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2022年06月29日
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陈伟主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 帕金森病在不同的阶段有不同的临床特征和病变基础，治疗的方法也是不一样的。帕金森病某个阶段的有效治疗策略未必适合另一个阶段，在某个阶段安全的治疗方法在另一个阶段可能会出现风险和不良反应。如果能够正确判断帕金森病进展到哪个阶段，就可以更加确切的用药，减少药物治疗的副作用。从运动症状累及的范围，可以用H-Y分期将帕金森病分为五期，从单侧运动症状的1期，到双侧运动症状的2期。其中病情发展的“节点”和“重要标志”在3期，即平衡障碍的出现，标志着中线运动症状的恶化。从治疗的疗效反应方面分析，出现运动波动、剂末现象是病情进展的重要标志，意味着“蜜月期”的结束，进入“进展期”，后续还可能出现异动症、不可预测的开关现象等。在帕金森病的非运动症状方面，严重的认知障碍、痴呆和反复出现的幻觉，提示疾病进入了晚期，这些严重的非运动症状往往伴发着频繁的跌倒等严重的中线运动障碍。综合运动症状、非运动症状和治疗的疗效反应，可以大致区分帕金森病的早期、中期和晚期。作为药物治疗的补充，脑深部电极植入术（DBS）术已经成为了外科手术治疗帕金森病的主要有效手段，它既可降低药物副作用，又可控制帕金森病的各种症状，减缓进展速度。脑起搏器治疗可以控制帕金森病的运动症状，如:震颤、僵直、运动迟缓等；减少异动持续的时间及严重程度，减少症状波动，拖延开期时间；能够长期减少帕金森病患者的左旋多巴类药物的用量，对运动症状的控制长期有效，能够提高生活质量，改善患者的日常生活能力。脑深部电极植入（DBS）治疗包括手术植入电极设备和术后程控两个部分。随着病情的进展，医生可根据患者的具体情况和日常生活习惯，进行电压、频率、脉宽、触点选择等多组程控参数的设置和调节，使患者达到最佳的治疗状态。脑深部电刺激对药物引起的运动障碍并发症的效果尤为突出，术后5年较术前改善60%-83%，持续时间缩短67%-100%；术后9-10年改善程度与前5年基本持平。术后5年和术后8-10年，每日左旋多巴等效剂量同术前相比分别下降43%-68%和36%-40%。进展期帕金森脑深部电刺激长期效果甚好。尽管开步、吞咽、语言功能和姿势稳定性等中轴症状长期随访结果不尽如人意，但术后5年和术后8-10年，总的运动症状较术前分别改善45%-59%和23%-42%。出现药物治疗的效果下降或出现运动波动、异动症时，是接受脑起搏器植入的最佳时机。提早进行脑深部电极植入治疗帕金森病的患者，无论生活质量、运动功能，均有非常大的提高，进而极大降低药物引起的运动并发症。病程短的患者较病程长患者手术预后效果好；病程较长的帕金森病患者，虽术后帕金森病症状得到改善，但是由于长期的异常姿势导致的并发症还需要后期康复锻炼。2022年06月23日82
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 家人被诊断为帕金森，但怎么越看越像老年痴呆？帕金森与痴呆分不清。其实，帕金森和痴呆并不是截然分开的两种病，甚至老年帕金森病患者在八年内发现痴呆的几率高达78%。帕金森病认知功能障碍的起病、发展都很隐匿，如果及早发现可在用药上干预，适当的辅助活动也可减缓痴呆进展。帕金森加重？小心是帕金森病痴呆帕金森病和痴呆并不是截然分开的两种病。首先，帕金森病患者里，总体有30%-40%共患认知障碍甚至痴呆。同时，痴呆症患者，晚期也可出现颤抖、僵硬、动作缓慢、步态障碍等帕金森样症状。帕金森病痴呆需要引起更多关注，如果将无法正常使用家用电器、不能独自完成炒菜做饭、记忆力下降、无法表达自己感受等情况误认为只是帕金森病加重，就会错过治疗时机。教你分辨四种痴呆：(1)帕金森病痴呆这种痴呆，会出现执行能力、注意力、记忆力、语言能力、视空间能力下降，以及情绪行为改变。比如，没办法组织、策划、完成一项活动，做计划没有连贯性；没办法做一顿丰盛的餐食，没法操控较精密的器械；不能专心做一件事，不能连续完成相连两个动作；警觉性下降，注意力时好时坏，跟人说话总是有点答非所问，像东拉西扯；刚做过/发生的事无法马上记起，易忘记面孔或东西什么形状，空间记忆力差；不爱主动说话，说话时音量、音调低了，还不流畅；看东西的感知、定向出现偏差，可能更易跌倒。情绪、行为改变，会有“妄想”情况，比如说自己在房间看到蛇、鬼魂、老虎等特征鲜明的东西；控诉家人或保姆想要伤害自己，谁偷了自己的钱，甚至怀疑老伴对自己不忠。他们可能出现严重的抑郁、焦虑、淡漠等，容易被激惹甚至狂躁。(2)老年性痴呆即这两年被普及医学正名为阿尔茨海默病的痴呆，比较好辨认，因为其特征是记忆损害。比如，失语、失用、失读、失认；淡漠、易激惹、缺乏主动性活动；晚期可出现颤抖、僵硬、动作缓慢等帕金森样症状。与帕金森病痴呆相比，老年性痴呆的注意力、执行力损害轻，而且因为信息贮存障碍，失忆就算经过提示也没办法准确回答。需要提醒的是，患了帕金森病，进展成老年性痴呆的几率，比普通人群高出4-6倍！(3)血管性痴呆这种痴呆，是由于脑血管因素导致脑组织受损，出现认知障碍，也就是说，记忆力减退、认知功能下降等痴呆症状，明确与脑血管病相关。这也是帕金森病痴呆诊断时首先要排除的。一般来说，血管性痴呆多发生于脑卒中后的三个月内，呈现认知功能障碍急剧恶化，或者呈阶梯样进展。(4)路易体痴呆这是一种进行性痴呆，合并波动性认知障碍、反复发作的视幻觉、自发性锥体外系功能障碍，是它的临床表现三主征。路易体痴呆需要医学专科判断，因为涉及到锥体外系症状。帕金森痴呆须停用抗胆碱能药物很多帕金森患者及家人都知道，治疗帕金森病，药物金标准是复方左旋多巴，有六种常用药。而一旦确诊为帕金森痴呆，药物使用需要调整。帕金森患者出现认知障碍，除药物治疗外，认知康复训练同样重要。首先，可针对性进行视觉记忆、地图作业、彩色积木排列、排列数字、物品分类等助记法，计算机辅助培训软件等，多种康复训练方法可以短时间内改善认知功能。其次，可进行运动康复。经常打太极拳可以更好的改善帕金森病患者的平衡功能，减少摔倒，改善预后；每周快走150分钟，可有助于减缓认知下降的程度；游泳，已写入帕金森病患者的运动康复指南。此外，舞蹈、音乐疗法也是可行的辅助治疗。2022年06月21日161
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李蒉煜主治医师 四川省建筑医院 神经外科 特发性震颤和帕金森病都是神经科门诊常见颤抖疾病，特发性震颤和帕金森病区别如下:1、特发性震颤又称原发性震颤，发病年龄较轻，常伴家族史，通常是动作性震颤，如端碗时手在不停地抖或写东西紧张时抖，越紧张越抖，有患者饮酒后会缓解，因为喝酒后情绪放松手抖症状缓解。2、帕金森病常发生于中老年人，50岁以后多见，除有抖动以外，还可能伴运动缓慢或肢体僵硬，转弯、走路都较慢，且两个疾病预后不同。特发性震颤属于良性疾病，一般不会随着时间推移而发生进展，但帕金森病属于神经系统慢性进行性疾病，随着时间延长，症状、病程会越来越久，症状也会越来越重，要进行干预治疗。两类疾病药物选择也不同，帕金森病有正规、不同种药物进行治疗，特发性震颤如果症状不严重可不使用药物治疗，所以两者不管是从发病年龄、发病原因、症状表现以及预后都不同。2022年06月20日183
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雷小光副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经内一科 有患者组织在相关调查后说道：87%的女性帕金森病人反映，她们的神经内科医生从来没有和她们就激素对帕金森病的影响做过任何沟通。这是一个好问题。那么我们来努力看看是否能补上这一课。女性的激素变化、生育功能的变化，会让女性处于不同的周期当中。这些与生育有关的事件对帕金森病的症状是否会产生影响呢？随着年轻发病的帕金森病人群的逐渐扩大，这些问题也势必越来越应该得到关注。在一个帕金森病患者组织的网站上，患者自行组织了一个对女性帕金森病患者的调查。我们来看一下研究结果。 月经调查结果显示，74%的女性在月经前后帕金森病的症状会加重。僵硬、迟缓、震颤、肌张力障碍、异动，依次是患者报告月经影响最严重的运动症状。而疲劳、焦虑、抑郁、出汗、失眠、淡漠等，依次是患者报告月经影响最严重的非运动症状。可以参考下面两个图。86%的受访者报告说，她们的症状在月经前一周出现恶化。图1：一个调查中患者报告月经对运动症状的影响图2：一个调查中患者报告月经对非运动症状的影响 怀孕有研究显示，怀孕和产后帕金森病的症状会有加重，但是更详细的原因和应对方法的最优建议，现在还没有。金刚烷胺可能会致畸，不应该在怀孕期间使用。而关于剖腹产、产科麻醉、产后抑郁症和胎儿结局的研究，现在看起来很少。 更年期仍然是患者组织的调查显示，65%的更年期女性帕金森病人，可能会有难以控制的症状波动。在度过了更年期之后，有61%的女性感觉她们的帕金森症状没有改变，17%的人感觉帕金森症状有所改善，22%的人感觉症状变得更严重。然而，总体而言，现在还没有可供参考的关于女性激素变化与帕金森病之前的关系的可靠证据，也没有临床试验系统的观察过这些问题。无论是医生还是患者，对这方面问题的认识还属于初步阶段，还等待未来更多的研究。参考资料：SubramanianI,MathurS,OosterbaanA,FlanaganR,KeenerAM,MoroE.UnmetNeedsofWomenLivingwithParkinson'sDisease:GapsandControversies.MovDisord.2022Mar;37(3):444-455.https://www.pdavengers.com/blog/women-and-pd2022年06月07日299
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雷小光副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经内一科 在神经病学的领域，脑血管病、癫痫、认知功能障碍、偏头痛等方面，男女性别之间的差异都倍受研究者的关注，产生了不少对临床工作有指导意义的意见。在帕金森病领域，虽然性别也会受到一些重视，但相比而言，仍然有专家认为目前我们对性别差异得重视程度不够。帕金森病，男女有别许多流行病学研究发现，女性的帕金森病发病率低于男性。在2016年全球疾病负担的研究中，年龄标准化的帕金森病发病率，男性是女性的1.4倍。多年来，女性帕金森病的发病率似乎一直保持稳定，而男性的发病率却有所增加。这究竟是为什么还没有确切的答案。男性和女性的差异中，有些原因可能会影响帕金森病的发病。我们曾经一起看过2016年《柳叶刀》杂志上总结的帕金森病保护因素，然而，现在这些保护因素，似乎还要把性别也一齐考虑进去才行。用统计学的口吻说，这些保护因素和性别有着很明显的交互效应。精彩回顾帕金森病保护因素例如，有研究提示，在男性中，咖啡因的摄入与较低的帕金森病风险有关，而在女性中则似乎没有这种特点。咖啡因似乎不仅不降低女性的帕金森病风险，反而，在绝经后的女性中，那些使用激素替代疗法并摄入咖啡因的女性患帕金森病的风险实际上更高。在相同的吸烟水平下，男性吸烟者的帕金森病风险低于女性吸烟者。所以，吸烟和咖啡因一样，更偏向于保护男性。但饮酒就不是这样。饮酒降低帕金森病风险的作用，在女性中比在男性中更明显。所以，饮酒更偏向于保护女性。农药接触也是帕金森病的危险因素。但是，农药似乎更偏向于危害男性而不是女性。这些性别上的差别还有很多令人费解或者相互冲突的研究结果，需要做更多的研究来解决这些问题。流行病学研究提示，雌激素可能具有神经保护作用。在临床前研究中，雌激素已被证明具有抗凋亡和抗氧化作用，甚至能够抑制α-突触核蛋白的聚集。例如，就有研究认为雌激素替代疗法的持续时间越长，患帕金森病的风险就越低。然而，这也不是没有反对意见，就有反对的研究发现，自然绝经的妇女使用激素替代疗法5年以上，与从未使用激素替代疗法的妇女相比，患帕金森病的风险增加17%。各种丰富的危险因素和性别之间的相互作用，提示我们，疾病的发生，是个复杂的过程，这在帕金森病中更是如此。参考资料：SubramanianI,MathurS,OosterbaanA,FlanaganR,KeenerAM,MoroE.UnmetNeedsofWomenLivingwithParkinson'sDisease:GapsandControversies.MovDisord.2022Mar;37(3):444-455.2022年06月07日150
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陈伟主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 当帕金森病患者出现腰背部疼痛的患者常伴有屈背样站立姿势，站直或躺下后，疼痛可以迅速缓解；坐位背部前倾常更加明显，伴有疼痛加剧，这反映出身体姿势和肌肉僵直是疼痛的主要原因，还可以表现为颈肩部疼痛、头痛、手臂酸痛。治疗帕金森病肌肉僵直引起的疼痛时，使用阿司匹林等解热镇痛药常常疗效欠佳。这时，在应用左旋多巴改善运动症状的同时，多数患者的疼痛常常会随肌肉张力的降低而缓解。但在用药的后期，少数患者在左旋多巴起效的高峰期，反而会出现下肢，尤其是足趾的痉挛性疼痛。这种情况下，减少左旋多巴单次剂量而增加给药次数，或者增加多巴胺受体激动剂，一般能起到良好的效果，严重时可以考虑手术治疗。帕金森目前虽没有可以治愈的方法，但是药物、手术及康复锻炼综合治疗，可以帮助患者恢复正常生活，从帕金森病病程来看，脑起搏器通常适合中晚期的帕金森病病人。药物治疗是帕金森病的最基本治疗。在帕金森病早期，吃药的效果一般都比较好，不需要手术，除非药物副作用特别大，不能耐受。但帕金森病吃药效果比较好的时间一般只有4~5年时间，医学上也把这个时间叫做“蜜月期”，随着吃药时间的延长，药效愈来愈差，药的剂量也愈来愈大，并且出现运动波动症状，如症状来去无踪的“开－关”症状，舞蹈样异动症状等。这个时候单靠药物治疗往往难以到达满意效果，需要脑起搏器治疗。但如果到了很晚期，病人已卧床不起，肌肉关节已经固定畸形，这个时候即使安装脑起搏器治疗，也无济于事。因此，需要了解安装脑起搏器的最佳时期。交大一附院帕金森病关爱中心陈伟教授介绍，对于震颤型帕金森病，如果老人出现手脚震颤，往往会引起家人注意，而带其就医。疾病能及时得到积极有效治疗。而对于僵直型帕金森患者而言，经常会延误病情。主要是由于肢体的僵硬外人无法看见，往往被忽视。一般来讲，在病情初期患者会感觉肢体活动不灵活，不爱运动，颈肩部肌肉酸痛。经常认为是老年化的一种表现，有的患者甚至因颈部肌肉僵直酸痛而去骨科就诊，久治而未得到改善。老人如果有以下症状时需到神经科就诊，及早明确病情。1、肢体和躯体失去了柔软性，变得很僵硬。2、早期多自一侧肢体开始。初期感到某一肢运动不灵活，有僵硬感，并逐渐加重，出现运动迟缓、甚至做一些日常生活的动作都有困难。3、颈肩部、手臂或腿部酸痛。4、如果拿起患者的骼膊或腿，帮助他活动关节，你会明显感到他的肢体僵硬，活动其关节很困难，象在来回折一根铅管一样。手术治疗对于帕金森病患者的意义帕金森病药物治疗长期疗效明显减退，同时会症状波动：剂末现象、“开-关”现象、异动症（运动障碍）：剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍。这时可考虑手术治疗，手术对肢体震颤和/或肌强直有较好疗效，脑深部电刺激术（DBS，脑起搏器），因其相对无创、安全和可调控性，而作为主要选择。2022年05月29日282
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2022年05月29日350
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黄越主治医师 北京天坛医院 神经病学中心 帕金森关爱部志愿者张盘帕金森病的运动症状与应对注意事项：对于患有帕金森病的患者而言，常见的生理影响主要在于运动能力方面，也就是所谓的运动症状。例如：震颤､肌强直､运动迟缓和步态与平衡障碍等异常。第一篇介绍了震颤，本篇介绍下肌强直。肌强直 肌强直是指在运动后肌肉保持收缩不易放松的症状。在帕金森病中出现的肌强直通常与四肢、颈部或躯干的肌肉僵硬和不灵活有关。肌肉通常在运动时收缩，在休息时舒展。肌强直导致肌肉保持收缩，无法休息。肌强直症状可能会让人不舒服或疼痛，并可能导致运动范围减小。肌强直可能会导致患者出现以下障碍：受影响的肌肉或关节疼痛和肌肉痉挛由于面部肌肉僵硬所产生的固定的、类似面具的面部表情由于肌肉紧绷和僵硬，走路时无法摆动手臂转身、离开椅子和在床上翻身等动作困难进行类似写字、切菜或扣纽扣等精细动作有困难由于僵硬和床上行动不便，所导致的睡眠障碍肌强直的应对方法 由于目前没有已知的帕金森病治疗方案，因此和震颤类似，目前也没有方法可以治疗肌强直的症状。但是，有许多治疗方法可以控制和减轻肌强直的程度和影响。 药物治疗是控制肌强直的主要方案之一。大多数帕金森患者开始服用药物以帮助控制症状。初始治疗通常是左旋多巴（与卡比多巴合用）、多巴胺激动剂和/或单胺氧化酶-B(MAO-B)抑制剂。左旋多巴和卡比多巴的组合是治疗帕金森运动症状最有效的治疗方法。然而，它会导致一种称为运动障碍的副作用，也就是异常的不自主运动。多巴胺激动剂对帕金森病的运动症状的治疗较差，并存在其他的副作用，但引起运动障碍的几率较低。而单胺氧化酶-B抑制剂的效果不如左旋多巴或多巴胺激动剂，但副作用较少。治疗的选择应针对个体患者进行定制，并了解每类药物的风险和益处。除了药物，物理疗法也可以帮助缓解肌肉痉挛，定期运动和伸展运动有利于增强肌肉和保持柔韧性。尝试全天活动可以减轻症状。瑜伽、太极拳和举重等运动也有助于症状的减轻。运动强度越高，对缓解症状越有利。助行器或手杖等辅助设备也有帮助。 对于无法通过药物和/或运动治疗充分控制症状的患者，进行深部脑刺激的手术可能是一种选择。但是与药物和运动一样，手术不能治愈或改变疾病进展的过程，但它可能有助于缓解肌强直的症状。～END～2022年05月27日146
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