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2016年07月27日
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魏武然副主任医师 华西医院 泌尿外科 一：定义：肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。二：分类 2004年WHO肾细胞癌病理组织学分类包括肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌、集合管癌及未分类肾细胞癌。此外有多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液黏液性管状及梭形细胞癌分型。三：分级和分期2002年AJCC肾癌的TNM分期原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评估 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤局限于肾内，最大径≤175px T1a 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤100px T1b 肿瘤局限于肾内，100px＜肿瘤最大径≤175px T2 肿瘤局限于肾内，最大径＞175px T3 肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜 T3a 肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和（或）肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜 T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉 T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁 T4 肿瘤浸润超过肾周筋膜 区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结转移无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个区域淋巴结转移 N2 一个以上区域淋巴结转移 远处转移（M） MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 2002年AJCC肾癌临床分期分期 肿瘤情况 Ⅰ T1 N0 M0 Ⅱ T2 N0 M0 Ⅲ T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3a N0 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0 Ⅳ T4 N0 M0 T4 N 1 M0 任何T N2 M0 任何T 任何N M1 四：诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。⒈实验室检查项目： 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。⒉必须包括的影像学检查项目：腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据。⒊选择的影像学检查项目：核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者；核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者；胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期≥Ⅲ期的患者；头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状患者；腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。⒋不推荐的检查项目：穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限，不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查；对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以选择定期（1~3个月）随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾肿瘤需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。五、治疗㈠局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术。⒈根治性肾切除手术：是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为：,如临床分期为Ⅰ或Ⅱ期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤＜200px、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势。⒉保留肾单位手术(Nnephron sparing surgery，NSS)：推荐按各种适应证选择实施NSS，其疗效同根治性肾切除术 。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~25px。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冰冻冷冻病理检查。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0%~10%，而肿瘤≤100px手术后局部复发率0%~3%。需向患者说明术后潜在复发的危险。NSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压，、糖尿病，、肾动脉狭窄等）患者。NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤100px），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。⒊腹腔镜手术：手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当。但对≥T3期的肾癌、曾有患肾处手术史以及其他非手术适应证的患者应视为腹腔镜手术的禁忌证。⒋肾动脉栓塞：对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。⒌术后辅助治疗：局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后的放、化疗不能减少降低转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。㈡局部进展性肾癌的治疗局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷（商品名gemcitabine，键择）为主的化疗或（和）放疗。⒈淋巴结清扫术：最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义；而淋巴结阳性患者区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益，由于多伴有远处转移，手术后需联合免疫治疗或化疗。⒉下腔静脉瘤栓的外科治疗：对临床分期为T3bN0M0的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。3．术后辅助治疗：局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案，辅助IFN-α或/和或（和）IL-2治疗相关的多中心、随机对照研究正在进行中，尚无定论。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗。㈢ 转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）的治疗转移性肾癌尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而治愈。⒈手术治疗：切除肾脏原发灶可提高IFN-α或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素（分见表Ⅱ-4）的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。⒉内科治疗：目前IFN-α或（和）IL-2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案，有效率约为15%。尚不能确定常用化疗药物（无论是单用还是联合应用）对转移性肾癌的疗效，化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得了一定疗效，也可作为一线治疗方案。针对血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及受体的多靶点激酶抑制剂治疗转移性肾癌有效率在10%~40%，可延长患者无疾病进展时间，但长期疗效尚不能确定，需长期维持给药，患者对此类药物具有良好的耐受性，但治疗费用昂贵。抗VEGF的多靶点激酶抑制剂可以作为转移性肾癌治疗的一线用药或IFN-α或(和)IL-2治疗失败后的二线用药。⒊放疗：对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。六、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤（肝、脾、胰腺、胃肠道）、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症，应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。七、预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，其次为组织学类型。乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头状肾细胞癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型；集合管癌预后较透明细胞癌差。此外，肾癌预后与组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素有关。八、随诊第一次随诊可在术后4~6周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③血常规和血生化检查：肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标，如术前血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高或（和）有骨转移症状如骨痛，需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现。；④胸部X线片（正、侧位）。胸部X线片检查发现异常的患者，建议行胸部CT扫描检查。；⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3~T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查，可每6个月1次，连续2年，以后视具体情况而定。各期肾癌随访时限：①T1~T2：每3~6个月随访一次连续3年，以后每年随访1一次。；②T3~T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访1一次，以后每年随访一次。；③VHL综合征治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行1一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查。本文系魏武然医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月25日14211
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郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 小孩腹部包块注意肾脏肿瘤最近我们肾肿瘤单病种小组连续进行了3例小儿肾脏肿瘤手术，年龄分别为1岁，2岁和4岁。2例为腹部包块，1例为血尿就诊。CT检查提示肾脏巨大肿瘤，均行患侧肾脏全切术，术后病理为肾母细胞瘤。给我们的经验是：1、平时密切注意小儿的身体状态，有包块或不适及时就诊，2例小儿肿瘤已经很大，突出肚皮，患者家属仍没有及时发现，延误了病情，而且这种肿瘤发展很快。2、小儿为什么会得肾脏肿瘤：一般小儿肾脏肿瘤均为肾母细胞瘤，其早期治疗效果好。均以先行手术切除，术后再辅助化疗，越快越好，国外术后当天就化疗，国内一般术后7天开始。3、小儿肾脏肿瘤切除手术由于年龄小，创伤大，但一般术区一般不黏连，难度并不是很大，主要为年龄小，护理困难。4、小儿肾母细胞瘤术后无论哪个分期均要化疗，建议儿童肿瘤科就诊行下一步治疗。2015年11月13日5252
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王庆伟主任医师 郑大一附院 泌尿外科 一 为社么我没有任何症状却诊断为肾肿瘤 出现肾肿瘤典型症状如血尿、腰痛和腹部肿块仅占全部患者15%以下。多数患者为体检发现，此时肿瘤多较小，处于病变早期，治疗效果极好。如果您及时行根治性切除术，并按照我们医生进行定期随访，术后局部复发率仅为1%~2%，多数可达到根治效果。因此，体检出肾肿瘤时，在一定程度上您是幸运的！请相信当上帝在向我们关上一扇门时,他肯定会同时打开一扇窗户。二 手术切除一个肾脏对我的生活会产生什么样的影响 外科进行根治性肾切除手术是局限性肾癌首选治疗方法，其对放疗和化疗均无效。人体每个肾脏是由100万个相互独立工厂组成。正常情况下每个肾脏只有1／10工厂在工作，其余工厂处于“轮流休息”状态，即肾脏具有强大储备功能。当失去一个肾脏，同时再失去另一个肾脏一半时，我们也不会有任何自觉症状，对生活、工作、劳动、学习和生育不会产生任何影响。现实中部分人天生就一个肾脏，且很多人也捐献一个肾脏及肾移植患者也仅有一个肾脏，他们和正常人一样生活。故手术切除一个肾脏不会对我们产生任何影响。 三 手术后我应该如何复诊肾肿瘤术后要按照临床医生要求，进行严格长期随访。请您在出院时记清您的主管医师门诊时间。第一次随诊可在术后4~6周门诊进行主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行保留病变肾脏患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③血常规和血生化检查；④胸部X线片；⑤腹部超声波和SCT检查。具体随访时间由肿瘤分期决定，一般每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访一次，以后每年随访一次。本文系王庆伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年06月30日5339
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谢群主任医师 香洲区人民医院 泌尿男科诊治中心 成年人正常的一个肾脏约为10*125px大小，而林先生的左肾却有足球大小，不仅令他终日不堪重负，还随时可能危急生命。近日，市人民医院泌尿外科主任谢群带领的治疗小组为林先生成功实施了左肾巨大肿瘤切除术，让患者终于如释重负。据悉，患者林先生今年59岁，是辽宁省当地的农民，半年前开始感觉左侧腰部酸胀不适，因长期从事体力劳动，误以为劳累所致。半个月前因家人发现患者腹部局部隆起，在辽宁省检查泌尿系超声发现左肾巨大肿瘤伴囊性变，因肿瘤巨大，由于当地医院未具备进行手术的相关技术，医生建议患者放弃手术，姑息观察。后经亲戚朋友推荐慕名来市人民医院泌尿外科就诊。通过B超、CT提示左肾巨大肿瘤（25*20*450px），仔细阅片发现肿瘤还可能与胰腺、脾脏粘连。经相关检查发现他为左肾巨大占位性病变，这颗肿瘤就像一枚定时炸弹，随时可能危及生命，如此巨大的肿瘤，在临床实属罕见，泌尿外科主任谢群立即召开了医疗小组治疗方案讨论会，制定了详细的手术治疗方案，决定为患者进行左肾肿瘤根治性摘除术。术前，经过科室专家讨论和精心准备，6月18日，由谢群主任主刀对患者施行了左肾巨大肿瘤切除手术。术中，发现那颗巨大肿瘤已经占据了林先生的整个腹腔，并与腹主动脉和腔静脉等大血管关系密切，稍有不慎便可能危及患者生命。凭借精湛的手术技艺，谢群主任亲自操刀，先将肿瘤周围重要的胰腺、脾脏、大血管分离后，历时不到3个小时，终于成功将那颗足球般大小、重达6斤的肿瘤完整切除。目前患者改回家乡，康复良好。据谢群介绍，肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性。肾癌的发病率仅次于膀胱癌，但约有30%-50%的肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或其他疾病检查时发现。B超发现肾肿瘤的敏感性高，CT对肾肿瘤的确诊率高。根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法，早期发现、早期治疗可起到较好的效果。2014年06月26日4242
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关有良主任医师 锦州医科大学附属第一医院 泌尿外科 肾脏良性肿瘤可以起源于肾脏的任何组织，包括肾小管、平滑肌、脂肪、血管及肾包膜等。这些肿瘤在临床表现上没有恶性生物学行为，多因肿瘤体积增大引起临床症状或者出血而就诊。肾脏良性肿瘤在临床上很常见，最常见的两种为单纯性肾囊肿和血管平滑肌脂肪瘤。肾脏良性肿瘤有哪些？１．肾脏良性囊肿。２．肾脏腺瘤。３．肾脏嗜酸细胞瘤。４．肾脏血管平滑肌脂肪瘤。５．平滑肌瘤。６．肾素瘤（肾球旁细胞瘤）。７．后肾组织腺瘤。８．肾脏上皮间质混合性肿瘤。囊性肾瘤。肾脏良性肿瘤如何确诊？ 肾脏良性肿瘤在影像学上都具有特征性表现，比较容易诊断。此外，在怀疑为肾癌（Renal cell carcinoma,RCC）的肿瘤中大约有10％最终证实为良性。近些年，由于B超和CT在无症状人群中的广泛应用肾脏小肿瘤的发现比例不断增加，随之肾脏良性肿瘤的发现机率也有所增高。2013年05月17日5309
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张进主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 我们一般将最大直径≤4cm的肾脏实质性肿瘤称为小的肾脏肿瘤（small renal mass）。随着人们健康意识的提高和影像学检查设备的普及，我们发现肾脏肿瘤患者中此类患者的比例越来越高。目前对于小的肾脏肿瘤治疗方法较多。因此，经常出现这样的情景，病人及其家属看了几个专家，但专家可能提出不同的治疗方案。如何选择经常困扰着病人及其家属。现就有关小的肾脏肿瘤常见问题做个总结。问题一： 小的肾脏肿瘤是否一定是恶性的？答案：不一定，大约10-20%的小的肾脏肿瘤可能是良性的。问题二： 小的肾脏肿瘤最优的治疗方案是什么？答案：保肾手术。而不是根治性肾切除术。问题三： 所有的小肾脏肿瘤都能做保肾手术吗？答案：不是的。肿瘤的位置、与肾门大血管的关系是判断能否行保肾手术的重要依据，其次还有患者身体情况、意愿、医生的水平和经验也直接关系到能否行保肾手术。通常肿瘤位于肾脏上下极、外生性肿瘤（肿瘤体积60%以上位于肾脏轮廓外）是可以行保肾手术的。问题四： 选择开放保肾手术还是腹腔镜下保肾手术呢？答案：无论开放还是腹腔镜下保肾手术都需要医生有丰富的经验，其在肿瘤治疗效果和保护肾功能方面两种方式是一样的。但是目前腹腔镜下保肾手术术后患者恢复可能更快些，术后切口更美观。但对医生技术要求较高，医生要有丰富经验。问题五：对小肾脏肿瘤还有其它治疗方法吗？答案：目前国际上还有射频或冷冻治疗肾癌。但它们目前不能取代保肾手术这一治疗小肾癌金标准的地位。但以后有可能。目前对于高龄或伴有严重合并症者及其他不适合手术治疗的患者，可采用射频或冷冻治疗的方法。此外，3cm以下，肿瘤越小，射频治疗效果越好。我们这里已常规开展射频治疗，从目前资料看，效果是肯定的。问题六：小肾脏肿瘤不手术可以吗？答案：目前国际上认为，对于预期寿命短、严重合并症手术风险高者，可考虑积极的等待观察（Active surveillance）。此方法需要定期随访。本文系张进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年02月25日30938
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李维国主任医师 上海市第一人民医院（南部） 泌尿外科 肾肿瘤是泌尿系常见肿瘤之一，肾癌仅次于膀胱癌，是在泌尿系位居第二的恶行性肿瘤，约占成人全部恶性肿瘤的2%~3%。随着人均寿命的延长和检查技术的提高，临床发现的病例呈增多趋势，以往我院泌尿外科每年肾肿瘤约在10例以内，现每年有几十例甚至上百例。我认为环境和食品的污染也有一定的关系。肾实质肿瘤由于位置的关系，其症状远较肾盂上皮肿瘤出现的晚，过去由于诊断技术的原因，曾在临床出现一种现象：认为在我国肾盂肿瘤多于肾实质肿瘤。现以证实我国肾肿瘤中肾实质肿瘤远比肾盂肿瘤多见。由于国家的进步，保健体检制度的健全，通过B超发现肾脏肿瘤明显增多，而且早期发现的多为偶发癌，因此死亡率也有明显的下降。一、 发病原因：肾脏肿瘤病因至今尚不清楚，流行病学家曾作过大量的调查，发现以下因素可能与肾肿瘤发病有关。㈠吸烟：大量的前瞻性观察肾癌与吸烟的关系，吸烟是中等度因素，吸烟与肾癌呈正相关，并与吸烟量也呈正相关。㈡肥胖：肥胖与肾癌呈正相关。大量病例分析明显说明体重增加发生肾癌的危险性也上升，肥胖是肾癌的危险因素。㈢职业：镉工业、钢铁、焦碳、石油、印刷、干洗业工人发病率高。也有报道石棉工人易患肾癌。㈣城乡、文化、经济状况：有报告高文化经济状况好肾癌发病率也高。城市发病率高于农村。㈤饮酒和食物：饮酒与肾癌发病无关。而食物中发现高摄入乳制品、低摄入水果和蔬菜是危险因素。VITA摄入不足可能增加人类肾癌的危险性。也有认为水中的铝含量与肾癌有关。㈥激素和药物：雌激素可能与肾皮质癌有关。钙的摄入可减少肾癌的发生。滥用止痛药尤其是含非乃西汀的易发生肾盂癌。目前也了解服用利尿药者肾癌的危险性增加。㈦其他：患糖尿病者易发生肾癌。因肾功能不全长期透析三年以上者易发生肾癌。二、 肾癌的诊断和鉴别诊断：一般情况下根据临产资料作出肾癌的诊断并不困难，但假阳性和假阴性的诊断也时有发生。全面仔细地进行分析是准确诊断的基础。肾脏位于腹膜后被腹膜内脏器和丰厚的腰背肌包绕，因此肾脏肿瘤往往缺乏早期的临床表现。传统被称为由血尿、疼痛和腹部包块构成的“肾癌三联症”均是病变发展到晚期的症状。实际上大多数病人仅表现出三联症中的一项或两项症状，三项均有者约占10%。然而引人注意的是，肾细胞癌可能会出现多种“肾外表现”，临床上容易于其它全身疾病相混淆，但同时这些症状又常常导致病人前来就珍的原因。另外由于肿瘤的转移灶症状前来就诊而被发现是肾癌的情况也非少见。目前更多的是体检B超发现肾脏占位，无任何症状，而进一步检查才证实为肾癌的。㈠症状及体征1．血尿：发生率约为40~60%肾脏通过尿液与外界发生联系，因此血尿是肾癌最常见的临床症状之一。但血尿的发生已不是肾癌的早期症状，说明肿瘤已侵犯肾盂或肾盏粘膜。血尿常为间隙性全程肉眼可见，有时有条状血块。血块堵塞输尿管时可引起肾绞痛。2．疼痛：发生率约为20%疼痛多发生在腹部，多为钝痛。原因除有肿瘤生长牵张肾包膜外，还可由于肿瘤侵犯周围脏器或腰肌所造成，后一种疼痛往往较重而持久。血尿严重形成血块导致输尿管梗阻时可发生肾绞痛。3． 包块：约占20%多肾脏包块在瘦长体型者更易出现，肿块位于上腹部肋弓下，可随呼吸运动而上下移动。检查者能触及之包块可能是肿瘤本身，也可能是被肿瘤所推移的肾下极。如果包块固定不动，这说明肿瘤已侵犯肾脏周围脏器结构。这种病人的肿瘤切除困难，预后不佳。4.肾外表现：约占20%。由于肾脏除了是一个重要的代谢器官外，还是一个内分泌器官，在正常情况下可以合成并分泌前列腺素E1、25-二羟维生素D3、肾素和红细胞生成素。当肾细胞癌时它可以分泌远高于正常水平的这些激素，同时还可以分泌甲状旁腺样因子、高血糖素、人绒毛膜促性腺激素和胰岛素等物质。由此造成了肾癌多种多样的肾外全身性症状。这些症状除高血钙外，其余很难用常规的治疗方法清除，然而在切除原发灶后，指标多能恢复正常。1） 血沉快：发生率50%左右。原因尚不清楚，甚至在被确诊为肾癌前6年时就已出现血沉增快，因此提出对持续血沉快的病人应作肾脏B超检查以除外肾肿瘤。2） 发热：发生率20%左右。有研究发现20%的原发肿瘤可异位分泌白介素6，这种异位分泌的白介素6可能与发热有关。3） 高血压：发生率20%。前面已提过，高血压及治疗高血压的药物与肾癌发生有关。因此只有当切除肾癌后恢复正常，高血压才可说是由肾癌引起的。肾素分泌过多、肿瘤内动静脉瘘、肿瘤压迫肾血管都可能是造成高血压的原因。4） 高血钙：发生率10%。这可能与肿瘤产生的一种类似甲状旁腺素相关蛋白的多肽有关。也可能与肿瘤转移至骨髓有关。切除肿瘤后恢复正常，肿瘤转移或复发可重新升高。5） 红细胞增多症：可能与肿瘤直接分泌红细胞生成素或肿瘤压迫造成正常肾组织缺血、刺激分泌红细胞生成素有关。6）肝功能异常。并非由于肿瘤转移至肝脏引起，病人同时有白细胞减少、发热和肝脏局部坏死。切除肾肿瘤后肝功能恢复正常。少数情况下还可伴有胆汁淤积性黄疸。7）其他：贫血、体温下降、血清碱性磷酸酶升高、淀粉样变及神经病变等都可能发生在肾癌病人身上。5.精索静脉曲张。特点为平卧以后不消失，由于压迫肾静脉或下腔静脉及肾静脉或下腔静脉内瘤栓阻碍精索静脉内血液回流引起。6.转移灶。肾肿瘤转移较早而位置多发。有约20~35%的肾癌病人就诊时即已发生转移，另有6~15%的病人是因肿瘤转移灶的症状而前来就诊。对于出现在身体任何部位的异常肿物，尤其是不明来源者，都应想到肾癌转移的可能性。7.偶然发现。在体检或其他疾病检查时“无意中”发现的，约占目前肾癌病人的30%以上。㈡肾癌的诊断：当评价一个具有血尿、腰痛或腹部包块的病人时应询问有无体重下降、发热等全身症状。肉眼全程血尿伴有条状血块时提示出血发生在上尿路。体检时应注意有无高血压和锁骨上淋巴结病变。腰肋部或腹部包块可能伴有杂音。右侧精索静脉曲张平卧不消失提示腔静脉瘤栓之可能。标准的实验室检查应包括全血细胞数、凝血功能检测及血清生化学检查。在有血清碱性磷酸酶升高或有骨痛症状时需做骨扫描检查。肾癌的术前诊断有赖于影像学检查的结果，能够提供最直接的诊断依据。同时影像学诊断技术还能够在大多数情况下作出准确的肿瘤分期，这对以后治疗方法的选择是至关重要的，通常情况下影像学检查从B超开始，静脉肾盂造影的诊断价值比较小。CT扫描是了解肿瘤的位置、范围、性质和有无转移的最好方法，因此成为目前最可靠的诊断肾癌的工具。较小的肿瘤一般不必做有关腔静脉的检查。如果病人有较大的右侧肿瘤时应作腔静脉造影或MRI检查，现在更常用MRI来了解肿瘤是否累及腔静脉及进行鉴别诊断。有血尿时应做膀胱镜检查。肾动脉造影对肾癌的诊断有一定的作用，尤其是可同时进行选择性或超选择性的肾动脉栓塞，有利于以后手术的进行。㈢肾癌的鉴别诊断：在鉴别诊断方面还需要与肾囊肿、肾错构瘤、肾脏淋巴瘤及肾脏黄色肉芽肿等疾病鉴别。一般只要想到这些疾病，借助于症状和影像学检查鉴别不难。如确实不能鉴别，那末手术也是必要的。三、肾癌的治疗：一旦确诊，肾脏肿瘤最佳的治疗方法就是行根治性肾癌切除术。如果是晚期肾有条件的也应作姑息性单纯性肾切除。在某种特定情况下如孤立肾、对侧肾功能不全、双肾肾癌等可考虑作肾部分切除术或肾肿瘤挖出术。肾肿瘤术后对放疗、化疗多不敏感，可给予免疫治疗。但晚期肿瘤或术后复发、远处转移已不能耐受手术者可考虑给予化疗或放疗，或肾动脉栓塞+导弹治疗。目前要提醒大家的是肾癌发病比以前明显增多，早期发现应及早体检，手术是最好的治疗手段，如有症状讳疾忌医到头来医生也没有办法只能以保守治疗来达到减少痛苦提高生活质量的目地。2011年08月29日6585
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何朝宏主任医师 河南省肿瘤医院 泌尿外科 肾脏肿瘤约占成人恶性肿瘤的1%左右，绝大多数为恶性，常见的有肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤。良性肿瘤有肾脏错构瘤等，但不及全部肾肿瘤的5%。（一） 肾癌肾癌亦称肾细胞癌、是肾恶性肿瘤中最常见的，约占85%。 1、病因 目前尚不十分清楚，吸烟者、从事的职业与镉接触者发病率较高。本病有遗传倾向。 2、症状和体征 肾癌早期症状不明显，部分病人是在健康体检时发现的。晚期以腰痛、血尿、肿块多见，还可伴有体重减轻，乏力、贫血、消瘦、发热、高血压、血沉快、肝功能异常以及肿瘤转移的相应症状。 3、诊断 主要通过影像学诊断 ①B超无创、经济，能检出直径1厘米以上的肿瘤，分辩囊性抑或是实性病变。②静脉尿路造影不但能看到肾癌引起的肾盂肾盏受压情况，且能了解对侧肾脏功能情况，这对决定切除病肾是一个重要的先决条件。③CT平扫结合增强扫描能正确分辩病变性质，了解双肾功能情况，是目前肾肿瘤术前的常规检查。④磁共振成像：当CT或其他检查难于确定肾脏肿瘤的性质时，MRI对确定肿瘤的来源和性质有一定的帮助。 ⑤核素骨扫描及显像检查可较早的发现骨转移病变 4、治疗 局限性肾癌的外科治疗应争取行根治性肾切除术。对小肿瘤可保留“正常”肾组织。 局部浸润性肾癌的外科治疗仍应采取根治性肾切除和局部淋巴结清扫，术后采用免疫、生物疗法等。 肿瘤过大且已有远处转移者，如病人条件允许，亦尽可能切除肿瘤后辅以生物及靶向治疗，个别病例亦可收到较好效果。 肾癌属于放、化疗不敏感肿瘤，生物治疗及靶向治疗是晚期肾癌的主要治疗方法。（二）肾盂癌肾盂癌主要是发生在肾盂粘膜移行上皮细胞的恶性肿瘤。 1． 病因其病因不清楚。发病率高可能与以下因素有关： （1） 从事染料、油漆、橡胶、制革、燃料、农药等职业（2） 长期吸烟刺激。（3） 长期服用非那西汀、咖啡过量、糖精、RNA病毒以及遗传等因素。 2．症状 多为无痛肉眼血尿，血尿重者伴有蚯蚓状血丝、血块、贫血、腰腹胀、肾绞痛，少数患者症状不明显。 3． 诊断 静脉尿路造影、B超、CT、MRI等影像检查仍是主要的诊查手段。 4． 治疗 以根治性外科手术为主。即将患侧的肾、输尿管全长和其末端开口周围2厘米以内的膀胱壁一并切除。术后须用抗癌药物行膀胱内灌注治疗，预防复发。 （三）肾母细胞瘤1．发病情况 本病多发于小儿，占15岁以下儿童泌尿生殖系统恶性肿瘤的80%以上，约占小儿实体瘤的8%。2．病因 肿瘤可能起源于后肾胚基，经肾母细胞增生可能转化为肾母细胞瘤。3．症状 父母无意间发现腹部巨大肿块是其就诊主要原因。 4、诊断 以B超、CT、MRI等影像学检查为主。5．治疗应用手术、放疗、化疗、综合措施治疗肾母细胞瘤的存活率可达到80%。（四）肾血管平滑肌脂肪瘤(肾错构瘤)肾血管平滑肌脂肪瘤是一种良性肾肿瘤。 1、发病情况本病多见于成人 小儿罕见 部分有家族遗传史，偶尔伴有结节性硬化症 2、病因病因尚不清楚。3、症状体症 肿瘤在肾内多无症状，如肿瘤破裂可发生急性腹痛，腰部肿块增大及内出血症状。4、诊断 根据上述症状和体征及超声、CT等影像学检查可基本明确诊断。目前临床上见到的肾错构瘤往往为体检偶然发现。5、治疗肾错构瘤直径<4cm可以不治疗，但要密切随访。直径>4cm者需行手术治疗。 总之，随着影像技术的进步尤其是超声检查的普及，一些无症状的、小的肾脏肿瘤越来越多地被发现，并且这些肿瘤预后较好。因此提高健康意识，加强健康体检，做到早发现、早诊断、早治疗是提高治愈率的关键。2011年03月24日4796
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张海梁主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 肾脏发现肿瘤，一定就是癌吗？肾肿瘤分良性和恶性肿瘤两类。尽管多数资料显示肾脏恶性肿瘤占所有肾肿瘤的96-98%，而其中又以癌为主，但仍有部分病人患的是肾腺瘤、肾囊肿、肾血管瘤、肾错构瘤、肾脂肪瘤等良性肿瘤，有些良性肿瘤很难与恶性肿瘤相鉴别，需要有经验的肿瘤专科医生诊治。为什么许多肾脏肿瘤患者没有症状？因为肾脏在人体内的位置很深，周围比邻腹部的其它脏器，所以早期的肾肿瘤不易出现症状而被忽视。近年来，随着医学技术的发展以及老百姓健康意识的提高，越来越多的患者由于健康体检或因为其他系统的疾病去检查身体而偶然间发现了较小的和早期的肾脏肿瘤。因此，正确的做法是，所有成年人都应该每年做一次健康体检，使用价廉而没有创伤的肾脏B超检查能发现直径为1厘米及其以上的肿瘤。良好的健康意识能使疾病得到发现、早期诊断和早期治疗。人的肾脏为什么会长肿瘤？到目前为止，肾癌的病因还不清楚，可能与很多因素有关，遗传因素可能是其中之一，调查发现肾癌有家族患病的倾向，如兄弟二人都患上肾癌，或一个家族中有三人甚至五人先后患上肾癌。某些遗传性疾病如结节性硬化症、多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌；有视网膜血管瘤家族性肾癌，可为多病灶癌或囊内癌，VHL基因突变也是肾癌发病的原因之一。同时，吸烟者患病率明显高于不吸烟者。肾癌与工业致癌物的关系还没有肯定的答案，但男性吸烟者如果经常接触镉工业环境，发生肾癌者高于常人。另外，也有些报道说某些工业物质、黄曲霉素、激素、放射线、造影剂等可能导致肾癌，还有说咖啡可能增加女性发生肾癌的危险性，危险性与咖啡用量无关。什么是错构瘤？ 肾错构瘤是一种良性肿瘤，因为系由血管、平滑肌和脂肪构成，所以又称平滑肌血管脂肪瘤。 较大的肿瘤，可在一处或多处使肾盏受压变形、移位，影响尿液引流，进而可能对肾脏功能造成损害。另外，由于肿瘤组织富有丰富的血管，容易出血，瘤内出血可能引发剧烈疼痛，向肾盂肾盏破裂，可以引起大量血尿，危及生命。有的错构瘤在形态学表现与肾癌极其相似，不易鉴别。上述情况需要手术探查。肾癌的主要症状有哪些？肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”， 由于肾位置隐蔽，早期肾癌大多没有症状。1)．血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。2)．腰痛：腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。3)．肿块：肿块亦为常见症状，大约1／3～1／4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。4)．疼痛：疼痛约见于50％的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。5)．肾癌的肾外表现：不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特异性的，30％的患者可出现多种混合的表现，是很有价值的肿瘤线索。为什么肾癌越早发现越好？肾癌患者越早期治疗，其生存期获益越大。经统计，肾细胞癌的生存率为：总体5年生存率为60％，I期90~100%，II期65~75%，III期40~70%，IV期10~20%。近30年来肾细胞癌患者的生存率有所改善，这很大程度上归功于B超和CT扫描的普及，导致偶发性肾细胞癌增多，更多患者能得到早期发现和治疗。肾癌的主要治疗手段后哪些？肾癌的治疗基于癌症的分期和患者总体身体状况，一旦确认了肿瘤的分期，可考虑采用一种或数种治疗手段，进行单独治疗或联合治疗：l 手术：肾癌根治术，肾脏部分切除术，故息性肾切除术，均可根据分期判断后选择腹腔镜手术或开放手术。l 转移灶切除。l 免疫治疗。l 分子靶向治疗。l 放疗，冷冻消融和射频消融治疗等。得了肾癌应该怎么办？首先应该找专科医生对肿瘤明确性质和目前侵犯程度状况，也就是看看肿瘤发展到了什么程度。如果肿瘤局限在肾脏，高度怀疑恶性肿瘤应该争取尽快手术治疗，手术是否彻底对这类病人治疗的效果和预后是最重要的。如果是肾癌，通常采取肾癌根治性切除术治疗。截止目前为止，对于I期和II期局限在肾脏内的早期肾癌，以及III期局部进展的肿瘤，根治性切除手术是最有效的治疗方法。如果肾癌直径小于4厘米，位置在肾脏的表面或一极，可以只切除包括肿瘤侧的部分肾脏，而保留余下的正常肾脏组织，同样达到根治的效果。规范的肾癌根治术是如何进行的？规范的肾癌根治术应该在肾周筋膜（Gerota筋膜）外切除包括全部肾脏、肾上腺、肾脏周围脂肪囊、上段输尿管在内的所有组织，可以包括或不包括淋巴结清扫。如果肿瘤很小，可以只切除肿瘤，保留一些肾脏吗？如果肿瘤较小，一般需小于4cm，且肿瘤突出于肾表面生长，可以选择只切除肿瘤和肿瘤周围的正常肾脏组织，而保留大部分正常肾脏组织。这种手术方法叫做“保留肾单位的肾癌切除术”。保留肾单位的肾癌手术还常用于双侧肾癌或孤立肾肾癌，以及对侧肾功能不好如肾血管性高血压、肾结石、肾结核、肾盂输尿管连处狭窄等情况。如果一个长肿瘤的肾脏被切除了，会因为肾功能衰竭而威胁生命吗？不会。因为一个人正常情况下有两个肾脏，每个肾脏有200万个肾单位。而维持一个成年人正常生活只需要100万个正常肾单位即可，也就是1/2个肾脏组织。因此，大多数情况下，只有一个正常肾脏还是可以正常生活，不会肾功能衰竭，但平时要注意多加注意和保护肾功能。腹腔镜手术在肾癌治疗中有哪些优势？对于早期肾癌，腹腔镜手术已经被为是首选的肾癌根治术方法，它与开放性肾癌根治术相比有相同的治疗效果，但腹腔镜手术创伤小，出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，有着较明显的优势。为什么说放疗和化疗对肾癌都没什么效果？因为，肾细胞癌对化疗高度耐受，所以，一般不推荐采用化疗治疗晚期肾癌患者。吉西他滨与5-FU联用有一定的效果，但缓解率并不比采用白介素-2或干扰素治疗更好。放射治疗对肾癌的治疗尚无重要作用。多数学者不主张肾癌进行放射治疗，仅可作为手术前后的辅助治疗。肿瘤短期内增长快，毒性症状明显者，术前放疗可使肿瘤体积缩小，减少术中癌细胞扩散，有利于手术操作。对Ⅱ、Ⅲ期肾癌或病变已扩散到邻近器官，或肿瘤切除不彻底的病例，术后放疗可减轻局部复发。同时对于不能手术切除的晚期肾癌，放疗可减轻骨转移的局部疼痛、血尿和缓解毒性症状。目前晚期肾癌主要的药物治疗有哪些？疗效如何？目前晚期肾癌主要的治疗药物有细胞因子治疗药物，如α干扰素（IFNα）和白介素2（IL-2）；化学治疗和新型靶向药物治疗（如索拉非尼，舒尼替尼等）。其中IFNα治疗肾癌的有效性和安全性已经有大量的实验研究，总有效率在8%-15%。新型靶向药物索拉非尼和舒尼替尼,已经被证实可以明显延长晚期肾癌患者的中位无进展时间。其中有70~80%患者的肿瘤可以得到控制或缩小。已经取代免疫治疗成为晚期肾癌的首选治疗药物。2009年04月13日23304
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