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张心如副主任医师 上海市第六人民医院 泌尿外科 膀胱肿瘤发病率高吗？膀胱肿瘤是常见的泌尿系肿瘤，男多于女，约为4:1，在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位；在国内则占首位。男性一生中罹患膀胱癌的可能达1/27，女性也可达到1/85。吸烟和染发是目前公认的致膀胱癌的危险因素。膀胱肿瘤早期有哪些表现？膀胱肿瘤最早期的信号是血尿，肿瘤侵犯到膀胱粘膜，引起小血管破坏出血，使得尿液混有血液，表现出血尿。一般是整个尿程都呈一样红色或淡粉红色，但没有疼痛不适感觉，所以称为无痛性血尿。血尿有可有间歇性，间隔长短不一，有的几周至几个月不等。应当注意的是：血尿的轻重与肿瘤大小不成正比例关系。大肿瘤不一定尿血量就多，相反小肿镏也可引起大量血尿，所以不要以为血尿轻就认为平安无事了。因此只要发现尿血就应引起警觉，尽早去泌尿外科进行检查，早期确诊才会有好的后果。膀胱肿瘤有哪些治疗方法？以手术治疗为主，应根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适当的手术方法。绝大多数膀胱肿瘤为移行细胞癌，且75–85%的初发患者均为早期，其范围大多局限在膀胱粘膜层或粘膜下组织内，并向膀胱腔内生长，大都可采用通过内窥镜经尿道切除肿瘤，保留膀胱。现在常用电切，激光等。肿瘤较大、多发、反复发作，肿瘤病理级别较高或肿瘤向膀胱壁外浸润性生长，以及一些其他类型的肿瘤如鳞癌和腺癌，则应行膀胱全切除术。膀胱肿瘤的治疗效果怎样？保留膀胱的各种手术治疗，尽管采用膀胱内高浓度化疗药物灌注，2年以内仍有超过半数肿瘤要复发，但肿瘤复发后仍有可能治愈; 再加上约10%—15%有恶性程度增加趋势，所以任何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随诊。而膀胱全切除患者5年生存率16%—48%，大多与手术时肿瘤浸润深度及病人本身的免疫能力有关。为什么要行膀胱镜检？膀胱镜检查可以可以了解膀胱粘膜的情况，如膀胱粘膜的溃疡，缺损，新生物等，当然还包括新生物的部位，大小，形状，发现小到2毫米的病灶，而现代无创影象技术指示的病灶往往超过5毫米。由于膀胱肿瘤有易复发的特点，膀胱镜检可发现较小的病灶，有利于及时治疗，对浅表性膀胱肿瘤的患者，一般需于术后每3月作膀胱镜检查一次，持续至少2年。我院目前膀胱肿瘤的治疗状况目前我院开展多种方法治疗膀胱肿瘤，对于浅表性膀胱肿瘤，主要采用腔内技术切除局部的肿瘤病灶，方法包括等离子体电切，2微米激光等技术，特别是2微米激光技术为目前世界领先的腔内治疗技术，具有出血少，手术时间短，术后恢复快的优势，自2008年引进2微米激光后，我院已成功治疗浅表性膀胱肿瘤患者300余例。对于浸润性膀胱肿瘤切除膀胱后，应用了多种尿液引流方式，包括输尿管皮肤造瘘，回肠输出道，原位新膀胱，回肠可控输出道等技术，根据患者实际情况选择合理重建方式。2011年03月22日
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陈勇辉主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 一、为什么会得膀胱肿瘤，与那些因素有关？ 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。1 ．长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、汗蔡胺、4 一氨基双联苯等。潜伏期长，可达15 一40 年。对致癌物质的易感性个体差异极大。2 ．吸烟是最常见的致癌因素，大约l / 3 膀胱癌与吸烟有关（这是比较保守的数据哦）。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀肌肿瘤的危险性也越大。3 ．膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌，以鳞癌多见。4 ．其他长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。近年大量研究资料表明，多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成，使移形上皮的基因组发生多处病变，导致细胞无限增殖，最后形成癌。 二、膀胱癌有哪些病理类型？ 组织类型95 ％以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌、鳞癌和腺癌各占2 ％一3 ％。近1 / 3 的膀胱癌为多发性肿瘤。非上皮性肿瘤极少见，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。 三、如何反映膀胱癌的恶性程度？ 主要看分化程度，1973 年，世界卫生组织（WHO ）根据膀胱肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤；尿路上皮癌1级，分化良好，恶性程度较低；尿路上皮癌11 级，中度分化，恶性程度中等；尿路上皮癌111 级，分化不良，恶性程度较高。为了更好地反映肿瘤的危险倾向，2004 年，WHO 将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌（恶性程度较低）和高级别乳头状尿路上皮癌（恶性程度较高）。 四、如何知道膀胱癌是早期还是晚期？ 主要看肿瘤的浸润深度和转移情况，浸润深度是肿瘤临床（T ）和病理（P ）分期的依据。根据癌浸润膀肌壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM 分期标准分为：Tis 原位癌；T 。无浸润的乳头状癌；Tl 浸润粘膜固有层；T2 ：浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1 / 2 ) , T2b 浸润深肌层（肌层外1 / 2 ) ; T3 浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T 4；浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis 、T 。、和T 1，期肿瘤称为表浅膀胱癌一般属于早期肿瘤。 肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、骼内、外及骼总淋巴结群。浸润浅肌层者约50 ％淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。 五、什么症状出现可能会有膀胱肿瘤存在？ 早期的膀胱癌可以没有任何症状 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。尿液中发现血块或尿内混有“腐肉”样坏死组织排出也要高度警惕；三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿储留。浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。六、膀胱癌是如何诊断的？ 1、中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能2、尿液检查---在病人新鲜尿液中证实确为血尿 3、B超发现不随体位移动的膀胱肿物，B 超简便易行，能发现直径0 . 5 Cm 以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。 4、膀胱镜检查：膀胱镜检查可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。检查中可发现肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系。发现肿块后可以肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检，可以确诊膀胱肿瘤。5、其他检查可以进一步了解膀胱癌的严重程度：静脉肾盂造影（IVU） 可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。CT 和MRI 多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。膀胱双合诊可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。七、如何选择治疗方法 治疗以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。 原则上Ta 、Tl 及局限的分化较好的T2 期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。T a、T 1：期肿瘤，以经尿道膀胱肿瘤切除术（常称电切手术 ）为主要治疗方法。如无电切设备，可作膀胱开放手术。为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、经基喜树碱及BCG 等，每周灌注1 次，8 次后改为每月灌注l 次，共2 年。 较大、多发、反复发作及分化不良的T2期和T3 期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术同时行尿流改道。一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等。根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法。 T3 期肿瘤如分化良好、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除术，可提高术后病人生活质量。 年老体弱者，肿瘤比较晚期，不能耐受较大手术的可作输尿管皮肤造口术，手术简单，可解决晚期膀胱癌的出血之苦，但输尿管口易发生狭窄。 八、早期膀胱癌电切术后要注意什么？ 保留膀胱的各种手术治疗，约50 ％在2 年内肿瘤可能复发，且常不在原来部位，实际上为新生肿瘤。约10 ％一15 ％的复发肿瘤恶性程度有增加趋势，对复发肿瘤治疗及时仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊，每3 个月作1 次膀胧镜检查，2 年无复发者，改为每半年1 次。 为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、经基喜树碱及BCG 等。术后膀胱灌洗分为术后即刻灌洗和术后定期灌洗。术后即刻灌洗一般在术后当天进行的膀胱灌洗，对部分膀胱肿瘤效果明显。术后定期灌洗一般在术后1-2周，术后排尿已经恢复正常再开始灌洗，一般每周灌注1 次，8 次后改为每月灌注l 次，共2 年。灌洗时要注意：灌洗前排空尿液，灌洗后药物在膀胱内保留30-45分钟不等（不同的药物时间不同）病人在四个方向（仰卧、左侧卧。右侧卧、俯卧）各约10分钟，结束后饮水排空尿液。 九、膀胱肿瘤如何预防？ 预防对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施，但对密切接触致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒除，可能防止或减少肿瘤的发生。对保留膀胱的手术后病人，膀胱灌注化疗药物及BCG ，可以预防或推迟肿瘤的复发。 十、膀胱肿瘤的病人差异性很大，肿瘤本身也有不同特点，经治医生水平也有不同，所以诊断和治疗存有差异，个体化的治疗方案是必需的2010年04月04日16429
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李显文主任医师 深圳市盐田区人民医院 泌尿外科 一、病理 膀胱肿瘤可分为两大类，即来源于上皮组织和非上皮组织的肿瘤。原发于上皮组织的恶性肿瘤（约95%）又包括：①移行上皮癌(90%以上)；②鳞状上皮癌；③腺癌；④未分化癌。非上皮组织来源的恶性肿瘤（约95%）又包括：①肉瘤：以横纹肌肉瘤较多，一般好发于小儿，也可出现平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤；②恶性淋巴瘤；③恶性黑色素瘤。膀胱肿瘤的恶性程度以“级”（grade）表示，即肿瘤分化程度。最早使用的是Broder4级法。其中Ⅲ及Ⅳ级很难区别，近年来多采用3级法：Ⅰ级：肿瘤的细胞分化良好，其结构用核的异形性稍有差异分，偶见核分裂，通常不累及固有层。Ⅱ级：显示肿瘤细胞分化不良，除上皮增厚外，细胞极性消失，中等度核异形性出现，核分裂常见。Ⅲ级：为肿瘤细胞不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分别多见，此级相当于Broder法的Ⅲ和Ⅳ级。一般说来，级与浸润性成正比，Ⅰ级膀胱肿瘤发生浸润的可能性为10%，Ⅱ级为50%，Ⅲ级为80%。二、肿瘤分期1.TNN分期原发肿瘤（T）分期：Tx：无法对原发肿瘤作出估计。T0：无原发性肿瘤的证据。Tis：原位癌。Ta：非浸润性乳头状癌。T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织。T2a；肿瘤侵犯浅表肌肉（内半）。T2b：肿瘤侵犯深部肌肉（外半）。T3：肿瘤侵犯膀胱周围组织。 T3a：显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织。 T3b：肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织（膀胱外肿块）。T4：肿瘤已侵犯下列之一：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁。 T4a：肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b：肿瘤侵犯盆壁或腹壁。区域淋巴结（N）分期：Nx：淋巴结有无转移无法评估。N0：淋巴结无转移。N1：单个淋巴结转移，最大直径≤2cm。N2：单个淋巴结转移，最大直径＞2cm、≤5cm。或多个淋巴结转移，最大直径均≤5cm。N3：淋巴结转移，最大直径＞5cm。远处转移（M）分期：Mx：转移范围无法评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。2.临床分期O期：TisN0M0；TaN0M0。Ⅰ期：T1N0M0。Ⅱ期：T2N0M0。Ⅲ期：T3aN0M0；T3bN0M0。Ⅳ期：T4N0M0；任何T，N1-3，M0；任何T，任何N，M1。三、肿瘤播散及转移方式 膀胱癌转移形式，常见三种即：直接浸润、淋巴转移及血行转移。1.直接浸润 膀胱癌可向膀胱周围邻近组织直接浸润转移。癌细胞穿透基底膜而进入粘膜下层，并且经常向肌层和膀胱外脂肪甚至外层腹膜浸润。晚期膀胱癌可发生盆腔周围浸润或远外转移。当肿瘤浸润到后尿道、前列腺及直肠时，会出现相应的症状。当肿瘤位于一侧输尿管口，引起输尿管浸润，可造成一侧输尿管扩张、肾积水。2.血行转移 膀胱癌的血行转移多发生在晚期，肿瘤侵及血管后，肿瘤细胞进入血液可造成肝、肺、骨骼等处的转移。3.淋巴转移 膀胱肿瘤经淋巴途径转移是最常见的一种转移途径。首先通过肌层淋巴管，当肿瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例发生盆腔淋巴结转移。若肿瘤已扩展至膀胱壁个脂肪组织，则盆腔淋巴结几乎均有转移、并可能已经向腹主动脉旁淋巴结发展。肿瘤常转移到骼内、骼外、闭孔淋巴结群，或可到骼总淋巴结。4.肿瘤细胞直接种植 肿瘤细胞直接种植可以出现在手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块，约占10%。2009年04月05日14196
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