情感障碍

疫情防控、临床治疗、医学研究的大量结果和数据表明，全面开放已经是一种必然之路，同时，经济发展、人们正常生活和社会和谐的需求同样决定了全面开放势在必行。专家表示，全面开放后80%-90%的人都会经历感染，罹患各种心理疾病的朋友同样大概率也会感染新冠，心理疾病常常需要规律长期服药以避免复发，那么感染新冠后精神科药物是否需要适时调整，是广大患者需要面临的问题；在此，基于医学常识、临床经验及精神药理学的知识，谈一下以下几点注意事项：1.发热影响：感染性疾病伴发热，其肝细胞色素P450酶的含量和活性都大大低于正常人，其代谢药物的能力降低，此外，发热对药物血浆蛋白的结合、药物在体内的分布亦可能存在一定影响，总体而言，发热往往会导致患者体内的消除速率降低，血浆浓度升高；此外高热会导致患者嗜睡，如果精神科药物有镇静影响，容易出现药效的叠加，因此，如果患者朋友出现高热，特别是持续高热，建议适当减少精神科药物；如果是低热，需要考量多个因素，如精神科病情的稳定程度、发热持续时间、具体所用药物种类，个体用药的反应再具体决定，甚至需要动态调整，因此需要咨询医生，一般来说，短暂低热及时处理是不影响精神科用药的；2.新冠治疗药物影响：（1）对症处理药物抗组胺药氯苯那敏是常见的感冒类药物的主要成分之一，其为肝脏代谢酶CYP2D6抑制剂，可降低相关药物的代谢（如阿立哌唑、利培酮、奋乃静、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀等）；（2）对于呼吸道症状严重，需要使用激素类药物如地塞米松是肝脏代谢酶CYP2D6诱导剂，可加快相关药物的代谢（同前）；（3）对于有消化道症状，需要使用奥美拉唑，其为肝脏代谢酶CYP1A2诱导剂,会加快相关药物代谢，减低药效（如氯氮平、奥氮平等）；而常见的解热镇痛药对乙酰氨基酚亦通过肝脏代谢酶CYP1A2代谢，可能也会影响降热效果；   需要说明的是，上述对肝药酶的影响是轻中度的，既使调整剂量，常常调整的幅度不大，如果躯体情况良好，用药剂量不大，药物相互影响往往有限，临床上有些患者亦不需调整用药；综上，除一些特殊情况，精神障碍患者罹患新冠是可以正常用药对症处理的，精神科用药多数情况下也是可以继续使用的，如有上述特殊情况，或其他躯体不适，及时咨询医生调整剂量即可；  新冠病毒的患者预后绝大多数良好。仅少部分患者预后不佳，新冠预后良好的精神障碍患者，药物是不需要长期调整的，即使是调整药物，也只是在新冠相关症状严重时短暂调整，如症状缓解，精神科用药还是要尽快恢复之前剂量，以便维持治疗。  对于极少数新冠预后不佳，有长期残留症状或器官功能损害的患者，精神科用药有必要长期调整的，因需权衡的个体化因素较多，具体还请咨询医生；

压力是我们每个人都要面对的，无论您在什么处境下，压力都是不可能完全回避的。对心理和身体产生影响的压力本身是一种社会心理因素，也是一种应激源。当压力产生时，我们身体内会出现各种激素、神经递质等多种物质的变化，这些变化可能会导致心理和生理上的改变。但压力对我们心理和生理的影响，不一定都是负面的。当压力较小时，可以使我们变得更警觉，精力较集中，有更多正向的行为，能更好的完成我们既定的任务；中等程度以上的压力，可能会让我们出现不良的情绪或行为，比如：紧张、焦虑、愤怒、抑郁、回避、冲动等，同时还会出现各种身体不适的反应。每个人对压力的适应能力不同，因此面对压力时，表现也不完全一样。对于轻度的精神问题，可能和压力社会心理因素相关性高一些；但对于严重的精神疾病的发生来说，和压力这样的社会因素关系并不是很大，而和患者本人的生物学因素关系更为密切。换句话说，同样的压力，并不会引起所有人都出现严重的精神疾病的表现。

问：.我发现情感障碍的孩子学画画的比较多答：是，我也发现这个问题，右脑管情绪、形象思维，当右脑负荷过重时，容易情绪化，情绪化对绘画创作是有利的。而情绪化过头就是情感障碍，所以情感障碍与学画画是同源的，就是情绪化。情感障碍与学画画之间是平行关系，不是因果关系。碳酸锂抑制过强的情绪反应，也抑制绘画灵感，为了控制情感障碍过强的情绪，也不得不用。

当临床上出现难以耐受的不良反应时，换药是一种常用选择。然而，换药后患者仍有可能出现同样的不良反应。如何换药以尽量减少类似不良反应再现，是医生要面临的一项重要的临床决策。以下按照不良反应的类型介绍：1.急性锥体外系反应，如肌张力障碍、类帕金森样症状、动作迟缓建议药物：阿立哌唑、布雷哌唑、卡利拉嗪、奥氮平、喹硫平。可供选择：氯氮平、鲁拉西酮、齐拉西酮。2.静坐不能建议药物：奥氮平、喹硫平。可供选择：氯氮平、布雷哌唑。3.血脂异常建议药物：氨磺必利、阿立哌唑、鲁拉西酮、齐拉西酮。可供选择：阿塞那平、布雷哌唑、卡利拉嗪。4.糖耐量受损建议药物：氨磺必利、阿立哌唑、鲁拉西酮、齐拉西酮。可供选择：布雷哌唑、卡利拉嗪、氟哌啶醇。5.高泌乳素血症建议药物：阿立哌唑、布雷哌唑、卡利拉嗪、鲁拉西酮、喹硫平。可供选择：氯氮平、奥氮平、齐拉西酮。6.体位性低血压建议药物：氨磺必利、阿立哌唑、布雷哌唑、卡利拉嗪、鲁拉西酮。可供选择：氟哌啶醇、舒必利、三氟拉嗪。7.QT间期延长建议药物：布雷哌唑、卡利拉嗪、鲁拉西酮、帕利哌酮。可供选择：低剂量单药治疗QT延长(同时进行心电图监测)。8.镇静建议药物：氨磺必利、阿立哌唑、布雷哌唑、卡利拉嗪、利培酮、舒必利。可供选择：氟哌啶醇、三氟拉嗪、齐拉西酮。9.性功能障碍建议药物：阿立哌唑、布雷哌唑、卡利拉嗪、鲁拉西酮、喹硫平。可供选择：氯氮平。10.迟发性运动障碍建议药物：氯氮平。可供选择：阿立哌唑、奥氮平、喹硫平。11.体重增加建议药物：氨磺必利、阿立哌唑、布雷哌唑、卡利拉嗪、氟哌啶醇、鲁拉西酮、齐拉西酮。可供选择：阿塞那平、氟哌啶醇、三氟拉嗪。——《正念生活：心理医生教你摆脱焦虑的折磨》

作者杨福中1.概述顾名思义，分裂情感障碍是一种特殊的精神障碍，它的临床表现包含了精神分裂症和心境障碍的症状（躁狂和抑郁），也就是精神病性症状和情绪症状，导致患者社会功能受损。精神病性症状通常指的是幻觉、妄想以及与现实世界脱节，情感症状包括抑郁（情绪低落、兴趣减少、精力减退、夜眠差、自卑、绝望、食欲改变等）、或者躁狂的症状（情绪高涨、精力充沛、思维敏捷、自尊心很强等）。2.病因和危险因素：病因不明，包括以下的一些风险因素:母亲怀孕期间感染脑内神经递质紊乱，多巴胺和5-羟色胺神经递质系统紊乱家族史阳性：家族成员中有人罹患双相情感障碍、精神分裂症、或者分裂情感障碍有精神活性物质滥用史儿童期创伤、被虐待3.临床表现：（1）精神病性症状：幻觉：听到、看到、品尝、闻到不存在的东西妄想：认为被迫害，被监视，等思维紊乱：说话无序，前言不搭后语，让听话的人听不懂（2）情感症状：抑郁症状，如:情绪低落、失去兴趣的活动，睡眠和饮食问题、消极观念、思考死亡或自杀的事情躁狂症状，如:情绪异常高涨、精力充沛、更自信、夸张、说话比平时多、冲动、从事高风险活动4.诊断和治疗（1）精神科医生通常根据ICD-10或者DSM-V进行诊断在确立诊断的时候，需要排除躯体疾病和精神活性物质所致精神障碍（2）如何治疗?①抗精神病药物（控制妄想、幻觉和思维紊乱）+情感稳定剂或者抗抑郁药物如：利培酮+碳酸锂，氨磺必利+舍曲林②心理治疗和家庭治疗：改善服药依从性，通过认知行为治疗改善猜疑观念和情绪症状③必要时采用电休克治疗5.家庭照料者的注意点：（1）督促患者定期定时服药（2）定期督促患者或者陪同患者门诊随访（3）减少心理压力，增加社会支持（4）避免饮酒，远离精神活性物质（5）如果发现患者病情不稳定（如：容易发脾气、睡眠差、拒绝服用药物），应该及时就诊，越早就诊，越能够在早期解决问题

情感性精神障碍（心境障碍）是以心境显著而持久的高扬或低落为基本特征。伴有相应的思维和行为改变，并反复发作，间歇期完全缓解。症状较慢者可达不到精神病程度的精神障碍。一般预后良好，少数病人可迁延而经久不愈，本病发作可表现为躁狂相或抑郁相。情感障碍的发病原因一、病因未明。相关因素有：（一）行物学因素：1、遗传因素流行病学凋查结果表明遗传因素是本症发病的重要因素之一。先症者家族中同病率为一般人口的30倍，一级亲属的预期发病北海为7.2-16%，血缘关系越近，发病率越高，单卵双生子同病率（69-95）显著高于双卵双生子的同病率（12-38%）。患者的子女既使在出生后不久即寄养于正常人家中，日后患病率仍很高。2、病前性格特征：环性性格特征是发病的基础。分三类素质：①忧郁素质表现为沉静、严肃、遇事认真、多悉善感，遇挫折易陷入肖极。②轻躁狂素质表现为开朗乐观、热情好动、进取心强、精神充沛，常带有情感高涨色彩。③环性素质为上述两种素质特征的交替出现，每种可历时数月之久。（二）心理社会因素：常作为一种促发因素而起作用。二、发病机理（一）中枢神经递质代谢障碍假说：如儿茶酚胺（CA）假说认为抑制郁症患者脑内CA不足，多巴胺（DA）的代谢产物高香草酸（HVA）降低；躁狂则增高。五羟色胺（5-HT）假说认为脑内外交困-HT的增多与减少和躁狂症与抑郁症有关。有人提出胆硷（Ach）能一去甲肾上腺素（NE）能活性平衡失调假说，认为Ach能活性亢进，NE能活性降低可能与抑制郁症发病有关；反之与躁狂症发病有关。（二）神经内分泌失调假说：抑郁症患者血浆皮质激素和17羟皮质类固醇的含量增高，服用地塞米松后，不出现抑制现象。同时，促甲状腺素对于促甲状腺素释放因子的反应迟缓或消失。推测这些内分泌反应异常可能与间脑、下丘脑生物胺的功能障碍有关。

对于双相情感障碍的女性来说，怀孕期间使用情绪稳定剂进行维持治疗可以显著降低复发的风险。然而，许多常用于治疗双相情感障碍的药物在怀孕期间使用时有一定的致畸风险。关于胎儿锂暴露的担忧，通常是基于心血管畸形发生率较高的早期报告(例如。Ebstein氏异常)后，产前暴露于这种药物。最近的数据表明，妊娠前三个月接触锂后心血管畸形的风险比以前的评估要小，估计在2000年的1/1000(0.05%)和1/1000(0.1%)之间。与锂相比，产前暴露于一些抗惊厥药与器官畸形的更大风险相关。妊娠早期使用卡马西平(Tegretol)与1%的神经管缺陷风险相关。在所有用于精神疾病的药物中，最有可能导致严重出生缺陷的是丙戊酸钠(丙戊酸，Depakote)。似乎增加致畸风险的因素包括较高的母体血清抗惊厥药水平和暴露于一种以上的抗惊厥药。由于神经管缺陷的风险在1%至6%之间，这种药物通常被认为是育龄妇女的最后手段之一，因为在许多妇女意识到自己怀孕之前，在非常早期的妊娠中致畸风险很高。暴露于丙戊酸还与特征性颅面异常、心血管畸形、肢体缺陷和生殖器异常以及其他中枢神经系统结构异常有关。此外，怀孕期间接触丙戊酸钠与三岁以下儿童神经认知发育较差有关。在同一项研究中，拉莫三嗪的使用(下文讨论)没有影响神经认知的发展。虽然其他抗惊厥药在双相情感障碍的治疗中使用得越来越频繁，但关于这些新型抗惊厥药的生殖安全性的信息却很有限，特别是加巴喷丁(Neurontin)、奥卡西平(Trileptal)、替加宾(Gabitril)、左乙拉西坦(Keppra)、唑尼沙胺(Zonegran)。一份报告对托吡酯的潜在致畸性提出了关切。然而，越来越多的信息表明拉莫三嗪(Lamictal)的生殖安全性，这对于一些女性来说可能是一种有用的替代方案。国际拉莫三嗪妊娠登记处由葛兰素史克公司(GSK)于1992年开始监测接触拉莫三嗪的孕妇是否出现重大出生缺陷。来自注册处的数据没有显示与拉莫三嗪暴露相关的畸形风险增加。来自北美抗癫痫药物登记处的其他数据表明，在总共564名接受拉莫三嗪单药治疗的儿童中，主要畸形的患病率为2.7%；然而，五名婴儿有口腔裂缝，表明患病率为8.9/1000。在一个由221，746名未暴露婴儿组成的对照组中，口腔裂的患病率为0.37/1000，表明暴露于拉莫三嗪的婴儿患口腔裂的风险增加了24倍。然而，其他登记册没有显示口腔裂缝的风险有如此显著的增加。重要的是要正确看待这一风险。如果我们假设北美登记处的调查结果是真实的，那么孩子患唇腭裂的绝对风险约为0.9%。非典型抗精神病药物(下文将详细讨论)通常用于治疗双相情感障碍的急性症状以及维持治疗。虽然关于这些新药物生殖安全性的数据有限，但迄今为止没有研究表明这类药物有任何致畸风险。出于这个原因，一些妇女可能选择在怀孕期间(特别是在妊娠早期)使用非典型抗精神病药物，以避免使用已知的畸胎原，如锂或丙戊酸。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》

持续半年的言语性幻听、被害妄想和关系妄想，大剂量抗精神病药治疗一直效果不佳，原因何在？一个双相障碍案例的简要诊疗分析呈现给大家： L，男性，17岁。3年前因学习压力大，渐出现焦虑、烦躁、好发脾气，情绪低落，消沉悲观、自我否定，凡事皆无兴趣，反复轻生念头，自伤行为，终日感疲劳不已，困倦难耐，思睡。时而伴有耳闻人语，似能听到“另一个自己跟自己说话”，或命令自己伤害身边的人，但未有冲动、攻击行为。敏感多疑，疑遭人贬低、非议，为此情绪更差，苦恼不已。每年数次交替出现情感高涨、话多、思维敏捷、言行冒失、精力过于旺盛、睡眠需要减少，一般持续3～4天，最长持续1周，后即转入情绪低落状态，少有心境平和的间歇期。1年半以前曾在外院诊断“抑郁症”，服用舍曲林50mg/d、奥氮平10mg/d、阿立哌唑25mg/d治疗，疗效不明显。既往史、个人史和家族史均无特殊精神检查：意识清，合作，显著精神运动性抑制，情绪低落，绝望感，自我评价降低，反复自杀观念，未有自杀行为，反复自伤行为，伴言语性幻听（假性幻听，并非听到、而是脑海中浮现的“声音”），内容与其低落背景相协调。反复交替发作情感高涨、思维过度活跃、精力旺盛，言行冒失、莽撞，睡眠需要减少等。自知力完整，有求治要求。诊断：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作对该病例诊疗过程的简要解析：一年半外院初诊之前就有轻躁狂发作（最长4天）、3个月前曾有过“好转”，其实是持续一周的典型轻躁狂发作，未造成功能损害；过去3年有80%以上的时间处于抑郁状态，幻听（均为假性幻听）、妄想症状与低落的心境背景和自我评价降低的负性认知背景完全协调一致，所以抑郁不好转——幻听、妄想等精神病性症状就不会好转（轻躁狂发作的时候幻听会阻止她开心，也是与心境体验协调的），抗精神病药对此类症状疗效不好；青少年心境不良继发的精神病性症状，往往富有幻想色彩和自我暗示性，就像超价观念一样，未必是抗精神病药的治疗靶点；奥氮平和阿立哌唑在药理上有冲突，不适合联用（简单来说疗效可部分“抵消”），其实也无需联用抗精神病药，选择其一即可（奥氮平不合适：患者原本睡眠增多、显著的阻滞、用药后已致体重增加20多斤、睡眠进一步增多等原因）；双相障碍的漏诊——心境稳定剂治疗的缺失是最大的问题，该患者的双相特征（无论抑郁相，还是轻躁狂相）、病程（混合特征不明显）很典型，原本对于经典的心境稳定剂（一般建议选择锂盐）应该反应很好；退一步说，即使不是双相，过去一年多服用的舍曲林剂量也太低了，要么加量，要么趁早换药，所以之前的抗抑郁治疗也是不规范（剂量不足、无效疗程的无谓延长）的。