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张建斌副主任医师 山东省立第三医院 神经外科 得了帕金森病为什么会越来越瘦了呢?呃,很多家属发现我们大部分的帕金森患者啊,会出现身体日渐消瘦的这个问题,是因为营养摄入不够吗?其实啊,这还真不是,呃,怕人森病一般会引起我们这个植物神经功能紊乱,而植物神经功能紊乱以后呢,又会引起一系列的问题,那么第一个问题就是我们的胃肠道吸收功能不好啊,他摄入的营养难以吸收啊,第二呢,就是我们的大部分帕金症患者,他的震颤啊,僵直都很明显,那么无论是震颤还是僵直,他浑身都在用力啊,所以说呢,得不到放松,这时候呢,他的能量消耗就非常非常大,第三个就是我们大部分的帕金森患者,他伴有便秘,所以说他的消化功能不好,那么综合起来以后呢,我们帕金森病人日渐消瘦就是难以避免了啊,对于这种情况,我们唯一的办法就应该是早诊早治啊,尽可能把我们帕金森病对患者的影响啊降到最低。 啊,我是神经外科的张建斌医生,得了帕金森需要怎么选择药物啊?什么情况需要手术治疗相关的问题啊,欢迎大家在下方留言。2023年06月27日 68 0 0
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2023年06月17日 5353 0 0
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别男性,年龄65岁,病龄十年左右。疾病类型:帕金森病。既往病史:无。目前用药情况:美多芭每次半片,一天四次;泰舒达每次一片,一天三次;金刚烷胺一天一次一片;司来吉兰一天一次一片。目前主要症状:右手颤抖,下肢肢体僵硬严重,行动慢,冻结步态,起坐困难,近半年出现了帕金森病晚期的并发症,眼皮控制有困难,经常眼睛睁不开,问各大医院的医生说是晚期非运动并发症,生活受到很大影响,为此不愿意出门。想要咨询的问题:请问教授睁眼困难的帕金森患者多吗,除了美多芭之外还有什么药物能缓解吗?谢谢李教授。今天讲的一个重点话题就是关注帕金森患者出现眼皮控制困难的一个症状,这一个其实不是很学术的一个说法,我说明一下眼皮控制困难,有这个症状的患者自然明白他是一个什么现象,一会儿给大家做一个解释,今天的典型病例的患者男性65岁,病史十年左右,十年时间不短了,目前用药的情况是美多芭每次半片,一天四次,一天得两片,泰舒达每次一片,一天三次,金刚烷胺一天一片,还有司来吉兰一次一片。现在主要的症状大家关注一下,右手的抖动,下肢僵硬,不光抖了,还有僵硬,非常严重,行动很慢,也有冻结步态,起和坐都很困难,我经常在门诊准备做手术,准备问患者有没有翻身的困难,今天有患者非常严谨,李主任我的翻身还可以,但是想坐起来得分三步曲,先要撑一下,然后再慢慢抓着东西坐起来,再一点点挪一下床,这是三步曲。这个患者最近半年出现了帕金森病晚期的并发症,他自己给自己做的一个判断,晚期的并发症,眼皮控制有困难,经常睁眼睁不开,他问了各大医院的医生都说是晚期非运动并发症,生活受到了很多的影响,因此不愿意出门,因为眼睛睁不开了,我们说这是什么呀?视力可能没有问题,但是眼睛睁不开了,视力虽然没有问题,我们叫做功能性视力问题,大家可以理解这个解释吧,虽然视力没有问题,但是我们叫功能性视力。 他要咨询的问题是,睁眼困难的帕金森患者多不多,除了美多芭之外还有什么药可以缓解,从概念上来讲,给大家简单的解释一下,这种在帕金森病里面,我们有很多的称呼,有叫冻结,冻结很形象,就像眼皮冻住之后张不开一样,也就叫睁眼失用,失是失去的失,用是用处的用,睁眼失去了用处,你可以这么理解,还有一个张开的张,眼睑的睑,就是张睑失用,这些词都是字面的词,很好理解。 这个现象发生了很久,只不过没有专家提出过,到了在80年代末期的时候,有一个专家提出这种张睑失用和睁眼失用的情况,是在有一些中枢系统,就是大脑里面出问题了,可能会引起这种问题,他累及到一些肌肉,如果你是睁眼睁眼部分开了,我们专门有一个肌肉是负责把这个眼皮提起来的,这条肌肉我们叫做提上睑肌,你可以描述成一个眼皮睁开的肌肉,你就可以把它定义成这个,学名就是叫提上睑肌。 那么哪些疾病能够导致这种现象,仅仅是帕金森病能够导致吗,其实并不然,有很多疾病能够导致睁眼困难,这种情况在我们临床表现上,我们的帕金森患者,虽然他们有描述,我想简单描述一下这个情况,两个眼睛睁眼是很困难的,想睁睁不开了,你把手指头主动往上抬一下他就睁开了,你抬起来总不能不眨眼吧,你只要一眨眼他就掉下来了,这是想连续眨眼,第二下就睁不开了,你再把眼皮拖上去,再眨眼他又睁不开了,这种是很困难,你不可能总是用两只手去抬自己的眼皮,这就造成了睁眼困难。 而且有的患者在病房里面,门诊急诊里面大家可以看到有的像盲人一样,使劲抬,前额的额纹已经抬出很深的沟了,依然睁不开了,你会发现他有一些代偿,为什么有的人在思考,心事过重之后皱纹会增多,有的人会反复用力抬这个眉毛,想把这个眼睛睁开,他的额纹也会增多,这种张睑适用,你一看的额纹都比较深,这种是代偿性的,这是代偿性,那么出现了这种情况,我们就要调查原因是哪个区域。 有的帕友就跟我说,李教授只要一讲帕金森出现问题,就会讲多巴胺,这会儿不讲这个了,我讲的是肌理节区,就是大脑的一个,大脑皮层吧,大家可以理解,大脑皮层大家经常讲皮层的这个灰质,底下有神经元,它的皮层下还有一些神经元聚集的区域,这些叫基底节,基底节一些循环,信号传导,循环出现问题的时候,传导出现问题的时候,就容易出现这种张睑适用的情况,就容易出现,一般的来说,帕金森病比较常见,帕金森病里边比较多见。 那么还有一些外伤,比方说这个大脑的额颞,颞叶受了损伤会出现,那么还有一些,帕金森叠加综合征,叠加综合征,其中有一种特殊类型,我们叫PZP,季节性合伤性麻痹,那么这种情况也可能会出现这种,这个睁眼失用和张睑失用的这种情况。 那么还有一些患者说,我的患者里边不光是帕金森患者,还有一部分是肌张力障碍的,比方说眼睑痉挛,我们叫梅杰综合征的这类患者,这是肌张力障碍的这类患者,他们也有这种睁不开眼的情况,睁不开眼,眼睛是怎么睁,睁不开,但是他和帕金森患者是不一样的,这种眼睑痉挛,我们叫梅杰综合征的患者,你到了后期,你想用手指头把眼睛扒开,几乎是不可能的。 为什么?因为你这个眼睑周围除了一个能够把眼皮提开,这个叫提上眼肌,还有眼睑周围还有一圈,就像年轮,大树年轮一样的,这种肌肉我们叫眼轮匝肌,叫眼轮匝肌,一听这个名字,就像这种扎起来,固起来,它起到闭眼的作用,这种闭眼的这种肌肉,过度的痉挛,就会导致这个你想睁眼睁不开,用手扒也扒不开,这个皮筋勒的非常紧的感觉,他和这种睁眼失用是不一样的,症状是不一样的,是扒不开的,所以说他是,不一样的症状,那个是我们叫肌张力障碍,这种叫睁眼失用。 所以说对于这类的疾病来讲的话,我们就会给他判断,它首先它是一种比较罕见的一些症状,他和运动区和肌体学区调节和丘脑调节,辅助运动区,我想这些专业术语我不能避过。 我们就比方说吧,我胳膊腿要活动,大脑发出指令个我就开始活动了,活动以后,我可以正常状态下,我可以按我的指令,我想提个桶,把这桶抬起来,我肌肉收缩,但是当你的大脑里面调节系统出现问题的时候,你想起桶的时候,你这个肌肉不协调,可能出现了这个手乱摆,就是抓不住桶就乱摆的情况,这说明你虽然有力量,但是你这个调节系统出问题了,肌肉不受你的控制了,虽然你有力量,但是你用不上力,像这种睁眼困难,睁眼适用这种情况就类似于我刚才讲的这种,虽然有力量,但是你没接收到合适的指令,我就是睁不开眼睛,我就是看不到东西,所以我们在临床上更偏向于它是一种什么样的疾病,更偏向于这种症状是一种肌张力障碍的一种疾病。 肌张力障碍,我想肌张力障碍我给大家讲了很多很多关于肌张力障碍的这些症状,在帕金森里面,肌张力障碍的表现是非常多的,大家还有没有印象,那我今天给大家就肌张力障碍这个情况,也包括了这种睁眼失用的症状,给大家做一个小结,做一个小的总结。 首先,肌张力障碍在面部会出现两种,一个是刚才我讲的眼睑痉挛,就是这个眼睛周围有一圈眼轮匝肌,类似大树年轮那种,能够把眼睛闭上,就是像一个这个杂箍一样,把这个眼睛给闭上,这叫眼轮匝肌。 那么这种有眼睑痉挛疾病和帕金森病是完全不同的两类疾病,但是我们在研究中发现,眼睑痉挛的这类患者,它发生帕金森的概率远远高于正常人群,这时候又说明什么问题,肌张力障碍这类的疾病和帕金森病,它属于同一类疾病,属于同一大类,都叫运动障碍性疾病,也都是我们功能神经外科,我科室所治疗的疾病病种,因为我们现在治疗的手术,手术太多,每天的不停的做手术。那么这种情况它是存在的,而且我们经常观察,那有这种疾病可能合并帕金森的概率非常高,所以有的患者说,李教授,你看我又有眼睛睁不开眼睛,使劲扒也扒不开,还有帕金森没有,怎么这么倒霉,它是一个概率的问题,他的确是一个高发情况,那么还有的患者说,你看我刚才讲的睁眼,睁眼失用,这种它不是个麻痹性,其实它就是协调的问题,类似于肌张力障碍,我们就把它归到肌张力障碍的疾病里边,所以我在这儿为什么反复的讲肌张力障碍。 这个患者跟我讲,各大医院都跟他讲,帕金森非运动的一个并发症,恰恰相反,它是一个运动型的一个合并症或者说并发症,它是个运动型的,大家一定要记住,这是个运动型的,而不是非用性的。 讲完脸上的这种帕金森可能出现的,还是再讲一下颈部,颈部有没有肌张力障碍,也有的。比方说有一部分帕金森患者,大家会发现他头是向前伸的,向前伸头部过伸就,就感觉不光驼背了,头还使劲往前伸着,所以我们叫颈前屈的这种畸形,这种畸形,就类似于颈部肌肉有这种肌张力障碍的表现,还有颈后仰,还有的颈后仰,那么有一些,颈后仰在帕金森病里边极其少见,非常罕见,但是在帕金森叠加综合征里边,还是比较多见的,比方说刚刚讲的PSP,还是比较多见的。 那么除了这些,还有没有其他的一些症状,还有比萨征,大家还记得我经常给大家讲基础侧弯,今天在门诊又看到很多很多的比萨征,有十多个比萨征,你发展到一定程度,从后面看,一个肩膀高,一个肩膀低,整个脊柱倾斜了,出现这种情况,我们尽早的进行手术干预。 为什么?时间再长以后脊柱变形,我们说大梁骨,椎骨之间有小关节连接,连接以后,长期变形之后,小关节变形,关节变性以后,你再想恢复就很困难,虽然说很多患者在手术以后,经过手术以后,慢慢好像又有点吃力,但是伴随着疼痛,小关节变性,他很难恢复。 所以说这一点,如果出现了这种苗头,大家还是选择一个合适的时机,那么除了这些,还有没有其他的一些肌张力障碍,当然纹状体手,纹状体足,这都是非常典型的肌张力障碍的表现,类似于这种爪形手,纹状体手的,以前我这样给大家描述,就是在掌指关节,就是手掌和手指头是曲曲的,是弯着的,但是手指头的远端又是曲曲的,整个手头绷直的,像一个古代猿人那个手一样像爪形的那种情况,而且伴随疼痛,那么那个整个上肢胳膊肘上也是弯曲曲的。 那么还有一些肌张力障碍的表现,比方你脚底抽筋,脚底抠地呀,这都是一些肌张力障碍的一些表现,帕金森这种肌张力障碍的表现的确是很多,有一些他和要素是有关系的,和美多芭、多巴胺制剂药物是有关的,有一些肌张力障碍,包括我刚才讲到的眼睑的问题,最常见的就是经过长期的,长期的左旋多巴就是美多芭,息宁药物的治疗,治疗以后,这种肌张力障碍发生的这种程度是越来越严重。 所以说你说药物的一些相关的一些反应,副反应都是相伴随的,药物是双刃剑,有它好的一面,它能够改善症状,但是有他的不好的一面,后期的一些开关现象,冻结步态,包括一些肌张力障碍的表现,跟药物是密不可分的,比方说跟药物相关的这种肌张力障碍,我简单的分这么几类。 第一类,早上起来就很多患者有了体会,早上起来以后怎么样,你药物浓度低了,血液里边的多巴胺的水平低了,尤其是在长期接受这种左旋多巴胺治疗的这种患者中间,将近三分之一的患者早上起来以后,会出现这种肌张力障碍,什么样的表现?下肢持续性的疼痛,下肢不光是疼痛,而且有这种姿势的异常,一直抠着,有这种姿势的异常。那么这是和夜间,晚上血药浓度不够是有关系的,有的患者说为什么说不是太重视,因为几分钟可能就好转了,但是有的比较严重的,可能几个小时好不了,那么有的时候在刚下床走的时候会改善,也有的是在很长时间以后才有改善,我们叫早晨起来的肌张力障碍,剂量末期常年有的就是“剂末”药效快明效的时候出现的,也是跟血里边的多巴胺水平比较低是有关系,这种是也是比较常见,其实他和晨起肌张力障碍有点类似的,它不光是在早晨起来,还和在每一天、每一顿药的末期,它一般还是累及脚底。 哪一侧的脚底?是在先发病的那一侧,症状比较重的内侧脚底容易出现,有的患者跟我讲说,你要说为什么是我吃了药以后,药效上了以后开始出现了这种情况,这种情况是什么样的情况?就类似于这种,类似于这种舞蹈的那种表现,就是动作开始多了,我们叫剂峰的肌张力障碍,累及到面部做过多的动作,扭来扭去,这种类似于剂峰的肌张力障碍,有的说是异动,还有双效,就是既在剂末也在剂峰,你不好调整。所以它表现形式是各种各样。 那么这是和药物相关的,那还有一些和药物不相关的,和药物不相关的,有一些肌张力障碍的表现他是先出现的,没有帕金森病,在帕金森这个病之前就出现了,这一类主要表现什么样的?刚才我讲了,梅杰综合征,就是眼睑痉挛,还有颈部肌张力障碍,歪脖子,今天在门诊又看见一个,脖子一直歪着,我这歪脖子歪了好多年了,怎么最近这一年手又开始不得劲了,检查发现,他不光有脖子歪的情况,颈部的肌张力障碍,双侧肢体的运动迟缓,运动迟缓大家都了解,帕金森病核心的症状就叫运动迟缓,不是震颤,最核心叫运动迟缓,就是慢,检查以后,我发现他是肌张力障碍合并了帕金森病,所以说有的时候,大家一定要多注意,有很多疾病是关联非常密切的。 所以说这些情况,今天我想简单给大家介绍一下,这种肌张力障碍,除了刚才讲的,张睑失用,还有眼睑痉挛,刚才讲到的梅杰综合症的,还有一些书写痉挛,就是写字,正常没事,只要一拿笔写字,手抽筋,什么都写不下来,还有脚底的这种抽筋痉挛,还有纹状提手和这种轴性的肌张力障碍,这都和帕金森病有着千丝万缕的关系。 那么也有的患者说,我单纯的脚抽筋,我没有其他的毛病,就是光着脚抽筋,但你抽着抽着两三年过去以后,你发现动作越来越慢,所以在早期单纯出现了肌张力障碍的情况下,大家一定不要去忽视它。 疾病可能会有进展性,可能会有进展性,我们要高度关注他症状之间的密切关系,那么今天我我想花了大片的时间,给大家讲这些。 讲了这么多,我们还是要回到一个治疗,怎么来治疗这类的症状,今天不说肌张力障碍,针对这个患者来讲,张睑失用的问题,药翻来覆去,帕金森就是这些药,那么每一家的经验不一样,就是个体差异化非常大,有的患者我们在经验性的治疗方法中间,有的患者应用美多芭调节剂量之后,他觉得有效,用长效的。 比方说息宁,他觉得全覆盖了以后,它就有效,就有效果,那么也有的患者不行,用息宁也不管用,我们就会用肉毒素来治疗,有的患者对肉毒素效果也是不错的,但是有的患者就是说,什么药都不管用,那么我们会尝试用一些抗胆碱那些药物。 比方说盐酸苯海索,有一些对这个药物也有效,但是一些高龄的患者我不建议。为什么不建议?因为对于认知障碍的影响,它是比较典型比较明显的,这是一点。 那么除了这些,有没有大家经常问我,李教授有没有特效药,如果有特效药的话,医生不会保留的,但是从目前的临床研究来讲的话,有少部分的患者对阿立哌唑有效,阿立哌唑是一治疗精神疾病的一种药物,大家一看就是风马牛不相及的一种药物,但是在临床实验中我们发现,他对这种症状还有一定的效果,同时他对于帕金森并没有明显的这种加重的作用,其他的药物,精神类的药物,如果有了解的,可能受到氟哌叮醇,吃完之后会加重帕金森的症状,但是阿立哌唑没有这方面的问题,具体的机制目前还不是特别清楚,但是我不主张大家自己去用。 有的患者说,李教授说了,这个药管用,那个药管用,我常常是发现,有的说管用,有的说没用了,用药一定是个体化的,如果大家用药的话,一定要到专科门诊,来进行鉴别诊断之后,由专业的医生个体化来给你指导,我反复的强调这个问题,那么对于这个患者来说来讲,一方面我希望你可以先尝试一下,首先这一点我反复强调,到了这种状态的,针对今天这个患者状态的冻结步态了,起坐困难了,而且药效不理想了。为什么不抓紧时间做手术?这是我比较疑惑的一个问题,另外一点,控制困难,我想手术以后,眼睛慢慢睁开了,就是帕金森的手术很有意义,对于肌张力障碍的表现都是非常有效的,所以很多患者说,为什么手术做完以后,有很多症状都得到了改善,大脑环路里边的必然性存在的。2023年06月08日 44 0 0
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朱君明主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 神经外科 之前和大家简单科普了常见的运动障碍类疾病,估计大部分读者应该只记住了帕金森病吧。在门诊中,也常常会有患者问我:“医生,我抖个不停,是不是帕金森啊?”有可能,但需要通过进一步的检查来诊断。本篇文章就以“抖”这个明显的症状出发,给大家科普一种除帕金森病之外的“抖抖病”。(“抖”在医学术语中叫震颤)出现震颤并不一定是帕金森病,另一种以震颤为主要表现的疾病叫特发性震颤,它与帕金森病震颤有什么区别呢?特发性震颤的患者一般病程比较长,最主要的表现是动作性及姿势性震颤,即做动作时,如举杯喝水、伸手去拿东西的时候出现震颤,或者是维持某一个姿势的时候出现震颤。而帕金森病患者的震颤特点是静止性震颤,常表现为患者的肢体在有充分支撑、不需要用力维持某一个姿势和动作、保持放松状态下出现的震颤,与特发性震颤正好相反,帕金森病患者在做动作时,肢体的震颤会明显减轻甚至消失。故患者出现动作性和姿势性震颤,但没有静止性震颤的时候,医生通常会收集更多的信息去鉴别是否为特发性震颤。特发性震颤是一种缓慢进展的疾病,很少会严重影响患者的坐卧、起身、行走等运动功能。另外,特发性震颤有几个显著特征:第一,家族史,约50%的患者有家族史;第二,发病年龄,与大多数帕金森病的平均发病60岁左右不同,特发性震颤会在20岁、40岁及更大年纪发病,两个年龄段所占比例差不多;第三,震颤最典型受累部位是双上肢,也有部分患者会出现头部震颤,而下肢的震颤在特发性震颤中非常少见,这也是初诊震颤患者的经验之一;第四,环境影响,患者在情绪紧张、激动、生气或饥饿的时候,震颤会明显;第五,酒精反应性,对于典型原发型特发性震颤患者来说,酒精有短暂的缓解作用。此外,特发性震颤患者不会出现帕金森病患者的动作迟缓及肌张力增高,这些症状也是区别特发性震颤与帕金森病的关键特征。特发性震颤的治疗,在《中国原发性震颤的诊断和治疗指南》中提出总体治疗原则如下:1、非常轻微的症状,对生活质量没有影响,一般不推荐药物治疗。2、对于患者有社交或生活的需要,可以选择按需服药,一般使用对症的药物,如阿罗洛尔、扑米酮等减轻症状。3、对于震颤的幅度较大且持续时间长、影响生活的患者,需要考虑规律地进行药物治疗。4、对于头部或声音震颤的患者可选择A型肉毒毒素进行注射治疗。5、对于药物治疗效果不好、严重影响生活的震颤患者,可以考虑手术治疗。手术也分为脑深部电刺激术、毁损手术和磁波刀手术等。“脑深部电刺激术”,英语名字是:DeepBrainStimulation,简称“DBS”,就是大家常听到的“脑起搏器”。是目前国际上用于运动障碍疾病治疗中最先进的微创外科疗法,在帕金森病、特发性震颤、肌张力障碍等运动功能障碍领域应用广泛,也可用于药物难治性癫痫的治疗。该技术是利用脑立体定向手术在脑内特定神经核团(位于双侧大脑深部一些功能相似的神经细胞聚集体)的位置植入电极,通过电刺激抑制或兴奋有异常放电活动的神经元,从而起到控制震颤、帮助患者生活自理,提高生活质量的作用。DBS具有微创、可逆、可调的特点,开机调整后使患者恢复对肌肉的协调控制,可降低长期药物治疗所产生的副作用。 最后一提,如果有了震颤不要怕,自觉影响到正常生活的情况下,及时来正规医院,建议功能神经外科或运动障碍专科就诊,明确诊断疾病类型,根据个体情况制定治疗方案,从而有效的控制疾病症状,保证正常的工作与生活!2023年05月29日 57 0 0
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刘亚丽主治医师 兰州大学第二医院 神经外科 看到手抖,大家首先想到的就是帕金森病,但是“手抖”不一定是帕金森病。“手抖”在医学上称为“震颤”,震颤的原因有多种。帕金森病又名“震颤麻痹”,是一种引起手抖比较常见的原因,部分患者也可不出现手抖现象。帕金森病的手抖主要表现为休息时出现抖动,紧张或激动时明显,活动时减轻,睡眠后消失。除手抖外,帕金森病还有肢体活动缓慢、肌肉僵硬、小碎步、姿势平衡障碍等运动症状,同时也可能伴有嗅觉减退、便秘、噩梦、记忆障碍、情绪改变等多种非运动症状。临床上出现手抖还需要与其他原因所引起手抖疾病相鉴别:特发性震颤,又称原发性震颤,表现为双上肢远端活动时出现手抖,越接近目标手抖越厉害,很多人还伴有下肢、头部、口面部或声音等部位的震颤;功能性震颤,多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出现,去除促发因素后症状即可消失,最常见的因素是交感神经兴奋性增强;代谢性震颤,表现为双上肢高频精细的姿势性震颤,常见的病因有甲状腺功能亢进症、肾衰竭、低血糖反应等,常伴有其他系统的症状;药源性震颤,长期服用抗精神病药、胆碱类药、钙通道阻滞剂等可诱发肢体抖动。对于有手抖的患者,建议可早期找专科医生进行就诊,明确可能的病因,及时采取合理的治疗及进行早期干预。2023年05月22日 244 0 0
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刘亚丽主治医师 兰州大学第二医院 神经外科 今日门诊,一65岁的帕金森病患者老李谈起自己的病情,5年前出现手抖,慢慢的出现肢体僵直,行动不灵活,虽然长期用药控制,但是慢慢的药物也不管用了,患病后巨大的心理落差让他不愿与人交流,也不爱动了,脾气也变得不好了。等到病情发展到现在,吃完药感觉没有任何作用了,出行都要靠轮椅。同样患病5年的老张,今年68岁,看起来比老李好很多。他虽然患病多年,但是一直热爱运动,每天早上都要打2小时的太极拳,下午打一小时的乒乓球,长期运动的他看起来状态就很好,再结合用药治疗,他的日常生活跟正常人一样。同样的帕金森病程为什么有的人进展很慢,有的人却很快?这就跟综合治疗有关了,帕金森病除了药物治疗,还需要进行康复训练,心理管理,良好的运动及情绪管理,有利于药物治疗的效果,以及手术的效果,这也是为什么我经常提醒患者,回家后一定要融入生活,做力所能及的家务,要培养兴趣爱好,家人切勿过度的照顾患者,以免产生依赖心理。老张的运动就可以借鉴,因为帕金森病患者随着病情的进展,除了肌张力高,身体僵直,慢慢出现中轴症状,例如平衡障碍,常会发生跌倒的现象,而太极拳能够很好的训练下肢力量,锻炼平衡。除了太极拳,还可以进行广播体操、八段锦练习,此外,多外出与朋友交流,良好的心态也有助于康复。不规范用药也会导致病情进展不服药或者不规范用药,帕金森病也会发展,并不能保留蜜月期。不服药就无法获得症状的改善,没有“蜜月期”,浪费了获益期。因此,服用抗帕金森病的主要目的是缓解目前的症状,改善患者目前的生活质量和工作能力。2023年05月19日 184 0 0
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2023年05月11日 27 0 1
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别女性,年龄65岁,病龄十年左右。疾病类型:帕金森病。目前用药情况:美多芭每次四分之三片,一天三次;普拉克索每次一片,一天三次,药效时间两三个小时。目前主要症状:右上肢僵硬伴有不自主颤抖,情绪紧张时症状加重,起身困难,转身困难,走路前冲,小碎步,容易跌倒,近一年出现了明显的记忆力减退,情绪低落。想要咨询的问题:请问教授帕金森患者出现记忆力减退和情绪低落的现象应该怎么办,怎样治疗可以改善症状呢,谢谢李教授。今天讲的主要的重点话题不是运动方面的话题,我想今天的重点话题还是非运动症状。因为之前讲过类似的一些问题。今天这个题目是帕金森患者出现了明显的记忆减退,明显的记忆力减退和情绪低落应该怎么办。我想接下来咱们就开始,患者是个女性65岁,病史十年左右,这个年龄段和病史都是比较典型的一个帕金森的发病的特点。在我们院就诊过,目前的用药,美多芭每次四分之三片,一天三次,普拉克索每次一片,一天三次,我想只要不写剂量我都默认为常规的0.5毫克的剂量(普拉克索),药效只有两三个小时。这种情况下,十年的病史这种剂量的一个药物的服用能维持两三个小时的时间其实还是可以的,也是很典型的过了药物蜜月期期的一个表现。主要的问题、症状就是右侧,右上肢僵硬,伴有不自主的震颤、紧张,情绪紧张的时候症状会加重,起身有困难。其实就是翻身,起身有困难、转身也有困难,走路往前冲小碎步很容易跌倒,最近一年出现明显记忆力减退,情绪的低落,想要问出现这两种情况怎么办,怎么治疗改善。我想既然提问题的话,咱们的常规先解释这种情况是怎么出现的,我想这个原因一定要给大家讲,因为大家一定要知道这些情况出现的原因,知道原因以后你可能会对它的机理以及相应的预防措施可能会产生一些兴趣,我们常规讲帕金森病是运动和非运动症状这两大类。我们先讲痴呆,这个认知减退的问题,帕金森认知障碍和帕金森痴呆又是两个概念。轻度的认知障碍和帕金森的痴呆,你可以把它当成一种症状的两个阶段,轻度的认知障碍你可以讲,是痴呆没有到痴呆的程度,有点这个症状,比较轻也可以当做一个轻度的痴呆,严格来讲不能这么讲,但是这么讲起来大家好理解,轻度的认知障碍和重度的认知障碍我们叫痴呆。对于帕金森来讲,来讲到了痴呆这个程度是一个严重的致残的情况,因为出现了痴呆之后,能够使帕金森患者的病死率增加一倍,这个我们都能理解帕金森之后包括吞咽、运动、活动能力、康复能力都减退了,包括一些吞咽能力也减退了,一些该锻炼的,该康复的做不到位了,那么这种情况就会增加它的一些的重症的概率。在临床上来讲我们经常会和路易体痴呆鉴别,这是一个专业的问题,因为路易体痴呆可能有些症状和帕金森有些类似我们就会区别你是先出现了帕金森的症状还是先出现了痴呆,如果先有帕金森的症状一年后出现了痴呆,那么这是个帕金森的痴呆,如果反过来的话我们想就是路易体痴呆的可能性会比较大,这是临床的一个鉴别诊断。大家要担心了,有多少的患者有可能会出现痴呆,大家都不想出现这个情况,但是从统计来看的话,大约能有三分之一的帕金森患者可能会发生这种帕金森痴呆,就是在帕金森人群中间可能会有这么多,在所有的包括正常人群年龄老化出现的痴呆,其实帕金森的痴呆占的比例并不是特别高,比方说有一百个这种痴呆的患者的话,那么帕金森的痴呆可能占了3%-4%的这样一个概率,这还是比较小的,但是在帕金森人群里面占得比例还是比较高,将近三分之一的比例,这种比例还是挺高的。我们如何来预测,我想大家对预测还是更感兴趣,哪一些患者可能会出现,因为这种认知障碍也好、痴呆也好,个体化差异非常大,有的进展的速度差异也很大,这是什么意思呢。就是说患者,比方说我们经常讲肢体僵直型的,肢体非常僵硬、动作非常慢,冻结步态非常严重这种患者出现痴呆的概率远远超过震颤为主性的,天天抖啊抖这种情况,反而出现的要少,僵直型的出现得比较多,但是在僵直型的人群里面这种认知障碍又存在个体化的差异,有的人说,我是僵直型的我怎么没有痴呆,因为个体化差异很大,虽然症状很相似,但是痴呆的发生概率很大。还有一点大家比较关注认知障碍进展的速度,如果长期在一个轻度的认知障碍的过程中大家也能接受,就是执行力略微有点问题或者是记忆力略微有点下降,但是正常生活不影响,家庭交流也没有问题,这种情况大家也能接受,这是一个良性的进展。但是如果你这个进展得非常迅速,早期能够交流不到一两年时间就完全痴呆,这种进展速度非常快,这种不能接受的,这种就是认知障碍进展的速度也存在很大的差异。那么这种差异性和哪一些是相关的,我们可以做哪一些提前的准备呢?首先它和年龄是密切相关,比方说发病的年龄比较早,四五十岁开始起病,震颤为主这种情况进展为认知障碍、出现认知障碍出现痴呆的概率相对低一点,如果是七十多岁以后,就是年龄越大出现的这种帕金森的症状以后,这种出现痴呆的概率是明显的增高,比方说75岁以上诊断是帕金森病了,比65岁诊断为帕金森病这种出现的痴呆概率要高很多。还有一点就是受教育的程度,大家都说现在大学慢慢普及了,高等教育慢慢普及了,在早期的研究中间我们发现受过高等教育的患者比没有受过高等教育的患者出现了痴呆的概率要低一些。也就是说受高等教育对认知障碍其实是一个保护因素,其实也有的讲,你即使是学历不是很高,你善于学习,愿意读书,那么这种发生痴呆的概率相对来讲也是相对要低。刚刚还有一些重要的因素就是震颤,我想大家一定要记住这一点,平时只有震颤的症状,没有这种僵直、僵硬的情况,也没有明显步态障碍的情况,就是步态不稳、自主不稳容易前冲的这种情况发生痴呆的概率就相对要低很多。如果出现了这种前冲步态、站不稳、转身也慢、肢体也僵硬,也容易跌倒,那么这种情况非常容易出现进展性的认知障碍。我讲的这一点跟今天的这位女士特征性的患者是有相通的地方。大家在平时可以去观察的患者,你平时的表达、说话、词语的流畅性好不好,今天在门诊看了很多帕金森的患者,有几个有典型的重复语言,重复语言是什么意思,说话结巴,说一个词比如说“蛋白质”反复充分,蛋半天再蛋白质说不出来,痴呆的话就是反复重复一个词叫重复语言。这种情况在词语的流畅性上有障碍的患者,比说话比较流畅的这种患者发生痴呆的概率又高很多,而且基本上是在出现了严重的词语流畅性障碍的情况,三至五年左右,就很有可能发展为痴呆。上周末做了一台手术,其中有一个老人给我的一个印象非常深,78岁一个男性的老人,上手术台的时候说话声音很洪亮,说话也很流畅,当时我以为这个患者只有60岁左右,从各方面看都不像,他的反应能力包括应答能力都比一般的患者要好,就是这个语言的流畅性和整个症状的相关性还是非常强的。我最后跟他讲了一讲,他说你别看我快80的人,我喜欢跑,喜欢慢跑,闲不住,就是运动对于这种运动症状的改善,对于整个康复的运动的改善非常明显,同时对于非运动症状,包括痴呆、认知障碍、情绪都有很好的改善,所以我建议大家平时还是应该多做运动,当然这是有个体化的差异,有很多就是非常乏力的患者的确是,你想让他动起来很难。他为什么说话和痴呆有密切的关系,我们讲语言经常会有功能定位,在大脑皮层的表面有功能定位,无论是语言还有颞叶、视觉,就是知性能力,我们经常讲你看到什么东西,然后大脑视空间的一个分别能力,包括我看到东西之后我去执行的能力,它和大脑的各个区域都有密切的关联性,不是说单独和大脑的左侧或者右侧,或者是前面或者是后面某一个区的关联,并不是这样的,它和大脑之间的几个区域之间连接的功能,比如说前面和后面的连接我们说颞叶和枕叶的这种连接它是密切相关的,它的连接信号的传导的强度,功能的连接性是密切相关的。我打个比方就像咱们的高铁的动车组一样,你每个车厢都很重要,但是车厢和车厢之间的硬连接更重要,就是保证了这个高铁这是一个整体去进行一运转,如果你把这个车厢和车厢之间的硬连接脱钩之后,那坏了车厢就分体了,就不是形成一个完整的动作,我想大家可以理解,不同区域之间的信号传导可以想象为高铁每个动车组之间、车厢之间的硬连接,沟通、信号传导。当这个疾病进展到一定程度的时候大脑的颞叶也好、枕叶也好包括额叶一些情绪相关也好会慢慢出现功能减退,我们通过大脑功能和代谢的检查会发现这些区域有一些疾病的基础了,这个时候如果你发现知性能力不行。当然还有一点我要提醒一下,很多时候说老人记忆力还可以,并没有痴呆,但是你回去观察我们讲的痴呆认知障碍并不单纯只指一个记忆力,记忆力仅仅是认知功能的其中一小部分,这个认知障碍包括了很多,有记忆能力还有执行力、重复的能力这些包括的方面很多,知性能力差、视空间分别能力差这都是认知的问题,这都是判断未来是否会产生痴呆概率的因素。还有其他的一些,比如说有严重的嗅觉的功能障碍,有很多患者在很早就完全丧失嗅觉了,这一部分完全丧失嗅觉或者是嗅觉下降非常严重的患者,发生痴呆的概率也比轻度的嗅觉减退的这种患者要重得多,这是一个比较典型的一个预测因素。当然睡眠和痴呆也是密切相关的。有些患者会发现,在早期的时候有一部分帕金森的患者会在睡眠过程中会有大喊大叫、乱踢乱蹬的这种行为,我们叫做快速动眼周期的行为障碍(RBD),今天在门诊也有三个患者有RBD的患者,随着病程的进展,这个快速动眼这种睡眠行为异常有的患者慢慢减轻甚至消失了,有的患者是逐渐越来越重,那么对于这种越来越重的这种患者,就是晚上睡觉大喊大叫的这种情况,那么他们这个人群里面出现痴呆的这种概率是非常高,是比没有这些是非常高的。那么检测是怎么检测的呢,其实我们现在检测分这么几种方面。一,认知量表分析。所有过来做手术的患者都会做一个认知的量表分析,通过量表分析我们可以判断他目前有没有这种认知障碍的表现,如果有认知障碍表现是轻度的、中度的还是重度的我们也可以给他区分出来。有没有一些更可观的,毕竟量表的分析毕竟是主观的,大家在做化量表、做图来分析,有没有更客观的呢,更客观就是脑脊液的检查,脑脊液的检查就是这种情况我们并不建议,因为对整个的患者是有创的操作。因为大脑里面那些阿尔法突触核蛋白病理相关,这是这种痴呆的病理学基础,当然还有一半左右的患者有β淀粉样的蛋白沉积聚焦的Aβ,当然还有tau蛋白相关的一些神经元纤维的沉积液等等。那么预测的指标就是在脑脊液里面,做腰穿后去脑脊液来化验这三种蛋白,不好的蛋白的情况来做一个定性、定量的分析,这都是我们目前可以做的。那么治疗首先早期所有的治疗,无论是运动障碍还是非运动症状的,我都主张先进行一些非药物的治疗。比方做一些练习,记忆力的练习,比方说背背唐诗宋词或者是好的散文,多记忆、多干活、多劳动这是个非常好的,因为认知障碍不仅仅是对记忆力的一个分析判断,它对执行力也是一个综合性的评价,就是你想到什么事情马上去做千万不要犹豫,尤其是患者和家属要配合好。比如说家属想要帮助患者进行康复,我就个好的建议咱们现在就出去活动活动,患者因为乏力说不行我再躺一会儿或者是我再坐一会儿,一耽误这种其实就会增加痴呆的这种风险,如果你很积极,家属一提这个建议,你说行咱们马上出去,马上动起来活动活动,那么对患者未来的记忆的损伤是有极大的好处的。因为未来如果出现了认知障碍,那么不光是患者,患者的家属生活质量都会受到严重的影响,因为照料起来非常麻烦。今天在门诊至少有两个患者的家属,他没有抱怨,现在家属都是非常理性,就是跟我说了一下这个情况,完善没有办法睡觉,只要他一动家属就要帮助他翻身,下床的小便、起夜都要家属来,从躺着到翻身到坐起来这个周期很长,一晚上折腾两三次,那么两个人谁都别睡觉了。所以我想这不是一个人的问题,不是患者本人的问题,是整个家庭的问题。我想这一点大家还是应该一定要知道,另外一点就是治疗,如果是我刚刚讲的非药物治疗效果不好,我们会同时结合药物,前期的无论是安立生也好还是美金刚也好,对这种认知障碍都有不同的疗效,当然我们现在的指南对卡巴拉汀也有很多的指南的推荐。这些药物主要是胆碱酯酶的抑制剂,我想这些药物可以选择性的应用。但是目前的确是从大规模的问卷的调查来看,并不是说你服药后,刚刚讲的胆碱酯酶的抑制剂、包括安立生还有卡巴拉汀并不是说很显著的改善了这种认知障碍,不是说很显著说原来说有认知障碍我吃完药之后马上记忆力恢复了,并不是,它的改善率可能并不是那么明显但是有一定的帮助,比如说改善一两层甚至是三层,这对临床来说都是很大的进步。当然未来有很多的科研项目正在进行,就是对于认知障碍,不光是对帕金森的认知障碍,对老年痴呆这种认知障碍也有很多的临床实验,包括药物,包括前期还有一些药物出现了怪圈。我说的这个临床数据非常好,但是应用起来并没有想象得那么好,当然有一些数据的问题我们就不去判断了。但是未来大家关注得越多,我想这点呢可能被解决的可能性就越大,那么认知障碍讲了,我想今天时间是有限的,情绪的低落、焦虑也是非常典型的帕金森的这种症状,情绪的变化、精神情绪的症状比认知障碍出现的概率更多,70%以上的患者都有可能出现这种情况,如果出现的话我想治疗,大家都知道原理了,就是环路大脑里面传导的环路,这一点我想可以在分期再给大家讲,出现了之后怎么办,很多帕金森患者在早期被当成抑郁症被治疗,吃了很长时间抗焦虑、抑郁的药物,但是慢慢出现了运动症状之后发现这是帕金森的症状。这种情况我们也讲,很多治疗抑郁症的一些药物可能会加重帕金森的症状,吃药之后发现抖动症状加重了,目前指南,我们对于治疗的专家共识比较推荐有乌拉法新也好、度洛西汀也好,当然这并不是说对每一个患者都适合的,原来我们讲的治疗抑郁症的精神症状的这种五朵金花、舍曲林包括还有一些西酞普兰等等,这些我们依然在用,有些患者对这些药物的反应还是不错的,对于调节情绪的改善还是不错的。但是我们目前逐渐的根据临床上反馈的信息,我们会逐渐的调整一些具体的用药方案,现在一些新的出现症状可以去进行药物的治疗,当然还有一些行为疗法,当你出现负面情绪的话可以进行沟通,可以进行相关的行为疗法去改善。在我这里来讲的话,我是更主张非药物的结合药物共同来进行改善,不要去迷信哪一种,我认为要共同去改善。我的观点对于帕金森的症状一样,你单纯的吃药不行,一定是要结合康复锻炼,到了后期后联合手术治疗是共同去改善。这个患者的一些问题我就解答到这里,如果有条件可以到门诊进行评估,针对于运动症状也好、针对于非运动症状也好进行评估再进行分类、分别的一些药物的治疗。2023年05月11日 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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 帕金森不止手抖这么简单!注意这些典型症状,早发现早治疗提起帕金森病,很多人脑海里的第一个画面就是“手抖”,但是:手抖不一定就是帕金森病,帕金森病也不一定就会手抖。手抖,在医学上称为震颤。静止性震颤常为帕金森病的首发症状,多始于一侧上肢远端,静止位时出现或明显,随意运动时减轻或停止,紧张或激动时加剧,入睡后消失。典型表现是拇指与示指呈“搓丸样“动作,频率为4~6Hz(即每秒4~6次)。少数患者可不出现震颤,部分患者可合并轻度姿势性震颤。一代伟人邓小平、数学天才陈景润、大文豪巴金、好莱坞影星凯瑟琳·赫本,都曾备受帕金森病的困扰。帕金森都有什么症状,应该如何治疗呢?2023年05月01日 11357 0 0
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陈伟主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 史先生,今年70岁,左侧下肢不灵活3年,一年前在当地医院被诊断为脑梗,服用培元通脑胶囊治疗,但症状并未减轻,在今年的时候症状明显加重,左手也开始出现不灵活的情况。为了更好的治疗,史先生来到了交大一附院。经过详细的查体和检查后,考虑史先生的症状为帕金森病,并为其进行了肢体的评估,后有明确效果,诊断为帕金森病,给予抗帕金森病药物治疗。史先生:“我走了很多地方,都没有给我也给明确的答复。非常感谢交大一附院的陈伟教授,是您让我豁然开朗,不再忧郁,谢谢!” 帕金森和脑梗塞的患者有时候症状是比较相似的,但是他们有很大区别。 首先从这个检查上来说,帕金森的患者脑部检查比如说ct、核磁时都没有明显特征性的改变,而这个脑梗塞的患者就会发现有梗死灶或者是缺血灶,软化灶这些的东西的发现。其次帕金森患者的症状表现跟脑梗死的表现也有不同之处,帕金森病患者会出现肌肉强直,运动性的迟缓,患者会出现面具脸,也会有小字症,还有非运动型的症状,出现感觉障碍,记忆力的减退,还有睡眠质量下降,还有精神障碍,患者可能出现焦虑抑郁,认知障碍或者是幻觉等等,而这些运动障碍有可能是单侧发病,随着疾病进展,还会发展到全身症状。脑梗的症状,它主要是有脑血管动脉硬化导致脑缺血坏死,临床表现多有头晕,口角歪斜,意识不清,肢体瘫,言语不清等,早期的偏瘫,行走拖步很容易与帕金森病混淆。 诊断帕金森病的主要依据包括以下几点:患病病龄:金森病的主要发病群体为50岁心上的中老年人。患者首发症状:按照发生率由高到低依次为震颤、僵直或动作缓慢、失灵巧和写字障碍等。临床主要表现:包括四大典型运动症状(静止性震颤、肌僵直、运动障碍及姿势保持与平衡障碍)以及非运动症状(语音沉重、神经功能障碍、肌肉酸痛及睡眠障碍等)。辅助检查:通过正电子发射计算机断层成像(PET)检查纹状体内多巴胺合成和储蓄能力及黑质-纹状体通路的情况。2023年04月24日 72 0 0
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