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2020年01月01日
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单立平主任医师 盛京医院 泌尿外科 什么是肾癌？ 肾癌是指肾脏的正常细胞变为异常细胞并出现生长失控。 人体有2个肾脏，背部中段两侧各1个。 肾脏的工作是过滤血液，并去除废物及多余的盐和水。尿液便由这些成分组成。 肾癌的症状是什么？较小的肾脏肿瘤并不总会引发症状。但是，较大的肿瘤和已扩散到肾脏外的肿瘤可引发症状，如： ●尿血 ●腰部任意侧、身体侧面或腹部的疼痛 ●背部侧面或腹部的肿块 ●无法解释的体重减轻 这些症状也可由癌症以外的疾病引起。但是，如果您有这些症状，应由医生或护士进行检查。 有针对肾癌的检查吗？有。如果您有肾癌的症状，医生或护士可能会安排检查来评估您的肾脏。这些检查可显示出肿瘤或异常生长情况。它们通过不同的方式来对您的肾脏进行成像，它们包括： ●CT扫描(一种X线检查) ●MRI(利用磁体进行成像) ●超声(利用声波进行成像) 大多数患者是在因不相关的症状而接受影像学检查时才发现自己有肾癌。例如，患者有时会因为腹痛而接受CT扫描，然后发现自己有肾脏肿瘤。 什么是肾癌分期？癌症分期是医生判定癌症扩散程度的一种方法。 适合您的治疗将在很大程度上取决于您的癌症分期。 如何治疗肾癌？肾癌患者常会接受以下两种治疗中的1或2种： ●手术–当癌症局限于肾脏时，常采用手术治疗，目的是取出整个肿瘤。这可能涉及去除全部或部分的受累肾脏。具体去除多少取决于不同因素，包括另一侧肾脏的功能状况和肿瘤大小。某些情况下，即使癌症已扩散到身体其他部位，手术也可有帮助。 ●药物治疗–有多种不同的药物可用于治疗肾癌，尤其是当肾癌无法去除或有证据表明肾癌已经扩散时。这可能包括： ?靶向治疗–它包括阻断体内某些帮助癌症生长的血管或蛋白质的药物。 ?免疫治疗–免疫治疗是一个医学术语，用于描述作用于身体抗感染系统(即“免疫系统”)以阻断癌症生长的药物。 治疗后还会发生什么？治疗后，您将时常接受检查以评估癌症是否复发。随访检查可包括体格检查、实验室检测和X线检查。 如果癌症复发或扩散该怎么办？如果癌症复发或扩散，您可能需要接受额外的手术或药物治疗 我还应做些什么？您应遵循有关随诊和检查的所有医嘱，这点很重要。您应告知医生您在治疗期间出现的任何副作用或问题，这点也很重要。 治疗肾癌意味着需要做出许多选择，例如接受哪种类型的手术或哪种药物。 您应始终让医生和护士了解您对治疗的感受。任何时候当您面临一项治疗，您都可以询问： ●该治疗的益处是什么？它可能有助于延长我的生命吗？它能减轻或预防症状吗？ ●该治疗的缺点是什么？ ●除了该治疗外还有其他选择吗？ ●如果我不接受该治疗会发生什么？2019年10月07日1619
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崔心刚主任医师 上海新华医院 泌尿外科 肾脏肿瘤绝大多数是恶性肿瘤，也就是我们所说的肾癌，其亚型以透明细胞癌最多见，男性比女性多发，大约是女性的2~4倍，40岁以上患者较多见。也有少部分良性的错构瘤。近些年来，肾肿瘤患者逐步年轻化，且随着人们体检的普及，发现越来越早。当发现肾脏肿瘤以后，怎么样来选择手术的方法呢？今天我就和大家聊一聊相关的知识。肾肿瘤有什么症状吗？很多患者都想知道肾肿瘤有没有什么典型症状，这样就可以对照症状，早一点发现肾肿瘤。肾癌有经典的三联征“血尿，腰痛，腹部肿块”，但这些症状的出现在就诊患者中不足20%。01肿瘤组织侵蚀到肾盏肾盂等结构才会出现血尿症状。典型的为无痛性肉眼血尿，当发生这种情况要高度怀疑泌尿系肿瘤。02随着肿瘤不断膨胀生长，使肾脏包膜受到一定张力，这时患者会感到后腰部的一种隐隐胀痛。03当肿瘤比较大时，腰部就可以摸得到硬块了。出现以上几种情况时，要马上到医院详细检查，排除肾肿瘤的存在。如何及时发现肾肿瘤呢？对于肾肿瘤的早期发现，做个腹部B超简单明了，一般对于1cm以上的肾脏肿瘤，B超是可以发现的。当B超一旦发现占位性病变，做个肾脏CT就显得格外重要，CT比超声会更加准确的诊断出肾癌。当然接下来还会有CTA和GFR等检查，CTA可以帮助手术医生在术前明确肾脏及肿瘤的血液供应情况，对于术中操作有很大的指导意义。GFR可以术前评估患者肾功能，对于患肾的保与留有一定指导意义。如图1所示，是我们手术的一名肾肿瘤的病例，肿瘤直径6cm，占到了整个肾脏体积的二分之一，且位置较深，手术难度较大。如图6、7、8所示，有些良性的肾脏错构瘤，由于发现的晚，或者病人惧怕手术直到肿瘤出血时才来就诊，就更加增加了手术的难度。图1：6cm肿瘤的保肾手术图2、3：完整切除的巨大肿瘤图4、5：哑铃状肾门部肿瘤切除的保肾手术图6、巨大错构瘤切除的保肾手术图7：内生性错构瘤切除的保肾手术图8：完全内生巨大错构瘤切除的保肾手术2016年03月08日4519
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叶雄俊主任医师 医科院肿瘤医院 泌尿外科 “最近几个月反复出现无痛肉眼血尿，是否需要去医院就诊？”“我在体检的时候发现肾上面长东西了，会不会有问题？”“我在别的医院发现肾癌但说是早期的，能不能做手术治疗？”随着健康体检的日益普及，越来越多的肿瘤可以在早期被发现，北京大学人民医院泌尿外科叶雄俊大夫指出，临床上不少肾癌病人是在体检时做B超发现肾脏肿块，进一步检查得到确诊的。肾脏是一个“沉默”的器官，早期出现病变可能不会给患者带来疼痛不适，当患者察觉到腰痛症状时，可能病变已到了中晚期，肿瘤已生长增大，使肾包膜受牵张引起疼痛。早期肾癌可能出现间歇无痛性血尿，排尿时没有不适，但排尿时尿色像洗肉水样或者浓茶色，可以间隔数月出现一次，如果单纯认为是尿路感染使用抗生素治疗，可能会耽误病情。因此出现间歇无痛性血尿，体检肾脏B超异常，有可能是早期肾癌的表现，建议尽快到泌尿外科就诊检查。单纯因为血尿就诊的患者，除血尿常规、相关影像学检查外，患者有时还需要做尿相位差红细胞检查，这项检查可以帮助判断血尿是由外科原因（如结石、肿瘤）导致还是由内科疾病（如紫癜性肾炎、肾小球肾炎等）造成。而通过体检或是其他医院检查怀疑肾癌就诊的患者，应携带之前的影像学资料，如肾脏B超、CT，以及血尿常规、生化检查等，医生会根据之前的检查结果对病情进行诊断，必要时需要再次检查，明确肾癌临床分期，从而制定适当的治疗方案。肾癌病理分期T1a（肿瘤小于100px）患者可以通过腹腔镜进行保留肾脏手术，其他分期患者也可视肿瘤大小以及周围粘连情况决定是否适用腹腔镜进行手术。确诊肾癌的患者需要做多种术前常规检查，评估是否能够耐受手术，排除是否存在手术禁忌症。首先患者要做心肺功能评估，如果患者有心衰、心梗，或是哮喘、肺气肿等疾病可能不适于手术。高血压患者需要提供用药记录，用抗凝药的患者需要停药或者换用短效抗凝药物；肝功能不良会影响患者的凝血功能，因此有肝炎、肝硬化的患者需要改善肝功能后进行手术。叶大夫表示，需要手术的肾癌患者一般3-5天就可以住院，腹腔镜手术后5-7天即可出院。叶雄俊大夫目前于每周四、周五上午在北京大学人民医院泌尿外科（新院二层）出门诊，其中周五上午是肾肿瘤门诊，疑似肾肿瘤或肾癌复诊患者可登录好大夫在线网站预约。就诊后，患者也可以通过扫描门诊二维码进行诊后报到，报到时请上传检查报告单及相关影像学资料，并详细描述疾病症状，以便叶雄俊大夫与您进一步沟通病情。2015年04月03日14072
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蔡文波主任医师 衡水市第四人民医院 泌尿外科 尽管目前某些恶性肿瘤的相关病因或部分病因已经确定，但对大多数肿瘤来说真正的病因仍不明确。无论何种病因最终通过改变正常细胞的基因而诱使正常细胞瘤变，瘤细胞逃避机体免疫监视系统后不断增殖成为肿瘤。早期肿瘤呈隐匿发展缺乏特异型表现往往不被察觉，长到一定体积不仅造成脏器结构与功能的严重破坏往往以吞噬生命为结局。目前在对恶性肿瘤缺乏特效治疗的情况下，如何发现早期肿瘤凸显重要，当然肾癌也不例外。㈠、 肾功能化验对肾癌的价值：肾单位是肾的基本结构和功能单位，双肾有200多万个肾单位作为肾功能的保证，每个肾单位有负责把血液过滤产生原尿液的肾小球和对原尿进行重吸收的肾小管两部分组成。最终完成肾排泄水分和代谢废物，维持机体水、电解质和酸碱平衡发挥体内水盐代谢中枢的作用。另外肾单位的一些特定部位的细胞还合成分泌一些类激素物质如肾素、促红细胞生成素以调节血压、内分泌和造血功能。临床肾功能化验是通过测定血清肌酐、尿素氮、尿酸的含量来体现的。这三种物质分别来自肌酸、蛋白质与嘌呤的代谢。自肾小球滤过后很少重吸收，所以化验结果代表肾的滤过功能—肾功能的一部分。生理学证实肾有巨大的潜力，生理条件下肾单位并非都在工作，工作的肾单位也不是在满负荷工作，对任何一侧肾病变，即使一侧肾功能完全丧失另一侧正常肾能完全代偿，表现正常的化验结果。该项化验仅对肾功能不全、尿毒症的诊断、疗效观察及预后判断有意义。对单侧肾病变、双肾早期病变以及肾肿瘤的早期发现无意义，也就是说化验肾功能正常不能代表肾健康。很多人把肾功能化验与中医有无“肾虚”联系在一起更是错误。㈡、疼痛、肿块、血尿在肾癌诊断中的价值：在肾的恶性肿瘤中原发恶性肿瘤多见，85％为肾癌，又称肾细胞癌、肾腺癌，多来自近曲肾小管上皮细胞的恶变。由于肾的解剖位置隐蔽，位于腹腔的最深层—后腹膜与腰肌之间，正常是不能触到的，与外界的主要联系是尿，除肾盂癌，血尿必须是肾恶性肿瘤肿瘤侵犯肾盏、肾盂后出现，因此血尿不是肾癌的早期信号。肾区或腰部疼痛往往是肿瘤增长充胀肾包膜引起，也可是肿瘤侵犯肾周围脏器或组织结构所致，也不是肾癌的早期信号。肾区肿块是指在肾区能摸到来自肾的块状结构，如果肾癌能在肾区摸到说明体积很大，更是晚期的表现。疼痛、肿块、血尿被称为肾癌三联征是肾癌发展过程中不同程度的表现并非早期线索。㈡、 注意肾癌的全身表现：约有三分之一的肾癌患者有全身病状，如发热、高血压、血沉快、贫血与红细胞增多症、肝功能异常、神经肌肉病变、高血钙等。这些病状往往是癌细胞产生了过多的类激素物质，随癌被控制可以消退，其中部分表现可能是早期肾癌信号，往往专业医生更能及时追踪这一线索。㈣ 、影象学检查对发现早期肾癌有重要价值：近十年来肾癌的诊断获得巨大进步主要归功于医学影像学的迅速发展，临床上经常见到无症状肾癌，一部分来自常规体检，一部分来自其他病变检查过程中的无意发现。超声、CT对发现小肾癌的敏感性分别是80％、94％，小肾癌指小于3cm的肾癌。尽管小肾癌与肾呈同质结构，但影像学也不难分辨，超声比CT更无创、简便是首选检查方法。同时也提示人们体检时不仅想到肝胆的重要，更要关心隐蔽的脏器，因其发病更具隐蔽性。目前肾癌的治疗方式多种，小的、早期的肾癌可以采取后腹腔镜技术，微创切除的同时达到根治目的。大肾癌无论经介入栓塞，还是直接开刀切除都会增加手术风险。衡水市尿控研究所所长、衡水四院泌尿科主任 蔡文波2011年08月15日13892
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张豪杰副主任医师 复旦大学附属华东医院 泌尿外科 肾癌常识、防治与康复 肾癌 一、肾癌概述 肾肿瘤大多数为恶性，在成人恶性肿瘤中，肾癌（renal carcinoma）占3％，在原发性肾恶性肿瘤中，肾癌占85％。欧美国家的肾癌发病率明显高于亚洲国家。男女之比约为2～3:1，常于40岁以后发生，肾癌发病高峰年龄为50～70岁，偶有30岁以下者，个别年龄仅20余岁。 二、肾癌病因病理 【肾癌病因】 肾癌的病因至今尚不清楚，种族及地理条件不是引起肾癌的重要因素。有报道芳香族碳氢化合物、芳香胺、黄曲霉毒素、激素、放射线和病毒可引起肾癌；某些遗传性疾病如结节性硬化症、多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌；肾结石合并肾盂癌，可能与局部长期慢性刺激有关。有学者在1990年提出吸烟与肾癌的关系，戒烟者比从不吸烟者患肾癌的危险性高2倍，重度吸烟者较轻度吸烟者发病率更高，吸烟时间长短与患病率直接相关，并认为吸烟者尿内各种诱变活性物质含量增高；烟草中的二甲基亚硝基胺导致肾癌，虽尚未得到证实，但动物实验中已使家兔诱发了肾癌，因而他们认为吸烟习惯加上其他危险因素：如酗酒、职业接触等，可进一步增加发生肾癌的危险性。男性吸烟者是肾癌的病因之一，女性吸烟者则似乎与之无关。男性吸烟者并暴露于镉工业环境发生肾癌者明显高于其他人。咖啡有可能增加肾癌的危险性，但与咖啡用量无关。肾癌还有家族发病倾向。 【肾癌组织类型】 肾癌起源于肾近曲小管，其病理类型有两种： 1．透明细胞癌：此型细胞分化较好，恶性程度低； 2．颗粒细胞癌：此型细胞分化较差，恶性程度高。临床上多见混合型。 除了以上两种类型外，尚有间变性细胞和末分化癌。 【肾癌转移复发趋势】 肾癌可通过直接浸润、淋巴途径和血运三种途径转移。肺和骨是常见的转移部位。 1．肾癌直接浸润：肾癌逐渐长大，穿破肿瘤包膜朝四周扩散，向内侵入肾盂，向外突破肾包膜侵及肾周脂肪和筋膜，蔓延到邻近组织如结肠、肾上腺、肝、脾及横膈等。 2．肾癌淋巴途径：据统计15%～30%的肾癌可经淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左外侧淋巴结；右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔静脉间淋巴结。 3．肾癌血运转移：是肾癌重要的转移途径，癌细胞侵犯静脉，从毛细血管、肾内静脉至肾静脉，在静脉内形成瘤栓，可进一步伸入下腔静脉到达右心房，并向肺、骨和其他脏器，引起广泛的血运转移。 三、肾癌临床表现 【肾癌症状】 1．肾癌早期症状 ：可无明显症状，有的可出现原因不明的发热。 2．肾癌中晚期症状： 肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把"血尿、疼痛和肿块"称为肾癌的"三联征"，大多数病人就诊时已具有1个～2个病状，三联征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。肾癌三联征加上"发热"通称为"四联征"。 （1）血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。 （2）腰痛：腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部。疼痛约见于50％的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。血块通过输尿管亦可引起腰痛，其疼痛性质为肾绞痛。 （3）血尿、腰痛和肿块三联症：同时出现的机会不多，但同时出现往往是晚期的标志。 （4）发热：肾癌内存在致热源引起不明原因的发热，肾癌三联征加上"发热" 通称为"四联征"。肾癌发热多数为低热，持续或间歇，个别可出现高热。临床上不明原因的发热，应注意排除肾癌的存在。 （5）肾癌其他症状：有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症等等。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30％的病人首先有许多混合的表现。 【肾癌体征】 1．肿块：肿块亦为常见症状，大约1／3～1／4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。 2．精索静脉曲张：精索静脉曲张常发生在左侧，为肿瘤压迫精索静脉引起，为继发性病变，平卧后曲张静脉不消失，表示静脉内有阻塞（或癌栓）。当下腔静脉受侵，可同时有下肢水肿。 3．高血压： 约有10～15％的肾癌病人有高血压。高血压可能由于肿瘤直接侵入肾动脉、肿瘤压迫肾动脉、瘤体产生肾素等等。 四、肾癌诊断 肾癌大多发生在50岁以上，男性多于女性。肾脏良性肿瘤大多无症状，而有症状的肿瘤多为恶性。血尿、腹部肿块和腰部疼痛为肾癌的三大主要症状，有些患者症状很不典型，临床出现非泌尿系症状，如原因不明发热、贫血，常是肾癌的信号，应早日追查其原因。 【肿瘤标志物】 近年发展起来的肿瘤标记物检查，是一项新的检查方法，但缺乏特异性的肾癌标记物，①血、尿中的癌胚抗原（CEA）、血中亲血色蛋白、尿中聚胺物等水平在肾癌患者中可有提高。②肾癌患者血清内γ-烯醇化酶含量升高，Ⅲ、Ⅳ期肿瘤阳性率高于Ⅰ、Ⅱ期，肿瘤切除后数值下降，转移复发者明显升高。③肾癌患者血清铁值含量低于正常，可能与血中红细胞生成增加有关。有人认为其可作为肾癌的肿瘤标记和术后随访指标之一。④DNA倍体，肾细胞癌的DNA 倍体是一个稳定的肿瘤标记。二倍体肿瘤大都是低度恶性肿瘤，几乎所有Ⅲ、Ⅳ期肾癌细胞癌均为非整倍体。DNA倍体分析对肾癌预后的推测是一项有用的生物学信息。 【肾癌影像学诊断】 腹部B超及CT扫描是最常用的检查方法，它也使少数无症状病人得以早期发现。另外，腹部MRI也是近年来应用较多的检查，通过B超、CT或MRI可了解肾肿瘤大小、位置、局部蔓延、淋巴结及血管受侵情况。静脉尿路造影有助于了解双侧肾功能及肾盂、输尿管、膀胱情况，对治疗有参考价值。 1．X线检查：为诊断肾脏肿瘤的非常重要方法，特别是随着设备技术不断更新，X线检查的准确性也在明显提高。 （1）尿路平片：在平片上可见患者患侧肾影不规则增大，腰大肌影模糊，有10%肾癌肿块内或肿块周围可见钙化。 （2）肾盂造影：静脉肾盂造影或逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤的最基本方法。 （3）腹主-肾动脉造影：是肾肿瘤早期诊断及定性诊断的一项重要手段。 （4）下腔静脉造影：5%～15%肾癌的静脉内有瘤栓，造影可了解下腔静脉、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。 2．CT检查：主要用来确诊肾占位性病变，对囊性和实质性肿块的鉴别，准确率达93%。 3．MRI检查 MRI检查的优点在于：①一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面和矢状面的图象；②没有CT图象中存在的伪影；③不需注射造影剂。MRI可十分清晰地显示肾实质肿块，并与肾囊肿作鉴别。 4．超声诊断： B型超声显象是近年来诊断肾脏肿瘤的重要方法之一，由于超声检查方法简便，无创伤性，因而在肾脏肿瘤的诊断中已被广泛应用。超声图象还能显示肾癌的范围、癌肿有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大。因此，对肾癌的临床分期有一定帮助。 5．放射性核素检查： 放射性核素检查对脏器功能的了解有重要价值，同时也能用显象技术来达到反映脏器功能，又能显示脏器形态。对一些不能作X线造影的病人更为合适。 6．此外，肾癌病人应常规行胸片、肝B超、骨扫描等检查，因有25～47％的患者在确诊时已有远处转移。 【肾癌病理分期】 肿瘤的分期，对制定肾癌治疗方案和判断预后有一定的临床意义。常用的分期方法有Robson分期和TNM分期。 1．Robson分期法： Ⅰ期 肿瘤位于肾包膜内。 Ⅱ期 肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内。 Ⅲ期 分为Ⅲa，Ⅲb和Ⅲc期： Ⅲa期 肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉。 Ⅲb期 区域性淋巴结受累。 Ⅲc期 同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结。 Ⅳ期 分为Ⅳa和Ⅳb期： Ⅳa期 肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官。 Ⅳb期 肿瘤远处转移。 2．国际抗癌联盟提出（UICC）的TNM分期法,（按）根据肿瘤大小、淋巴结受累数目和有无转移并结合手术及病理检查，来确定TNM分期。 T--原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不能确定。 T0：无原发性肿瘤的证据。 T1：肿瘤小，患肾形态不变，局限于肾包膜内。 T2：肿瘤大，患肾变形，肿瘤仍于包膜内。 T3：肿瘤侵犯大静脉或肾上腺、肾周组织，但未超过Gerora膜。 T3a：肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪，未超过Gerora。 T3b：肿瘤侵及静脉或横膈以下腔静脉。 T3c：肿瘤侵犯横膈以上腔静脉。 T4：肿瘤已侵入邻近器官。 N--区域淋巴结 NX 区域淋巴结有无转移不肯定。 N0 区域淋巴结无转移。 N1 同侧单个淋巴结受侵。 N2 多个区域淋巴结受侵。 N3 术中明确淋巴结已固定。 N4 邻近区域性淋巴结受累。 M--远处转移 MX 转移范围不肯定。 M0 无远处转移的证据。 M1 有远处转移。 M1a 隐匿性转移。 M1b 某一器官单个转移。 M1c 某一器官多个转移。 M1d 多个器官转移。 3．TNM临床分期： Ⅰ期T1 N0 M0 Ⅱ期T2 N0 M0 Ⅲ期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0-1 M0 Ⅳ期T4 N0-1 M1 任何T N2 M0 任何T 任何N M1 五、肾癌治疗总体情况 【肾癌常规治疗概况】 肾癌的根治主要依靠手术。放疗和化疗不能使肿瘤彻底控制，一般可作为姑息治疗以减轻痛苦，延长生命，或作为手术前后的辅助治疗。内分泌治疗晚期肾癌可使少数患者的肿瘤部分退化。免疫治疗可能对肿瘤的发展有一定的抑制作用。 1．手术治疗肾癌 手术是治愈肾癌的主要方法。手术治疗原则，Ⅰ～Ⅱ期病人应行根治性肾切除及区域淋巴结清扫。手术范围包括患肾、肾周脂肪、肾周围筋膜、同侧肾上腺及腹主动脉旁、下腔静脉周围、腰大肌表面淋巴结。对肿瘤侵犯肾包膜、肾盂、淋巴结有转移病人，应做手术后放射治疗，减少局部复发，但是否能改善生存尚无定论。对淋巴结有转移、血管和（或）淋巴管癌栓病人，手术后应进行化学治疗和（或）免疫治疗。对于肾癌转移的治疗，若是单个转移灶应争取患肾与转移灶的切除；多发性转移灶，在条件允许的情况下，亦应该先切除原发病灶，然后进行综合治疗。 淋巴结的转移使肾癌患者的存活率显著下降，但对淋巴结清除术的价值以及清除的范围还没有统一的意见。有些患者在早期即有血行转移，且肾癌的淋巴引流非常丰富，其引流的方向有时不按正常的途径，因此明显地影响着淋巴结清除术的疗效。由于上述的原因，Dekernion主张进行有限的单侧淋巴结清除术，使局限的早期淋巴结转移患者得到治愈的机会，并作为肾癌分期的依据。有人主张对第Ⅱ、Ⅲ期肿瘤，清除范围扩大至横膈以下至主动脉分叉水平的大血管周围淋巴结。 原发性肾癌已侵入邻近器官的第Ⅳ期肿瘤预后极差，如患者情况许可，应争取将原发肿瘤连同邻近受侵的器官和组织一并切除，术后辅以化疗及免疫疗法。有极少数病人能够幸存。如术前局部已有广泛浸润，可用体外放疗或肾动脉栓塞使肿瘤缩小后再行手术。 已有远处转移的肾癌，除下列情况外，一般不宜行姑息性肾切除术，①原发肿瘤发生大量血尿、疼痛、高血压、肝功能障碍等严重症状，用内科治疗不能缓解者；②转移数目很少，估计可用手术全部切除者；③只有骨骼转移者是手术的相对指征，因患肾行姑息性切除后，１年存活率高达36%。 2．放射治疗肾癌 肾癌对放疗不甚敏感，因此长期以来未被用作治疗的主要方法。但这种方法已被应用于肾癌手术前或手术后的辅助治疗，以及对转移性肾癌缓解疼痛等症状的处理。这种疗法所起的作用--即能否提高病员的存活率、降低复发率，目前尚无定论。肾癌的放疗适应证如下：①恶性程度较高或第Ⅱ、Ⅲ期肿瘤，可用术后放疗作为辅助治疗；②原发肿瘤巨大或／和周围浸润固定或肿瘤血供丰富静脉怒张者，术前放疗可使肿瘤缩小，血管萎缩以增加切除率；③骨骼等转移性肾癌引起疼痛时，放疗可缓解症状；④不能手术的晚期病员，放疗可缓解血尿、疼痛等症状并延长生命。 3．化学治疗肾癌 肾癌联合化疗常以VLB为基础，联合其它药物，但总的疗效没有因联合化疗而有明显提高。 4．综合治疗肾癌 因为肾癌对化学治疗不敏感，故多采用化疗加生物治疗，或与内分泌治疗联合，其疗效尚可。目前在人的肾癌细胞中已经发现有雌激素、孕激素和雄激素受体，但含量很低。肾癌对激素有一定的依赖性，内分泌治疗的总有效率约为15％。由于激素治疗用药方便，毒性低，并能改善病人全身状况，减少一些治疗副作用，对晚期病人仍有帮助。 有文献报道肾癌转移灶自然消退率1％～20％，提示肾癌发生与免疫有关。干扰素(IFN)是最常用的生物制剂，单用的有效率约为16％；白介素-2(IL-2)是近年来应用较多的制剂，单用的有效率为约20％；IL-2＋IFN联合应用的有效率约为27％。主要的副作用为寒战、发热、恶心、呕吐、腹泻等。其它免疫治疗，如卡介苗、免疫核糖核酸、肿瘤坏死因子（TNF）等等应用尚处于实验阶段。 六、肾癌的生物多靶向治疗 肾癌的治疗，以手术切除为主要治疗方法，但由于肾癌早期症状不明显，确诊时大多进入中、晚期，给手术根治带来难度，肾癌对化疗敏感性又差，全身化疗毒性较大且效果不理想，而放疗对肾癌效果不佳，内分泌治疗疗效也不确切。因此，海洋生物制剂艾科欣的零毒和靶向特点在肾癌的治疗方面具有很大优势，可贯穿于肾癌治疗的全程，为不能手术根治的患者提供了新的治疗选择。我们已有十余例患晚期肾癌患者，失去了手术可能，以艾科欣为主，配合一些局部或微创治疗而得到成功控制。因此，配合靶向的艾科欣治疗是治疗肾癌成功和取得良好预后的一个关键性因素。故应该及早、全程的配合艾科欣。 七、肾癌的中医治疗 【肾癌辨证施治】 1．肾亏余毒证 主证：术后腰痛，神疲乏力，两膝疲软，时有低热，舌淡红，苔薄白，脉细滑或沉滑 治法：益气滋肾，解毒通淋 方药：杞菊地黄丸加减，药用枸杞、菊花、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、青蒿、半枝莲等。 2．湿热瘀毒证 主证：血尿不止，腹痛加剧，腰部或腹部肿块日见增大，伴有发热，口渴纳采，恶心呕吐，舌质暗红，苔黄白，脉滑数或弦滑。 治法：清热利湿，解毒通淋 方药：八正散（《太平惠民和剂局方》）加减，药用扁蓄、瞿麦、车前子、滑石、蛇莓、蛇舌草、栀子、生地、黄连、竹茹、生侧柏叶等。 3．气血双亏、毒热瘀结证 主证：乏力气短，咳嗽气促，心悸心烦，贫血消瘦、面色少华或晦暗，腰腹肿块或转移灶日见增大，口干、低热，腰腹疼痛，舌淡有瘀点，苔白或黄白，脉沉细弱或虚大而数。 治法：补气养血，化瘀解毒 方药：八珍汤（《正体类要》）加减，药用沙参、黄芪、白术、茯苓、生地、白芍、莪术、半枝莲、蜀羊泉、蛇莓、龙葵等。 【肾癌辨病用药】 在临床治疗时除参照辨证立法用药外，还要根据整体与局部的具体表现，把辨证与辨病相结合，酌情选用具有抗癌活性的中草药，可以提高抗癌疗效，常用的有一定抗肾癌的草药有：白英、蛇莓、龙葵、紫河车、半枝莲、半边莲、商陆、苦参、黄柏、大黄、黄芩、土茯苓、海金砂、莪术、猪苓、瞿麦、萹蓄、黄芪、琥珀、白茅根、大蓟、小蓟、土贝母等。 【对症加减】 辨证施治中，针对不同证型及伴发症状，可在相应的方药中作出加减，如腰部剧烈疼者加元胡、乳香、川楝子；血尿明显加仙鹤草、大蓟、小蓟、白茅根；腹部包块较大且硬加三棱、莪术、夏枯草、生牡蛎等；腹水加大腹皮、半边莲；寒湿重加台乌药、益智仁、川牛膝、续断；恶心呕吐者加姜半夏、竹茹、生姜等。 【肾癌特殊兼证的治疗】 1．贫血：肾癌患者常伴有贫血，一般认为多由慢性失血所致。但也有一些患者无血尿史却有贫血，可能与肿瘤毒素或肾组织破坏抑制了造血机制有关。中医以补益气血，摄血止血为治，可归脾汤或八珍汤加减。 2．高血压：约有10～15％的肾癌患者伴有高血压，可能与瘤体压迫肾血管；肿瘤内动、静脉瘘形成以及自身分泌肾素过多或有不明升压物质所造成，治疗宜平肝潜阳、滋养肝肾用天麻钩藤饮加减，如肝肾阴分大亏，可加服杞菊地黄丸以巩固疗效。 3．肝功能异常：据临床记载，肾癌患者常出现肝功能异常，这种肝功能异常多为可逆性的，常见于透明细胞癌，手术切除后常可恢复正常，治疗可根据中医辨证施治予以保肝护肝。 4．发热：较为常见，多为持续或间歇性低热，少数呈高热，一般认为是肿瘤坏死、出血或癌致热原所致，手术切除后往往可消失，中医辨证大抵可分本虚、邪实二型，分别予以辨证施治。 5．腰部酸胀：晚期肾癌患者或手术后肾癌患者常有病侧腰部酸胀或坠滞感，且大多症状持续，可进行性加重。这大致有四类情况：晚期非手术患者，可能因局部肿块增大，浸润周边，引起坠胀闷痛；或阻塞输尿管，引起肾盂水肿，及致整个肾区肿胀、闷痛、腰有坠滞感。术后也可能有两类情况：一是因手术关系，局部组织粘连或损伤，属术后损伤所致的疼痛；二是有原位复发可能，处理原则：先明确疼痛的可能原因及机理，分别处置。在内服药中酌加对症药外，也可重用外敷药。外敷药分两类情况：肾严重积水是一类情况，其余三类是一种情况。 肾积水但下端未见完全阻塞者，可用：消肾水散（上海民生中医肿瘤诊疗中心）方。药用大小茴香、肉桂枝、急性子、路路通、血竭、莪术、三棱、留行子、水蛭、红花各取适量，打成粗末，煮烂，捣成糊状，加入适量芒硝、冰片、三七粉等，湿敷患侧腰部，略偏下端，每日1~2次，每次3~4小时，中间可换一换药。 肾病腰痛散方（中国中医科学院韩蕊珠）：用于肾癌的腰部酸胀以及其他病症见类似症状者，药用黄药脂、莪枝术、制没药、六月雪、积雪草、重楼、制乳香、川草乌等，可参佐上法，打粗末，煮烂后加入三七粉，湿敷；也可合入三七，一起打成细末，垫在腰部，干敷；干敷可持续地用，虽起效慢，但较持久。 八、肾癌的综合调整 【心疗为先】 正确及时的治疗和调整肾癌患者的心理障碍，对于肾癌治疗与康复是至关重要的。在心理治疗中，他人的关心、鼓励，帮助是一个方面，更为重要的是患者自我心理的调节，要勇于面对现实，树立坚定的抗病信念，采取积极向上、乐观的生活态度。人们则要帮助患者认识到：患了肾癌，只不过是人生道路上一个"槛"，你这么多"槛"都过来了，这又算什么呢？权且算作是对你的一种人生"考验"吧！基此，帮助他正确了解抗肾癌的知识，积极主动地与医务人员配合；而医生、家属也要鼓励他们，使他们逐步走出心理阴影。 一般说来，患肾癌的人大多文化层次比较高，大多有一定的社会地信和相当的文化水平，见多识广（医护人员中肾癌比例也明显偏高）；因此，患了肾癌后，他（她）们常有以下认知误区： 1．极度恐惧。 对于文化层次较高的肾癌患者来说，要想欺瞒他，常是不太可能的，他们通常在第一时间就知道了自己的实情。因此，恐惧绝望，甚至拒绝治疗，或延误治疗，使病情恶化；或在极度恐惧的心境中接受手术，后果可想而知。故纠正认知上的偏差，常是第一位紧要之事，它将大大有利于肾癌的治疗与康复。 其实，要破解这一认知障碍并不困难。第一，可明白无误的告诉患者，肾癌恶性程度不高，积极治疗，90%以上可康复，甚至不影响生存和寿命。这类患者都会自己拼命去查询相关资料，医师以肯定的口吻告诉他，无非是再给他一颗定心丸。同时，这类患者常很理性，因此，作为第二个环节，我们常用的做法就是请同样文化层次的康复了的肾癌患者做示范。当然，后者通常是在不刻意按排情景下（比如说"圆桌诊疗"中）进行的。 2．过分大意，不在乎。 这在部分对本病有一定了解的男性患者（包括医师）中比较多见，总认为肾癌不难控制，手术完了，做些免疫疗法，就此大功告成了。然而，本病转移到肺、骨的机率还是比较高的，且一旦转移后，控制就很困难。因此，这一错误认知也必须加以纠正。 3．排斥院外的自主治疗。 不少病人认为肾癌只须手术切除，或免疫治疗，认为其他抗癌产品都是骗人的，不能治疗肾癌，其实这是种偏见。大量的临床证明：艾科欣不同于其他普通的中成药或保健品，因其科技含量高，不仅能有效地抑制肾癌细胞，而且任何无毒副作用，是肿瘤综合治疗的重要部分。我们就有多例单用艾科欣就有效控制老年晚期肾癌的实际案例。而手术完后用艾科欣配合，则上百例人中几乎无一例复发与转移，可见艾科欣对于肾癌治疗有它的特殊价值。因为肾癌术后通常不主张化、放疗，留下的后续治疗应以艾科欣为主。 4．自我封闭，忽视心理与社会康复。 不少病人由于原本比较成功，或有相当的地位，患了肾癌，失落太大，以致消极低沉，对肾癌不能正确对待；甚至自我封闭，厌世逃避，这是肾癌康复中的大忌，必须予以疏导纠正。 【肾癌患者起居生活】 肾癌患者的起居生活，关键在于劳逸有度，一有发热感冒等应及时求治。即便完全康复后，肾癌患者也只能适度劳作，避免代谢亢奋或劳累太过。因为他毕竟只有一个肾了，代谢和排泄功能有所不足，过度劳累，可加重肾的负担，甚可诱使肾功能衰竭。此外，还须注意： 1．改变不良的生活习惯，戒烟戒酒，饮茶有度，少喝咖啡。 2．注意饮食的调节，不吃或少吃油炸、烟熏、腌制及高脂肪高胆固醇食物，有高血压的患者要低盐饮食。 3．注意休息，切忌疲劳，尤其是术后患者，更要精心将养。 【肾癌的食疗配合】 1．肾癌患者，凡有可能影响肾功能或加重肾脏排泄负担的，均须小心，如所有含嘌呤高的食物、高脂肪食物、大豆等，都宜谨慎，少食或不食为佳。 2．肾癌患者多肾亏，饮食结构除了增加一般的营养外，还要适当补充一些滋补肝肾的食物，如墨菜、桑椹、鸭、黑鲢、鲈鱼、河蟹、河虾等。 3．对伴有贫血的患者，在饮食中适当选用一些益气养血的食品，如：猪肉、鸡蛋、鹌鹑、小麦、黑木耳、黑枣、桂圆肉、淮山药等。 4．术后宜多补充一些补肾养肝、通利小便之品，如：枸杞、梨、木耳、罗汉果、猕猴桃、桑椹、西瓜、冬瓜、苡仁、绿豆、赤豆、茶等。但茶类须提醒：适度喝茶，特别是绿茶，未发酵茶，对肾癌康复有好处；若过浓，过量或其他一些浓味的发酵茶、半发酵茶等，可喝，不宜多喝，以免伤肾。 5．肾康茶方（艾科欣提供），药用六月雪、黄蜀葵、枸杞、茯苓、杭菊，分别或先后提取，混合，干糙成粉末状，煮茶代饮，每次3克，每日2~3次。清解抑瘤，益气保肾，适用于肾癌或肾功能不全者。 【富氧运动】 肾癌患者在经过多种治疗（如手术、放、化疗）后，一般身体都比较虚弱，还有一部分患者存在各类后遗症，适当的体能锻炼不仅可以增加体质，而且有助于患者的康复。肾癌病人的体能饮锻炼与普通体育锻炼不同，一是要自己掌握最佳的运动方式和适宜的运动量；二是要循序渐进，从小运动量开始，以不感疲劳为度；三是要在愉悦中进行；四是必须要坚持以恒。但在炎热的夏季、或高代谢，强体力类的锻炼，则又必须十分谨慎，以不为为宜。 【肾癌患者的社会及家庭配合】 对于肾癌患者来说，社会各界的认可、接纳、支持和帮助是非常必要的，它可促使肾癌患者逐步走出心理阴影，溶入到社会的大家庭，而家庭的关爱、护理、理解同样是肾癌患者康复的关键、社会与家庭的配合，使他们会感到生活充实，人生更有意义，才能有助于治疗，有助于康复。 此外，要强调的是：肾癌患者大多有一定社会层次，再加上本病常康复得很好，身体上没有太大的残障，因此，一旦基本康复，只要年龄和身体状态允许，应积极鼓励他们回归社会，参加力所能及的社会工作。这对肾癌患者的心理和社会康复来说，是至关重要的。 九、肾癌康复要点提示 【肾癌禁用慎用】 肾癌系本虚标实之症，在治疗用药上当护本为先，少用或不用过于峻猛的攻伐之品，以免伤正，慎用木通、泽泻、干蟾等肾毒性药物，以免对肾功能产生负面影响；对血尿者要慎用活血化瘀药，尤其是晚期肾癌病人尤当慎重，即使要用也以活血止血为佳；如出现肉眼血尿或血块、血条时，说明有较大的血管破裂，出血量较多，用活血药物有破血及加重出血之虑，当禁用；此外，大辛、大热之品有动血之虞，故对辛热温燥之剂的使用也须慎用。 服用中西药物时，有可能影响肾脏或肾毒性的，均禁用或慎用。 由于肾癌出现肾虚现象较为普遍，治疗须分清阴阳，处方用药宜掌握药性，阴虚者用药忌辛燥，忌过于苦寒；阳虚者用药忌凉润，忌辛散，临证时须注意，对于肾癌患者常伴肝功能异常，以毒攻毒法可造成肝功能进一步加重之虞，故宜慎用、忌用，应予以保肝护肝为要。 【肾癌预后】 影响肾癌预后的因素很多，比如病理分化程度、病理分期、病人的整体状况、免疫功能情况、治疗是否正规适度等等。组织分化程度影响预后，分化程度高较分化程度低预后好，DNA非倍体多往往预后较差。肾癌的治疗方法对预后的影响：自从根治性肾切除术在临床开展以后，患者的存活率较单纯性肾切除术有了显著的提高。在分离患肾以前先结扎肾蒂血管或在手术前先行肾动脉栓塞以防止手术时癌细胞的播散，对预后影响较大。淋巴结有转移时可能同时已有血行转移，因此淋巴结清除术是否能明显地增加存活率现在尚无定论。 对于有远处转移的肾癌现在还缺乏确实有效的治疗方法。但肾癌是一种容易诱发免疫力的肿瘤，因此许多肿瘤专家正在努力研究促进这种免疫反应的尝试。因肾癌在初诊时约有1/3的病人已有远处转移，在手术后约有1/2病人在一定时间内将出现转移，因此寻找有效的辅助疗法，包括化学、免疫、靶向等，对改善肾癌的预后，显然是一个非常迫切的问题。多靶向制剂艾科欣的成功实施，正是这一方面探讨的一个十分成功的范例。 十、肾癌的预防及康复指导 【肾癌预防要点】 1．避免接触诸如芳香碳氢化合物、芳香胺、黄曲霉素、放射线等致癌物质。 2．戒烟、戒酒、少喝咖啡。 3．开展防癌宣传，普及防癌知识，做到三早：早期预防、早期诊断、早期治疗。 4．适量参加全民健身活动，提高自身抗癌能力。 【肾癌康复要点】 系统、合理、完整的治疗，是肾癌康复的关键。除此之外，还应注意： 1．合理调整饮食，以营养丰富又具清淡、低糖低盐饮食为主。 2．调节好病人的精神情志，保持乐观的人生观。 3．细心关注身体变化，发现异常，立即到医院诊治。 4．肾癌病人进入康复期应重视定期复查。2010年11月17日27029
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张海梁主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 早期的肾癌通常是没有症状的。以往沿用了几十年的经典的肾癌症状包括：①血尿，或尿中带血；②腹痛，肾脏区域，也就是肋腰处疼痛；③触及腹块，意味着患者或医生可以通过皮肤触到肿块。其他症状（全身表现）：体重减轻，发热，盗汗，胃纳减退、乏力等恶性肿瘤常见症状。以及癌症转移直接引起的症状，如肺转移引起的慢性咳嗽、骨转移引起的骨痛、肝转移引起黄疸等。副癌综合症：字面上的意思是与肿瘤相关的综合症，主要是由于肾癌产生并分泌的蛋白质进入血液，导致一个或更多的如下症状：1）高钙血症，或血液中钙离子上升。这可能导致虚弱、体质下降、反应减慢及精神状态改变。2）红细胞增多，红细胞计数上升（与贫血相反），严重情况下会导致血液凝固或栓塞。3）糖尿病，就是血糖超过正常范围，发生率为10％~20％。4）高血压，可能与肾癌分泌的激素有关（如肾素），使血压上升。5）不伴有肝转移的肝功能受损，也称为Stauffer综合症，10％～15％的患者可能出现该现象。以上所有的症状和体征大多提示肾癌已经发展地较为严重，治疗相对来说更为复杂。2009年05月14日14817
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