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万希润主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 ——老万话葡萄4L今年19岁，已经做过9次人工流产了，根据她的叙述，基本上有性生活后每季度一次人流，真真是把流产当避孕措施了，饶是老万见多识广，也被这位姑娘的性无畏给雷得外焦里嫩。结果，第10次怀孕，葡萄胎，恶变化疗，痊愈。不料，停化疗3个月，第11次怀孕，泪眼婆娑地坐到了老万的诊室：“万大夫，我会不会又是葡萄胎呀？”。姑娘，但凡咱俩沾点儿亲，我非得抽你个大嘴巴不可。由于葡萄胎是一种罕见情况，难以统计人群中的发病率，一般是以同时期的妊娠数作为分母进行描述的。一般认为，葡萄胎的发生率是大约1~2:1000次妊娠。葡萄胎的发生有明显的地域差异，东亚、南亚、东南亚的发生率约二倍于欧美国家，中国属于高发区。葡萄胎发生后，再次发生葡萄胎的可能性大约增加10倍，听起来很吓人，其实不过是1%左右，仍然是罕见事件，不必过分担心。绝大部分的葡萄胎患者是能够在以后的妊娠中获得正常胎儿的，并发症和畸形率也没有上升。葡萄胎发生的可能性随着发生次数的上升而上升，如果得过二次葡萄胎，那么第三次发生葡萄胎的可能性可达到10~20%。还有一种极为罕见的情况，叫做家族性重复性葡萄胎，患者的第19号染色体有异常，导致其每次怀孕都会是葡萄胎，不可能获得正常妊娠。老万就碰到过姐妹俩均有10次以上葡萄胎的案例，姐姐甚至为此自杀，妹妹则恶变而化疗，最终被诊断为家族性重复性葡萄胎，建议其放弃再次妊娠，不再做危险而无谓的尝试。所以，建议多次发生葡萄胎的患者，特别是亲属也有此类情况的，可以进行一下基因检查，以除外家族性重复性葡萄胎的可能。但是，这是种极为罕见的情况，即便是在协和，也是数年才见一例而已，各位大可不必惊慌。前文说过，葡萄胎之后有8~20%的恶变率，其重要表现就是清宫完全后血清hCG不下降甚至上升。恳请各位患友务必记住，葡萄胎清宫后二件事：避孕、查血。避孕方法丰富多彩，推荐顺序套套、药物和避孕环，要想起到应有效果，务必严格按规定使用。子曰：宁可相信世上有鬼，不要相信男人的臭嘴。诚哉，圣人之言。查血，就是定期抽血查血清hCG。请务必按照医生的要求规律查血，不要拿自己的生命开玩笑。恶性滋养细胞疾病，早发现、早治疗的，死亡率接近于零；晚期的、耐药的，死亡病例并不在少数。抱着侥幸心理躲医生、瞒家人不好好查血，最后搞得局面不可收拾的，时有发生。老万就接过几例，因为脑瘤出血而到天坛开颅手术，结果术后病理是绒癌，再问病史，以前得过葡萄胎，因为种种原因而隐瞒病史、不遵嘱查血，搞得自己濒临绝境。此等教训，不可不察。诗云：医者之言，岂可无视？不作，就不会死。列位看官放心，查血并不是无止境的，再次怀孕是指月可待的。既往建议在血清hCG降到正常值之后二年才可以怀孕，后来改为一年，现在的建议是在血清hCG降到正常值之后半年就可以怀孕了。化疗之后的患者，则建议在停化疗后一年再怀孕。并发症、畸形率等并没有升高。没达到期限就怀上了咋办？都懒得数落你了。怀上了就怀上了吧，观察，不建议人流。不过，本文开头那位按季度怀孕的L，还是做了人流，不只是害怕靠化疗太近，而主要是人家毕竟还没有结婚嘛。接下来的“老万话葡萄5”，咱们聊聊“游走的葡萄——葡萄胎的恶变与转移”，敬请期待。转载必须经作者同意，不得做任何改动，且必须注明作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科 万希润2016年12月02日16428
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刘东光主任医师 济宁市第一人民医院 妇科 葡萄胎是否有必要2次清宫？目前没有证据证明2次清宫会给病人带来多大利益，同时，发现2次清宫术增加了穿孔的机会。所以，不再主张必须要做2次清宫手术。葡萄胎清宫后是否需要送病理组织学检查？只要清宫发现有组织，就要送病理组织学检查。不要看到“葡萄”样组织就不送病理组织学检查！因为需要进一步了解绒毛增生程度。葡萄胎清宫后需要随诊多久？目前对葡萄胎的认识更多一些，葡萄胎又分为：部分性葡萄胎、完全性葡萄胎、多胎妊娠后葡萄胎，以及未经系统评估的葡萄胎。对于部分性葡萄胎随诊到血HCG（绒毛膜促性腺激素）转阴即可。完全性葡萄胎和未经系统评估的葡萄胎患者则需要随诊到血HCG转阴后6个月。多胎妊娠后葡萄胎患者需要随诊时间更长，要随诊到12个月。葡萄胎清宫后随诊时应该做哪些检查和检验？首先必须关注血HCG变化，每周检测1次，连续4次后，方可视具体情况变更间隔时间。其次需要做妇科彩超检查，主要了解子宫腔和子宫肌层情况。必要时还应该做胸部X线拍片，或CT检查，肝脏彩超检查，脑磁共振检查等。葡萄胎清宫后是否需要避孕？选择什么避孕方法更好？至少需要避孕6-12个月，主要是有利于观察血HCG变化。如果是部分性葡萄胎，万一怀孕了也没关系，但需要检查证明是正常妊娠。完全性葡萄胎清宫后最好还是避孕12个月。最佳的避孕方法是安全套避孕，新型短效口服避孕药也是可以的，但在随诊时应给大夫说明。不推荐宫内节育器避孕（IUD），一是因增加穿孔的风险，二是IUD引起的异常子宫出血与葡萄胎引起的子宫出血不容易鉴别。最好也不选择紧急避孕药，紧急避孕药也可以引起异常子宫出血。葡萄胎清宫后何时可以再次妊娠？再次妊娠时需要注意些什么？部分性葡萄胎病人血HCG转阴后3个月以上即可妊娠，完全性葡萄胎病人血HCG转阴后至少6个月以上方可妊娠，而多胎妊娠后葡萄胎病人血HCG转阴后至少12个月才能妊娠。一旦停经后即需就诊，查血HCG，同时做妇科彩超，并动态观察，直到确诊为正常妊娠为止。葡萄胎清宫后什么情况下需要化疗？葡萄胎清宫后每周检测血HCG，连续4次持平（即上下波动小于10%），或者说不下降；连续3次持续升高（即增幅超过10%）；发现远处转移；病理组织学检查提示存在绒毛膜癌。任其之一情况发生均是化疗的指征。葡萄胎化疗后何时可以再次妊娠？化疗后会导致少部分病人提前2-3年进入绝经期状态，而化疗后的生育能力与常人无明显差异。建议化疗后12个月以上再怀孕，万一12个月内怀孕者，如无终止妊娠的指征，也不必流产，但要知道孕妇本次妊娠自然流产、胚胎停止发育、死胎，甚至再次葡萄胎的风险增加。本文系刘东光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年10月12日5675
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钱建华主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 妇科 两次葡萄胎后再患葡萄胎的概率是10-23%[3,4]。目前，对于复发性的葡萄胎治疗措施选择十分有限。尤其是那些强烈要求生育生物学意义上纯粹的自己的子代。这些选择包括辅助生育技术（ART），如胞浆内单精子授精（ICSI）±PGD。ICSI后成功妊娠概率大约40%，而PGD 20%。ICSI后平均活胎的概率约为20%-25%。理论上ICSI可以预防绝大多数部分性葡萄胎（由于双精授精），如果结合PGD选择男胎可以预防绝大多数完全性葡萄胎（一个双倍体精子授精且是性染色体为X），但是IVF是有创性的医疗过程。不管是否有创，一些复发性葡萄胎患者要求ICSI+PGD尝试获得自己的孩子。这些技术适合于重复性PHM及AnCHM，而对于本身有卵子缺陷的重复性BICHM很有可能不能从中获益。最近应用捐献的卵子受精被提议应用于这些病人，Selcuk Tuncer[23]等人报道了1例复发性HM的病人应用卵子捐献和试管内受精成功地获得了正常的妊娠。在我们收集的病例资料表明，三例NLRP7基因双位点突变的患者接受辅助生育技术后均未成功妊娠，而两例NLRP7基因单位点突变的患者接受辅助生育技术后一例已孕六个月。这些数据支持NLRP7基因双位点突变较高的复发性双亲来源完全性葡萄胎可能，较低的再次生育成功妊娠的可能。与最近Ogilvie等[24]报道ICSI+PGH成功预防复发性葡萄胎成功妊娠的报道。因此需要更多的数据证实NLRP7基因突变患者IVF可行性及适应证及其复发性葡萄胎患者是否能从中获得的益处。2011年12月04日10535
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闫震主任医师 北京妇产医院 妇科肿瘤科 大约每5-7名葡萄胎患者中会有1位将发展成恶性滋养细胞肿瘤患者，当前恶性葡萄胎的治愈率近达100%，所以患者在清宫后的随访非常重要。通过随访，可以及早发现恶变倾向并及时处理，防止病情进一步发展。患者清宫后首先要认定清宫的彻底性，这可以术后通过B超检查明确。然后按照医生要求定期就诊检查。随访内容包括：（1）HCG定量测定，葡萄胎排空后每周一次，直至降低到正常水平。随后3个月内视情况每2-4周一次，然后每个月一次至少半年。以后每半年或1年一次。（2）注意月经是否规律，有无异常阴道出血，有无咳嗽等，并做妇科检查，选择一定间隔做B超检查，必要时胸片或CT检查。葡萄胎后的恶变多发生在1年以内，但也有潜伏期长达10多年的，所以随诊应坚持10-15年。葡萄胎后必须严格避孕一年，以免再次妊娠和恶变难以区别。避孕方法首选避孕套，如果血HCG持续3个月正常也可口服避孕药。2011年01月07日15880
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闫震主任医师 北京妇产医院 妇科肿瘤科 为了减少葡萄胎的恶变率和转移率，对于具有高危因素的患者，应考虑给与有效地预防性化疗。主要的高危因素包括：（1）年龄大于40岁；（2）血HCG值特别高，大于106mIU/ml；（3）子宫明显大于停经月份；（4）病理检查提示滋养细胞增生明显者；（5）黄素化囊肿直径大于6cm；（6）重复性葡萄胎患者。另外，对于随访困难的患者也可考虑预防性化疗。预防性化疗针对的是那些具有恶变倾向的患者。 预防性化疗一般只用一种药物，可选用5-氟尿嘧啶、更生霉素或氨甲喋呤，但是药物的用量和正规化疗是相同的，病友们切不可认为既然化疗只是预防性的，为了降低药物的副反应，药量可以随意减小。2011年01月06日19867
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曾诚主任医师 广州中医药大学第一附属医院 妇科 葡萄胎，肿瘤还是怪胎？ 曾诚广州中医药大学第一附属医院妇产科教授 小张的妻子怀孕了，“爱情小结晶”的到来让两口子欣喜万分。但是近日可苦了妻子，几乎“吃什么呕什么”，让小张好心疼。听老一辈说，一般怀孕2个月左右呕得最厉害，算算日子，现在距离末次月经才40天左右呀，怎么妻子这么早就会有这么厉害的反应？于是小张夫妇来到医院就诊。医生让妻子先去做个B超。当夫妇把B超的结果拿到医生面前，医生说：“这是葡萄胎，你们必须尽快终止妊娠。”夫妇俩顿感疑惑：葡萄胎是什么？怎么会得个怪胎？期待中的宝宝，为什么就成了串“葡萄”？ 葡萄胎的真正发病原因尚未明确研究发现葡萄胎的发生与营养状况社会经济及年龄有关饮食中缺乏维生素A及前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。年龄是另一高危因素年龄大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍；相反，年龄小于20岁发生葡萄胎发生率也显著升高，可能与这两个年龄阶段妇女容易发生受精缺陷有关。葡萄胎到底是肿瘤还是怪胎？ 葡萄胎是一种因妊娠引起的疾病。正常妊娠子宫腔内应是胎儿与胎盘，而葡萄胎却不一样：妊娠时，胎盘绒毛上的滋养细胞不正常的分裂和增殖，使胎盘绒毛形成无数大小不等的水泡，小的仅可看见，大的似手指头，水泡之间还有细蒂相连成串，形酷似葡萄，故得名葡萄胎。葡萄胎又分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎。完全性葡萄胎是没有胚胎的，而部分性葡萄胎有胚胎组织，又有葡萄样的组织，但研究证实这部分患者的胚胎组织多有缺陷。从临床上看，完全性葡萄胎比较多见。 怀上“葡萄胎”的妇女，会与正常怀孕一样，出现食欲不振、厌食油腻、恶心呕吐等早孕反应，但是这些症状出现的时间较正常妊娠早，症状严重且持续时间长，就像小张的妻子一样，出现呕吐的时间较早，而且呕吐严重，“吃什么呕什么”，若呕吐未能及时纠正，可能出现水电解质紊乱。此外，因一串一串的“葡萄”迅速增长及宫腔内积血，可致约半数的葡萄胎妊娠子宫大于停经月份，因此子宫达四五个月妊娠大小时，孕妇还感觉不到胎动，触不到胎块，也听不到胎心。子宫过度快速扩张，可出现阵发性下腹痛。约97%的葡萄胎者会在怀孕二三个月时出现阴道出血，时断时续，多少不定，细心的孕妇会发现里面夹有薄薄的膜样物。当怀孕之后出现以上这些情况，各位准妈妈应提高警惕，及时到医院诊治，排除异常情况。 葡萄胎确诊后，应尽快行清宫术，清除宫腔内组织物，并送组织学病理检查。葡萄胎子宫大而且软，里面有数不清的水泡，这些内容物一次很难清除干净。而且，过长时间地清理子宫内容物有子宫穿孔或增加术中出血的风险，对患者不利。所以，主张子宫大于妊娠12周或术中医生发现一次性清除有困难，可行抗感染治疗并于初次清宫后一周后第二次清宫术。第一次将绝大部分内容物吸干净，过一周后待子宫收缩使子宫腔小一些，子宫壁更加紧硬，再进行刮宫，会更加安全、彻底、出血少，患者恢复更快。 葡萄胎清宫后也不能掉以轻心，患者应高度关注病理组织学结果，对于部分性葡萄胎和大部分完全性葡萄胎，一般不化疗；但对于那些年龄大于40岁等有高危因素或随访条件差（如农村、边远山区等再次就诊不方便）的完全性葡萄胎患者，可选择预防性化疗。若病理组织学提示侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）或绒癌，患者已是属于妊娠滋养叶细胞肿瘤，需行足够疗程和剂量的抗肿瘤治疗（化疗）。定期随访不容忽视 随访，顾名思义，就是治疗结束后医生对患者随后的访视和追踪观察。一些葡萄胎患者经两次刮宫治疗后，便以为一切已经过去，可以高枕无忧了。若有这种想法是很危险的，因为葡萄胎排空后，子宫局部侵犯或远处转移的发生率约15%和4%，尤其是年龄＞40岁时，发生转移的危险性达37%，若＞50岁者则高达56%。因此，随访就非常关键。规则的随访可早期发现葡萄胎转移导致的滋养叶细胞肿瘤，并使患者能够及时得到治疗。 随访主要通过抽血测定HCG定量：HCG转阴后，前3个月，应每周测一次，此后的3个月，每2周测一次，此后半年每月测一次；最好一共监测两年。或许不少女性朋友急着再次怀孕，曾诚副教授在这里强调：在这两年的随访期间，应严格避孕，因为一旦怀孕，HCG阳性，很难界定是上次葡萄胎后HCG值下降后再上升或已经阴性后又转阳性（均提示恶变可能），还是新一轮的妊娠的结果。也有学者认为，葡萄胎后过早的怀孕有增加再次葡萄胎的风险。 避孕方式首选避孕套，也可以用口服避孕药，为避免混淆子宫出血的原因，一般不选用上环。当然，随访期间除了HCG测定，还应注意月经是否规则，有无异常阴道出血，有无咳嗽、咳血等症状，间隔一段时间应行B超检查。当出现咳嗽或咳血的症状是，行肺部X线检查以排除滋养叶细胞肿瘤肺部转移。注：本文已在《家庭医生》杂志发表，如需引用，请与作者本人联系。未经许可，不得转载或引用。2010年03月27日19227
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