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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 在日常门诊中，经常有强友问道：强直性脊柱炎吃什么药最好？ 坦白讲，这是没有标准答案的。因为没有哪一种“神药”可以治好强直性脊柱炎，大家要知道的是，合适才是最好的。 强直性脊柱炎治疗的最终目标是疾病缓解，将疾病的活动度控制在最小，帮助患者维持正常的日常活动，提高生活质量。除此之外，减缓关节破坏和强直性改变也是治疗目标之一。 个体化的治疗需要评估患者的关节功能、疾病的活动程度、患者年龄、性别、职业、家庭责任、药物花费、之前用过哪些药物、治疗效果如何。因此，对于药物选择需要依据每个患者的情况，门诊制定方案，而不能一概而论。 不过，个体化治疗也是建立在一定原则的基础上的。所以今天就从整体治疗原则的角度讨论脊柱关节炎/强直性脊柱炎的常用药物治疗。 治疗强直，常用哪些药物？1. 非甾体抗炎药(NSAIDs)风湿免疫科常用的非甾体抗炎药包括塞来昔布、依托考昔、美洛昔康、双氯芬酸钠等等。 作用原理：导致强直性脊柱炎疼痛的根源是炎症，而在炎症的发生和发展过程中，炎症介质扮演了关键的角度。 常见的炎症介质包括前列腺素、白细胞介素和肿瘤坏死因子的等，所以可以想象，通过缓解这些炎症介质，同时可以减轻疼痛。而非甾体抗炎药正是这样的一种药，它可以作用于环氧化酶，抑制花生四烯酸合成前列腺素，从而抑制炎症，减轻疼痛。 在强直性脊柱炎急性期和缓解期中，NASIDs都能减轻患者关节疼痛及僵硬感，增加关节活动度。2010年美国风湿病学会及欧洲抗风湿病联盟更新的AS管理推荐意见中将其列为治疗早期强直性脊柱炎的一线药物，即建议患者在使用生物制剂之前需要尝试至少2种非甾体抗炎药（NSAIDs）。 当然，为规避药物副作用，用药时需结合患者肝肾功能、胃肠道及心血管疾病基础病史，个体化选择药物。 性价比：非甾体抗炎药是治疗强直性脊柱炎的一线用药，而且大部分已经进入了国家基本医疗保险药物目录，大大减轻了患者的经济压力。 2. 生物制剂风湿免疫科常用的生物制剂包括肿瘤坏死因子抑制剂、白介素-1拮抗剂、白介素-6拮抗剂、CD20单克隆抗体等等。 然而，目前应用最为广泛的，也是在治疗强直性脊柱炎疗效最为确切的生物制剂是肿瘤坏死因子抑制剂，而国内常用的有英夫利西单抗、阿达木单抗和依那西普等。 作用原理：肿瘤坏死因子是一种能使多种肿瘤出血坏死的物质。在正常情况下，人体组织和体液中的肿瘤坏死因子含量很低。然而，在创伤、感染、肿瘤和自身免疫性疾病的患者体内，这种因子的含量有不同程度的升高。 这提示了肿瘤坏死因子可能参与了强直性脊柱炎的急性炎症反应，因此，抑制肿瘤坏死因子可以实现病情缓解。 生物制剂起效迅速，疗效显著，对于缓解AS患者的急性炎症，降低急性时相反应物，改善关节功能具有明显的疗效，尤其对于症状严重、高水平C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）、核磁共振显示炎症性或侵蚀性病灶的患者，肿瘤坏死因子抑制剂的治疗效果更好。 多数活动期患者足量治疗12周内可获得明显缓解。对于停药后复发的患者，再次使用或者加大剂量仍然有效。 性价比：虽然目前来说，肿瘤坏死因子抑制剂的治疗效果是目前来说是最好的，但对于国内患者而言，价格仍是一个难以回避的问题； 但相对而言，国产的生物制剂可明显降低长期足量使用生物制剂所带来的沉重的经济负担，故成为多数患者的临床用药首选。 3. 改善病情的抗风湿药物众所周知，强直性脊柱炎和类风湿关节炎都是自身免疫疾病，那么治疗类风湿的药可以用药治疗强直性脊柱炎吗？ 答案是可以的，但是治疗上又存在着区别，非甾体抗炎药和生物制剂可以用于治疗类风湿，但改善病情的抗风湿药物在治疗强直和类风湿上是有区别的。 尽管目前尚无任何一种改善病情的抗风湿药物被证实对强直患者的放射学进展及自然病程有效，但大量文献显示改善病情的抗风湿药物对中轴型脊柱关节炎的其他病情评估指标有明显的改善作用。 作用原理：柳氮磺胺吡啶是传统的强直性脊柱炎治疗药物，在临床应用广泛。因其可以在肠道内分解成 5- 氨基水杨酸而起到抗炎和免疫抑制作用。 该药治疗外周关节症状已受到国际认可，而对中轴关节病变的作用仍存在较大争议。沙利度胺能抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子，在临床上已显示出对强直患者的良好治疗作用。在与柳氮磺胺吡啶单药对照的临床研究中，两者疗效相当。 来氟米特亦能改善强直患者腰背痛、晨僵时间，使疼痛关节数减少，红细胞沉降率、C反应蛋白下降。但对骶髂关节CT无明显影响。 因来氟米特胃肠道反应发生率低，患者易耐受，故对磺胺过敏、对柳氮磺胺吡啶不能耐受或疗效不佳的强直患者，来氟米特是较好的选择。2021年07月06日
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黄闰月主任医师 广东省中医院 风湿科 这两天陆陆续续有几个刚确诊强直性脊柱炎的患者朋友在后台留言提问，咨询患上强直了该怎么办。（图源：摄图网）别慌，今天黄闰月大夫就来带你们认识一下它。(温馨提醒：强直性脊柱炎是一种慢性进展性疾病，患上该病一定要以积极的态度对待。尽量做到早发现、早治疗。)认识5个问题，深入了解强直01认清强直真面目既然无法改变，就选择接受。强直性脊柱炎是一个自身免疫性疾病，正因为它的发病机制，决定了该病不像肺炎那样把细菌杀灭就啥事也没有了。它是由于多种原因（包括很多不明原因）引起的体内免疫反应异常的一种疾病，病理过程呈反复甚至进行性发展。目前的治疗药物尚不能够彻底根除体内的异常免疫反应。所以，它可能会反复发作，然而，如果我们能坚持治疗，积极控制好，其实是可以不让它反复发作的。因为，我们在它还没发作之前，就将它控制住了。02药物+运动很重要对于强直性脊柱炎的治疗：西药治疗包括了非甾体类抗炎药、抗风湿类药、生物制剂等，控制炎症、缓解症状、延缓疾病进展，还没有根治的方法。中药治疗以中药汤剂为主，首先要辨别虚实，分清标本，其次辨明症性，分清风寒湿热之偏重，以补肾强督、温经散寒、活血化瘀等为基本治则，千人千方，灵活应用，辨证施治，对症下药。中医治疗强直性脊柱炎要根据早期、活动期、缓解期的症状以及每个患者的特点进行辩证论治，还需要针对强直性脊柱炎的发病机制及其疾病发展规律进行辨病治疗，分期制宜，方能取得理想效果。要知道，药物不是包办百事，药物治疗同时，还应当结合锻炼，积极的锻炼可以增强体质，恢复功能，有助于延缓脊柱强直，防止疾病复发。功能锻炼跟药物治疗同等重要，不要觉得吃了药就万事大吉，有句话这么说的：治疗强直的诀窍在于“三分靠医生，七分靠自己”，大家一定要牢记！（图源：摄图网）03这样做，轻松缓解晨僵有时晨僵不一定只限于腰骶部，全身其他疼痛不适的关节也可有晨僵的感觉，这种表现是强直常见的早期症状之一，也是病情活动指标之一。（1）强友发生晨僵，下床时可以增加一个平移至床边再下床的动作。因为，强直患者的腰部活动表现不灵活，通常需要活动一段时间才会逐渐减轻至缓解。（2）病情严重者可持续一整天，强友应当平时多外出活动，加强骨骼的灵活度，此外还可以采取热敷、热水浴等方法缓解晨僵。总之，对于强友的晨僵现象：第一，要积极治疗，使用非甾类抗炎药物以及生物制剂积极治疗，控制病情发展；第二，要积极锻炼，强友不同于骨关节炎等其他疾病，积极有效的有氧锻炼，对于减轻晨僵等症状有非常明确的作用；第三，摆正心态，对于疾病一定要有战胜的信心，积极主动地到风湿免疫科就诊治疗，以免延误病情！04规范治疗是王道规范化治疗，就是按照医生制定的治疗方案，进行正确、及时的治疗。并不是自己买个药膏、药丸、药酒，或者相信一些民间偏方等等。由于强直患者用药具有一定的副作用，疗法、用量、减量等都需经过医生的允许，符合一定的标准，才可用药。吃药不要单凭自己的主观感受，自行停药，擅自用药都是不可取的，如果用药过程中出现不适或复发的迹象，要及时向医生说明情况。只有这样，医生才能准确了解患者病情恢复，及时调整方案，以达到更佳的治疗效果。05预防+护理强直患者除了需要进行规范化的治疗以及功能锻炼以外，日常居家的护理也是必不可少的环节！很多强友都会抱怨，这天气一变或加加班这疼痛不适症状就出来了。强直性脊柱炎很容易受诸如天气变化、感染、劳累、环境、精神因素等影响的。因此，我们在坚持吃药的同时，即使夏天也要注意保暖，不要过度劳累，放松心情，为自己创造良好的环境去更好地防治疾病。·END·希望大家动动手转发让需要的朋友都能看到！2021年06月30日1817
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高冠民主任医师 郑大一附院 风湿免疫科 EULAR2021最新报道：治疗强直性脊柱炎，病人和医生都要有耐心，至少持续 4 年才能看到 TNF 抑制剂对新骨形成的影响高医生读文献续篇： 刚刚结束的2021年欧洲风湿病学大会（EULAR）上，柏林 Charité 大学医院 Benjamin Franklin 校区风湿病科主任，强直性脊柱炎GESPIC队列负责人 Denis Poddubnyy教授的一项研究显示：脊柱的变化在功能上比 骶髂关节SIJ 的变化更重要，要重视强直性脊柱炎的脊柱病变，至少需要 4 年的观察才能看到 TNF 抑制剂对新骨形成的影响。TNFi 治疗与 X 光片上可以看到的骶髂关节改变可能需要 2 年以上的时间差。这可能与炎症消退后和新骨形成之前的骨修复的需要比较长的事件有关。axSpA 中脊柱和 SIJ 放射学显示的结构性损伤可能由不同的过程发生。脊柱中的新骨形成与 SIJ 中的侵蚀和修复机制有所关联但又有不同。尽管 TNF 抑制剂被广泛认为是可以缓解患者脊柱症状的有效抗炎药，但关于它们是否也能影响放射学进展的数据尚无定论。为了观察 TNF 抑制剂对脊柱放射影像学进展可能立即或以后的影响，GESPIC 研究人员查看了 266 名患者（其中 77 名接受过治疗）的多组 X 线照片。虽然使用改良斯托克强直性脊柱炎脊柱评分 (mSASSS) 在前 2 年内接受和未接受至少 12 个月 TNF 抑制剂治疗的患者之间的放射学进展没有显着变化，但4年后存在显着差异。 接受和未接受 TNF 抑制剂治疗 12 个月或更长时间的患者，2 年内 mSASSS 评分变化分别为 0.35 和 0.81 (P = .047)，以及 0.33 和 0.77（也 P = .047），在最初的 2 年内，我们会看到炎症消退、修复过程，甚至可能是骨骼形成过程，但是如果您将这种炎症控制持续 2 年以上，那么我们会看到对 结构损坏的改善。假如我们控制了炎症，我们就可能会控制结构损伤的进展。强直性脊柱炎的达标治疗，实现大多数病人的临床缓解，将与结构损伤进展的延迟有关。可惜的是，到目前为止，这仅在观察性研究中显示，所以这是一个悬而未决的问题。由于强直性脊柱炎比类风湿关节炎异质性更强，无论做基础还是临床研究，往往需要更长的观察时间，病人、研究者、医生、或者制药企业往往缺少耐心坚持长期治疗。强直性脊柱炎的积极数据获取仍然存在困难。 生物靶向药物的降价和进入医保，为观察中国人的长期使用数据带来了机遇，你愿意为了避免将来的结构损伤、避免残疾坚持药物治疗吗？还是相信几个月疗程就可以停止治疗吗？原文链接https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI3MDk3NjMwMA==&mid=2247485740&idx=1&sn=3eef7876a1a42b8c8f7dbce3bfae3d71&chksm=eac99d6fddbe147962d6776c109ae901822abbf4591aa4902d07c982704fa8eff33c2cb948a8&token=1490820605&lang=zh_CN#rd2021年06月26日2352
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刘万军主任医师 上海市第六人民医院 骨科-关节外科 专家介绍：刘万军，主任医师，医学博士，研究生导师；上海交通大学医学院附属第六人民医院/东院； 骨科-关节外科主任医师，东院关节外科负责人，擅长疾病：1、髋关节置换、膝关节置换手术（股骨头坏死、严重骨折手术后髋关节炎、严重髋关节发育不良、严重类风湿性髋关节炎、髋关节僵直、严重老年骨质增生性膝关节炎引起的关节痛）；2、髋膝关节翻修术；3、早期股骨头坏死的保髋手术；4、早期膝关节骨性关节炎的保膝手术；5、关节置换术后假体感染及术后骨折；6、各类骨关节疼痛疾病的微创治疗。患者胡某，男性，42岁，20余年前出现腰背、骶髂关节酸胀疼痛，并且反复发僵，适当活动后症状可消失，起初没太重视。随着时间推移，疼痛逐渐加重，弯腰逐渐困难，双侧髋关节活动受限，无法正常行走。在当地医院诊断为“强直性脊柱炎”，行双侧髋关节置换术（THA），术后关节功能基本恢复。然而双THA术后15年来，随着疾病进展，髋关节功能逐渐丢失，行走困难，生活不能自理，饱受病痛折磨。为求进一步诊治，近日慕名来到前往上海六院关节外科就诊。刘万军主任详细查体、阅片，患者头颈倾斜，脊柱强直，生理曲度消失。双髋严重异位骨化，髋关节融合、强直，左侧尤为明显。科室讨论后，刘主任决定行“左髋关节翻修髋关节清理”。术后患者髋关节活动明显改善，非常满意。术前术前术中术后术后强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，表现为腰背疼痛和僵硬，活动后有所减轻，休息后反而加重，好发于青壮年。患病早期，一般先侵犯骶髂关节（脊柱与骨盆相接处）。随着疾病的进展，病变会由骶髂关节逐渐沿脊柱向上发展，累及腰椎、胸椎、甚至颈椎，出现相应部位疼痛、活动受限。强直性脊柱炎发作之时，腰背部疼痛，夜间痛最为多见，患者因疼痛辗转反侧、彻夜难眠，除了疼痛，还有脊柱强直，呈现“板状腰”，脖子转不了，低头或抬头困难。AS不仅累及脊柱，还可以影响髋关节、肩关节等肢带关节。不及时治疗，逐渐造成各种侵蚀破坏。患者不但不能下蹲，而且不能迈步、抬腿，坐凳子，步行、上厕所都将非常困难，生活质量很差。临床上通过影像学表现对AS髋关节受累进行分期，以明确其严重程度，制定合理治疗方案。对于髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形（Ⅲ期）的患者，为了改善患者的关节功能和生活质量，可考虑行人工全髋关节置换术。2021年04月28日1082
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胡学昱副主任医师 西京医院 骨三科（脊柱一科） 每年5月的第一个星期六是“世界强直性脊柱炎日”。今天我给大家科普一下强直性脊柱炎，希望对广大患者朋友能有帮助！很多人可能听说过这个病，像周杰伦、张嘉译、蔡少芬等明星都患有强直性脊柱炎，这个病并不罕见。在我国，每1,000个成年人中就可能有3个人患有强直性脊柱炎。发病年龄通常在13—31岁，高峰为20—30岁。因为是免疫系统性疾病，暂时无法根治或治愈。所以如不及时干预，病情可能会不断进展，强直性脊柱炎的病友可能会逐渐变得驼背，严重者甚至在走路时无法直视前路，这时就需要到医院进行手术治疗了。下面，给大家分享一下门诊患者比较关心的强直性脊柱炎问题：1.什么是强直性脊柱炎？强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病。主要侵犯骶髂关节、脊柱及脊柱旁软组织及外周关节，严重者可引起脊柱后凸等畸形。20-30岁为发病高峰，40岁以后少见。2.强直性脊柱炎的病因是什么？强直性脊柱炎的病因尚不明确，目前主要包括遗传因素、环境因素、感染因素及免疫因素等。这种病有比较强的家族聚集现象，90%的强直性脊柱炎患者白细胞抗原HLA-B27阳性。3.HLA-B27阳性就是强直性脊柱炎吗？单纯依靠一项实验室检查结果诊断强直性脊柱炎是不准确的。只能说HLA-B27阳性的人发生强直性脊柱炎的风险要比一般人高，据统计HLA-B27阳性者中有10%会发生强直性脊柱炎。此外由于检测技术差异，也有可能出现假阳性或者假阴性的结果，要结合临床表现和其他检查结果综合评估。4.骶髂关节炎就是强直性脊柱炎吗？骶髂关节炎目前是诊断强直性脊柱炎的一项重要指标，早期的强直性脊柱炎诊断纽约标准将X线的骶髂关节炎作为一项核心标准，但是由于强直性脊柱炎很多发病好几年后才出现骶髂关节炎，因此近年来核磁共振提示骶髂关节炎逐渐成为主流。但是单纯的骶髂关节炎仍然不能独立的诊断指标，我们根据国际强直性脊柱炎评估工作组的分类可以看到（配图），诊断仍需要结合临床症状、年龄和其他表现等来综合评判。5.强直性脊柱炎有什么症状？强直性脊柱炎起病隐匿，也就是说早期的强直性脊柱炎往往没有任何症状，人们很难发现。随着强直性脊柱炎病情继续进展，就会出现一些典型的临床表现。其中最典型的症状是腰骶部的疼痛。这种疼痛常伴有僵硬感，尤以晨起时为著，而在活动后疼痛、僵硬症状会稍稍缓解。如果病情控制不佳，强直性脊柱炎的病友可能会逐渐变得驼背，严重者甚至在走路时无法直视前路，这时，就需要进行手术治疗了。6.强直性脊柱炎如何治疗？临床上进行强直性脊柱炎治疗的目的往往是控制症状，防止脊柱后凸畸形进一步发展。因此，轻中度的强直性脊柱炎一般不在骨科治疗，而是去临床免疫科或风湿免疫科进行治疗。如果患者已经出现明显脊柱后凸畸形，需要手术处理，手术的目的一般是通过外科手段改变脊柱形态，从而改善患者生活质量。术后，仍然需要前往临床免疫科或风湿免疫科继续进行内科治疗。7.电视上见到的折叠人是怎么回事？是强直性脊柱炎吗？是的，临床上一些强直性脊柱炎患者病情进展迅速、控制不佳时，会逐渐出现脊柱僵硬，而是躯干后凸，呈现驼背、活动受限的状态，严重者就被称为“折刀人”、“折叠人”，这时继续保守治疗就没有意义了，而是建议手术。手术的目的在于通过矫形，实现患者正常平视、能满足基本的生活自理。8.折叠人手术风险大吗？强直性脊柱炎的矫形手术风险是比较大的，因为这样的手术往往会牵涉到截骨，也就是通俗意义上的“打断了重新接”，由于附近就是脊髓和神经，神经损伤的风险很高，同时还有麻醉相关风险等综合因素。这样的手术需要多学科合作进行，对手术技术也有较高的要求。但是我们目前也有很多的预防和保护措施来提高手术安全性，目前在我们医院这样的手术做过很多，也都取得了成功。最后温馨提示大家，强直性脊柱炎的治疗发展比较快，很多研究已经提示，早期的病人若能得到及时治疗，骨关节破坏、融合的概率会大大减少，病情基本都能得到控制而稳定下来，但若是到了中晚期才来治疗，效果基本不好，这样对病人的生活、工作影响特别大，生活质量也会变差。科学运动有利病情控制，大家可以定期进行低强度运动（如散步、游泳、力量训练、瑜伽等）不仅能够减轻疼痛程度，还可以增强可活动性和平衡能力，改善健康和提升生活的整体质量。今天就分享到这里，希望能够帮助到广大的患者朋友们。【专家介绍】胡学昱，副主任医师，副教授，研究生导师，脊柱畸形组组长。全国十佳中青年骨科医师。现担任中国医师协会脊柱畸形专业委员会委员、中国康复医学会脊柱畸形学组委员、中华医学会骨科分会脊柱青年委员会委员等20余项学术任职。入选珠峰计划人才项目和青年英才计划，“双十佳精品教员”。以第1负责人承担国家自然科学基金项目2项，军队/省部级课题7项，发表SCI论文35篇。主译《骨科检查评估》等专著2部，参编专著7部，参编国家规划教材《外科学》1部。获国家科技进步二等奖、陕西省科学技术一等奖、国家教育部科技奖进步一等奖等10余项奖励荣誉。获得国家发明专利授权7项。荣立个人三等功1次。擅长：脊柱侧弯（保守、微创和手术治疗）、椎间盘突出、腰腿疼、椎管狭窄、颈椎病、脊柱骨折、脊柱滑脱及脊髓损伤、脊柱结核等脊柱疾病的诊断和手术治疗。出诊时间：周四上午08:00 周四下午13:30门诊地点：西京医院门诊三楼图片来源自网络如有侵权请联系删除。2021年04月25日6392
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