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宋正尧主治医师 安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科 卡介苗灌注的常见副作用及其处理 膀胱尿路上皮癌是泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一。膀胱内卡介苗(Bacille Calmette-Guerin Vaccine，BCG)灌注治疗至今仍是非肌层浸润性膀胱癌最成功的免疫治疗方法。国内BCG膀胱灌注治疗应用越来越多，但对于灌注后出现的一些不良反应/并发症却让临床泌尿外科医生十分困扰，今天向大家介绍欧洲泌尿外科杂志上一篇关于处理BCG灌注治疗后不良反应/并发症的处理方案文献，与大家分享学习。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科朱一平 BCG膀胱灌注治疗后不良反应与菌株毒力、过敏反应或院内尿路感染有关。已报告的局部/全身感染相关并发症发病率为10 - 15%，这些并发症包括：肉芽肿性前列腺炎或附睾炎、膀胱挛缩，全身性感染如肉芽肿性肾炎、肾脓肿、肺炎、肝炎、骨髓炎，危及生命的不良反应可能与脓毒血症或免疫过敏反应相关。对于“常见的”和“不良的”副作用，由于定义模糊，所以使准确评估该治疗相关并发症的风险存在困难，据估计其并发症发生率约为5-10%。 其不良反应主要包括以下几个方面： 一.常见不良反应 1.局部症状：膀胱炎，80%的患者可同时伴有排尿困难，40%的患者可同时伴有肉眼血尿； 2.全身症状：灌注治疗后有大约30.5%的患者会出现低热（ 48 h)永久停止BCG灌注。即刻评估：尿培养，血液检查，胸部X线检查。在进行诊断评估同时，快速使用2联抗生素治疗。与感染控制专家讨论对策。 BCG脓毒血症 预防：至少在TURBt后2周再开始BCG的灌注（如果没有血尿的体征和症状）。 停止BCG灌注。 严重感染： 1. 高剂量的喹诺酮或异烟肼，利福平和乙胺丁醇1.2g，每日一次，6个月。 2. 如果症状持续，早期使用高剂量的皮质醇。 3. 考虑试验性覆盖革兰氏阴性细菌和/或肠球菌的非特异性抗生素。 过敏反应 抗组胺药和抗炎药。 如果症状持续，高剂量的喹诺酮或异烟肼和利福平。 延迟治疗至反应解 总结： 1.预防被认为是BCG灌注治疗后不良反应/并发症最好的治疗； 2.BCG灌注治疗应注意下列几点：排除禁忌症，特别是免疫缺陷、经尿道膀胱肿瘤电切术后2周内或持续血尿,无菌尿培养是BCG灌注治疗之前所必需的； 3.尽管BCG有潜在毒性，但提供了膀胱中、高危型浅表性移行细胞癌的最佳风险-收益比。2021年05月16日
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宋正尧主治医师 安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科 膀胱灌注注意事项 目的膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，以浅表性膀胱癌多见。膀胱灌注化疗是预防其复发和进展的重要措施，常用的灌注药物有卡介苗、吉西他滨、羟基喜树碱、表柔比星、丝裂霉素等。而恰当的灌注方法和精心的护理，可防止或减少患者在灌注治疗过程中的不适，保证灌注治疗的连续性，对提高治疗效果，预防肿瘤复发有着重要意义。 1. 灌注建议早晨，灌注前2小时少饮水或者不饮水，并排空膀胱； 2. 药物保留时间建议在半小时至两小时，后排空膀胱； 3. 灌注两小时后建议多饮水，排空残余药物，减少膀胱刺激； 特殊情况处理 1. 若出现严重血尿、严重膀胱刺激症状等，可暂停及延迟灌注，并复查尿常规，给予抗感染止痛治疗后再行规律灌注治疗； 2. 灌注药物易对膀胱粘膜刺激，出现轻微的尿频、尿痛，可不必过度紧张，清淡饮食，多饮水后大部分患者都能缓解； 3. 如果反复严重血尿或者疼痛等不适，需减少用量或更换灌注药物； 4. 部分患者因小便不能良好控制，导致灌注后尿液沾染到阴囊皮肤，建议即刻清水冲洗，如果出现皮肤破溃等，即刻来院就诊。2021年05月16日1478
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秦自科主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 膀胱肿瘤该怎么治疗？ 一般分为手术治疗和非手术治疗，手术治疗有：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），术后用膀胱灌注治疗预防复发、膀胱部分切除术、膀胱全切术。非手术治疗包括放疗和化疗。 膀胱肿瘤手术后注意事项 1. 膀胱电切和部切术后，根据情况需进行膀胱持续冲洗，尿色转清后一般1-2天停止冲洗，可能会出现膀胱收缩痛，可通过深呼吸缓解疼痛。 2. 膀胱造瘘管于术后5-7天拔除，膀胱造瘘口愈合后可拔除导尿管。 3. 膀胱冲洗停止后，应多饮水，以达到内冲洗的目的。 4. 膀胱全切术后指导：术后2-3天禁食，胃肠减压（视情况）待肛门排气后拔除；腹壁造口不能被腹带压住，乳头颜色正常应为红润、新鲜，注意观察；术后可能会出现肠瘘，引流管或切口处会有粪样物流出，我们会及时处理；保持造口周围皮肤干燥，防止湿疹和糜烂。 转载于公众号，笔者李海燕2021年05月07日1200
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杨国良副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 泌尿外科 本人于2018年获得了医院公派留学资格，到美国MD Anderson Cancer Center（MDACC）病理科及泌尿肿瘤内科进行为期2年的访问学者工作。专门从事膀胱癌临床诊治及转化医学研究。下面重点介绍膀胱腺癌在MDACC 诊治的经验。 膀胱腺癌的好发年龄是 50～70 岁，有轻度的男性偏向性，有报道男女比例为 2∶1。膀胱腺癌占膀胱恶性肿瘤的0.5%~2%。根据原发部位不同可分为非脐尿管腺癌和脐尿管腺癌。原发性的膀胱癌分为膀胱腺癌早期诊断困难，主要原因是膀胱腺癌临床症状与膀胱移行上皮癌极其相似，但血尿、膀胱刺激症状出现较晚，尽管尿液中黏液的出现可以提示肿瘤发生于腺上皮，腺癌没有特异性临床症状。膀胱腺癌病理表现有五类：①起源于膀胱的原发性腺癌，②脐尿管腺癌， ③印戒细胞癌，④转移性腺癌，⑤与移行细胞混合的腺癌。纯腺癌指前四种类型。膀胱腺癌恶性程度高，浸润深、转移早，多数对放疗和化疗不敏感，手术仍是主要的治疗手段。对于非脐尿管腺癌，推荐行根治性全膀胱切除，术中严格遵循无瘤原则。局限性的脐尿管腺癌的治疗包括扩大性膀胱部分切除术（包括脐、脐尿管、部分腹膜与腹直肌后鞘）或根治性膀胱切除术加淋巴结清扫。NCCN指南推荐对于淋巴结阳性的纯膀胱腺癌，可考虑结直肠方案，FOLFOX方案（奥沙利铂，亚叶酸，5-FU）或GemFLP（吉西他滨，5-FU,亚叶酸和顺铂）进行化疗，对于化疗有效的可考虑化疗后手术巩固治疗。晚期肿瘤可考虑参加临床试验。对于选择性患者可考虑5-FU为基础的化疗方案（FOLFOX或GemFLP），或TIP方案（紫杉醇，异环磷酰胺和顺铂）对于不可切或转移的膀胱腺癌，目前无一线的化疗方案推荐，我的导师Dr. Siefker教授主持了II的临床试验（NCT00082706），收集2003-2011年间46例不可切除或转移性泌尿系腺癌（膀胱腺癌和尿道腺癌）予以Gem-FLP方案化疗，通过15年随访，研究证实Gem-FLP总的反应率超过40%，明显优于其它化疗方案，且化疗的副作用都能耐受，无1例化疗相关的死亡，该方案明显改善腺癌的预后（前期结果正在投稿中）。2020年10月18日2089
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迟辰斐主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 早期的膀胱肿瘤的微创治疗为经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），对于部分低危的肿瘤可以达到根治的效果。对于高危或进展性膀胱肿瘤，TURBT仍然也是诊断治疗的有效手段。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科迟辰斐膀胱肿瘤术后应该注意：出院后饮食以易消化和高营养饮食为主，适当补充水果、蔬菜及粗纤维食物，保持大便通畅、不费力；如出现便秘，可适当服用缓泻药物帮助排便。忌吸烟及酒类，咖啡，辛辣等刺激性的食物。一般手术后需留置导尿管24小时，如果手术创面较大、较深，出院时需继续保留导尿管，带管期间出现尿液颜色偏红，尿道口少量渗血或偶有尿液从尿道口导尿管旁流出属于术后正常现象，可增加饮水量，一般每天饮水2000-3000ml，形成大量尿液自然冲洗尿道，保持尿路通畅；如果尿液持续呈鲜红色，尿道口有持续渗血，请及时与我们联系。拔除导尿管避免憋尿，术后3个月内避免服食活血的食物药物（如酒、人参、红枣、抗凝药等），防止膀胱出血。平时应严密观察有无排尿困难，无痛性血尿的发生。一旦发生，及早就医。患者术后可适当活动锻炼，以不劳累为准，忌增加腹压的动作，避免搬重物。禁止吸烟！避免染发，避免接触燃料，苯等有机物，避免接触石油化工产品出院后需取病理报告，一般为七个工作日，病理报告回报门诊复诊决定后续治疗方案。术后2-3年内每3个月行膀胱镜检查一次，以了解复发情况，以达到早期发现，早期治疗。定期随访，按时服药。对于高危的保膀胱患者，需要定期进行膀胱灌注化疗治疗。2020年06月14日2380
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李奇孟主任医师 瑞安市人民医院 泌尿外科 术后住院期间１、老年患者、紧张的患者 需关注睡眠 老年患者、紧张的患者常伴有夜眠障碍，同时由于对手术和病情的畏惧、担忧，术后常常出现入睡困难，接着会出现逐渐加重的烦躁、甚至“答非所问”，心心念念想着家里的“生意”，想拔掉输液管、导尿管出院回家。 应对这种情况，关键要关注患者睡眠：１、如果出现入睡困难或者乱讲话、答非所问，要及早告诉护士，尽早使用助眠药物。２、患者烦躁时需警惕患者自行拔弄导尿管引起出血。２、关注膀胱冲洗 术后为了便于将潜在的创面渗血及时冲出，保持尿管通畅，利于术后观察和恢复，会有膀胱持续冲洗，如下图所示。 要关注：１、上面冲水的速度要和下面出水的速度一致，如果出水慢甚至不出，说明有管道堵塞，要及时报告医务人员（如果患者已经感到小腹饱胀，可以先把冲水关小，以免腹部越来越胀）。２、如果冲洗液血色加重，要及时报告医务人员。３、经常挤压“小腿肚” ４、拔除尿管后 膀胱肿物电切的患者，由于切除了部分膀胱壁组织，而术后创口愈合一般需要３个月时间，这个时间里，过度的憋尿容易导致膀胱过于膨胀而引起创面出血，所以，一般在术后两周内，不可“憋尿太久”，有尿意后即可排尿，两周后可以适度憋尿逐渐适应，如果尿色变红，一般多饮水后会转清，如果无法转清，及时来医院。出院后治疗和复查指导１、戒烟、避免工业化学品 吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，据文献报道，30%～50%的膀胱癌是由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2～4倍，其危险率与吸烟的量和时间成正比。 流行病学研究表明20%的膀胱癌是由职业因素引起的，包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂、杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。２、及时向医生询问手术标本化验结果，方便后续费用报销。 手术标本的化验常规需要１周时间，根据结果，部分患者可以办理特殊病种，后续的门诊费用报销比例增高。３、膀胱灌注治疗 部分患者术后需要定期膀胱灌注治疗，一般初始为每周１次，８次后转为每月１次，具体方案需要向主管医生明确并记牢。 膀胱灌注治疗前需排干净尿液，不饮水。 治疗时需要插导尿管注入药物保留适当时间（一般为半小时），这段时间会有不适，很多患者感觉憋不住很想小便，尽量忍住。 治疗结束，排尿，开始多饮水排尿。 我院膀胱灌注治疗地点：医技楼二楼 我院膀胱灌注治疗时间：每周六上午8:30开始 需要周五前到医生处开具治疗药物，周六提早取号排队，刷卡收费。候诊区患者较多，会相互交流，需保护隐私者可由家属陪同。第一次治疗时，建议提早到场，跟随其他病友走流程，节省时间，美丽心情。４、定期复查 膀胱肿瘤电切术后，２年内的复发率较高，所以要每３月复查一次膀胱镜，２年后未复发，可以改为半年复查一次膀胱镜。中途如果出现血尿，马上就诊。2020年02月21日1480
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王鑫主任医师 北京医院 泌尿外科 膀 胱 肿 瘤 术 后 注 意 事 项尊敬的先生/女士，您因膀胱肿瘤在我科接受手术治疗，根据您术后的恢复情况，为了达到最佳的治疗效果，以下事项敬请您关注。膀胱肿瘤的病因虽然仍不完全清楚，但许多研究已证明吸烟是明确的危险因素，因此建议您尽快戒烟。膀胱肿瘤是一种极易复发的疾病，在术后第一年，您需要每3个月进行一次膀胱镜检查，此后需按照具体情况，您需要至少每年进行一次或多次膀胱镜检查，直至终身。若在此期间出现肿瘤复发，您需要再次接受手术治疗。如果您再次出现肉眼血尿和（或）下腹部不适等症状，建议尽快于门诊就诊。为了减少肿瘤复发的风险，根据您的具体情况，您需要按照医嘱规律进行膀胱内药物灌注治疗； 您在灌注日应减少饮水量，这样可增加膀胱内药物浓度；提高药物疗效。部分病人在多次灌注治疗后会出现尿频、尿急和尿痛等不适症状，可能与药物刺激膀胱粘膜或泌尿系感染相关，建议您及时咨询医生。我们对术后的饮食没有特别要求，建议您多食用十字花科蔬菜，如西兰花，菜花（花菜），紫甘蓝等。已有外国文献证实，这类蔬菜对尿路上皮肿瘤（含膀胱肿瘤）有一定的预防和治疗作用。2020年01月07日1445
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