定效果，有效性和安全性仍有待于进一步评估。推荐意见：（1）对于治疗前已存在颅内出血、或其它方法无效的CVST患者，机械血栓去除术可能是一个可选择的方法（IV级推荐，D级证据）(2)有创性的操作和明显的再闭塞事件限制了其广泛应用（IV级推荐，D级证据）对症治疗12. 痫性发作 预防性抗癫痫治疗适用于存在局灶性神经功能缺损以及影像学提示有脑实质损害的患者,在首次发作后应尽快使抗癫痫药物达到有效血药浓度以控制发作，急性期过后可逐渐减量，一般不需要长期抗癫痫治疗,常用药物包括丙戊酸钠、卡马西平等.13．颅内压增高 抗凝治疗对静脉回流的改善可有效降低颅内压，大多数轻度脑水肿无需特殊处理。严重颅内压增高可给予头高脚低位、过度换气、甘露醇、速尿、THAM等降颅压治疗，不建议常规使用糖皮质激素，因其可能加重血栓形成的倾向，内科治疗无效时可考虑开颅去骨瓣减压手术，孤立性颅内高压患者可考虑腰穿放脑脊液、口服乙酰唑胺或脑脊液分流术。推荐意见：（1）尽早使用抗癫痫药物控制痫性发作（I级推荐，C级证据）（2）严重颅内高压可行脱水治疗或手术治疗（IV级推荐，D级证据）2011年12月22日
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李宝民主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 当头晕、头痛，眼底水肿和视力下降等颅内压升高迹象明显出现的时候，也是部分患者就诊之时，而大部分病情较轻的患者可能长期游离在临床医治范围之外，直至病情加重。既往临床常将其归结为“良性颅高压”、“假性脑瘤”、“视神经炎”、甚至“抑郁症”等。一般认为脑静脉窦血栓的常见发病原因是体内雌孕激素水平异常、磷脂酶等免疫因素变化以及炎症、外伤等。血栓可以急性发病，也可以隐匿性发展；所以在临床出现程度不等，病程长短不一的特点。给临床诊断造成相当大的困难。需要鉴别的疾病有：脑静脉畸形，往往有较典型的“蝎爪”样影像；单纯的颅高压，在DSA影像中可见动脉期循环时间延长；颅底增殖性病变（转移癌、霉菌性和结核性脑膜炎），增强MR影像表现为软脑膜增厚或颅内转移灶。在多数病例的诊断中，可以通过脑CTA和MRV来了解脑静脉窦的形态与充盈影像，但是对脑小静脉血栓、深静脉血栓以及了解脑动静脉循环时间则主要靠全脑血管造影（DSA）来确定。解放军总医院的临床测定表明，成年人体的正常脑动静脉循环时间（造影中记录眼动脉显影至窦汇影像基本消失的时间）为11-12秒左右，也就是在脑动脉期、毛细血管期和静脉期各约3.5-4秒钟。当静脉期延长导致整个脑动静脉循环时间绝对延长时，伴有颅内压（ICP）大于180mmH2O，就有可能提示脑静脉回流障碍；若伴有明显的静脉窦充盈缺损或大脑大静脉系统造影剂滞留，就可以确定为脑静脉窦血栓或脑深静脉血栓。从分类上看，脑静脉循环障碍可分为小静脉血栓、深静脉血栓、静脉窦血栓和静脉窦狭窄等四种情况。从复杂程度上可以有单纯血栓与合并脑实质和蛛网膜下腔出血两种。实验表明，脑静脉循环障碍后临床症状的程度取决于脑深、浅静脉有无回流通道，而不全依赖于静脉窦是否通畅。在脑静脉窦堵塞的情况下，常见的静脉回流代偿途径有经蝶顶窦、侧裂静脉向海绵窦回流；经导静脉向颅外头皮静脉回流；经颅底静脉向椎管旁静脉丛回流。很多时候在静脉窦没有完全再通的情况下，因为有了静脉侧枝代偿途径，临床症状同期明显改善。在脑静脉循环障碍的病程中，抗凝是最基本的治疗方式；抗凝不但减少新的血栓形成，又可以促进体内纤溶系统化解较陈旧的血栓。虽然绝大部分病情较轻的患者，可以经过单纯抗凝方式得到缓解或治愈；但依靠单纯抗凝、缓慢调整的方式来治疗病史较长、病情较重、颅内压较高和颅内静脉回流的侧枝通路难以形成的病例是远不够的。而且脑静脉系统血栓病因不明，复发率极高，所以抗凝还需要长期化。解放军总医院的经验提示对脑静脉系统血栓的抗凝至少需要2年以上的时间，才能有效的控制血栓复发趋势。因此在治疗上，应该强调不同情况的脑静脉回流障碍要有个性化治疗的选择。抗凝可以应用在基础治疗和较轻病例的处理中；静脉窦血栓适合于静脉窦内的选择性溶（碎）栓；小静脉和深静脉血栓则需要经动脉途径的溶栓；而血栓机化后形成的静脉窦狭窄更适宜球囊扩张和支架成形。而出血性脑静脉和静脉窦血栓在有条件时可性抗凝加溶栓的方式会有更好的效果。2010年04月19日13573
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