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陈伟主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 当帕金森病患者出现腰背部疼痛的患者常伴有屈背样站立姿势,站直或躺下后,疼痛可以迅速缓解;坐位背部前倾常更加明显,伴有疼痛加剧,这反映出身体姿势和肌肉僵直是疼痛的主要原因,还可以表现为颈肩部疼痛、头痛、手臂酸痛。治疗帕金森病肌肉僵直引起的疼痛时,使用阿司匹林等解热镇痛药常常疗效欠佳。这时,在应用左旋多巴改善运动症状的同时,多数患者的疼痛常常会随肌肉张力的降低而缓解。但在用药的后期,少数患者在左旋多巴起效的高峰期,反而会出现下肢,尤其是足趾的痉挛性疼痛。这种情况下,减少左旋多巴单次剂量而增加给药次数,或者增加多巴胺受体激动剂,一般能起到良好的效果,严重时可以考虑手术治疗。帕金森目前虽没有可以治愈的方法,但是药物、手术及康复锻炼综合治疗,可以帮助患者恢复正常生活,从帕金森病病程来看,脑起搏器通常适合中晚期的帕金森病病人。药物治疗是帕金森病的最基本治疗。在帕金森病早期,吃药的效果一般都比较好,不需要手术,除非药物副作用特别大,不能耐受。但帕金森病吃药效果比较好的时间一般只有4~5年时间,医学上也把这个时间叫做“蜜月期”,随着吃药时间的延长,药效愈来愈差,药的剂量也愈来愈大,并且出现运动波动症状,如症状来去无踪的“开-关”症状,舞蹈样异动症状等。这个时候单靠药物治疗往往难以到达满意效果,需要脑起搏器治疗。但如果到了很晚期,病人已卧床不起,肌肉关节已经固定畸形,这个时候即使安装脑起搏器治疗,也无济于事。因此,需要了解安装脑起搏器的最佳时期。交大一附院帕金森病关爱中心陈伟教授介绍,对于震颤型帕金森病,如果老人出现手脚震颤,往往会引起家人注意,而带其就医。疾病能及时得到积极有效治疗。而对于僵直型帕金森患者而言,经常会延误病情。主要是由于肢体的僵硬外人无法看见,往往被忽视。一般来讲,在病情初期患者会感觉肢体活动不灵活,不爱运动,颈肩部肌肉酸痛。经常认为是老年化的一种表现,有的患者甚至因颈部肌肉僵直酸痛而去骨科就诊,久治而未得到改善。老人如果有以下症状时需到神经科就诊,及早明确病情。1、肢体和躯体失去了柔软性,变得很僵硬。2、早期多自一侧肢体开始。初期感到某一肢运动不灵活,有僵硬感,并逐渐加重,出现运动迟缓、甚至做一些日常生活的动作都有困难。3、颈肩部、手臂或腿部酸痛。4、如果拿起患者的骼膊或腿,帮助他活动关节,你会明显感到他的肢体僵硬,活动其关节很困难,象在来回折一根铅管一样。手术治疗对于帕金森病患者的意义帕金森病药物治疗长期疗效明显减退,同时会症状波动:剂末现象、“开-关”现象、异动症(运动障碍):剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍。这时可考虑手术治疗,手术对肢体震颤和/或肌强直有较好疗效,脑深部电刺激术(DBS,脑起搏器),因其相对无创、安全和可调控性,而作为主要选择。2022年05月29日 282 0 0
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黄越主治医师 北京天坛医院 神经病学中心 帕金森关爱部志愿者张盘帕金森病的运动症状与应对注意事项:对于患有帕金森病的患者而言,常见的生理影响主要在于运动能力方面,也就是所谓的运动症状。例如:震颤、肌强直、运动迟缓和步态与平衡障碍等异常。第一篇介绍了震颤,本篇介绍下肌强直。肌强直 肌强直是指在运动后肌肉保持收缩不易放松的症状。在帕金森病中出现的肌强直通常与四肢、颈部或躯干的肌肉僵硬和不灵活有关。肌肉通常在运动时收缩,在休息时舒展。肌强直导致肌肉保持收缩,无法休息。肌强直症状可能会让人不舒服或疼痛,并可能导致运动范围减小。肌强直可能会导致患者出现以下障碍:受影响的肌肉或关节疼痛和肌肉痉挛由于面部肌肉僵硬所产生的固定的、类似面具的面部表情由于肌肉紧绷和僵硬,走路时无法摆动手臂转身、离开椅子和在床上翻身等动作困难进行类似写字、切菜或扣纽扣等精细动作有困难由于僵硬和床上行动不便,所导致的睡眠障碍肌强直的应对方法 由于目前没有已知的帕金森病治疗方案,因此和震颤类似,目前也没有方法可以治疗肌强直的症状。但是,有许多治疗方法可以控制和减轻肌强直的程度和影响。 药物治疗是控制肌强直的主要方案之一。大多数帕金森患者开始服用药物以帮助控制症状。初始治疗通常是左旋多巴(与卡比多巴合用)、多巴胺激动剂和/或单胺氧化酶-B(MAO-B)抑制剂。左旋多巴和卡比多巴的组合是治疗帕金森运动症状最有效的治疗方法。然而,它会导致一种称为运动障碍的副作用,也就是异常的不自主运动。多巴胺激动剂对帕金森病的运动症状的治疗较差,并存在其他的副作用,但引起运动障碍的几率较低。而单胺氧化酶-B抑制剂的效果不如左旋多巴或多巴胺激动剂,但副作用较少。治疗的选择应针对个体患者进行定制,并了解每类药物的风险和益处。除了药物,物理疗法也可以帮助缓解肌肉痉挛,定期运动和伸展运动有利于增强肌肉和保持柔韧性。尝试全天活动可以减轻症状。瑜伽、太极拳和举重等运动也有助于症状的减轻。运动强度越高,对缓解症状越有利。助行器或手杖等辅助设备也有帮助。 对于无法通过药物和/或运动治疗充分控制症状的患者,进行深部脑刺激的手术可能是一种选择。但是与药物和运动一样,手术不能治愈或改变疾病进展的过程,但它可能有助于缓解肌强直的症状。~END~2022年05月27日 146 0 1
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黄越主治医师 北京天坛医院 神经病学中心 我们看到澳大利亚悉尼Westmead医院神经科AlessandroFois医生第45期的文献阅读及点评,我们深以为同,故将其翻译成中文,以飨读者。本期中包括两篇关于运动对于帕金森病死亡率影响的论文;一篇白质高信号和帕金森病进展的关系;一篇基因治疗对于帕金森病的效果分析;一篇论文关注于帕金森病中的言语障碍。我们希望您喜欢我们所选的目前研究进展,期待着您的评论和反馈。关键词:帕金森病,死亡率,Covid19,语言亚型,生物标记物01《MovementDisorders》:英国大型队列研究显示帕金森病患者的死亡率:其时间趋势与疾病持续时间的关系这项关于时间趋势和与疾病持续时间关系的英国研究评估了2006-2016年期间诊断为帕金森症的10,104名年龄大于50岁的患者中死亡率的纵向变化。同时使用55,664名来自健康改善网络数据库的对照数据用于比较。在根据年龄、性别、诊断时间、社会贫困和吸烟等因素进行调整后,帕金森患者的总体死亡率与对照组(非帕金森患者组)相比略有增加(死亡率比为1.14[95%CI1.03-1.19])而在帕金森症确诊后的五年内,每1000人每年的调整死亡率从43增加到了75。点评:帕金森患者经常询问(或担心)帕金森病的预后,特别是在没有改善疾病的药物的情况下,他们所能做的改善症状的事情是否有益处。Okunoye及其同事对第一个问题提供了一些见解,他们使用来自英国初级保健,在2007年至2016年之间进行了纵向登记的数据观察,与非帕金森患者对照相比,帕金森患者死亡率仅小幅增加(调整后的死亡率比1.14),研究指出:诊断出患有帕金森仅与死亡率的小幅增加有关原文:MortalityofPeoplewithParkinson'sDiseaseinaLargeUK-BasedCohortStudy:TimeTrendsandRelationshiptoDiseaseDuration.OkunoyeO,HorsfallL,MarstonL,WaltersK,SchragA.2021Dec.doi:10.1002/mds.28727.02《JAMANeurology》:运动(包括运动量和运动次数)与帕金森病全因死亡率的关系这项研究使用基于人群统计的韩国健康保险中的10,699名帕金森患者的数据来探讨运动与患者死亡率之间的关系。其中1823人在8年的随访期间死亡。与不运动的患者相比,进行轻度、中度和剧烈运动的患者死亡率降低(HR分别为0.81[95%CI0.73–0.90]、0.66[0.55–0.78]和0.80[0.69–0.93])。总运动量与死亡率之间呈反向关联。此外,在诊断为帕金森症之前和之后都保持进行轻度、中度和剧烈体力活动的个体死亡率降低尤其显著(HR分别为0.76[95%CI0.66–0.89]、0.49[0.32–0.75]和0.66[0.50–0.88])。而那些仅在被诊断患有帕金森症后才开始进行运动的人的死亡率仍然低于不运动的人(0.86[0.78-0.98]、0.69[0.57-0.83]和0.82[0.70-0.97])。点评:Yoon及其同事使用韩国国家登记数据来证明帕金森患者的死亡率大致相似(每1000人每年24-53人)。在运动较多的帕金森患者(例如快走30分钟,每周5次),包括仅在诊断后才开始运动的患者,观察到死亡率降低。研究指出:帕金森病患者的身体锻炼与死亡率的降低有关。原文:AssociationofPhysicalActivity,IncludingAmountandMaintenance,WithAll-CauseMortalityinParkinsonDisease.YoonSY,SuhJH,YangSN,HanK,KimYW.2021Dec1|doi:10.1001/jamaneurol.2021.3926.03《JAMANeurology》:流感和其他感染后帕金森病的长期风险在丹麦国家患者登记处的10,271名帕金森患者数据和51,355名对照数据中探索了在十年以上时间前患有流感和其他感染对于帕金森症发展影响。在任何时间诊断出的流感与在10年后确诊为帕金森症患者之间存在联系(OR1.73[95%CI1.11–2.71]);当流感感染时间被限制在流感活动最高的月份(1.52[0.80-2.89])时,确诊几率没有显著增加(更宽的置信区间宽度)。10年前以上的任何感染与帕金森症的确诊之间没有显着关联(OR1.04[95%CI0.98–1.10]);在几种特定感染后5年内确诊为帕金森症的几率会增加,但当这些感染发生在10年以前或更久时不会持续存在。点评:在1918年流感大流行导致脑炎后出现的帕金森病流行之后,关于感染与帕金森病发展的病理一直备受争议,考虑到当前的新冠疫情大流行,这一点尤其受到关注。本研究使用丹麦国家登记数据观察得出10多年来流感感染后患帕金森症风险增加(OR1.73)。作者有理由认为,过去的流感暴露与患帕金森症之间的因果关系比反向因果关系更有可能;例如一种亚临床的帕金森早期症状在帕金森症确诊前十多年增加了患者对流感的易感性。这些数据表明病毒大流行带来的另一个潜在的长期风险,即:全球帕金森病患病上升。原文:Long-termRiskofParkinsonDiseaseFollowingInfluenzaandOtherInfections.CocorosNM,SvenssonE,SzépligetiSK,VestergaardSV,SzentkútiP,ThomsenRW,BorghammerP,SørensenHT,HendersonVW.2021Dec1|doi:10.1001/jamaneurol.2021.3895.04《JAMANeurology》:白质高信号与帕金森病病理和进展的关系这是一项基于社区的队列研究,调查了脑白质高信号(WMHs)负担是否与4427名帕金森病患者的进展相关,这些患者被招募到三个持续跟进的小组中,这些小组分别于1994年、1997年和2004年开始招募,平均随访时间为7.5年(直到死亡)。通过每年使用统一帕金森病评定量表中的26项进行改良运动部分来对患者的症状进行评估。分析了516名死者(70.5%为女性,平均死亡年龄为90.2岁)的死后和脑部MRI数据。较高的WMH负担与较快的帕金森病发展相关(p=0.002)。当控制脑血管疾病病理时,这种关联的衰减比控制神经退行性疾病时更大,但仍然显著。点评:在大脑MRI上检测到WMHs对帕金森病患者意味着什么?许多神经科门诊的会诊都涉及到这个问题。过去的研究已经证明,这与中风和痴呆风险有关。Oveisgharan及其同事使用来自美国社区队列研究的纵向数据证明了这些病变与在WMHs负担较高的参与者中观察到的更快速进展的帕金森病(通过连续UPDRS测量)的运动功能减退相关。在没有改善疾病药物的情况下,是否可以通过控制血管危险因素以更好地改善帕金森症的运动预后呢,这是一个需要临床医生在从业时关注的问题。原文:AssociationofWhiteMatterHyperintensitiesWithPathologyandProgressionofParkinsonisminAging.OveisgharanS,YuL,PooleVN,EviaAM,BarnesLL,SchneiderJA,ArfanakisK,BennettDA,BuchmanAS.2021Dec1|doi:10.1001/jamaneurol.2021.3996.05《Neurology》:AADC基因治疗中晚期帕金森病的安全性本报告描述了AADC基因治疗的开放标签PD-1101试验用于治疗中度晚期帕金森和运动波动症患者的3年安全性和临床结果。治疗VY-AADC01通过双侧、术中MRI引导的壳核输注方法实施,剂量分为三组:≤7.5×1011,≤1.5×1012和≤4.7×1012的载体基因组(每剂5名患者)。没有由于VY-AADC01而引起严重不良事件的报告。两个高剂量组在36个月时,对帕金森药物的需求减少了21-30%。三个剂量组在12,24和36个月时,与基线相比,运动功能、整体改善印象和QOL的标准测量值稳定或改善。点评:对于帕金森症的基因治疗距离实际应用越来越近了。这个小型一期研究招募了15名患有帕金森病和严重运动波动症状的患者参与,并将他们随机分配到使用MRI引导下注射三种携带AADC基因的腺相关病毒载体中的其中一种。AADC酶负责将左旋多巴转化为多巴胺,而表达该基因的黑质纹状体神经元在帕金森病中受到影响产生退化。研究人员发现壳核AADC活性增加(由FDOPAPET测量)和运动功能改善的关系可以甚至长达36个月,特别是在基因较高剂量情况下,效果尤其明显。四名参与者有严重的不良事件,但没有一个归因于病毒载体。作者指出,需要进一步的假手术试验来证明治疗效果,以避免安慰剂效应。原文:SafetyofAADCGeneTherapyforModeratelyAdvancedParkinsonDisease:Three-YearOutcomesFromthePD-1101Trial.ChristineCW,RichardsonRM,VanLaarAD,ThompsonME,FineEM,KhwajaOS,LiC,LiangGS,MeierA,RobertsEW,PfauML,RodmanJR,BankiewiczKS,LarsonPS. 2022Jan4;|doi:10.1212/WNL.0000000000012952.06《Neurology》:定义新发帕金森病的言语亚型:对长期左旋多巴治疗的反应通过分析新发的帕金森患者记录的语音数据,以确定语音亚型并调查他们对多巴胺能治疗的反应;69名接受稳定多巴胺能药物治疗的参与者和14名未经治疗的对照组参与者完成了12个月的随访。以此确定了三种不同的语音亚型,即韵律、发声韵律和发音韵律(prosodic,phonatory-prosodic,andarticulatory-prosodic),它们的患病率、症状持续时间和运动严重程度相似。音高单一和发音模糊在每个亚型中都很常见,与韵律亚型相比,以发声困难为主的发声韵律亚型和以不精确辅音发音为特点的发音韵律亚型的言语障碍更为严重。帕金森病言语障碍的临床特征包括:1)韵律亚型在女性和年轻患者中的流行;2)男性患病率、年龄较大、轴向步态症状更严重和发音韵律亚型认知表现更差;3)中等年龄状态,主要是男性,并保留了发音韵律亚型的认知表现。在未经治疗的对照组中,语音在1年内显着恶化,但在韵律和发音韵律亚型患者中长期服用多巴胺能药物后保持稳定,而在发声韵律亚型患者中显着改善。点评:Rusz及其同事对帕金森病患者进行了自动语音分析,记录了语音样本,经过计算分析以提取预定义的参数,例如基频变化(单音的测量),倒谱峰值突出(发音困难的测量)。Rusz及其同事对这些数据应用了无监督聚类分析,以确定对左旋多巴有不同反应的帕金森症语言的三种亚表型—以发音困难为主的聚类,“发声韵律亚型”,在使用左旋多巴时的语音改善效果最好。在“自动语音分析...”中,研究人员比较了帕金森患者和对照组,发现自动分析可以区分患者和对照组。奇怪的是,与过去的研究(例如PirkerW.MovDisord2003;18:S43-51)所显示出的言语障碍(通过UPDRS子分数测量)和纹状体结合之间的较为明显的相关性。相比,这次的研究所提取的语音参数的严重程度与纹状体多巴胺能损失程度(通过DAT-SPECT测量)之间的相关性通常很差。只有在男性亚组中,单核素与纹状体摄取相关。这是一项令人兴奋的技术,但可能需要进一步的工作来确定与帕金森症更紧密相关的其他客观声学参数。另外,中国人的语系和西方人不一样,是否存在同样的三种亚型尚不明了。原文:DefiningSpeechSubtypesinDeNovoParkinsonDisease:ResponsetoLong-termLevodopaTherapy.RuszJ,TykalovaT,NovotnyM,ZogalaD,SonkaK,RuzickaE,DusekP.2021.Nov.23|doi:10.1212/WNL.0000000000012878.参考网站:parkinsonsdisease-SearchResults-PubMed(nih.gov)www.researchreview.com.au翻译:张盘编辑:杨青审校:黄越2022年05月27日 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王学廉主任医师 空军军医大学唐都医院 功能神经外科 对于患有帕金森病的患者来说,每走一步都会异常艰辛,人们常用举步维艰来形容帕金森病患者的生活。帕金森病的发作属于一种异常危险的事情,不少帕金森病患者还会存在开关现象,那么究竟帕金森病的开关现象是什么呢?开关现象是帕金森病患者长期应用左旋多巴类药物后出现的药效波动现象。左旋多巴类药物作为帕金森病治疗领域的基础用药,早期临床运用效果很好。然而服用左旋多巴类药物3年~5年后,药物的局限性会出现,长期服用会造成脑组织病理性改变,进而引起各种运动并发症,开关现象仅是其中一种副反应。长期应用一种疗法或单方单药往往容易引致类似“开关”现象等副反应。因此,患者即使已被确诊,也应定期请专科医生调整治疗方案,医生会根据年龄症状类型和严重程度、功能受损状态,按照‘最小剂量,最佳效果,细水长流,不求长效’的用药原则,可减轻这些症状。 目前,脑深部电刺激术可以有效地治疗帕金森病。脑深部电刺激术是采用立体定向手术,将刺激电极植入帕金森病患者脑内病变的部位,将刺激发生器植入患者前胸的皮下,通过电脉冲刺激脑内特定的部位,从而改善原发性震颤、强直、运动迟缓等疾病的症状。手术治疗可以延长“开”的时间,缩短“关”的时间,缓和“开-关”的剧烈波动,消除不自主运动和“剂末”恶化效应。因此脑起搏器手术和药物治疗结合起来可以达到更好的治疗效果,可提高患者的生活质量。2022年05月27日 399 0 1
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吴磊主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 神经内科 帕金森病是帕金森症候群最常见的临床形式,常表现为运动症状,如僵硬、迟缓和震颤。全世界有超过700万人患有帕金森病。帕金森病有多种疾病变体,预后不同。具有弥漫性恶性亚型的个体(9%-16%的帕金森病患者),有明显的早期运动和非运动症状,对药物的反应较差,疾病进展更快。轻度运动型帕金森病患者(49%-53%的帕金森病患者)症状轻微,对多巴胺能药物(如卡比多巴-左旋多巴、多巴胺激动剂)反应良好,疾病进展较慢。其他还包括一些中间亚型。对于所有帕金森病患者,治疗都是对症治疗,重点是改善运动(例如,震颤、强直、运动迟缓)和非运动(例如,便秘、认知、情绪、睡眠)体征和症状。菌株益生菌治疗对PD便秘有效,粪便微生物群移植(FMT)在治疗帕金森病(PD)患者的便秘、运动和非运动症状也在小样本研究中取得了进展。目前正在临床试验中研究免疫疗法,例如使用针对聚集的有毒α-突触核蛋白的疫苗接种或单克隆抗体以及抗聚集或蛋白质清除策略。胰高血糖素样肽一受体激动剂的应用,特定的帕金森基因靶向药物(如GBA或LRRK2修饰剂)和其他潜在的疾病修饰药物提供了谨慎乐观的看法。新兴疗法,例如新的对症药物、创新的药物输送系统和新的手术干预措施,为PD患者的未来结果和预后带来了希望。2022年05月26日 283 0 1
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 今天把一个重点话题作为一个专题来讲,就是帕金森关于认知障碍的问题。大家可能不是很熟悉认知障碍这个概念,说痴呆可能大家就好理解一些,今天讲帕金森痴呆的一些问题。痴呆的问题有很多患者考虑说帕金森怎么会痴呆,痴呆以后是不是不认人,将来生活质量有很明显的一个差别,包括帕金森患者到了后期,有一些患者的照料是不是有很大的难度,在今天这一次讲座里面让大家简单了解一下。我们首先要了解认知障碍和痴呆之间的关系,两者是不是一回事。认知障碍是帕金森病非常常见的一个非运动症状。在这段时间里面我反复的和大家讲帕金森的非运动症状。大家都可以考虑到,为什么李教授一直讲非运动症状特别重要?因为在帕金森整个发展的过程中间,尤其是在前期的临床医疗过程中间,因为我是一个手术医生,做DBS手术的。大家往往是对于帕金森病的运动症状特别的重视,今天在门诊上就有30多个病人,家属依然是对运动症状格外的重视,而在运动症状里面又对震颤这种症状格外的重视。大家可想而知了,很多帕友本身和帕友的家属和周围人仅仅对这个症状是以震颤为主,觉得是震颤才帕金森,更别提其它的僵直或者说更难以想象帕金森患者能对非运动症状有一定的了解,非运动症状其实是影响帕金森患者生活质量的一个非常重要的因素。今天讲的认知障碍是比较常见的一个症状,大家也不用太担心,因为认知障碍包括两大类的症状。第一类:帕金森病轻度的认知障碍。第二类:帕金森病的痴呆。这两者你可以看成是一个疾病不同的过程,有很多患者说是不是说患者有了轻度的认知障碍就是痴呆,他将来会不会发展成帕金森病的痴呆。我们都觉得人在随着年龄的增长,他的记忆力会逐渐的减退,减退的幅度会越来越明显,但是对于帕金森病的认知障碍,就轻度的认知障碍,我们说不能用轻度痴呆来替代,再通俗化也不能用轻度的痴呆来替代,就是轻度的,轻度认知障碍在今天这个讲座里面我们简称是轻度的,痴呆就叫痴呆,大家一定分清楚,仅仅限于今天这个讲座,为了让大家能了解疾病本身的一个情况。轻度的和痴呆应该是两个独立的因素,因为帕金森轻度的认知障碍发病率比较高,大部分都是在帕金森病的早期会出现,它的比例能达到多少呢?在帕金森病的调查里面,轻度的认知障碍能到40%以上,甚至说有的调查中心能到一半以上。痴呆我们可以理解成严重的,每年发展为痴呆的情况有10%左右,这个比例是非常大的。就每年帕金森病里面能发展成痴呆的,就轻度的认知障碍发展成痴呆的有10%左右,大家可以想象这个比例是非常高的。当轻度认知障碍的时候,很难被家属和本人发现,因为大部分帕金森病人是老人,你有点记忆力的障碍或者说家里人的生日记不住了,或者锅碗瓢盆放的位置记不住,大家都觉得这是正常的,但是当它发展成一个帕金森病痴呆的时候,那就严重影响生活质量,严重影响你周围的亲情关系,可能最后连亲人也不认识了。最近我们帕金森病专业学组也制定了一个相关诊疗指南,就是出现这个情况怎么来界定他,怎么来判定他是还是不是认知障碍。首先我们可以把他轻度的认知障碍当成一个正常值,在没有认知障碍的情况下他是一个正常状态,可以当成一个正常的和帕金森痴呆的中间状态,其实这个中间状态,轻度的可以转化的,既可以往重的方向转化,也可以往轻的方向转化,这点我觉得是对大家治疗的一个非常重要的因素。我希望很多帕友了解这一点,就是轻度的认知障碍可以变成好的,就是没有障碍,它和咱们常讲的阿尔茨海默症,就老年痴呆相比较而言的话,它这个转化率是很高,往轻的转化比较高。轻度的指的是什么样的一个概念呢?指患者感觉到自己的认知下降了,或者说自己的家属,或者说临床医生观察到他有认知下降,我们还有一些评测,有一些客观量表的评测,来评测他有这个情况。他发病的一些特点是什么呢?我们从哪些确切的证据能证实他有这个情况,其实这个证据并不是说我们现有的患者能采集的证据,这是根据以往患者去世以后,科研部门会做一些尸检,尸体病理学的研究,就会发现这些患者可能存在一些不好的蛋白。当然我以前经常给大家讲帕金森病不好的蛋白叫α-突触核蛋白,这些不好的、坏的蛋白在帕金森患者脑里广泛的沉积,这是它的一个病理学特点,我们说发病的一个基础。同时我们说老年痴呆,我们还要知道帕金森痴呆和老年痴呆,就是阿尔茨海默病,它有什么区别,它病理学基础是有的,为什么呢?帕金森痴呆是不好的蛋白叫α-突触核蛋白的沉积,老年痴呆是β-淀粉样蛋白的沉积,这是两个不同蛋白的沉积,所以大家知道了老年痴呆是叫β-淀粉样蛋白,而帕金森痴呆是α-突触核蛋白的沉积,都是坏蛋白,但是坏蛋白的种类是不一样的,大家知道这一点就可以了。同时大家一定别忘了,如果帕金森患者有帕金森的痴呆,他会不会合并有我们常见的阿尔茨海默症的,就老年痴呆的这种症状呢,也是可以有的,为什么呢?因为通过检查发现,有大约三分之一的帕金森患者除了有帕金森坏蛋白的沉积,他同时还伴有老年痴呆坏蛋白的沉积。帕金森的痴呆也可以合并老年的痴呆,我们常讲的老年痴呆,这两种是可以合并的。合并以后他就有多种的临床表现,所以我们讲这两者是可以共同存在于帕金森痴呆里面的。我们对于这种情况有了解以后,我们就要去了解哪些患者有高危的因素,就哪些患者容易出现痴呆的这种表现。首先我们讲轻度的认知障碍这一方面他的危险因素是什么,首先年龄越大的患者出现概率越高,很多时候年轻的二三十岁或者四五十岁这类的患者说我脑子的记忆力不好了,是不是我会痴呆,这类患者得认知障碍的风险相对要低一些,比年龄大的风险低,这个好理解。我们都讲一些不好的蛋白是随着年龄的增加,体内把它清除的能力减退了,它慢慢的出现的概率就多,所以年龄越大风险越大。另外男性的患者比女性的概率要大,男的明显比女的要多。还有一点是教育程度,很多人说不能用脑,用脑越多对大脑的损害越坏,其实这是一个误解,相比来讲教育程度比较低的这类人群认知障碍的风险要大一些。同时我们在临床也发现,在我的病人群里也发现,患者的嗅觉很重要。这次的新冠肺炎大家对嗅觉可能会加深认识,这个病毒会引起对嗅觉的减退,有很多典型的帕金森病患者说会伴有嗅觉减退,越闻味越闻不到,认知障碍的风险越高。其它的非运动症状之间有没有关联,比如说睡觉,到了中后期晚上睡觉大喊大叫,这叫RBD(快动眼睡眠行为障碍),有这种临床症状的患者出现认知障碍的风险就会越高,大家一定要记住这些特殊的表现。并不一定是说我有了这些症状就一定会有认知障碍或者有痴呆,不是的,它只不过是关联性更密切一些。还有的患者是精神情绪不好,情绪非常低落,早期就有明显的抑郁或者是严重的抑郁症状,这种情况认知障碍的风险也会越大。讲了这些非运动症状的相关,运动症状有没有关系,也是同样的,患者运动症状越重,认知障碍的情况越高,也有很多不同的研究中心有很多的报告,我们有相关的观察。运动症状大家都知道有震颤、僵直,主要是这两大类,还有其它的一些混合型情况。震颤为主的和少动僵直的,这两类中哪一类认知障碍发生的概率比较高,大家可以自己先判断一下。答案来了,少动僵直型的患者出现认知障碍的概率要更高一些,大家也可以分析,有很多患者觉得我的手不抖,是不是进展的就慢,不是的,反而以单纯震颤型的,单纯抖动的这类患者疾病进展的要慢,合并认知障碍的概率要低,一般进展的所有合并的症状也要少,大家一定要记住这一点。我们再重复一遍,认知障碍分轻度的认知障碍和帕金森痴呆。如果在早期出现了轻度的认知障碍,那么这种轻度的认知障碍往往不被病人自己所觉察,他的进展相对要慢一些,进展的慢,所以就容易引起患者家属的漠视或忽视,这种表现在临床上各种各样,每一个患者都是不一样的。有的是表现为注意力不集中,有的觉得我的记忆力不好,还有的是执行能力不行,比方说家里人跟帕友讲你去拿一个东西,他就不愿意动,懒的动或者说对这个任务比较模糊。还有的患者是语言能力不行,想表达一个东西,找词困难,找了半天,怎么来描述这个事呢,想了半天,说了几句话,也没能表达自己的意思,语言能力表达会降低。还有的是大家最通俗的觉得记忆力下降才是痴呆和认知障碍,其实不是的,单纯的记忆力下降仅仅是认知障碍其中的一个方面,并不能以记忆力的减退来评判他是不是存在认知障碍。我们在临床上也会通过一些计算的模式来判断是不是有认知障碍,在门诊或者在我们治疗的人群中间我们经常会用同样一个算术题给大家来测试,比方说100-7=93,再减7=86,再减7=79,我们需要患者连续的不间断的答出它的答数。比方说100-7=几,请患者连续的减7,直接把答案告诉我,患者应该做的是什么呢,就告诉医生说100-7再减7的答案分别是93、86、79、72,不间断的去解答。这种算法可以通过患者回答的速度,回答的正确度来提供一方面的,从一个层面来判断患者认知的问题。当然我们有专门的认知评估量表,还有一些精神情绪评估量表,这仅仅是其中的一个方面,包括记忆力的,图形的,通过这些综合性的来评估,所以大家一定不要以为记忆力才是认知的问题,这也是大家容易对认知障碍产生忽视,或者说错误估计的一个原因。有很多帕金森家属觉得患者记忆力还可以,因为家里人的生日他都能记住,也不是说来了一个亲属他不认识了,所以他就会觉得这个患者对认知没有问题,其实从另外一个全面性的评估来看,这个患者可能已经出现了认知障碍。所以我们可以对认知障碍有分型,比如说单纯认知域的遗忘型认知障碍和单纯认知域非遗忘型的认知障碍,还有多认知域的,这是专业的一些分布了,这是专业的一些命名特点,所以不同的帕金森国际运动协会,还有一些组织,对认知障碍提供了各种各样的分布方法。怎么来检查呢,其实目前来讲是比较困难,因为目前还并没有特别理想的标志物。比方说患者感没感冒,有没有炎症,查个血,看一下血相有没有变化,这是咱们老百姓通俗的认知。但是帕金森病有没有认知障碍,你能不能通过一项检查去判断出,比如说抽个血或者是查尿液或者查影像学,能不能一下子就判断出,目前还没有精标准或者说非常敏感的检查标准。所以我们在临床上大部分还是用评估的方法,比方说MOCA评估量表、认知评估量表或者是其它整体的一些评估量表,各种各样的评估量表或者精神状态的检查,这是我们利用的比较广泛的。并不是说量表评分有问题,就给他判刑了,他就一定有问题,并不是这样的。因为所有的量表都有它一部分的缺点,并不是完美的,目前并没有完美的一些方案,只不过通过综合的量表,我这个量表不完美,另外一个量表也不完美,但是这几个量表我一块去做,取更加中肯的一些评判。还有一些体液标志物,从体液发现,就脑脊液中间的一些蛋白水平,β-淀粉样蛋白一些水平,包括Tau蛋白的一些水平,这些可以做一些体液的检查,但是这种检查并不具备普适性。不是说来了一个病人我就给他做腰穿,病人还不愿意,说你抽血可以,别做腰穿,觉得腰穿比较恐惧。所以有一些并不具备普适性,所以量表评估在临床中间应用最广泛,你就做几道题或者回答几个问题就可以初步排查。那么有没有一些影像学,比方说磁共振,磁共振其实我们临床应用的也是比较多的。打比方说今天在门诊上就有一个患者说我发病的过程非常快,非常迅速,两年的时间就坐了轮椅,就站立不好,走路不稳,头晕尿频。我说这样,你这个症状不是一个典型的帕金森病,我高度怀疑你是帕金森综合征,我说你有没有磁共振,他说没有,我说你做一个吧。今天做了,做完了以后就直接出结果了,因为今天特别快,今天排队的时间比较短,出了结果我一看,他就是一个非常典型的多系统萎缩,从临床的症状学和你的影像片子来看,我就可以判断你是一个典型的多系统萎缩的疾病,就是一个叠加综合征。所以影像学给我们的指导意义非常的大,十字征、壳核裂隙征都非常典型。影像学同样也可以排查一部分痴呆的情况,为什么呢?它对于脑萎缩的一些情况,包括灰质皮层厚度的分析,大脑灰质的一些结构,都有非常重要的意义和关联性。比方说大脑皮层,大脑是不是萎缩了,小脑是不是萎缩了,对于医生来讲需要更细致的认知,比方说和认知相关的海马,可能有些患者会知道海马和记忆力是相关的,海马杏仁核它的这种灰质,就表面覆盖的或者说神经元那些结构,灰质的体积出现下降,那么我们可能就会判断他是不是和认知下降是相关的,这些我们可以通过影像学直接可以判断,通过一些计算的方式判断灰质是萎缩的情况,你也可以理解成脑萎缩,老百姓可以理解成脑萎缩的程度和认知障碍它也是相关的。我们讲传导束,大脑里面除了神经束,老百姓可以这么理解,除了细胞还有传导束,就是纤维束,大家可以说神经,可以理解成电线,发电站和电线之间的关系,发电站功能减退了,传导的电线也出现了功能减退。电线怎么会减退呢?电线分布的广度或者是电线越来越细了,或者是分布面越来越少了,原来这个区域有电线,现在没有电线了,你也可以这么理解,或者说电线内部的结构有问题了,这些结构,不管是广泛的结构还是细微的结构出现问题了,这也说明他可能有认知的变化。现在还有一些影像学,我们说叫功能磁共振,功能磁共振也可以判断他大脑的活跃程度,比方说正常人的大脑从功能磁共振来看代谢非常旺盛,大脑的活跃度非常旺盛,但是有一些认知障碍的患者,他大脑的活跃度是降低的,这些都可以,还有一些比较专业型的,大家可以了解一下。当然还有一些脑电,但是大部分患者来了以后不会让他们去做一些脑电,但是为了评估,我们就会给患者做一些脑电,就是戴上一个脑电的记录仪,看看脑内的电活动有没有变化。对于认知障碍的一些患者,他脑内有一些异常的波段或者病理学波段是增加的,其它的波段活动是减少的。并不一定说脑内波段的活动高了它就是好的,并不一定是这样,所以说我们一定要注意。所以对于这种判断我们一定是综合型的,不是用一种方法去判断,一定是综合型去判断。对于判断我们讲了,那么治疗怎么办,我们最关心的是治疗,首先在我这个中心来讲的话,首先先用一些非药物的治疗意见,为什么说非药物?在早期的时候我们可以通过一些认知训练,可以加强记忆力。比方说临床一些老医生到了快退休的年龄之后他会说不行,我的记忆力减退了,我怎么办呢,我经常背背唐诗宋词,或者说记一记新来的年轻同事的名字,因为新来的同事比较多,有一些老年同事我都认识,新来的同事不认识。因为随着年龄的增长,对新鲜事物的兴趣度降低了,我主观的提高我的兴趣度,虽然我不想记,但是我强迫自己去记。我今天记两个名字,后天记两个名字,以后我看到周围的同事没有不认识的,我见面就能叫上名字,这是一个刻意的训练。这个训练对记忆力、注意力,还有综合性的一些判断能力都有帮助,这是简单的。你也可以去做一些新的兴趣爱好,比如说书法,在书法过程中我记住笔顺,笔画的一些记忆力,这样也可以帮助你的记忆力和认知。另外加强记忆力的锻炼,这是非常有效的。还有重复的经颅磁刺激,很多患者问我经颅磁刺激这个设备能不能买,我倒不建议患者去买,一方面比较贵,另外一方面不同的患者对这个敏感度是不一样的,你不能说靠设备,我就不动了,设备给我治疗一圈或者给我刺激一圈,我记忆力就飙升,不存在这种可能性。任何症状的改善一定要有自己主观的能动性,自己要积极起来,我不但要加强我的记忆力任务,而且我还要多做运动,多做一些有氧运动,跳舞、健身,然后这些方法都不好用,或者说这些方法在作为基础的情况下我再合并使用设备,我不能所有的都光依靠设备,或者联合使用,这种是一个科学的方法。我倒建议患者可以到你周围的康复中心,大的中心医院去做一下经颅磁刺激,你去做一个礼拜的经颅磁刺激,这个费用是比较低的。经过治疗之后你发现我对这个治疗方式是敏感的,我经过治疗之后我的记忆力包括情绪有了改善,那么我再到医院的话不方便,我想买这个设备,而且我的经济条件也能达到,那你就买。如果你经过一到两个周试验型的治疗,你发现这个东西对我没有什么帮助,那我就不建议你去购买这个设备。我们在临床有一个长期的观察,你用的过程中它可能会有提高,你一天两天不用它,一下又打回原形,所以说它应用的场景是有限的,是比较有局限性的,所以大家对这方面要有一定的认知。再有大家比较关心的是有没有药物,这个药物也非常简单,说我服了药以后就好了。其实目前的药物并没有特别有效的,目前在临床所有的研究中间有一种药物叫卡巴拉汀,卡巴拉汀这个药物目前在临床研究中间发现它对帕金森的认知障碍是有一定的效果,但并不是100%的确切,可以尝试,如果有这个症状的话可以尝试去使用,它有透皮贴剂,就和罗替高汀一样,它可以贴在皮肤表面。另外我们传统的多奈哌齐对帕金森的认知也有一定的改善,对一部分的患者有一定的改善,对于另外一部分的患者改善不明显,还有一些其它的药物,叫加兰他敏,这些药物经过临床的研究,有一部分患者可能有效,但是大家一定要明白这个有效不是说我吃完药以后,我用完这个药以后,我的认知一下子上升了好几个数量级,不是这个概念,它可能会有轻度的改善,这种轻度的改善可能家属不一定能觉察出来,但是通过临床这种量表的评估,综合的评价,会发现这种认知的改善,也有极少的患者会发现这种改善还是比较明显的,改善很明显的是比较少的一部分。还有一种,因为大家对目前现有的帕金森药物做了各种各样的研究,我们往往是用现有的药物,比如说雷沙吉兰,雷沙吉兰在前两年我们都把它当成一个神药,终于来了一个新药,终于有新的药物可以使用了,所以对它寄予了很高的期望,但实际上从临床应用来看,雷沙吉兰的确是有一定的作用,但并没有说和它的价格相匹配,所以说雷沙吉兰使用的时候对某一些患者有一定的帮助,但并不一定对所有的患者有帮助。在有一些研究中间也发现雷沙吉兰可以改善帕金森患者的注意力和执行能力,这些能力都是认知能力中间的一个组成部分,也就是说我们变相的可以认为它可能会改善帕金森患者的认知能力、认知状态。再之前美金刚是对于老年痴呆比较常用的一种药物,老年痴呆大家都知道,对于中重度的老年痴呆,用美金刚患者的人群比较多,但是美金刚对于帕金森的这种认知障碍,目前并没有证据说明它能够改善症状,我想证据非常重要,临床研究非常讲究临床证据。还有很多患者来问我,我用一些零脂之类的药物有没有作用。只能是这么讲,你吃了可能没有太多的坏处,但是对于痴呆的帮助几乎是微乎其微的。我不建议,同时也不反对。在临床有很多药物,比方说艾地苯醌,抗氧化应激反应的一些药物,包括辅酶Q10,这些是可以用,但是并没有足够的证据来证明它对认知障碍就一定有明显的效果,但是的确也有一些患者服用了这个药物之后,说我用了辅酶Q10或者说艾地苯醌,感觉脑子清楚点了,感觉脑子清亮点了,那么你可以使用。包括我们临床常用的胞磷胆碱,还有银杏叶的提取物,这些都有一定的改善作用,因为患者表述说用了这些药之后感觉有一定的作用,还有一些丁苯酞之类的药物,但是缺乏证据,缺乏临床的客观证据。所以通过各种的指标来说,我对大家的建议是即使你发现了有认知障碍,不管你发现还是没发现,最重要的一个建议就是你多参加运动,保持一个比较好的心态,心情愉悦,积极的去学习,积极的去锻炼,可以辅助一些所谓的保健药物,但是我不推荐,有很多患者对这个有执念,说我一定得用点药物,那你就用好了,没有关系。不管是辅酶Q10也好,还有一些丁苯酞,包括胞磷胆碱、艾地苯醌这些药,你可以用,但是不建议用太多,用太多的话可能会产生一些药物的副作用。对我来讲,一定要到你帕金森的诊疗中心去评估到底存不存在认知障碍,如果存在的话是轻度的认知障碍还是帕金森的痴呆,然后根据你的症状,由你的主管医生来给你提供有效的解决方案。2022年05月26日 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石林副主任医师 北京天坛医院 神经外科 看一下这个问题哈,那个帕金森病一般进展到什么程度要做手术啊,老年帕金森五年,呃,五年行走,行走,呃,走路异常,经常摔跟头哈,那么我觉得通常来说,呃,起病四到五年之后呢,就可以考虑做手术,当然这个不是绝对的哈,有些病人我们见过十几年,他的症状还是比较轻的,或者说是还维持在一个就是相对来说,呃,就是一个单侧的一个呃,一个一个状态的一个呃,一个症状,呃,这个基本上就是主要是看它的症状,主要是看他症状,如果说是还是比较轻微的,那么呃,比如说只有一个一侧肢体的抖动啊,或者说只有这个,呃,一侧肢体的就稍微有点僵直,那么这个情况下呢,嗯,我们通常来说还是建议先进行药物治疗,然后药物治疗效果比较好的情况下呢,我们也是不太建议早期手术啊,不太建议早期手术,因为那。 那个就是对这个药物反应性比较好的阶段呢,我们就完全可以先吃药控制,那么通常来说四到五年左右,那么这个时候呢,药物的效果会下降,这个时候是一个,呃,做手术的一个比较好的时机,那么也不太建议一直拖着,为什么不太建议一直拖着呢?比如说我这个特别能挺中,我们中国人就是有一个这个这方面一个特点哈,就是就是比较能坚持,那么就是。 可能我一直不做,2022年05月25日 207 0 0
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陈伟主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 陈伟教授:帕金森病其实也分前驱期、早期、中期和晚期。对于治疗方面来讲,前四到五年,帕金森病通过小剂量的药物就可以能达到一个很好的状态。这个现象我们称之为药物的“蜜月期”。但四到五年之后,就会发现患者的用药量越来越大,药物治疗的有效状态却越来越差。这时候你就说明,已经超出了帕金森病的蜜月期,进入手术治疗的窗口期。早做手术早受益既然是窗口,它就有打开窗口的那天也有关闭窗口的一天,所以我们在这个窗口期,得病四到五年这个时间段里面,早做手术就能早受益,早做手术就能更受益,这两点什么意思?早做早受益,意思是人是有寿命的,如果患者是70岁,他的寿命周期是80岁,那他在这个期间里早一天做手术,早一天缓解症状,就可以有更多的时间能去体会人生的快乐。早做手术更受益根据我们的经验发现,患帕金森病时间越久,这种病态的习惯姿势,包括心态在身体里的刻画越严重。所以,早做手术后,可以让这些坏的习惯,不良的习惯消除的更容易,患者付出的努力就更少一些。反之,如果说我们一定要拖到最后,到了多巴胺神经元只剩20%的时候,无论是内科医生还是外科医生,我们的综合治疗都只是山穷水尽,所以一定要在合适的时间选择正确的治疗,这是帕金森病治疗的一个核心理念。帕金森病的治疗:病程早期运动并发症尚未出现时,药物治疗目标应兼顾改善运动症状和预防运动并发症的发生,建议单独应用多巴胺受体激动药和单胺氧化酶抑制药,症状改善欠佳者或社会工作要求较高者可联合应用小剂量左旋多巴。刻意延缓左旋多巴的使用对预防运动并发症的发生并无显著意义。帕金森病的治疗:病程进展期患者日常生活活动能力和生活质量因运动并发症而严重受损,治疗目标应采用药物,甚至手术治疗减轻帕金森病症状,改善运动并发症、提高患者生活质量、降低服药剂量、降低病残率。医生和患者都要摒弃帕金森病到症状严重时才开始药物治疗,到药物治疗效果不行才考虑脑起搏器治疗的观点,要做到早诊断、早治疗。帕金森病的治疗:病程晚期吃药后出现运动障碍并发症,出现乱动;不吃药又动不了;再吃药又加重乱动,形成恶性循环。但“道高一尺魔高一丈”,脑起搏器治疗给帕金森病,尤其是运动并发症治疗带来柳暗花明又一村的效果,可以打断上述恶性循环。2022年05月25日 193 0 0
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刘锐副主任医师 东部战区总医院 神经内科 今天门诊有一个60多岁的老爷子来看病。 啊,他姐姐带过来的? 嗯,姐姐呢,发现呢,就是也是隔三差五的来看他啊,因为老爷子自己独居嘛,性格也有些古怪,但是最近呢,就觉得他的说话变得不利索了啊,就再来看。 结果一看呢,我发现有三个体征是比较明显的,第一个呢,就是眨眼的次数变少了,第二个呢,面部表情变僵硬,第三个呢,就是行动变迟缓,这三个症状都是比较符合帕金森病的一个早期表现啊,所以说对于独居的老人,我们全社会可能还是要多一些的关爱,特别是对于出现了比如说这些性格的改变了呀,记忆力的下降了呀,也不能总觉得这是一个自然老化的过程。 啊,而且呢,呃,这些症状往往都是一些疾病的早期表现,与正规用药之后,对于生活的质量的改善,应该是非常有帮助的,啊,所以说对于这样的一个老人啊,她家还好有个姐姐带她来看啊,她后续呢,给予一些这种药物治疗之后啊,症状应该是能够得到一些改善。2022年05月24日 247 0 1
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