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2019年02月17日
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曹益方副主任医师 嘉兴市第一医院 泌尿外科 今天，能和大家聊一聊肾脏的占位性病变。 那么什么是肾脏占位性病变呢？ 肾脏占位性病变是肾脏上除了正常肾实质以外，通过影像学手段检查而发现的异常病变。当然，大家不必担心，肾脏占位性病变有良恶性之分，有大小之分，有囊实性之分，并不是所有的肾脏占位性病变都需要处理，所以，如果在健康体检时被查出了肾脏占位性病变，需要请泌尿外科医生进一步诊断之后方可得出治疗方案，并不能一概而论。 那么，今天我们主要来聊一下单纯性肾囊肿、肾错构瘤、肾癌这三种肾脏占位性病变。 1、单纯性肾囊肿 单纯性肾囊肿是成年人肾脏常见的囊性病变，可以是单侧或双侧，单发或多发，可以小到几毫米，大到二十厘米。随着年龄的增长，发病率逐步增加，通常情况下，肾囊肿是不会有症状的，只有当囊肿压迫肾盂、输尿管引起梗阻或压迫肾脏及周围组织引起腹压增加时会出现相应症状，甚至影响肾功能。对于小囊肿，可每年复查一次彩超或CT了解囊肿大小变化情况。一般情况下，大于5cm的单纯性肾囊肿需要进行相应的处理。目前主流的手术方式是腹腔镜下肾囊肿去顶术，只要在背上切三个1cm大小的小切口，通过腹腔镜的手术方式，将突出于肾脏表面的囊肿壁去除，相当于开窗，从而降低复发率。那么对于年龄较大、心肺功能不能耐受全麻手术的患者，但是又有明显的症状，则可考虑穿刺囊液抽吸加硬化剂或无水酒精注射，可以暂时缓解患者的症状，但是此方法复发率高。 2、肾错构瘤 肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是由异常增生的血管、平滑肌和脂肪脂肪组织按照不同比例构成的，也是肾脏比较常见的良性肿瘤。错构瘤不仅仅可以发生在肾脏，还可以出现在脑、眼、心、肺、骨等部位。过去认为肾错构瘤是很少见的一种疾病，近年来，随着医学影像学的发展和人们对健康体检的重视，其检出率逐渐升高。理论上，小于4cm的肾错构瘤可以观察随访，建议每半年行彩超或CT复查一次。因为大于4cm的肾错构瘤破裂出血的风险会明显增加，尤其是对于备孕女性，更加应该重视，因为怀孕期间，由于人体激素水平的变化，有可能引起肿瘤迅速增大而导致破裂出血，那可是有生命危险的哦。 3、肾癌 如今这个社会，是一个谈癌色变的年代。肾癌最常见的类型是肾透明细胞癌，早期无任何症状。教科书上所说的“疼痛、血尿、腰部肿块”的肾癌三联征现在已经很少见了，所以每年的健康体检有助于早期发现肿瘤。早期肾癌可以选择手术治疗，如果肿瘤较小，位置较好，可以选择保留肾单位的微创手术，虽然人体有两个肾脏，切掉一个肾脏也不会引起肾功能的异常，但是难保另外一个肾脏不会出现问题，所以能保肾就尽量保肾，而且有研究表明，局限性肾癌行保肾手术和行根治性肾切除术对于肿瘤的预后无明显差异。但是，如果对于肿瘤较大，无法行保肾手术的话，那也只能把肾脏切除，只要以后定期复查，好好保护对侧的肾脏，也是没有太大问题的。由于肾癌对放化疗不敏感，所以对于晚期肾癌，可以选择分子靶向治疗，也就是说吃靶向药物，大家可能看过“我不是药神”这部电影，里面说的就是靶向药。不过现在靶向药价格已经降了很多，国内都有上市，不再需要去印度买仿制药，而且在医保报销范畴之内。 那么一旦发现肾占位性病变，需要如何检查呢？通常情况下首先发现肾脏占位性病变的是彩超，随着设备的越来越先进，彩超甚至可以发现小于1厘米的肾占位性病变。如果彩超可以明确是囊性的，那么是肾囊肿的可能是就非常大了，如果彩超无法明确是囊性还是实性，也无法明确是良性还是恶性的，那么就有必要进一步行双肾增强CT或增强CTU检查了，如果高度怀疑是肾癌的，那么最好是直接行肾动脉CTA检查，以便了解肾动脉有无分支和变异，为手术作充分的准备，也避免过度检查。注：欢迎大家对本文提出宝贵意见。如有不足之处，请批评指正。谢谢，祝君健康！！！2019年02月16日14363
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郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 肾部分切术后出血怎么办？要解释肾部分切术后出血后的处理，首先要明白肾部分切的原理肾部分切就是把肿瘤连同部分正常的肾组织一起切除，再将创面缝合或者电凝止血。那为什么会出血么？因为在切除肿瘤时会有部分血管，特别是动脉分支供应肾脏肿瘤，因此有可能会切断这个血供，导致出现断端。也有是静脉被切断，当然除了肾脏实质的出血，还有肾脏血管或者其他周边的组织器官的血管，比如肾上腺血管，生殖血管，大血管分支等等外围血管。那么为什么会出血么？一般上来说肾脏组织内的血管断端会进行缝合止血，其他外围组织会夹闭止血，因此一般来说都是不会出血的，因此手术过程中一般都是充分止血后再结束手术的，一般不会再出血，如果是没有缝合好，一般在手术过程中就会出现渗血甚至出血。也不排除术后由于血压升高，或者焦痂脱落，导致出血的。如果由于缝合技术问题，一般出血都是在解除动脉阻断后，或者在手术1-2个小时内，一般很少其他的时间的延迟出血，因为如果动脉出血一般会比较严重，很快出现血压心率变化，因此比较容易早期发现。另外一种出血是血尿，为什么会有血尿么。必须具备三个因素1、有血管出血，2、有集合系统开放3、血管和集合系统相通只有具备着几个因素才会导致血尿这种一般可以通过尿管观察发现，出现阵发性的血尿，鲜红色，是最典型的表现。那现在明白了肾部分切术后出血的原理和类型1、肾外出血2、血尿但是如果肾部分切术后出血了怎么办么？1、看情况：出血量和对生命体征的影响少量出血，可以观察，没有出现血压心率变化可以观察；没有严重的体征，可以观察；另外需要注意的是手术入路，如果是后腹腔，一般会比较局限，不会很容易扩散，具有局限出血的作用如果是腹腔径路，因为腹腔很大，而且没有压力，因此出现了很多血也不知道，因此不好观察，容易出现延迟处理2、处理原则1、紧急手术1/1介入手术：就是在介入观察肾动脉或者周围的副肾动脉，看是否有出血，可以用栓塞的方法，止血缺点是静脉出血或者其他位置的动脉出血不好观察，不好控制，而且和医生的经验水平相关1/2开放手术：可以观察出血位置，进行创面的加固缝合或者动脉断端的结扎缺点是损伤大，有时开刀进去发现不了出血点和位置，术后再次出血。1/3把肾脏切除止血，这也是个选择，没有办法的情况下可以选择这种术式3预后1、只要止血控制，一般效果好2、一般介入栓塞可以止血，也有2-3次才能完全止血的3、开放手术或者切肾是备选4、总原则是保证安全的情况下处理肾部分切术后出血是肾部分切常见的术后并发症，也是难以避免的，只能减少，不能避免，因此要及时发现，及时处理只有具备处理肾部分切术后出血和漏尿的能力，才能去完成肾部分切切除术。2018年11月16日7659
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张树栋主任医师 北医三院 泌尿外科 肾癌手术能不能在切除肿瘤的同时把肾保住，跟医生的手术经验、肿瘤的分期、大小、位置、合并疾病等诸多因素有关。 1.肿瘤分期及大小 按照国际分期标准，一般来讲T1、T2期属于早、中期肾癌，肿瘤大多在7厘米以下大小。通常直径4厘米以内的肾肿瘤，是可以做保肾手术的，4~7厘米、肿瘤没有长到肾脏周围的患者，找手术经验丰富的医生，也可以做保肾手术。T3及以上分期的肿瘤，表示肿瘤已经长到了肾脏外头，属于比较晚期，通常会选择根治性的全切肾脏手术。 2.肿瘤位置 长在肾脏靠外的肿瘤比较适合保肾，切除时对大部分肾脏影响不大。而长在肾脏内部没有往外生长的肿瘤，或者长在肾血管旁的肿瘤，比如肾门肿瘤，保肾的难度就比较大，需要医生有丰富的手术经验。 3.合并疾病 当患者有高血压、糖尿病、心脏病或其他肾脏疾病，导致未长肿瘤的那侧肾脏功能不正常时，如果全切掉患肿瘤一侧的肾脏，那么未来另一侧肾脏功能将不足以维持患者正常的生理需要，这种情况通常建议保肾。而合并动脉血管疾病，比如肾动脉狭窄，强行保肾后不能保证留下的肾有足够的肾功能，所以建议选择全切肾。 另外，如果患者本身就只有一个肾，得了肾癌，应该尽可能选择保肾手术，否则全切后患者没有了肾脏，只能靠透析生活。 高龄患者能做保肾吗？ 其实医生选择手术方式时更看重患者的身体状况，如果患者80岁了，但身体不错，没有其他合并疾病，肾脏血管也很好，肿瘤分期、大小、位置合适，也可以保肾。所以并不是高龄就只能全切肾了。点击可观看张树栋医生讲肾癌保肾治疗的系列专访2018年03月08日7863
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孔德波副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科 常有病友来咨询，体检发现肾脏有肿瘤怎么办？体检发现肾脏有占位怎么办？肾肿瘤是什么？肾肿瘤怎么办？肾肿瘤要不要手术？肾肿瘤能治好吗？肾肿瘤的治疗？肾肿瘤治疗方法？肾肿瘤怎么治疗？肾肿瘤如何治疗？肾肿瘤严重吗？肾肿瘤是什么意思？肾肿瘤保守治疗？肾肿瘤能不能保守治疗？肾肿瘤手术费用？肾肿瘤能活多久？肾肿瘤手术风险？肾肿瘤手术能不能保留肾脏？肾肿瘤是肾癌吗？肾肿瘤是癌症吗？肾肿瘤是恶性吗？肾肿瘤会转移吗？肾肿瘤会复发吗？肾占位是什么？肾占位怎么办？肾占位要不要手术？肾占位能治好吗？肾占位的治疗？肾占位治疗方法？肾占位怎么治疗？肾占位如何治疗？肾占位严重吗？肾占位是什么意思？肾占位保守治疗？肾占位能不能保守治疗？肾占位手术费用？肾占位能活多久？肾占位手术风险？肾占位手术能不能保留肾脏？肾占位是肾癌吗？肾占位是癌症吗？肾占位是恶性吗？肾占位会转移吗？肾占位会复发吗？肾癌是什么？肾癌怎么办？肾癌要不要手术？肾癌能治好吗？肾癌的治疗？肾癌治疗方法？肾癌怎么治疗？肾癌如何治疗？肾癌严重吗？肾癌是什么意思？肾癌保守治疗？肾癌能不能保守治疗？肾癌手术费用？肾癌能活多久？肾癌手术风险？肾癌手术能不能保留肾脏？肾癌会转移吗？肾癌会复发吗？我这里为病友解答。什么是肾肿瘤？肾肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，不幸的是大部分肾肿瘤都是恶性的。晚期的肾肿瘤会出现血尿、腰部疼痛、肿块等，但早期肾肿瘤没有任何临床表现。随着健康体检的普及，我们现在发现的多数肾肿瘤都属于早期。肾肿瘤如何治疗？首先，我们需要一个增强CT的检查，体检中检查肾脏所用的是超声，超声对肾肿瘤非常敏感，但我们仍需要增强CT的检查来评估肿瘤的大小、位置和可能的性质。根据超声和CT的结果，医生一般可以给出明确的建议。如果肿瘤很小，而且可能为良性，可以密切观察。但对于多数肾肿瘤来说，手术是主要的治疗。手术怎样做？最理想的手术方案当然是切除肿瘤、保留肾脏。对于早期肾肿瘤来说，保留肾脏的手术和根治性切除肾脏的手术疗效相等。随着医疗技术的进步，保留肾脏的手术已经从开放手术发展到了腹腔镜手术，从腹腔镜手术发展到了机器人手术。以达芬奇手术机器人系统为代表的机器人手术，在保留肾脏的手术中有特别的优势。达芬奇手术机器人系统可以利用充分自由度的机械臂、超常放大的三维视野辅助医师完成各种复杂、精细的手术，突破了外科医师的人体物理和生理极限，令人类的外科技巧达到了从未企及的高度。在现有的技术下，大多数肾肿瘤都可能做保留肾脏的手术。当然，不是所有的肿瘤都可以保留肾脏，一些大的肾肿瘤或局部有侵犯的肾肿瘤只能做根治性肾切除。多数根治性肾切除也可以在腹腔镜下完成。肾肿瘤手术费用？大多数腹腔镜手术手术费用为数千元不等，可以医保支付。如果用机器人做手术，需要额外增加机器人相关费用，这部分费用一般医保是不支付的。手术以后还要做什么？手术以后可以获得病理结果，这结果需要专科医师专业的解读。术后最为重要的是定期复查。手术医师会为病友制定详细的复查方案。肾肿瘤预后怎么样？良性肾肿瘤预后很好，肾癌预后主要看肿瘤分期和分级，大多数肾癌分期早，分级低，预后良好，很少复发转移。但分级高的肾癌容易进展转移，预后不良。你也可能想知道：肾上腺肿瘤是恶性的吗？2018年01月12日12896
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陈友根副主任医师 山东省立医院 泌尿外科 1.为什么要复查？这个问题很简单，您的车保养不，一辆车跑了好几十年，要不要保养。早发现，早修；晚发现，可能就没得修了。车的零件可以换，人的脏器可没那么容易换。肾脏是人的污水处理厂。幸好人有两个肾脏，万一摘除一个，剩下一个只要保养得当，是完全可以满足日常所需的。你来说说，需不需要定期检查。2.复查什么？两大方面：第一方面是针对肾肿瘤的随诊，主要复查肾脏/肝脏/肺等部位术后是否有复发、转移和新生肿瘤，胸部X片用于肺部疾病筛查，但看的不是太精细；B超主要用于肾脏/肝脏等部位筛查，更清楚的是CT检查。第二方面是针对术后肾功能保护和检查，由于大多肾肿瘤手术后病人剩下一个肾脏，所以对这个肾脏要更加关注，出现问题可以及时发现和治疗。随诊内容：①病史询问；②体格检查；③血常规和血生化检查：肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标，血沉，C-反应蛋白，血钙等。④胸部X线片（正、侧位）。胸部X线片检查发现异常的患者，建议行胸部CT扫描检查或者直接选择胸部CT检查；⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、保肾手术以及中晚（T3~T4）期肾肿瘤手术后患者需行腹部CT扫描检查，可每6个月1次，连续2年，以后视具体情况而定。3.复查时限？术后随访时间分两个阶段：第1阶段：术后4-6周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行肾部分切除的患者术后4-6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化，作为今后复查的对比。第2阶段：长期随访计划：早期肾肿瘤（T1-T2）：每3-6个月随访一次连续2年，以后每年随访一次；中晚期肾肿瘤（T3-T4）：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访一次，以后每年随访一次。晚期肾癌行靶向药物治疗的随访：每4-6周随访1次，每6-8周行CT扫描。4. 小提示：1.检查伤口愈合情况：依据切口愈合情况，如拆线，一般上腹部拆线时间为术后7-9天，腹腔镜穿刺器扩张的切口拆线时间可能会延迟至术后10-12天，可以在家附近社区医院拆线；2.切口周围感觉异常/麻木：为皮神经切断后正常反应，可逐渐缓解。3.复查前记得带好出院记录和影像学资料。好记性不如烂笔头，不要在这个时候考验医生的记忆力。本文系陈友根医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月21日3895
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董传江主任医师 广东医科大学附属东莞第一医院 泌尿外科 肾肿瘤疾病您可能想知道的几个问题之三！肿瘤现在有没有转移？转移的常见部位？前面已经给大家讲解了什么事早期还是晚期了，现在讲讲有无转移：（1）局限性肾癌(临床分期ⅠⅡ期，个人认为可称为早期肾癌）局限性肾癌一般认为是没有转移的，但是也不是绝对的，有的已经发生了转移而现代医学检验手段无法检验出来，极个别细胞随血行或淋巴流动已经到了全身各处但是没有形成肿块，或者肿块很小，病灶非常小现代检验技术CT、MRI等检验手段无法发现它。（2）局部进展期肾癌(临床分期Ⅲ期：有淋巴结转移，既往称为"局部晚期肾癌"）这个类型的肾癌实际上有淋巴转移了。一般CT或者MRI会提示淋巴结肿大。（3）转移性肾癌(临床分期IV期：晚期肾癌伴有远处转移）。转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移占48.4%、骨转移占23.2%、肝脏转移占12.9%、肾上腺转移占5.2%、皮肤转移1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%。其中1 1.99%的患者为多脏器转移。参考文献：1、李鸣，何志嚣，高江平，等.多中心肾癌临床特征分析.中华泌尿外科杂志.2010，31(2):77-802、中国泌尿外科疾病诊疗指南2014版2017年12月03日3666
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