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2013年05月17日 2700 0 0
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李勇杰主任医师 香港大学深圳医院 神经外科 主持人:各位网友、各位患者朋友们大家好,4月11日是“世界帕金森防治日”,好大夫在线特别邀请神经内科、神经外科专家做客访谈间,为患者讲解帕金森的诊断及治疗的相关知识。今天我们关注的话题是帕金森病的脑起搏器治疗,我们很荣幸的邀请到首都医科大学宣武医院功能神经外科主任、北京功能神经外科研究所所长李勇杰教授,欢迎李教授的光临。一、帕金森的典型表现帕金森病的典型表现:震颤 僵硬 迟缓主持人:首先请李教授向大家介绍一下什么是帕金森病,有哪些症状表现?李勇杰教授:帕金森病从历史上有记载到现在已经接近二百年了,但二十年前中国人对帕金森病还是很陌生,这些年大家听到的越来越多,为什么呢?因为帕金森病是一个老年病,人口老龄化以后这个病就越来越多了。在正常人群中,每一千个人里有一个帕金森病患者,但在55岁以上的人群中,每一百个人中就有一个帕金森患者,发病率整整增加了十倍。帕金森病典型的表现有三个方面:抖动、僵硬、迟缓。但是帕金森是一个综合征,是很多症状的集合体,不是单一的症状,抖动只是它的一个很典型的症状。那么为什么叫帕金森病?是缘于一位伦敦的医生,他叫詹姆斯.帕金森,1817年他最早描述了这个病的症状,后来就以他的名字命名了。当时他给这个病起的名字叫震颤麻痹,说明他发现这个病的首要表现也是震颤。后来发现不是所有的帕金森病人都表现为震颤,大概1/3不表现出震颤,表现出非常明显的僵硬和迟缓。主持人:经常见到有些老人拿东西时手抖,这种抖跟帕金森病的震颤有什么不一样?李勇杰教授:这个问题我们经常会遇到。患者或者朋友会问:我的手有点抖,算帕金森吗?从专业的角度上,抖动分很多种,这些类型都有不同的表现形式,比如帕金森这种抖动是静止性的震颤,就是安静的时候单手或者双手会抖起来,一般先单侧发病,再进展到另一侧,也可以有嘴抖。拿东西时,拿起来不抖,往回放时开始抖,这就叫静止性震颤。所以说手抖是不是帕金森,有经验的医生眼睛一瞄就知道是不是。比如老同学见面吃饭,谁的手一直在抖,那肯定是帕金森病。如果吃饭拿起筷子时抖,放下筷子时不抖,那是老年性的震颤。主持人:好大夫在线上,您的患者留言中有一位患者这样说到:帕金森病这个“森”就是三块木头,压在身上太沉重了李勇杰教授:这位患者很聪明。刚才讲抖动有多种表现形式,其实抖动不是帕金森病最严重的症状,它是视觉上最明显的症状,总会有人问:“你为什么哆嗦呀,为什么抖呀,怎么比以前抖得厉害了……”,所以它给患者带来心理压力最多。其实,比抖动还要严重的是僵硬还有迟缓。患者说身上像背着三块大木头的感觉,我觉得这个患者真的很聪明,他把这个病描述的很传神。帕金森病早期多从一侧起病,他的肢体,上肢或者下肢,一侧活动起来特别不灵活,这样肌肉会僵硬,静脉回流就会受影响,所以他会感觉身上很沉,会肿、会酸痛。就像从来不跑步的人跑了一千米,第二天下楼梯腿肚子感觉发僵、发痛。帕金森患者不仅肢体会发僵,全身肌肉都会这样,包括头,有病人说自己的头像有东西在使劲箍着,整天晕乎乎的。僵硬还会累及后背,很多帕金森病人有腰疼症状,甚至相当一部分的帕金森病人因为腰疼去接受骨科手术,手术做完了还是疼,去神经外科一看才知道是帕金森病惹的祸。这种僵硬的影响是全身性的,包括面部肌肉,帕金森病人的面部表现常被称为面具脸,因为他没有表情。我们称帕金森是一种隐匿性疾病,因为它的疾病进展很缓慢,不是日新月异变化的。比如夫妇俩天天生活在一起,老太太看不出来老头表情不丰富了,但是外人隔一段时间一看,就发觉老头怎么不笑了,面无表情了。小孩看见这样的老人就跑,因为他老是直勾勾的盯着小孩看。主持人:我们都知道帕金森病是到神经科去就诊,神经内科或者神经外科。由此我们联想到这个病的问题是不是出在脑子里?李勇杰教授:是。两百年前英国医生詹姆斯.帕金森是一个很认真的医生,他记录了六个有震颤麻痹的病例,当时詹姆斯.帕金森医生并没有马上意识到这个病跟大脑某个部位有关。但是后来很多人逐渐开始研究帕金森病时,这点就很明确了,它就是一个大脑的疾病,就是人脑的某个部位出了问题,所以会出现这些表现。究竟为什么会出错?大脑是这个宇宙里面最聪明、最复杂、最搞不明白的器官,现在科学技术的发展也只能对它有一个大概的认识。对于帕金森的发病,仍然还有些问题不太清楚。我觉得患者可以不必要在这个问题上追究的很深入,相信有经验的医生,依从他的治疗就行了。二、什么是脑起搏器治疗?主持人:我们今天的主题是帕金森的脑起搏器治疗。它的发病机制还没搞清楚,但是脑起搏器治疗帕金森的原理,科学家、医学家已经非常清楚了。下面请李教授给我详细讲解脑起搏器是如何治疗帕金森病的。李勇杰教授:对于帕金森病的治疗,明确诊断第一步,药物治疗是第二步。药物治疗之后才是手术治疗。脑起搏器是一个最新兴的治疗方式,也代表着人类科学技术发展的最高水平。脑起搏器是怎么回事?我们说脑起搏器的英文叫deep brain stimulation——脑深部电刺激疗法。计算机死机了,我们会重启,这个疗法就像让我们的大脑重新启动一样。主持人:脑起搏器的手术是怎么做的,是怎样发挥效应的?李勇杰教授:这就涉及到帕金森病的发病原理。经过多年研究,发现大脑左右半球都有一块核团,因为颜色发黑,所以给它取名叫黑质。这个黑质的细胞是多巴胺能的,多巴胺是什么东西?是一种化学物质,细胞里面存着这种多巴胺,它平时担任信使,产生多巴胺来调节我们的活动,让我们的手能做精细的动作,跑起来能够更快一些,走路的时候更协调一些。有了它的调节,我们的肌肉不会很僵硬,我们的手不抖动。那么,它生病了以后会怎么样?多巴胺的细胞自然衰老出现凋亡,如果患者已经有帕金森病的表现,那说明在黑质已经损失70%-80%以上的多巴胺细胞了。主持人:这个凋亡不可再生吗?李勇杰教授:不可再生。大家看下这张示意图,显示的是一个大脑,两个小红点是挨近刚才说的黑质,黑质在哪儿?在两个小红点的下面。这个红点是示意,其实不是红颜色的。它叫丘脑底核,在脑的深部。大概在眼睛的后面,如果把人的大脑比做一个西瓜的话,那两个黑质就是西瓜最核心、最深部位的两个西瓜子。这个手术怎么做?黑质不好好工作了,细胞大量凋亡,产生的多巴胺不好好指挥大脑的运转,从而导致身体活动受影响,我们从头顶钻一个小洞,通过这个小洞放入一个相当于火柴棍一半粗细的电极(直径1毫米左右),电极插的很深,插在黑质上面。根据病人单侧发病或者双侧发病,电极有单侧和双侧之分。电极插进去以后有一个导线,这个导线从皮下钻过来,连接起搏器。这个机器也就是起搏器,埋置到胸前皮肤下,它产生电脉冲,电脉冲通过导线传导至电极,电极放电刺激这两个核团。本来黑质是一个自然状态,但现在这个核团释放的东西少了,进入非正常的活动,我们通过电极放电刺激它,让它回归到自然状态,抑制它的过度活跃,手就不那么抖了,身上不会那么僵了。这个埋在胸部皮下的小盒子里面大部分是电池,小部分是脉冲发生器,用来产生脉冲波,电池在机器里面维持系统的运转工作。主持人:在宣武医院功能神经外科,如果顺利的话这样一台手术大概多长时间?李勇杰教授:宣武医院是全世界最大的脑起搏器植入中心。做的多,就熟练了,医生熟练、护士熟练,相关科室也熟练。如果要单侧植入,在我们那儿应该一个多小时就能完成,如果双侧植入三个小时之内可以完成。主持人:双侧与单侧手术操作基本相同吧?李勇杰教授:有一个形象的比喻,就像我们家里装空调,是单机还是一托二。这也是同样的道理。双侧就是从机器里出去两个刺激导线,一个进左侧核团一个进右侧核团。主持人:脑起搏器的治疗是在自然状态已经不能正常的时候,用一个外界干扰的力量去刺激它,让它恢复到相对正常的状态,是这样理解吗?李勇杰教授:是这样的。帕金森病是脑功能性疾病,它不像癌症,通过CT或磁共振能检查出具本病变的部位。就像计算机中了毒,机器外表、机器内部都好好的,但是就不好好工作,因为有病毒了。要让它正常工作,就要去杀毒,就得重新启动机子,脑起搏器刺激核团就类似这个道理。三、手术治疗的安全性脑起搏器手术安全吗?手术成功率高吗?主持人:我们从李教授与患者沟通的问题中选择了一个,这个患者问:脑起搏器植入手术的成功几率是多少?李勇杰教授:我们还是医学生的时候,老师就教育我们治疗的安全性要放在首位,安全性第一,有效性第二,这两个都同样重要。针对这个问题,我的回答是,脑起搏器的植入性治疗是一种非常非常安全的手术。说非常非常安全的手术不是说绝对安全,就像我经常跟病人家属讲,不要逼着我去说保证没有问题,那万一呢?就像吃饭还有吃得不舒服的时候,就更别说一个手术了。主持人:至少可以说它现在是一个成熟的治疗手段,是吗?李勇杰教授:对,它是一个非常成熟的而且风险非常小的手术,但能不能保证百分之百的成功率,不能这样说,这不科学。一万个人里面出现一个就不能说保证绝对安全。主持人:现在宣武医院功能神经外科已经开展了多少例脑起搏器植入性治疗手术?李勇杰教授:每年三百多,到现在应该有一千多例。主持人:是否存在一些因素影响着治疗的效果?李勇杰教授:对,的的确确存在。首先,治疗一定要对症。有些病人,千里迢迢来了,就冲着这个手术来的。医生必须严格的问诊,必须先要明确判断他是不是帕金森病,如果不是,那手术效果就不好。这种情况,不管他治疗的愿望有多迫切,我们也不能做。所以准确诊断是第一位的。第二,手术技术。打一个比方,西瓜这么大一个头,在里面要找一个像西瓜子那么大的地方,把电极放到那个地方去,只要偏一两个毫米,它的作用就大打折扣,偏一个厘米,那就一点作用也没有。能不能准确的把这么细的电极放进去,放到准确的位置上,需要过关的技术的。否则既承担手术风险,又增加经济负担,加上千里迢迢看病奔波的劳累,最后却没什么效果。所以说手术技术对医生来讲只是基本功的问题,对于患者来说就是影响手术成功率的因素。主持人:进口和国产起搏器有区别吗,治疗效果有差别吗?李勇杰教授:医学是个科学问题,从科学的角度、技术的成熟程度上来讲,国产的跟进口的比起来,还需要更长的时间去完善。1952年一位女科学家最早提出脑刺激这个概念,经历半个多世纪,它才真正成为一种成熟的技术进入市场。90年代末期,脑起搏器开始被当做一种植入性器械用于疾病治疗,经历了40年的研发才进入到真正的临床应用。器械的使用是需要时间去验证的,它稳不稳定,安不安全,是不是足够的持久等问题都是需要时间去验证的。我也很想支持国产,但整体来说,目前国产的确实不如进口的。四、手术治疗的有效性脑起搏器治疗的效果如何?主持人:接下来我们该聊聊有效性。先与大家分享两条李教授的患者的就医经验。一位患者写到:“帕金森的电刺激治疗我关注了几年没曾想过,这次主意自己来拿这一宝我押对了”。患者用押宝这个词,看得出患者把这个看成是救命药一样的份量。另外一位患者写到:“李教授您好,自3月份您亲自给我做脑起搏器手术以来我的人生从此豁然开朗绝处逢生。”看来患者对脑起搏器治疗及李教授带领的医学团队给予了很高的评价。我想问问李教授,是不是如以上两位患者所说,脑起搏器治疗确实有这么好的效果?这样的治疗是否意味着疾病治愈?意味着能够停药?还是意味着症状的持续改善?李勇杰教授:刚才说了两点考虑,一个是安全性,然后我们再说它的有效性。脑起搏器从十多年前开始进入医疗服务这个领域到目前为止全世界数以万计的病人都接受了这种治疗,大家都觉得脑起搏器治疗对他们是换回了第二次生命,是一个释放,一种新生。听到这些,我们多高兴啊,病人感谢我们的时候其实我们不只高兴收到他的夸奖,效果好是我们更高兴的事,证明我们做了一件有意义的事。脑起搏器治疗的有效性没有什么可质疑的,这是全世界所公认的,是有效的治疗手段。如果个别有些问题的话,可能是适应症没选对,或者手术技术影响电极放置不准确等造成的。主持人:脑起搏器的治疗效果这么好,那除了改善症状,患者更希望它意味着疾病治愈,这样想对吗?李勇杰教授:很多人都关心治愈的问题,但是这个问题真的不像大家想象的那么简单。帕金森病还有其它的一些疾病比如老年痴呆、脑萎缩这些是脑老化的表现,它是一个自然的规律,有人说过,如果让人无限制的活,早晚要得帕金森病。让这个老化过程逆转回来,返老还童?很抱歉,做不到。生老病死是自然规律,对于某个个体来讲,无非是他这个部件先出了问题,导致了他的帕金森病,其他人那个部件出了问题导致了其它的问题。就像一台车在跑,有的车刹车先出了问题,有的油管漏了,有的雨刷不起作用了……,但是整体来讲,任何一台车一直开下去它不可能油管不漏,刹车一百万公里还不用换?谈到治愈的问题实际是一个返老还童的再生问题。科学家一直在努力,比如说干细胞是不是能治疗帕金森,到现在为止还没做这方面的尝试。主持人:患者除了关心治愈,还关心能不能停药?李勇杰教授:如果我生了这个病我也想能不能做个手术就不吃药了。像阑尾炎,做完手术就好了,肚子上留个小刀口而已。很抱歉,对于帕金森病做不到。什么道理?刚才讲黑质这个地方,如果表现出帕金森病以后就已经有百分之七八十的细胞已经凋亡了,而这个凋亡随着人继续老化就会继续,这个继续过程中多巴胺细胞分泌的多巴胺越来越少,有了手术治疗它不需要那么多了,但是越来越少这个过程是不可改变的,所以用药物给它补充一些是有好处的。比如脑起搏器装上以后,不吃药的症状改善也要比仅仅吃药没做手术前好,但是为什么不再吃点药让它更好一点呢?还拿汽车来做比方,我们的汽车如果加92号油就可以了,但如果加95号油它会跑得更长一些,对机器更好一点,为什么不呢?很多人很恐惧吃药,总希望把这个药停了,其实没必要。主持人:装上起搏器以后这个症状是不是能够持续改善?李勇杰教授:只要适应症掌握的正确,手术做得非常漂亮,靶点放的非常准确,就应该持续改善。如果不是持续的改善,当时做手术那几天那样,过了几天不一样,那以上这两方面最容易出问题。再有其它可能的情况,比如机器可能有疲劳,可能会有线断,电池没电了等等,那就换导线换电池找原因。从科学上来讲,手术可以获得症状的持续改善。五、如何选择手术时机是不是每个帕金森患者都适合做脑起搏器治疗?主持人:这么成熟、有效的治疗,是不是每个病人都适合呢?李勇杰教授:手术本身毕竟是一个有创的,安全手术也不是一个保障手术,我们总希望患者年龄不要太大,身体条件要好。如果患者有高血压、心脏病或糖尿病,平时控制又不好,手术都挺顺利,结果血压降不下来,也容易出问题。血糖高,创口老不长……这些都会对手术造成影响。我们科最大岁数的患者是85岁,我们通过体检以后觉得他各个系统功能都挺好,心脏、血压、血糖都挺好,我们才做得手术。主持人:年龄因素除了影响手术过程,对治疗效果有没有影响?比如65岁的人做了这个手术后症状改善的情况比85岁做手术改善的情况要好一些?李勇杰教授:如果得的病一样,那症状改善程度应该是一样的。但是你说年龄有差别吗?不得病时,让80岁的人和60岁的人一块跑步,也会有不一样。跟这个病、跟这个疗法没关系。疾病的因素,就是我刚才强调的,只有确诊是帕金森病,才可以用这个手术治疗,才会有效。主持人:是否还有其它因素影响选择?李勇杰教授:如果确诊了帕金森,还应该考虑患者是否有一些其它疾病,比如帕金森病合并老年性痴呆,做这个手术就没意义。帕金森病合并严重的心脏病,手术的风险太大,也不适合。帕金森合并血友病,有出血倾向,放电极的时候最怕的就是脑出血,所以也不适合做。脑起搏器治疗的手术时机如何把握?主持人:再看一个患者的问题:“之前做过检查确诊的确是帕金森病,没有做其它治疗就是在服药,两年多来最近突然有些严重了,原来是左腿颤抖,现在右侧也出现了,目前用药情况来看已经无法控制眼前的症状”。这个患者的问题代表了多数患者的一个考虑,就是什么时候选择脑起搏器治疗?是等药物治疗效果不好了,控制不住了再用手术治疗吗?李勇杰教授:脑起搏器治疗的最佳时机也就是手术介入的最佳时机。我们把疾病程度从0到10来评分,0分是正常的,10分是最晚期的,0分当然不做,1分是不是该做了,2分做还是5、6分做,还是10分了,患者被抬着来了才做?手术时机的问题,不同的人看法也是有差别的,职业不一样,站的立场不一样,可能看法是不一样的。早年间,脑起搏器还没用于临床,帕金森病做手术治疗的少,所以这个病被分类为神经内科疾病。幸运的是,治疗帕金森病的药物有一些是非常有效的,核心药物就是左旋多巴。从1967年出现左旋多巴用于治疗帕金森病,这个病的治疗就是一个革命性的进展,从帕金森病治疗的角度来看,这个意义不亚于脑起搏器发明的意义。当时对于帕金森病来讲,一吃左旋多巴患者就好了,也不抖了也不僵硬了,跟好人一样。但这样治疗了十几年,内科医生慢慢发现这个药物其实不是治愈了疾病,它只是在外援性的补充多巴胺,补充过程中有些病人出现副作用,比如“开关现象”、“剂末现象”,神经内科医生也觉得这样的病人很麻烦,因为有这些副作用的存在,所以内科医生强调帕金森药物治疗要“细水长流不求全效”。主持人:那外科手术是不是一定等到用药不行了,不能改善症状了再上?李勇杰教授:患者也是那么一个想法,能不能晚点儿做手术,现在吃着药还好,别去动刀。内科医生也是这么想的。可是我要说,别等。帕金森这种病是慢性病,不像急诊脑出血昏迷,早一分钟手术就早一分活的希望。经常有患者问我,什么时候手术好。我作为一个外科医生,以我的经验告诉患者,如果你认为你的帕金森病已经影响到了生活和工作,这就是该手术的时候了。如果你觉得还没有影响,那就不要考虑手术。什么意思呢?你在乡间种地的,手有点哆嗦但种地举锄头什么都还行,没必要那么着急手术。如果你是40多岁,又是一个领导干部,因为帕金森病,写字也慢,上台发言拿着稿子手又哆嗦,在人前觉得很没面子,很伤自尊,心理已经受到了影响,那这样的人就应该早点接受手术。所以,帕金森患者什么时候做脑起搏器手术,应该以改善生活质量和工作能力为标准。如果得了这个病,不吃药,有症状但对工作和家庭没影响,那不用急着吃药。如果有影响了,吃点药能控制一些症状,也没必要那么着急手术。但是吃药也没有达到那么好的效果,自我感觉影响很大,那也别犹豫,早点做手术更好。我更想跟帕金森患者说,早期手术好!科学的角度去讲这个问题,是否手术治疗应该考虑安全性、有效性,是否近早采用手术治疗还涉及到第三个性,预防性、延缓性。做了这个手术,能让病情的进展缓慢下来,甚至停下来,为什么不做呢。这方面的确是得到证明的。在欧洲和美国,前几年都有大宗病例的报道。两组帕金森病人,随机分组,单号的接受手术治疗,双号的进行药物治疗。检查的时候头一天晚上告诉他们不要吃药了,第二天早晨也不吃药,手术治疗的患者还要把机器关了。两组对比,做手术的这个组患者比不做手术的症状改善要好。第二年查还是这样,第五年第八年的时候还是这样,什么意思?手术早的好。为什么?因为脑起搏器的治疗让病情进展停下来了或者是慢下来了。早期手术有助于疾病的延缓放慢,这是早期手术从科学上来讲最大的发现和证据。但是我们刚才说到患者的角度、社会因素、家庭因素、经济因素等也必须综合考虑。六、术前术后的注意事项术前需做哪些准备?术后生活注意事项有哪些?主持人:感谢李教授给患者吃了颗定心丸。那这项手术前有哪些需要患者准备的事情,手术后有哪些需要患者注意的生活事项?李勇杰教授:在我们科做这个手术,住院需要十天半个月,手术前三五天进行一下全面的体检,有一点需要提醒的,如果患者正在服用阿司匹林,准备做手术就提前至少半个月停服。有些人做心脏支架后在服用抗凝药,如果做这个手术也需提前半个月甚至一个月以前要把这个药停掉,避免术中出血。术后电刺激量的调整,我们一般在手术后的三至五天才把机器打开,等他出院的时候再调整一次电量,一般调两次至三次就差不多稳定了,很少比例的病人还需要返院调量。另外,我还是强调手术和药物的协同治疗,不要做了手术就把药物停掉了。不要排斥吃药,做了手术再配合药物治疗,患者会更精神一点。主持人:毕竟是一个植入的电器,是否会受到磁场、电场的干扰?生活上要注意的事情有哪些?李勇杰教授:这是一个很成熟的技术,全世界几十几万的病人都接受植入性的治疗,该注意到的、该改进的也都改进的差不多了。强磁场是一个要注意的问题,比如做磁共振检查的时候把起搏器关了就行了,也不会出什么问题。如果生活周围有大的变电站、强的磁场,可能会使起搏器自动停机,患者发现又抖起来了,检查一下是否关机,如果关了再打开即可。主持人:电极、导线还有起搏器是长期植入的,对皮肤周围的肌肉组织会有影响吗。李勇杰教授:脑起搏器经过时间的考验,可能会出现问题,我们不说绝对的话,但是该出现的问题可能都碰到过了,发生异常的比例一定不会很高。李勇杰教授出诊信息提示主持人:今天有关治疗的问题基本上就结束了,在我浏览李勇杰教授好大夫在线个人网站的时候还有大量的留言会问,李教授什么时候出诊,怎么能看上李教授的专家号,李教授能不能给加个号,怎么预约等?我想在今天访谈的最后请李教授介绍一下自己的出诊提示信息。李勇杰教授:脑起搏器经过时间的考验,可能会出现问题,我们不说绝对的话,但是该出现的问题可能都碰到过了,发生异常的比例一定不会很高。我感谢患者对我的信任,我自己也很努力很重视我的学业、学术技术不断的进步,更好的给患者服务,感谢大家的信任。但是这也的确是个问题,我的精力有限患者太多。只要是我看了的患者我一定认真负责,但我真的没办法满足所有患者提出的要求。宣武医院功能神经外科、功能神经外科研究所经过十多年在帕金森病、疼痛、癫痫这些领域已经是世界知名了,患者要相信我们的医生,我们高级职称的医生有十六七位,他们对病的认识没有问题,我信得过他们,大家也应该信得过他们,每天他们都有出诊,可以去找他们看病。如果找我看病,有两种方式预约。一个是层级预约。我们科其它医生如果发现特别疑难杂症的,认为有必要我来核实一下,他们会在病例上写着“请李勇杰教授会诊”。这个时候绿色通道就打开了,患者拿着这个批示可以直接到挂号室去挂号。第二方面,每个周四上午我都会出特需门诊,特需门诊采取预约的形式。每次特需门诊的时候我都会保证我的时间,极少情况下因为出国保证不了,只要我在北京,带病我也会出诊。主持人:感谢您这样的好大夫为患者的付出,付出您巨大的心力和精力。宣武医院今年帕金森日前后还有系列的活动,也请您介绍一下。李勇杰教授:每年的4月11号左右我们都会有一些活动来响应世界帕金森日的活动。今年我们有一系列的安排,4月13号上午(周六)在宣武医院门诊楼三层我们的医生包括我都会在这个地方恭候大家,如果大家对这个话题感兴趣咨询一些问题或者家里有这样的病人愿意去看看,我们欢迎大家来。主持人:特别感谢宣武医院功能神经外科为患者做出这样的付出,都是专家们利用自己工休的时间帮助患者认识疾病、了解疾病。对于帕金森病患者,您要告诉他们什么?李勇杰教授:我把刚才讲的总结一下作为我的寄语。帕金森病是一种老年病,目前来看还没有办法知道怎么样去预防。一旦得了这种病以后应该是两个角度上去努力,一个是心理角度,不要认为这个病有多丢人,很尴尬、很难堪、很不好意思。病就是病了,患者应该有意识的去调整,心理上要承认它。你不能拒绝承认,不能心怀侥幸,调整心态。自己积极的面对它,乐观的面对它,家里的人可能也心里舒服一点,不那么跟着你纠结。你抑郁了整天哭,你不开心,孩子们回家也跟着不开心。这是心理上的适应。第二,不要拒绝就医。该吃药的时候吃药,该手术的时候手术,不要自己试图去判断这个事情。掌握一些科普的知识,及时发现一些苗头,及时就医,把治疗的事交给医生。如果你觉得这个医生一点不靠谱,这个医生不信任他,他的白大衣都是脏的,是假医生,那你换一个好医生,如果信得过他,就多听听他的意见,该吃药就吃药,需要手术的时候就手术。最后一点,帕金森病其实不可怕,我经常说的一句话,如果我们的大脑非得一种病那就得帕金森病,因为它有药可治,这个药是非常有效的,它有手术可以做,这个手术的效果甚至是革命性的。其它的病,脑中风怎么办,痴呆了怎么办,现在医生对这些病经常无能为力。如果不得不得一种脑病的话,帕金森可能还是上帝稍稍照顾了一下人类。放松心态积极治疗,笑对人生。主持人:谢谢李教授,李教授笑对人生的态度感染了很多人,从好大夫在线大量的感谢信能看出来,患者进去的时候是面无表情或者苦瓜脸,从您那儿出来基本能够看到一个阳光的未来。今天交流的时间是有限的,访谈的空间也是有限的,大家可以继续在好大夫在线上跟李教授交流。再次感谢李教授,感谢各位患者,今天的访谈到此结束。李勇杰教授:谢谢。2013年04月27日 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杨治权主任医师 湘雅医院 神经外科 帕金森病的治疗方法有多种,现代公认的治疗原则是药物治疗加手术治疗,首先用药物控制,当药物效果下降或出现副作用时,须采用手术治疗。目前最理想的手术方式是安装脑起搏器。但高昂的费用让很多人望而却步,且并不是每个病人安装了脑起搏器后都能获得预期的疗效,因此选择一家好的医院和一个好的医生显得非常重要。那么,如何选择一家好的医院或好的医生呢?要回答这个问题,首先要明确这个病的治疗原则。如上所述,治疗原则是药物治疗加手术治疗。也就是说,即使做了手术,还要继续服用药物,手术不能替代药物。内科医生在手术后要继续调整药物,而外科医生也要调整脑起搏器的刺激参数。所以,选择医院时必须了解该院的神经内科和神经外科合作是否良好,两科之间合作良好才能保障术后效果。在发达国家,做脑起搏器就规定由神经内科医生选送病人,神经外科负责手术,术后仍由神经内科调整药物及刺激器参数。第二,外科医生要有一定的经验,术后的效果在很大程度上决定于手术医生。所以在选择时要对你的术者有一个比较全面的了解,包括他的口碑、他的职业道德,现在很多医院都可以做这个手术,很多确实水平很高,有些则是广告打得好,宣传做得好。而实际水平则很一般。第三,要了解准备就医的医院,如果一个医院有雄厚的技术底缊,且神经外科是该院的强项,一般来说,这种医院是信得过的,而专凭网上或电视上的广告去相信一个医院则容易被忽悠。总之,在准备手术之前,考察一下主刀医院或医生是必要的。2013年04月26日 7034 1 0
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陈伟主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种常见的神经系统变性疾病,老年人多见,平均发病年龄为60岁左右,40岁以下起病的青年帕金森病较少见。我国65岁以上人群PD的患病率大约是1.7%。大部分帕金森病患者为散发病例,仅有不到10%的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺(dopamine, DA)能神经元的变性死亡,由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚,遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与PD多巴胺能神经元的变性死亡过程。随着各方面的原因,帕金森现在也越来越趋于年轻化了。对于帕金森的治疗,很多人还比较迷茫。为了使更多的患者能了解并正确的治疗。现做简单的描述。治疗原则1、综合治疗:药物治疗是帕金森病最主要的治疗手段。左旋多巴制剂仍是最有效的药物。手术治疗是药物治疗的一种有效补充。康复治疗、心理治疗及良好的护理也能在一定程度上改善症状。目前应用的治疗手段主要是改善症状,但尚不能阻止病情的进展。2、用药原则:用药宜从小剂量开始逐渐加量。以较小剂量达到较满意疗效,不求全效。用药在遵循一般原则的同时也应强调个体化。根据患者的病情、年龄、职业及经济条件等因素采用最佳的治疗方案。药物治疗时不仅要控制症状,也应尽量避免药物副作用的发生,并从长远的角度出发尽量使患者的临床症状能得到较长期的控制。药物治疗1、保护性治疗:原则上,帕金森病一旦确诊就应及早予以保护性治疗。目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂。近年来研究表明,MAO-B抑制剂有可能延缓疾病的进展,但目前尚无定论。2、症状性治疗早期治疗(Hoehn-Yahr l~II级)(1) 何时开始用药:疾病早期病情较轻,对日常生活或工作尚无明显影响时可暂缓用药。若疾病影响患者的日常生活或工作能力,或患者要求尽早控制症状时即应开始症状性治疗。(2) 首选药物原则: <65岁的患者且不伴智能减退可选择:①非麦角类多巴胺受体(DR)激动剂;②MAO-B抑制剂;③金刚烷胺,若震颤明显而其他抗PD药物效果不佳则可选用抗胆碱能药;④复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂;⑤复方左旋多巴;④和⑤一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。但若因工作需要力求显著改善运动症状,或出现认知功能减退则可首选④或⑤方案,或可小剂量应用①、②或③方案,同时小剂量合用⑤方案。≥65岁的患者或伴智能减退:首选复方左旋多巴,必要时可加用DR激动剂、MAO-B或COMT抑制剂。苯海索因有较多副作用尽可能不用,尤其老年男性患者,除非有严重震颤且对其它药物疗效不佳时。中期治疗(Hoehn-YahrⅢ级)早期首选DR激动剂、MAO-B抑制剂或金刚烷胺/抗胆碱能药物治疗的患者,发展至中期阶段,原有的药物不能很好的控制症状时应添加复方左旋多巴治疗;早期即选用低剂量复方左旋多巴治疗的患者,至中期阶段症状控制不理想时应适当加大剂量或添加DR激动剂、MAO—B抑制剂、金刚烷胺或COMT抑制剂。晚期治疗(Hoehn-Yahr IV-V级)晚期患者由于疾病本身的进展及运动并发症的出现治疗相对复杂,处理也较困难。因此,在治疗之初即应结合患者的实际情况制定合理的治疗方案,以期尽量延缓运动并发症的出现,延长患者有效治疗的时间窗。所以一般患病的早期,要根据患者的病情及时的进行药物的调整,对于中后期的患者由于药物的效果越来越差,症状又不断的加重。这个时候就可以考虑外科微创手术的办法来治疗。也就是脑起搏器手术和毁损术手术治疗手术方法主要有两种,神经核毁损术和脑深部电刺激术(DBS)。神经核毁损术常用的靶点是丘脑腹中间核(Vim)和苍白球腹后部(PVP)。以震颤为主的患者多选取丘脑腹中间核,以僵直为主的多选取苍白球腹后部作为靶点。神经核毁损术费用低,且也有一定疗效,因此在一些地方仍有应用。脑深部电刺激术因其微创、安全、有效,已作为手术治疗的首选。帕金森病患者出现明显疗效减退或异动症,经药物调整不能很好的改善症状者可考虑手术治疗。手术对肢体震颤和肌强直的效果较好,而对中轴症状如姿势步态异常、吞咽困难等功能无明显改善。手术与药物治疗一样,仅能改善症状,而不能根治疾病,也不能阻止疾病的进展。术后仍需服用药物,但可减少剂量。继发性帕金森综合征和帕金森叠加综合征患者手术治疗无效。早期帕金森病患者,药物治疗效果好的患者不适宜过早手术。2013年04月24日 3576 0 1
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李殿友副主任医师 上海瑞金医院 功能神经外科 帕金森病最常见的自主神经功能障碍包括便秘、体位性低血压、膀胱功能障碍(尿频、尿急、夜尿)和性功能障碍。其中便秘最为常见。便秘是指即使排便通畅,在每周内大便仍然少于3次。大约70-80%的帕金森病都会出现不同程度的便秘,是同年龄、同性别正常人的2-4倍。长时间的便秘,大便在体内积聚,会增加粪便中毒素被吸收入血,产生慢性的中毒症状,如疲乏无力等;还直接产生胃肠道蠕动缓慢,除了引起腹胀,食欲减退等,甚至会影响药物从胃排空进入小肠,从而影响药物吸收入血,不能在有效的时间内达到有效的血药浓度,这往往也是许多患者药物疗效不好的原因之一。帕金森病便秘的主要原因是帕金森病本身导致的消化道植物神经的功能紊乱,胃肠道的蠕动缓慢;由于运动迟缓,帕金森病患者常常活动少,缺乏足够的锻炼,也不利于肠蠕动。其次为药源性便秘,因为抗胆碱能药物(安坦)和金刚烷胺明显减缓肠蠕动,其它药物如司兰吉林、多巴胺受体激动剂和左旋多巴都能够加重便秘,有的患者因为左旋多巴导致的严重性便秘甚至无法服药。对于药源性便秘,首先停用或减少导致便秘的药物。对于帕金森病本身导致的便秘,长期服用泻药对身体是不利的,并有可能加重便秘。因此,减轻便秘首先要采用非药物疗法。A 改变不良生活习惯 养成每天定时大便的习惯,最好是在早上起床后5-7点之间。每天排便,避免了粪便在直肠内的停留时间,也就避免了粪便在直肠内脱水变硬,使排便变得轻松。B 改变饮食结构 每天要吃足够的含纤维素的食物,并喝足够的水。纤维素不能被消化吸收,它在肠道内就象海棉一样,可以吸收许多水分,然后体积膨胀许多倍,形成体积较大而松软的粪团,可以促进肠蠕动,容易唤起排便反射,使人产生便意,及时排除大便,防止便秘,缓解痔疮和肛裂的症状。纤维素除了可以帮助预防便秘之外,还可以降低胆固醇,有助于预防许多慢性疾病。含纤维素多的食品有蔬菜、水果、豆类食品等,尤其是有带有叶子或茎杆的蔬菜,如白菜、菠菜、芹菜等。每天至少要吃20-25克的纤维素,相当于吃500克蔬菜。饮水和吃纤维素一样重要,纤维素如没有水浸泡,仍然是干而且硬的,可能会使便秘更糟。所以,每天至少应喝4至8杯水,还可以加上果汁、牛奶或者其它饮料。调节饮食是治疗便秘的首选方法,水分和纤维素共同作用,保持大便通畅。C 手法按摩 具体方法有两种,第一种是双手自胸腔肋骨下缘从上往下按摩,在向下的过程中用一定的力量下压腹部。反复多次,每天三次。第二种是用一只手抓住另一只手的手背,以其掌心放在肚脐上,然后按顺时针方向,由里向外做环行按摩。反复多次,每天三次。两种手法可以交替进行。D 药物治疗 对于严重便秘的患者,如果上述方法都无效,那就应该在医生的指导下用一些药物。最简单而且副作用小的办法是用开塞露,可以软化干硬的粪便,同时刺激直肠蠕动排便。也可以口服一些润肠通便的中成药,如大黄片,芦荟胶囊。最简单、价廉而且有效的单味中药就是番泻叶,就象茶叶一样泡水喝,效果是很好的。对于胃肠蠕动减慢的帕金森病患者,临床上常用的胃肠动力药如西沙比利,除了易于排便,还可以增加左旋多巴的吸收,从而改善了身体协调和步态。2013年04月02日 5282 0 1
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李殿友副主任医师 上海瑞金医院 功能神经外科 帕金森病的手术应在具有一定条件的医院开展,包括拥有磁共振、精确的立体定向系统及射频治疗系统、术中电生理监护系统、术中X线(C臂机)等,手术团队包括经验丰富的神经内科/运动障碍病的专科医生、临床心理医生及受过专门训练的神经外科及立体定向神经外科医生。帕金森病的手术治疗仅适用于那些经过经验丰富的神经内科/运动障碍病专科医生治疗,尽管在充分、有效的药物治疗下,患者的运动功能障碍仍影响日常生活或工作。具体原则为: 1. 原发性帕金森病, 2. 左旋多巴制剂有效或曾经有效, 3. 患病5年以上 4.1 药物开期,H&Y分级在2.5级或者以上 或者 4.2 药物“关”期每天累计超过2小时或异动时间每天累计超过2小时,每天服用左旋多巴、受体激动剂、COMT抑制剂等三种药物联合治疗下,患者仍有以下一种或多种情形者应考虑手术治疗:(1)药物的症状控制效果不能持续完整一天;(2)出现药物引起的异动症、剂末现象并妨碍运动功能;(3)可预期的或不可预期的运动波动; 5. 以下两种情况可以更早期手术5.1药物不能完全控制的震颤;5.2帕金森病患者无法耐受抗帕金森病药物的副作用在满足上述条件的基础上,病人没有常规神经外科手术的禁忌症(出血倾向、感染等);没有明显智力障碍或精神性疾病,在手术过程中愿意并能够合作。术前评估在帕金森病手术治疗中尤其重要,不但可以提前判断手术效果,还可以使家属对手术效果有合理的期望值。术前评估应由受过运动障碍病专科训练的神经内科医生及心理科医生完成。无论患者接受毁损手术治疗或脑深部电刺激治疗,术前患者都应接受全面完整的术前评估,以判断患者是否适合手术以及预测手术疗效及资料存档便于长期随访。患者在术前3-7天,分别评估药物“开”期和“关”期的运动及其他功能状况。常用评估量表包括UPDRS,Hoehn-Yahr量表,Schwab-England日常生活量表以及简明精神症状量表和Hamilton抑郁量表等。对于怀疑有认知功能障碍的病人,术前应评估患者的智力、记忆、理解、判断及操作功能。术前两周停用所有抗凝血制剂以减少术中出血,控制患者高血压、糖尿病等症状。目前对帕金森病早期是否可以手术治疗,是一个很敏感的话题。首先我们应该界定早期的含义:通常指病史在5年以内、或者病史即使5年以上,但药物治疗有效且没有药物副作用,或者horn & Yahr 分级为3级以前时应该都是病情的早期。但对于原发性帕金森病患者,早期应用左旋多巴制剂控制症状效果很好,少量的药物就能明显改善帕金森病症状,此时没有必要接受手术治疗。以下情况例外:患者对所有抗帕金森病药物都有严重不良反应而无法接受药物治疗;有严重的震颤症状而且药物治疗无法控制症状者,为了改善其生活质量及工作能力,可以考虑早期干预。对于PARK基因阳性的年轻帕金森病患者,为了延缓长期服药导致副作用的时间,可以考虑早期手术治疗。另外一个早期的概念是指帕金森病病人出现了开关现象、异动症等药物并发症的2年以内,2013年的新英格兰杂志发表的一篇文章证实,此时脑起搏器手术治疗效果要优于单纯的药物治疗。除了病程以外,患者接受手术时的年龄对手术效果影响也很大。一般来讲,年轻的,偏身症状重,对左旋多巴的反应良好,全身健康状况比较好的病人手术效果较好;手术患者的年龄不宜过大,体质要比较好,头部CT、MRI无其他严重的脑实质性病变及脑萎缩。虽然年龄不是绝对限制,但身体素质还是很重要的。尽管手术本身不会造成病人死亡,但70岁以上,体质较差的患者术后容易出现的嗜睡和神智淡漠,有些患者会伴发肺部感染,高热,甚至有生命危险,这种悲剧是发生过的。特别是伴有高血压病、糖尿病、动脉硬化、心脏病和全身健康状况较差的病人术后发生并发症的情况会相对较多。需要强调的是,由于移植术还处于试验阶段,目前临床应用的手术方法只是对症治疗,并不能真正治愈帕金森病,术后仍需药物治疗,但可以减少剂量。2013年03月28日 4428 0 2
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李殿友副主任医师 上海瑞金医院 功能神经外科 一. 帕金森病的常用治疗药物:帕金森病的用药原则以达到有效改善症状,提高生活质量为目标,用药宜从小剂量开始逐渐加量,以最小剂量达到满意效果。用药在遵循一般原则的同时也应强调个体化。根据患者的病情、年龄、职业及经济条件等因素采用最佳的治疗方案。药物治疗时不仅要控制症状,也应尽量避免药物副作用的发生,并从长远的角度出发尽量使患者的临床症状能得到较长期的控制。1、抗胆碱能药物:主要是通过抑制脑内乙酰胆碱的活性,相应提高多巴胺效应。临床常用的是盐酸苯海索,1-2mg,每天三次。主要适用于震颤明显且年龄较轻的患者。 老年患者慎用,狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用,主要不良反应有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、影响智能,严重者有幻觉、妄想。2、金刚烷胺:可促进多巴胺在神经末梢的合成和释放,阻止其重吸收。对少动、僵直、震颤均有轻度改善作用,对异动症可能有效。50-100mg,每日2-3次,末次应在下午4时以前服用。 不良反应有不宁腿,视物模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等,比较少见。 肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用,哺乳期妇女禁用。3、单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂:通过不可逆地抑制脑内MAO-B,阻断多巴胺的降解,相对增加多巴胺含量而达到治疗的目的。MAO-B抑制剂可单药治疗新发、年轻的帕金森病患者,也可辅助复方左旋多巴治疗中晚期患者。 它可能具有神经保护作用,因此原则上推荐早期使用。 国内MAO-B抑制剂有司来吉兰(思吉宁、米多比、金思平),用法为2.5-5mg,每日2次,晚上使用易引起失眠,故建议早、中服用。 胃溃疡者慎用; 禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用, 容易导致心脏方面的副作用。4、DR激动剂:可直接刺激多巴胺受体而发挥作用,是早期帕金森病患者的首选药物,也可与复方左旋多巴联用治疗中晚期患者。年轻患者病程初期首选MAO-B抑制剂或DR激动剂,这类药物的半衰期长,可以减少或推迟运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始,逐渐加量,目前临床常用的非麦角类DR激动剂: (1)吡贝地尔缓释片(泰舒达):初始剂量50mg,每日一次,第二周增至50mg,每日两次,有效剂量每日150mg,最大不超过每日250mg; (2)普拉克索(森福罗):初始剂量0.125mg,每日三次,每周增加0.125mg,一般有效剂量0.50-0.75mg,每日三次,最大剂量不超过每日4.5mg。使用激动剂症状波动和异动症的发生率低,但体位性低血压和精神症状发生率较高。 常见的副作用包括胃肠道症状,嗜睡,幻觉等。5、复方左旋多巴(包括左旋多巴/苄丝肼和左旋多巴/卡比多巴):左旋多巴是多巴胺的前体,外周补充的左旋多巴可通过血脑屏障,在脑内经多巴脱羧酶的脱羧转变为多巴胺,从而发挥替代治疗的作用。此类药物是治疗帕金森病最基本、最有效的药物,对震颤、僵直、运动迟缓等均有较好疗效。初始剂量62.5-125mg,每天2-3次,根据病情逐渐缓慢增加剂量直至获较满意疗效而不出现副作用时维持该剂量治疗。餐前l 小时或餐后1个半小时服药。老年患者可尽早使用,年龄小于65岁,尤其是青年帕金森病患者应首选单胺氧化酶B抑制剂或多巴胺受体激动剂,当上述药物不能很好控制症状时再考虑加用复方左旋多巴。国内常用复方左旋多巴标准片:美多巴和息宁。国外还有一种制剂:弥散型多巴斯肼(madopar dispersible),特点是容易在水中溶解、便于口服、吸收和起效快,而且作用时间与标准片相仿。适用于晨僵、餐后关闭状态、吞咽困难的患者。不良反应有周围性症状如恶心、呕吐、低血压、心律失常;中枢性有症状波动、异动症和精神症状等。活动性消化道溃疡者慎用,狭角型青光眼、精神病患者禁用。6、儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂:通过抑制COMT酶减少左旋多巴在外周的代谢,从而增加脑内左旋多巴的含量。临床常用的COMT抑制剂是恩他卡朋(柯丹),每次100-200mg,服用次数与复方左旋多巴相同,两者合用可以增强疗效,改善症状波动以减少“关期”。恩他卡朋需与左旋多巴同时服用才能发挥作用,单用无效。 不良反应有腹泻、头痛、多汗、口干、氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等。托 卡朋有可能导致肝功能损害,须严密监测肝功能,尤其在用药的最初3个月。二. 帕金森病的药物治疗原则1、保护性治疗:原则上,帕金森病一旦确诊就应及早予以保护性治疗,以延缓疾病的进展并改善患者的症状。目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂,曾报道司来吉兰+维生素E治疗可以延缓疾病发展约9个月,推迟左旋多巴的使用时间,但尚需进一步证实。2、症状性治疗早期帕金森病治疗(Hoehn-Yahr l-2级)(1) 何时开始用药:疾病早期病情较轻,对日常生活或工作尚无明显影响时可暂缓用药,应鼓励患者坚持工作,参与社会活动,可以进行心理疏导和功能锻炼。若疾病影响患者的日常生活或工作能力,或患者要求尽早控制症状时即应开始症状性治疗。(2) 首选药物原则:老年早期(<65岁)患者不伴智能减退可选择:①非麦角类多巴胺受体(dr)激动剂;②mao-b抑制剂;③金刚烷胺,若震颤明显而其他抗pd药物效果不佳则可选用抗胆碱能药;④复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶(comt)抑制剂;⑤复方左旋多巴;一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。但若因工作需要力求显著改善运动症状,或出现认知功能减退则可首选④或⑤方案,或可小剂量应用①、②或③方案,同时小剂量合用复方左旋多巴。< span="">≥65岁的患者或伴智能减退:首选复方左旋多巴,必要时可加用DR激动剂、MAO-B或COMT抑制剂。苯海索因有较多副作用尽可能不用,尤其老年男性患者,除非有严重震颤并明显影响患者的日常生活能力且对其它药物疗效不佳时。中期帕金森病治疗(Hoehn-YahrⅢ级)早期阶段首选DR激动剂、MAO-B抑制剂或金刚烷胺/抗胆碱能药物治疗的患者,发展至中期阶段,原有的药物不能很好的控制症状时应添加复方左旋多巴治疗;早期即选用低剂量复方左旋多巴治疗的患者,至中期阶段症状控制不理想时应适当加大剂量或添加DR激动剂、MAO—B抑制剂、金刚烷胺或COMT抑制剂。晚期帕金森病治疗(Hoehn-Yahr IV-V级)晚期患者由于疾病本身的进展及运动并发症的出现,临床表现及其复杂,治疗处理也较困难。因此,早期治疗对策尤为重要,在治疗之初即应结合患者的实际情况制定合理的治疗方案,以期尽量延缓运动并发症的出现,延长患者有效治疗的时间窗。晚期患者的治疗,既要继续改善运动症状,又要处理一些伴发的运动并发症和非运动并发症。2013年03月28日 21747 0 1
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2012年12月24日 4603 0 1
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2012年10月07日 1 0 1
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彭烈标副主任医师 佛山市中医院 神经内科 一、治疗原则(一)综合治疗 包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。(二)用药原则 剂量滴定;以最小剂量达到满意效果;个体化治疗。二、药物治疗(一)保护性治疗1.单胶氧化酶 B 型(MAOB) 抑制剂 如司来吉兰、雷沙吉兰等。2.辅酶Q10 1200mg/d。3.维生素E 2000U/d。(二)症状性治疗1.早期治疗(Hoehn-YahrⅠ-Ⅱ级)⑴患者年龄<65岁且不伴有认知障碍①非麦角类DR激动剂吡贝地尔(泰舒达,50mg×15片/盒):50mg/d开始,每周增加50mg/d,维持剂量为50-250mg/d;普拉克索(森福罗,0.25mg×30片/盒,1mg×30片/盒):0.125mg tid开始,每5-7天增加0.375mg/d,到1.5mg/d时每周增加0.75mg/d,维持剂量1.5-4.5mg/d;甲磺酸-α-二氧麦角隐亭(克瑞帕,5mg×30片/盒,20mg×20片/盒):2.5mg或5mg bid开始,每5天增加2.5mg/d,维持剂量30-60mg/d。②MAO-B抑制剂或加用维生素E司来吉兰(咪多吡,5mg×100片/瓶):2.5-5mg bid(早上、中午)。维生素E 2000U/d。③金刚烷胺(0.1×100片/瓶):0.1 bid-tid,末次用药在下午4点前;若震颤明显而其他抗 PD 药物效果不佳则可选用抗胆碱能药:苯海索(安坦,2mg/片×100片/瓶):1-2mg/d开始,每2-5日增加1-2mg,总量为6-12mg/d,分3-4次服用;比哌立登(安克痉,2mg/片):2mg bid-qid;丙环定(开马君,2mg/片,5mg/片):2-2.5mg tid开始,可增至5mg tid。④上述方案效果不佳时,加用复方左旋多巴。多巴丝肼(美多芭,0.25×30片/盒,左旋多巴/苄丝肼200/50mg):0.625 bid-tid开始,每3-7天增加0.625/d,有效量0.375-0.75,最大量1.0g;卡左双多巴控释片(息宁,0.25/片,左旋多巴/卡比多巴200/50mg):0.5-1片 bid-qid,按病情需要逐渐增量,一般每日不超过卡比多巴75mg,左旋多巴750mg。④复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT) 抑制剂(恩他卡朋,珂丹,0.2×30片/瓶,0.1-0.2 tid-qid)。⑵患者年龄>65岁且伴有认知障碍首选复方左旋多巴,必要时可加用DR激动剂、MAO-B或COMT抑制剂。苯海索因有较多副作用尽可能不用,尤其老年男性患者,除非有严重震颤并明显影响患者的日常生活能力。2. 中期治疗( Hoehn-Yahr Ⅲ级)⑴早期阶段首选 DR 激动剂、 MAO-B 抑制剂或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者,发展至中期阶段,则症状改善已不明显,此时应添加复方左旋多巴治疗。⑵早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者,至中期阶段其症状改善也不显著,此时应适当加大剂量或添加DR激动剂、MAO-B抑制剂、金刚烷胺或 COMT抑制剂。⑶运动并发症和(或)非运动症状,具体处理详见晚期\治疗。3. 晚期治疗(Hoehn-Yahr Ⅳ-Ⅴ级)⑴运动并发症的治疗①症状波动的治疗对剂末恶化:调整蛋白饮食;增加复方左旋多巴次数;换用复方左旋多巴控释片;加用DR激动剂或转换DR激动剂;加用COMT抑制剂或MAO-B抑制剂;手术治疗(DBS)。异动症:A.剂峰异动症的处理方法:减少每次复方左旋多巴的剂量;若患者是单用复方左旋多巴,可适当减少剂量,同时加用DR激动剂或加用COMT抑制剂;加用金刚烷胺;换用复方左旋多巴水溶剂。B.双相异动症的处理方法:控释片改为标准片或水溶剂;加用DR激动剂或COMT 抑制剂。持续的多巴胺能刺激。手术治疗。②姿势步态障碍的治疗:主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐、拍拍子行走或跨越物体(真实或假想的)等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅,做好防护。③非运动症状的治疗:A. 精神障碍:依次逐减或停用如下药物:抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B 抑制剂、DR激动剂;左旋多巴减量;对症治疗:认知障碍可用胆碱酯酶抑制剂,幻觉和语妄可用氯氮平、喹硫平等,抑郁可用SSRI或加用DR激动剂。B. 自主神经功能障碍:便秘——增加饮水量和高纤维含量的食物,停用胆碱酯酶抑制剂,使用果糖、龙芸丸、大黄片、番泻叶等;泌尿障碍——尿频、尿急和急迫性尿失禁可用外周抗胆碱能药,逼尿肌无反射者则给予胆碱能制剂,尿潴留应采取间歇性清洁导尿,若由前列腺增生引起,严重者必要时可行手术治疗;体位性低血压——增加盐和水的摄入量,睡眠时抬高头位不要平躺,穿弹力裤,不要快速地从卧位起来,应用α-肾上腺素能激动剂米多君。C. 睡眠障碍:如果与夜间的PD症状相关,加用左旋多巳控释片、DR 激动剂或COMT抑制剂;异动症引起的,需将睡前服用的抗PD药物减量;选用短效的镇静安眠药;伴有不宁腿综合征和周期性肢动症者,在入睡前2h内选用DR激动剂或复方左旋多巴。三、手术治疗早期药物治疗显效而长期治疗疗效明显减退,同时出现异动症者可考虑手术治疗。手术对肢体震颤和(或)肌强直有较好疗效,但对躯体性中轴症状如姿势步态异常、平衡障碍元明显疗效。手术方法:1. 神经核毁损术——已淘汰;2.DBS。手术靶点包括苍白球内侧部( GPi)、丘脑腹中间核(VIM) 和STN。四、康复与心理治疗2012年04月14日 8260 0 0
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