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王磊副主任医师 潍坊医学院附属医院 神经内科 中国帕金森病的诊断标准(2016版) 中华神经科杂志 作者:中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专业委员会帕金森病(Parkinson'sdisease)是一种常见的神经系统退行性疾病,在我国65岁以上人群的患病率为1700/10万,并随年龄增长而升高,给家庭和社会带来沉重的负担[1]。该病的主要病理改变为黑质致密部多巴胺能神经元丢失和路易小体形成,其主要生化改变为纹状体区多巴胺递质降低,临床症状包括静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍的运动症状[2]及嗅觉减退、快动眼期睡眠行为异常、便秘和抑郁等非运动症状[3]。近10年来,国内外对帕金森病的病理和病理生理、临床表现、诊断技术等方面有了更深入、全面的认识。为了更好地规范我国临床医师对帕金森病的诊断和鉴别诊断,我们在英国UK脑库帕金森病临床诊断标准的基础上,参考了国际运动障碍学会(MDS)2015年推出的帕金森病临床诊断新标准,结合我国的实际,对我国2006年版的帕金森病诊断标准[4]进行了更新。一、帕金森综合征(Parkinsonism)的诊断标准帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件。诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状,即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的1项,上述症状必须是显而易见的,且与其他干扰因素无关[2]。对所有核心运动症状的检查必须按照统一帕金森病评估量表(UPDRS)中所描述的方法进行[5]。值得注意的是,MDS-UPDRS仅能作为评估病情的手段,不能单纯地通过该量表中各项的分值来界定帕金森综合征。二、帕金森综合征的核心运动症状1.运动迟缓:即运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度的下降(或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停)。该项可通过MDS-UPDRS中手指敲击(3.4)、手部运动(3.5)、旋前-旋后运动(3.6)、脚趾敲击(3.7)和足部拍打(3.8)来评定。在可以出现运动迟缓症状的各个部位(包括发声、面部、步态、中轴、四肢)中,肢体运动迟缓是确立帕金森综合征诊断所必需的。2.肌强直:即当患者处于放松体位时,四肢及颈部主要关节的被动运动缓慢。强直特指"铅管样"抵抗,不伴有"铅管样"抵抗而单独出现的"齿轮样"强直是不满足强直的最低判定标准的。3.静止性震颤:即肢体处于完全静止状态时出现4~6Hz震颤(运动起始后被抑制)。可在问诊和体检中以MDS-UPDRS中3.17和3.18为标准判断。单独的运动性和姿势性震颤(MDS-UPDRS中3.15和3.16)不满足帕金森综合征的诊断标准。三、帕金森病的诊断一旦患者被明确诊断存在帕金森综合征表现,可按照以下标准进行临床诊断:(一)临床确诊的帕金森病需要具备:(1)不存在绝对排除标准(absoluteexclusioncriteria);(2)至少存在2条支持标准(supportivecriteria);(3)没有警示征象(redflags)。(二)临床很可能的帕金森病需要具备:(1)不符合绝对排除标准;(2)如果出现警示征象则需要通过支持标准来抵消:如果出现1条警示征象,必须需要至少1条支持标准抵消;如果出现2条警示征象,必须需要至少2条支持标准抵消;如果出现2条以上警示征象,则诊断不能成立。四、支持标准、绝对排除标准和警示征象(一)支持标准1.患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效。在初始治疗期间,患者的功能可恢复或接近至正常水平。在没有明确记录的情况下,初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况:(1)药物剂量增加时症状显著改善,剂量减少时症状显著加重。以上改变可通过客观评分(治疗后UPDRS-Ⅲ评分改善超过30%)或主观描述(由患者或看护者提供的可靠而显著的病情改变)来确定;(2)存在明确且显著的开/关期症状波动,并在某种程度上包括可预测的剂末现象。2.出现左旋多巴诱导的异动症。3.临床体检观察到单个肢体的静止性震颤(既往或本次检查)。4.以下辅助检测阳性有助于鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征:存在嗅觉减退或丧失[6,7,8,9,10,11,12,13,14],或头颅超声显示黑质异常高回声(>20mm2)[15],或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配[16,17,18,19]。(二)绝对排除标准出现下列任何1项即可排除帕金森病的诊断(但不应将有明确其他原因引起的症状算入其中,如外伤等):1.存在明确的小脑性共济失调,或者小脑性眼动异常(持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视)。2.出现向下的垂直性核上性凝视麻痹,或者向下的垂直性扫视选择性减慢。3.在发病后5年内,患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语[20]。4.发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状。5.多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征,其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致。6.尽管病情为中等严重程度(即根据MDS-UPDRS,评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分),但患者对高剂量(不少于600mg/d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。7.存在明确的皮质复合感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害),以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。8.分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。9.存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病,或者基于全面诊断评估,由专业医师判断其可能为其他综合征,而非帕金森病[21]。(三)警示征象1.发病后5年内出现快速进展的步态障碍,以至于需要经常使用轮椅。2.运动症状或体征在发病后5年内或5年以上完全不进展,除非这种病情的稳定是与治疗相关。3.发病后5年内出现球麻痹症状,表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难(需进食较软的食物,或通过鼻胃管、胃造瘘进食)。4.发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍,即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。5.发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍,包括:(1)体位性低血压[22],即在站起后3min内,收缩压下降至少30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压下降至少20mmHg,并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病;(2)发病后5年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁),且不是简单的功能性尿失禁(如不能及时如厕)。对于男性患者,尿潴留必须不是由前列腺疾病所致,且伴发勃起障碍。6.发病后3年内由于平衡障碍导致反复(>1次/年)跌倒。7.发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。8.发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状,包括嗅觉减退、睡眠障碍(睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍)、自主神经功能障碍(便秘、日间尿急、症状性体位性低血压)、精神障碍(抑郁、焦虑、幻觉)。9.出现其他原因不能解释的锥体束征。10.起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状,没有任何侧别优势,且客观体检亦未观察到明显的侧别性。附:临床诊断标准的应用流程:1.根据该标准,该患者可诊断为帕金森综合征吗?如果答案为否,则既不能诊断为很可能的帕金森病,也不能诊断为临床确诊的帕金森病;如果答案为是,进入下一步评测。2.存在任何的绝对排除标准吗?如果答案为是,则既不能诊断为很可能的帕金森病,也不能诊断为临床确诊的帕金森病;如果答案为否,则进入下一步评测。3.对出现的警示征象和支持标准进行评测,方法如下:(1)记录出现警示征象的数目。(2)记录支持标准的数目。(3)至少有2条支持标准且没有警示征象吗?如果答案为是,则患者符合临床确诊的帕金森病的诊断;如果答案为否,进入下一步评测。(4)多于2条警示征象吗?如果答案为是,不能诊断为很可能的帕金森病;如果答案为否,进入下一步评测。(5)警示征象的数目等于或少于支持标准的数目吗?如果答案为否,不能诊断为很可能的帕金森病;如果答案为是,则患者符合很可能的帕金森病的诊断。时至今日,帕金森病仍然为一种不可治愈的疾病。但有越来越多的资料表明,对于帕金森病尽早地明确诊断并于早期进行医学、心理、社会等多方面的干预能够显著提高患者的生活质量和延长生存时间,因此对帕金森病规范地诊断和鉴别是至关重要的。另外,除了本标准所提供的基于临床信息的诊断方法外,还有包括生物学标志物、影像学、电生理、病理学等多种现行的或处于试验阶段的辅助检查手段能够协助临床医师诊断帕金森病[21],并对其治疗方法和预后提供相应的依据,此乃不能忽视。附:帕金森病诊断流程图(图1):图1 帕金森病诊断流程图执笔 刘军专家委员会成员专家委员会成员(按姓氏笔画排序)万新华(中国医学科学院北京协和医院)、王丽娟(广东省人民医院)、王坚(复旦大学附属华山医院)、王青(中山大学第三附属医院)、王振福(解放军总医院)、王晓平(上海交通大学附属第一人民医院)、王涛(华中科技大学同济医学院协和医院)、王铭维(河北医科大学第一医院)、卢晓东(杭州师范大学附属医院)、叶民(南京医科大学附属明基医院)、叶钦勇(福建医科大学附属协和医院)、乐卫东(大连医科大学附属第一医院)、冯涛(首都医科大学附属北京天坛医院)、刘卫国(南京脑科医院)、刘艺鸣(山东大学齐鲁医院)、刘军(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、刘春风(苏州大学附属第二医院)、刘振国(上海交通大学医学院附属新华医院)、刘焯霖(中山大学第一附属医院)、孙圣刚(华中科技大学同济医学院协和医院)、孙相如(北京大学第一医院)、杨新玲(新疆医科大学附属肿瘤医院)、肖勤(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、邹海强(广州军区广州总医院)、张宝荣(浙江大学医学院附属第二医院)、张振馨(中国医学科学院北京协和医院)、陈生弟(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、陈先文(安徽医科大学第一附属医院)、陈海波(北京医院)、陈彪(首都医科大学宣武医院)、邵明(四川省康复医院)、罗晓光(中国医科大学附属第一医院)、罗蔚锋(苏州大学附属第二医院)、承欧梅(重庆医科大学附属第一医院)、胡兴越(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、徐评议(广州医科大学附属第一医院)、唐北沙(中南大学附属湘雅医院)、陶恩祥(中山大学孙逸仙纪念医院)、黄卫(南昌大学附属第二医院)、商慧芳(四川大学华西医院)、梁秀龄(中山大学第一附属医院)、彭国光(重庆医科大学附属第一医院)、蒋雨平(复旦大学附属华山医院)、程焱(天津医科大学总医院)、谢安木(青岛大学附属医院)、靳令经(同济大学附属同济医院)、薛峥(华中科技大学同济医学院附属同济医院)参考文献略2023年04月19日 180 0 0
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别女性,年龄53岁,病龄十多年。疾病类型:帕金森病。目前用药情况:美多芭每次半片,一天三次;泰舒达每次一片,一天三次;金刚烷胺一天一次早上一片,柯丹每次半片,一天三次。目前主要症状:双侧肢体颤抖和僵硬,冻结步态,走路拖步,转身困难,患者近两三个月经常肚子疼痛,腹胀,并且逐渐加重,影响吃饭和睡眠,患者很是痛苦。想要咨询的问题:请问教授帕金森患者出现腹痛腹胀症状和帕金森病有关系吗,应该怎样治疗可以改善症状呢,谢谢李教授。今天咱们的重点话题就是关注帕金森患者经常出现腹痛、腹胀这种症状,出现了以后考虑和帕金森病有没有关系,因为很多帕友的疑问,帕金森就是僵、慢、抖,李教授说了很多年了,有一些姿势障碍,步态不稳,腹痛、腹胀有没有关系,大家都知道便秘是有关系的,腹痛、腹胀有没有关系,咱们看具体的病例。这个患者是女性患者,病史十多年,53岁,这个患者在相对比较年轻,也可能是一个早发型的帕金森患者,如果十多年的话,在40岁左右就出现了,目前用药,美多芭每次半片,一天三次,泰舒达每次一片,一天三次,金刚烷胺一天一次,在早晨服用,还有珂丹一天三次各半片,整体来说十多年的病史,目前药物的控制还可以,主要的症状就是双侧肢体的震颤和僵硬,冻结步态有,走路的拖步,转身有困难,患者最近这两三个月经常肚子疼、腹胀、而且逐渐加重影响吃饭睡眠,患者很痛苦,他想问帕金森患者出现了腹痛、腹胀的症状和帕金森病有没有关系,应该怎么样来进行治疗。我想这个患者提的这个问题,在我看来主要的矛盾,首先要考虑帕金森病,为什么这么讲?因为病史十多年,对十多年的病史来讲,这一类的患者往往存在什么情况?便秘的情况。我们可以分析在帕金森人群中间,便秘是这最常见的,也是最突出的非运动症状之一,我们都知道非运动症状有什么?有情绪的低落,嗅觉的减退,睡眠的障碍,大家可能想象不到,统计人群不同,在我接诊的患者中间发病率大约是60%里面有六七个便秘的情况,个体差异不一样,有的调查研究中心便秘之有百分之三四十,有报道百分之五六十,因为统计的人群层次不齐,所以得出的结论也不一样,一般来讲,对于这种症状我们可以在运动症状发生之前的二十年,甚至更久,我们就会发现患者有这种便秘的情况,当然极大部分是在运动症状发病之前就出现了。一般来说我们可以通过诊断、评判来判断,他到底是哪一种类型的便秘,通过研究我们会发现,所有的都和多巴胺的神经元有关系,不管是焦虑,抑郁还有一些睡眠的障碍都和这个有关系,那么帕金森病的便秘有没有关系?其实是有一定的关系,但是从临床的研究发现,他和α核蛋白突的水平并不是直接相关。从这个道理我们就可以推论,便秘和多巴胺神经元的受损并不一定相关,他主要和非多巴胺神经元的受损有一定的关系,从另外一个角度来讲,便秘的确是影响患者的生活质量,而且还通过什么呢,大家经常说这个药吃完以后,好像没有药效,对这一类的患者,一方面的确对药物不敏感,还有一种原因是跟便秘有关系,因为便秘严重以后会影响到左旋多巴胺,就是我们吃的帕金森的药物来进行吸收,尤其是到了后期,晚期的帕金森患者,这种情况尤其严重,吃完药以后,这个药从空肠、回肠进入到结肠的过程明显的减慢了,明显影响了药物的吸收,所以后期的患者明显的加重,而且有了严重的便秘会引起帕金森的恶性综合征。我们简单来看看便秘,便秘的确是,大家很多情况下并不了解便秘是一个什么样的症状,有的患者羞于讲这一类的症状,我跟大家讲首先要正视这个问题,一般便秘指的是排便次数减少,或者是排便的困难,费力,这很多人都会经历过,有一些全身性的疾病,比方说有一些内分泌或者是代谢类的疾病可能会出现,神经系统当然就是帕金森为主,帕金森这个病为主,还有长期用哪一些药物,大家对这个药物很很熟悉,抗胆的药物,盐酸苯海索这个药物,又叫安坦,他的副作用会导致比较严重的便秘,还有一些其他的疾病,比方说咱们直肠脱垂等等,都会导致慢性的便秘,慢性的便秘基本上分成三大型,我想不再给大家展开了,有慢传输型的,梗阻型,或者是混合型这几种。目前怎么来判断,首先最常用的就是症状的判断,患者给你描述什么样的情况,医生根据这个情况来判断,这个患者是一个什么样的症状。我刚才讲了这个患者有腹痛、腹胀,这是便秘的原因吗,或者是便秘的结果吗,其实慢性便秘除了排便困难之外,他还有肠胀气,腹部胀气,腹部不适,腹痛等等症状。什么原因大家很好理解?比方说长期的结肠排除困难以后会引起胀气,上方蠕动变慢,变慢是一个原因,甚至导致不安全的梗阻,导致腹胀,这种慢性不安全的梗阻会导致腹痛的情况,如果出现了以后,我们先要排除,我们要做检查,做检查什么?要检查你是不是存在这些情况,如果有这种肠阻,大家一定要小心,慢性的腹胀、腹痛,一定要注意是不是有这种肠阻的情况,要做一些检查,目前的检查相对来说,影像学的检查比较常用比方说结肠的运输使用,还有一些被灌肠的一些检查,当然还有一些其他的检查,结肠镜的检查,腔镜的检查,但是每一种检查都有他的一些特点,比较简单的一些,比方说用结肠运输实验的方法。可以判断什么呢?可以判断结肠,这个肠道是哪一段出现了问题,其实他很简单,用一些不透过X光的一些检查,里面有标志性的药物,比如说胶囊,大家知道胶囊,有一些胶囊性的药物,经常吃一些感冒药,我们把这个药物空出来,去装一些有标记物、不被吸收的一些物质,装在胶囊里面,而且这个物质不透过X光,在X光底下就可以看到他活动的情况。通过这种口服以后他要进食,提前三天只能吃流质的东西,然后服用这些东西,服用这些标记物,每隔几个小时再拍一个片子,这样就能够了解整个肠道运转的一个情况,可以了解整个消化道的情况,轮廓和黏膜、动力、张力、蠕动怎么样,这些是比较传统好用的方法。结果我们可以判断,结肠道有什么问题,是全结肠都出现了这种运输迟缓,是运输迟缓,是左瓣结肠,还是右瓣结肠,当然这种右瓣结肠相对来说少,一般都是在左瓣结肠出现,左瓣结肠就是和直肠相连,这个是比较常见的,还有以前说的钡灌肠大家可能比较熟悉,也能够了解这些情况。从这些检查来看,我们就可以判断了,这一类的便秘,普通人群发生概率是多少,刚才我讲过,帕金森患者发生的概率,在我的这些人群,在我经治的患者中间大约有百分之六七十,在正常人群中间调查是不一样的,在咱们国家平均有便秘的情况,100个正常人里面,差不多有五六个左右,差不多有百分之五六左右的慢性便秘的情况,其实比例也不低,但是相比于帕金森的患者来讲,的确是差得很多,刚才我讲了,有一部分患者除了排便困难,排便时间延长,还有百分之七八十的便秘的患者,刚才有讲的腹部不适、腹胀、腹痛这种情况,发生比例也不低,所以这些症状的确是非常影响患者的生活质量,非常影响患者的生活质量,我想出现了这种情况。大家首先来讲怎么来治疗,治疗在我所有的患者中间,我们首先都是非药物治疗,大家一定要记住这个原则,首先非药物治疗,包括很多的方面,比方说饮食、膳食纤维的改善,膳食纤维的摄入一定是非常好的习惯,很多患者说原来是治便秘,后来多吃菜了,说得很朴实,多吃菜了以后,症状明显改善的确是非常有效,大家一定要记住,多吃菜,多喝水,这是一定能够改善的,当然菜,我建议还是新鲜、绿色的蔬菜。菠菜、芹菜之类的,这些是非常有好处的,生活饮食这是非常重要的。喝水是非常重要的一点,不管是不是帕金森患者,一定是非常重要的一点,为什么说对帕金森患者一定要强调喝水的问题,因为很多的帕金森患者他不想喝水,因为有一些研究发现,正常人有口渴的感觉会主动去喝水,有一些帕金森患者感觉不到口渴,可能从小就缺乏喝水的欲望,所以水的摄入非常重要,一定要把喝水、饮水,当成一个日常生活习惯的必需品,甚至有一些患者觉得不想喝,也不渴,大家要小心了,你计算一下他每天摄入水的量,我们要判断他是不是缺少这种口渴的感觉,大家一定要记住,这是一个病理性的表现,而不是一个正常的表现,所以水的摄入量和便秘的严重程度一定是相关的。另外,饮水解决了,饮食也解决还不行怎么办,你可以做适当的腹部按摩,腹部按摩可以增加肠蠕动,我们讲从体质上来讲可以顺时针进行按摩,大家了解肠道的一个结构吧,如果不了解的话,你可以看一下,升结肠、横结肠、降结肠,从右下往右上来做,再横行到左侧,再往下方到达左下这是一个大体按摩的方向,这样的话就可以刺激结肠,增加结肠蠕动的次数,可以改善肠道排空的情况,其实按摩除了被动的按摩还有一个主动的按摩,我经常讲,增加运动,大家发现增加运动,慢跑、或者是高抬腿,都可以主动的对腹部进行按摩,大家可以想像,你高抬腿肯定对腹部有挤压的作用。所以主动的挤压腹部也是一种腹部的主动按摩,但是有一点,刚才我讲的典型病例,这个患者的话,我倒不建议你现在增加腹部按摩,是不是存在肠梗阻的情况我们还不确定,首先要去诊断,如果有肠梗阻就不要按摩了按摩可能会加重症状,我们首先要解决梗阻的问题。解决完了以后,单纯的一个便秘,肠道蠕动不够,我们可以饮水,按摩,这些可以测一下,当然其他的一些刺激,有一些很多患者说中医中药行不行,当然可以,针灸,中医中药对慢性病的便秘是非常有效果的,而且我是主张中西医结合来治疗慢性病的,西医有什么办法,除了刚才我讲的,还有一些功能的治疗仪,比方说重复的刺激,很多患者跟我讲,是不是刺激,这个是针对皮层可以改善运动症状,但是重复的线圈的刺激,对于神经的刺激也能够起到神经调节的一个作用,也能够改善肠道的蠕动,也能够改善,所以功能性的刺激也有一定的作用。最后我想讲的是药物,药物并不是作为一个首选,常用的药物聚乙二醇,不管短期、长期都可以用,因为他是一线,因为他增加了结肠中的水份,软化粪便,帮助排便,相对来说要顺畅一些,有很多患者也用过,当然还有其他的一些药物,比方说鲁比前列酮,这是一个相对治疗慢性突发性便秘比较安全有效的药物,当然这些药物不要说李教授讲的药名我就用,其实这些药物都有一些副作用,比方说我接下来讲的β受体阻滞剂,本来讲这个药物是能够诱发出便秘,原来没有什么事,我吃了以后可能会出现便秘,但是曾经有一个患者服用了β受体阻滞剂之后,他发现便秘、腹痛、腹胀出现意外的缓解,有一些团队做研究了,的确是可以改善一部分患者的便秘情况,但是到底是什么原因,本来应该是加重便秘,为什么会改善,未来有很多研究也正在做。还有一部分患者是出口梗阻,肛门括约肌非常紧张,如果是诊断明确的话,可以应用肉毒素注射来改善出口的痉挛梗阻来改善便秘,当然还有一些非药物的,比方说微生物的治疗,微生物的治疗大家都知道了,肠道的益生菌、益生元,这些的确是可以改善,因为在帕金森的患者调查过程中会发现,在帕友群里面肠道的微生物,肠道有益的细菌数量是减少的,给予一部分的粪菌的移植之后,这个患者的便秘会有明显的改善,而且改善之后他的肢体抖动,僵硬的这种症状也有一定的改善,当然肠道菌群的研究近几年在我们临床中间是一个大热点,很多的专家团队都把目光聚集在这上面,也取得了一定的程度,但是真正临床应用还有一定的距离。今天针对重点话题就讲这么多,最后提一个建议,首先要排除是不是存在不完全肠梗阻的情况,长期的便秘,肠道蠕动变慢,这种情况,首先要排除,到医院做一个检查,做检查排除以后,就可以应用刚才讲的措施逐步进行治疗。另外,病史这么长时间,再加上出现了明显的冻结步态,而且震颤、僵直的症状比较严重,我觉得你可以到医院,到我的门诊来进行评估,看看是不是该进行手术了。2023年04月19日 69 0 2
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 关于帕金森病,你需要知道这些!4月11日是世界帕金森病日,今年帕金森病日的主题是:关注心理健康,全面全程管理。帕金森病又称为震颤麻痹,因脑部神经元变性引起。作为一种常见于中老年人的神经变性病,在我国,大约有超过300万的帕金森病患者,其中65岁以上中老年人发病率为1.7%。预计到2030年,中国帕金森病患者将达到490万(全球约870万),给家庭和社会都带来了沉重的负担。帕金森病会对患者的工作能力和生活质量造成严重影响,出现哪些"信号"就要警惕?如何实现早诊早治?身体出现这些“信号”,就要引起重视由于帕金森病起病的隐匿性,帕金森病的早期诊断率仅有26%,因此许多帕金森病患者错过了最佳的干预治疗时机。临床实践研究发现,症状的及时识别是提高帕金森病患者早期诊断的关键和基础,可以避免延误治疗。识别帕金森病运动症状帕金森病主要有四种症状,也是医生们常说的运动症状:01抖:患者总是颤抖,手、腿不自觉的抖动,但头部抖动很少见。抖动还有一个特点,就是行走或安静的时候出现抖动,拿东西或活动的时候反而减轻。02慢:动作反应变慢了,走路不怎么摆臂,穿衣系扣子不那么灵活了,面部表情也僵硬了,说话时的语速变慢了。03僵:肌肉很僵硬不自然,类似头部前倾、躯干俯屈等。04倒:患者的姿势和平衡能力也下降了,走路的步伐变小了,感觉是拖着腿走路,坐卧起立等姿势变化时也更加困难了,当然,这个现象往往是疾病中晚期出现,早期甚少发生。在帕金森病患者的运动症状中,对日常生活和工作影响最大的是运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍。产生该症状群的主要原因是肌张力增高,合理规范的使用抗帕金森药物可以有效改善运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍。但帕金森病是逐渐进展的神经系统变性疾病,药物调整后的3~5年,该病的运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等症状又会加重,影响病人的日常生活和工作能力,因此药物也需要调整。药物调整前需要进行准确的病情评估,需要在专科医生指导下进行。静止性震颤是帕金森病患者常见的临床症状,由于该症状主要出现在安静状态下,而在相应肢体活动后静止性震颤消失,因而对日常生活运动影响较小。但静止性震颤影响个人形象,尤其在人群聚集的地方,对患者自身造成心理负担,引起患者心理障碍,产生心理恐惧,因而静止性震颤的患者不愿意参加社会活动。静止性震颤可以通过合理规范的药物治疗缓解,也可以通过手或下肢的运动,如手拿握力器、核桃及串珠等活动,有效避免静止性震颤的出现。了解帕金森病非运动症状影响帕金森病患者日常生活且最为常见的非运动症状为长期便秘,研究表明帕金森病有可能是由于肠道α-synuclein蛋白异常聚集并沿着迷走神经逆行至中枢神经系统引起,且左旋多巴吸收受到近端小肠菌群的影响,因而合理饮食对于改善便秘、延缓帕金森病进展以及促进左旋多巴吸收非常重要。此外部分运动较少或低血压患者,服用抗帕金森药物后可以引起直立性低血压,因而进行合理饮食对于帕金森病的便秘和直立性低血压也非常重要。研究表明地中海饮食有益于帕金森病的非运动症状的改善,因而建议患者多食用粗粮青菜等富含高纤维膳食,并辅以适当蛋白食物和多饮水的均衡饮食。约70%的帕金森患者伴有焦虑症状,常感到紧张不安、坐立不宁等;约50%存在抑郁症状,常表现为兴趣减低、食欲减退、易疲劳、易哭泣、忧虑、失眠、自觉无用无能、自我评价降低等,严重时会出现自杀倾向。影响帕金森病患者日常生活的另一常见非运动症状是睡眠节律紊乱,表现为夜间睡眠质量低下、白天过度嗜睡和日间精神萎靡。夜间深度睡眠对帕金森病等神经系统变性疾病非常重要,NedergaardM等在Science杂志提出脑脊液为类淋巴系统的观点,认为深度睡眠状态下,该系统流入大脑,白天细胞活动时产生且蓄积在细胞间的Tau蛋白和α-synuclein蛋白等神经毒性物质,会随着脑脊液排出大脑,Tau蛋白和α-synuclein蛋白是阿尔茨海默病和帕金森病的致病蛋白,因而细胞间这两种蛋白的清除可以避免神经变性病的发生。因而帕金森病患者需要改善睡眠节律,早睡早起,必要时辅助以药物,对于保证日间精力充沛,延缓帕金森病进展非常重要。哪些人群易患帕金森病?帕金森病的病因目前仍不明确,国际上还没有公认的、毫无争议的研究确切指出帕金森病的致病原因。01若年轻时过多的接触杀虫剂和除草剂,那么罹患帕金森病的概率会很大。02工作压力大,大脑长期紧张运转得不到休息的白领们。03长期不良生活习惯的老年人,如酗酒抽烟、饮食不规律不健康等。04当然还有10%左右的遗传因素。目前研究推测大脑黑质细胞退化,无法产生足够的神经递质——多巴胺。多巴胺调控大脑的运动功能来控制肌肉活动,缺乏足够的多巴胺就会产生各种活动障碍。近期研究表明糖尿病是帕金森病的危险因素,且由于多巴胺受体与胰岛素受体具有高度同源性,因而胰岛素抵抗也会损害多巴胺受体,导致抗帕金森药物疗效下降,因而帕金森病患者尽可能少食用甜食,如果已经是糖尿病患者需要严格的糖尿病饮食。帕金森病对身体有哪些影响?疾病对身体的影响是整体的、系统的,且随着时间,其影响会越来越重、越来越多。简单来说,疾病从上到下:影响患者的大脑,脑子变得不那么灵活了;影响嗅觉、吞咽功能等;影响胃肠道功能,影响食物的吸收,吃不好那免疫力就下降了,其他疾病也容易找上门;影响腿脚,走路不灵便,容易摔倒骨折等。避免压抑焦虑、增强体育运动 全面全程管理实现"精准治疗"作为一种慢性病,帕金森病多数患者的病程都在十年以上,需要终身治疗,目前没有彻底治愈的办法,发现越早,治疗效果越好。针对帕金森病的运动症状和非运动症状应采取全面综合的治疗。治疗方法包括药物治疗、手术治疗、运动疗法等。药物治疗首选,是整个治疗过程中的主要治疗手段。(1)复方左旋多巴:补充人体内多巴胺,对震颤、强直、运动迟缓等均有较好的疗效。服用后最常出现异动症,表现为身体不自主运动。应根据病情逐渐增加药量,并维持不出现副作用的剂量。 (2)苯海索:对脑内的胆碱有拮抗作用,可以治疗帕金森病伴有震颤的患者,长期服用可能会导致其认知功能下降。应定期复查认知功能,如果出现认知功能下降须停用。(3)金刚烷胺:可能促进脑内多巴胺的释放,对少动、强直、震颤均有改善作用。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡患者慎用,哺乳期妇女禁用。 (4)吡贝地尔:作用多巴胺受体,增强多巴胺作用,适用于早发型帕金森病的病程初期。毒副作用轻微,但有的患者会出现昏睡。(5)恩他卡朋:抑制体内多巴胺的分解。疾病中晚期,当复方左旋多巴疗效减退时,可添加此药物改善症状。手术治疗是药物治疗的一种有效补充。手术方法主要包括神经核毁损术和脑深部电刺激疗法(DBS,俗称“脑起搏器”),脑深部电刺激疗法因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择。运动治疗帕金森病是由于中枢神经系统的多巴胺产生减少引起,既通过黑质纹状体系统的损害引起肌张力增高,影响日常生活和工作能力导致日常运动减少,也可以引起额叶和边缘系统多巴胺通路损害导致患者运动时动力不足,患者内心不愿意去参加运动。长期运动减少会导致肢体肌肉的失用性萎缩,肌张力增高和肌肉失用性萎缩相互影响,会更加影响患者的日常生活和工作能力,甚至引起跌倒。因而不同病程的帕金森病患者需要积极参加运动,最为简单的走路和跑步结合,国际推荐运动有跑步、太极、瑜伽等,国内普及的乒乓球和羽毛球运动对于帕金森病患者的视觉-姿势平衡训练也极为有效。帕金森病不单影响患者的运动能力,还会影响心理健康,其中最常见的心理问题是焦虑和抑郁。专家指出,随着疾病的进展,患者的心理问题可能越发凸显,因此要注意学会肯定自己、接受自己,积极参加家庭及社会活动,多与他人沟通交流,必要时适当药物干预。帕金森病患者日常注意事项01患者应注意规律复诊,按时按量服用药物,不能自行减停药;同时,配合康复锻炼,比如:太极拳,散步等,但一定要注意劳逸结合,不可过量。 02患者在饮食上要注意均衡饮食、多吃高纤维的食物,适当食用蛋白质类,要多喝水;患者在起居方面,为了防止摔倒,在家中安装防摔防滑的设备,吃饭喝水也配有防抖防洒的勺子和水杯等,睡觉的床垫也要软硬适中,太软不利于患者翻身起床。 03如果能外出活动,尽量多出去,多与人聊天,避免产生负面消极情绪。外出务必要有人陪伴,不能独自外出。 04患者和家属都要正确面对疾病,积极乐观的心态也是疾病治疗的重要部分。 日常如何预防帕金森病?01帕金森病与工作环境有较大关系,从事接触重金属、放射线污染的、要避免接触杀虫剂、除草剂、农药等有毒化学药品;空气环境比较差,比如汽车尾气,一氧化碳、二氧化碳等较多有毒气体,也会增加帕金森病的发生,建议远离这样的环境或做好防护。 02要有意识地避免精神疲劳,放松身心,如果最近精神压力特别大、用脑过多,容易导致脑细胞的提早衰老罢工;可以适当运动,比如散步、慢走、骑车等,均可以有效预防帕金森的发生。 03保持积极乐观的心态也可以有效降低帕金森的发病概率,疾病发生和心理情绪有着一定的关联,心理调理的方式也可以预防帕金森。 END2023年04月18日 31 0 0
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别女性,年龄76岁,病龄十年。疾病类型:帕金森病。目前用药情况:早上七点:美多芭四分之一片,盐酸普拉克索一片,息宁一片;上午十一点:美多芭半片,盐酸普拉克索半片,金刚烷胺一片;中午两点:美多芭四分之三片,盐酸普拉克索一片;下午六点:美多芭半片,盐酸普拉克索一片;晚上九点:盐酸普拉克索半片。目前主要症状:颤抖,肢体僵直,动作迟缓,冻结步态,走路前冲小碎步,容易摔跤,走路无力,言语不清晰,异动。想要咨询的问题:请问教授,做了脑起搏器手术后能缓解走路不稳,经常摔跤的问题吗?能解决异动吗?手术后还能做核磁,cT,彩超,B超,心电图等查体吗?谢谢李教授。患者76岁,病史十年,用药情况还是比较复杂的,美多芭四分之一片,息宁一片,普拉克索一片,这是早晨的。上午美多芭半片,金刚烷胺还有普拉克索。中午两点是美多芭四分之三片,逐渐增加了,普拉克索一片,下午六点美多芭半片,普拉克索一片,晚上九点普拉克索半片。其实他这个药物分布并不是很均匀,他现在主要的问题是抖动,肢体僵硬,动作迟缓,冻结步态,走路前冲小碎步,容易摔跤,走路无力,言语不清晰,有异动。他想问做了脑起搏器以后能缓解走路不稳,经常摔跤的问题吗,能解决异动吗,手术后还能做磁共振、CT、彩超、B超、心电图等等吗。其实挺遗憾的,因为病史十年了,过了药物的蜜月期,而且出现了比较严重的运动并发症,尤其是在经常跌跤的情况下,的确是缓解度并不高,我这么讲可能患者会有失望,因为我们讲患者手术的窗口期反复强调一定要在最好的窗口期进行手术,不要等到频繁跌跤,马上就要坐轮椅,而且出现严重的异动这时候来做手术,其实这对患者的生活质量改善是有的,但是改善度就不如在最佳时期去做手术。目前这种情况对医生对你这个医疗中心就提出比较高的要求了,并不是说你来了以后做完手术马上就解决所有问题,而是我们术前要进行一个严格的评估,做好术前的计划,那么就能够解决其中的一部分问题,比方说异动,我们会选择靶点,比如小剂量的,四分之一的异动还是半片的异动,这时候我们就要考虑会分析,会考虑不同的靶点,然后做好手术计划。跌跤摔跤的问题我想有一部分患者会有缓解,但是不建议大家一定要等到最后,等到最后的确是劳民伤财,为什么叫劳民伤财呢?既然患者遭了罪,被运动严重并发症所困扰,另外花了钱,改善的幅度又不像在黄金的,我们经常讲黄金的窗口期,比如发病四五年,刚刚有一点运动并发症,比方说冻结步态或者晚上翻身困难,在这些情况下做手术,改善率还是很高。要出现经常跌跤,其实就到了快到终末期的情况,做手术是有改善,但是你想再进一步的改善,就看医疗中心的一个综合能力,但是我建议还是尽早进行评估,不要再拖。2023年04月17日 108 0 2
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2023年04月16日 144 0 1
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 哪些人群更易患帕金森病?每年4月11日是世界帕金森病日。据不完全统计,在中国患有帕金森病的病人有200万之多,占世界帕金森患者总数的一半以上。1996年拳王阿里在亚特兰大奥运会上缓慢而颤抖地点燃火炬的影像让帕金森病走进了世人眼中;我国一代领导人邓小平,著名数学家陈景润的离去皆与该病有密切关系。帕金森病症状复杂与帕金森综合症有区别专家介绍,帕金森病是一种神经退行性变疾病,多发生于中老年人。临床症状多表现为两大类:1,运动症状,比如手抖、肌肉僵直、平衡障碍;2,非运动症状,尤其病情到中晚期后,会出现抑郁症等心理疾病,睡眠障碍,疼痛,认知障碍,便秘,异常出汗等,对中老年人的日常生活影响非常大。专家提醒,帕金森病与帕金森综合症是有差异的。虽然在临床上,前期的发病表现类似,但帕金森综合症的病情进展更加迅速,超过一两年后病人会出现阿尔茨海默症(俗称老年痴呆症)的症状,从影像学上也会检查出脑萎缩症状,患病后生存期一般不超过五年;而帕金森病患者的生存期可达到11-12年。此外,在治疗上也不同。震颤并非都是帕金森这些人群患病率高虽然很多情况下,我们也会有手抖或者震颤的表现,特别是身处紧张的氛围下,但专家解释,帕金森病人身体的震颤是自主性震颤,静止休息时身体会不自觉颤抖,且有一定频率,在150-200赫兹,这种震颤会随着病情逐渐加重。甲亢患者也会有细微性的震颤,但不会加重,也不会有帕金森的其他症状。另外,临床上还有一类震颤被称为特发性震颤,也就是意向性震颤,它属于良性震颤,表现在患者有意抓取某物时手会不停的颤抖,这类病人也较多。帕金森病的发病原理是中脑内黑色的核团——黑质中多巴胺的含量减少,多巴胺是神经系统中一个重要的神经递质,能使活动增多。多巴胺减少的后果就是活动减少,也就是帕金森病的表现。陶主任表示目前并没有足够的数据或证据证明什么是帕金森病的发病原因。但从循证医学上来说,中老年人大脑的老化;脑部经常受到外部冲击,比如拳击手;用脑过度的人群以及经常与农药等污染源接触的人群更容易患上帕金森病,部分帕金森患者也受遗传影响。专家补充,帕金森病年轻化的趋势与用脑过度有关,通过临床上的总结,患者一般是经常用脑费神的职业人群,比如可以背诵成百上千个电话号码的话务员、医生、教授、管理人员等等。所以,建议职场人士合理安排工作与生活,劳逸结合,不宜用脑过度。保持健康的生活方式,合理饮食,保证睡眠。帕金森病无法通过检查诊断科学治疗成关键由于帕金森病是一种慢性病,专业上的临床诊断至少需要3年时间,主要通过临床经验,患者症状表现,长期观察来判断。陶主任坦言,目前临床上没有任何一种检查能诊断出帕金森病,磁共振或者彩超也只能排除一些疾病来辅助判断病人是否患有帕金森。帕金森患者早期提倡药物治疗,到中晚期则需要手术加药物的综合治疗,专家表示,这成为治疗帕金森病的金标准。DBS手术对中晚期的帕金森病患者的效果较为理想,但陶主任提醒,考虑到手术适应症的问题,每个病人术前一定要做手术评估。帕金森患者承受着巨大的痛苦,同时也给家庭带来一定的负担,陶主任呼吁社会能够关注帕金森病,科学认识这类疾病,同时提醒网友,合理的生活方式是保持健康的源泉。2023年04月13日 7365 0 0
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王云鹏副主任医师 宣武医院 功能神经外科 哦,对,我得说一下,咱们今天今天主要的内容还是以帕金森病啊,然后脑这么电刺激啊或运动障碍这些为主啊。 其他的呢,就我的手能不能回答你就回答你,然后完之后,如果你要觉得你的问题我回答不了呢,你也不要生气,生气没用,然后如果也许我可能就是不懂啊,好吧。 这个王主任你好,我都排先生四年了,后背痛是排先生病引起的吗? 就。 我不知道刚刚我讲的那个病例,你没有听见啊,就是。 做完手术之后,大家觉得很幸福,很开心,然后家属,然后完了之后很明显的感觉到一点,就是病人都被蛰,然后之前他的腰痛呢。 现在不痛了。 你怎么判定你这个帕金森病因,这个痛是不是帕金森病引起的呢?你这样如果吃完药之后,吃完美多巴之后,状态最好的时候,你这种疼痛没有了。 啊,消失了。 那可能就是怕人病引起的。 如果吃完药。 和你这个疼痛并没有什么关系,反而和你的某个姿势啊,然后某个活动啊有关系。 那可能就是其他原因造成。 我吃个卡玛西平和拉莫三嗪,可不可以调换其他?2023年04月13日 25 0 2
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张宇清主任医师 宣武医院 功能神经外科 呃,这个问题综合症,帕金森综合症,摔倒流口水,呃,核磁显示中脑萎缩。 啊,而且最近一两年有进一步萎缩手术啊,可不可以手术啊,这个就不要手术了,这个就是我们刚才讲的,虽然是帕金森综合征啊,这个戴帽子里面它呃有帕金森病,典型的帕金森病我们是建议手术的啊,那么有明显中型中脑萎缩,那这个就提示肯定不是典型的帕金森病了啊,中脑萎缩可以是和上性麻痹,也可以是这个多系统萎缩啊这个东西,呃,这种情况下的话呢,我们。 通常这个是不考虑再做手术,因为手术效果呢。 嗯,不好啊,不是没有尝试过啊,这种手术也通常文献报道我们实际上的这种,呃,有时候呃,尤其在。 刚刚开始这个项目的时候呢,嗯,可能会碰到啊,手术效果不好,所以再后来就很少在接触这样的手术了。2023年04月11日 45 0 1
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2023年04月10日 26 0 0
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