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胡锐副主任医师 武汉市第四医院 手外科 23岁的小伙王先生在跟女友吵架后，情绪激动，气愤难耐，又无从发泄，一怒之下，使劲握拳捶打墙面，结果用力过猛，手掌剧痛伴畸形。王先生来到武汉市第四医院手外科就诊，拍片提示：“右手第5掌骨颈骨折”。由于骨折畸形明显，医生为小王进行了右手第5掌骨骨折切开复位钢针内固定术，术后恢复良好。同时，王先生也对自己的一时冲动追悔不已！据手术医生胡锐副主任医师介绍：小王这种骨折又被形象称为“拳击手骨折”，好发于第4、5掌骨颈部；尽管它的名字叫拳击手骨折，但是在专业拳击手中，由于保护得当，这种骨折并不常见。它往往是一些没有经过训练的普通人在斗殴或者郁闷时击打硬物导致的右手第4、5掌骨颈部骨折。骨折后会出现手背隆起，出现不好的外观，这种骨折很容易诊断，拍个手的片子一般都能清楚看到。在治疗方面，胡锐医生介绍，如果骨折成角不严重，“拳击手骨折”可以选择石膏固定的非手术治疗方式；对于骨折成角大于３０°、骨折不稳定者或骨折波及关节面者则需手术治疗。另外，手外科医生在此提醒一些坏脾气小伙：发怒捶墙要不得，铁拳也会捶骨折！2022年07月31日274
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方有生主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 我左手拇指2/3离段。 现在固固定已长好，肌腱恢复需要多长时间？钢板多长时间呢？肌腱的恢复，肌腱的愈合是一个月，所以肌腱现在已经长好了，那么肌腱的功能恢复是半年。 所以肌腱如果半年还没恢复的话，需要手术，但是呢？ 你不能等到半年啊，我不知道你现在总共多长时间了啊，你可以去做过超声肌腱的超声检查，看看这个肌腱长得好不好。 然后再看这个肌腱的接的好不好，看看它有没有粘连啊，有没有掌握好，如果已经长好了，那你就不用担心，就继续锻炼啊。 如果已经超过半年还没有恢复，那估计要手术啊。 根本呢，时和时间关系不是特别大，关键看骨头长得好不好，如果骨头长好了，随时可以去掉啊，对于食指来讲，至少是半年啊，半年以后一般都可以取啊，那么你如果像保险的时间长一点就更好啊，所以对你来讲，我个人建议先去做个机械的超声检查。 看看肌腱长得好不好啊，有没有问题，如果有粘连或有别的问题，那么正好取钢板的时候把肌腱的手术一起做掉啊，可以两次手术合在一起做。2022年07月24日245
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安帅副主任医师 宣武医院 骨科 腕部骨折包括尺桡骨远端骨折、舟状骨骨折、月骨骨折、掌骨骨折。（此康复计划不适合肌腱损伤）康复概述：康复的目标是恢复正常活动和力量，同时保护关节并预防关节僵硬。骨折需要的不仅仅是手术治疗，还应该重视的是术后康复功能锻炼，临床医生必须考虑如何平衡关节的活动和骨折的稳定，有很多患者，术后没有进行正确的功能锻炼和康复指导，遗留下了不同程度的后遗症。骨折术后康复功能锻炼，分为主动和被动锻炼两种。主动锻炼以力量为主。被动锻炼以关节活动度为主，是在健侧肢体或他人帮助下进行的关节活动度联系，肌肉不用劲。早期主要进行关节活动度练习，就是被动运动，可以避免骨折移位；骨折愈合以后，才进行主动锻炼，是力量练习。一、术后第一阶段：炎症期（术后第0-2周）目的：1、了解修复过程及预防措施2、保护性制动，控制炎症水肿，减轻疼痛3、在安全范围内，早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。手术后前三天由于切口部位疼痛，软组织炎性肿胀，并且骨折刚刚实施固定，肢体及关节的活动受到限制，早期主要是通过肌肉收缩放松运动以及在不影响断端再移位的情况下，进行上下关节屈伸活动，以利于血液回流，促进肿胀消退，防止肌肉萎缩。锻炼方式：①、未受累关节的活动范围1、肌腱的滑动练习，以防止肌腱粘连在骨折断端或内固定物上，这些肌腱是指指深屈肌、指浅屈肌、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱、指伸肌2、手内在肌的练习：蚓状肌、骨间肌、鱼际肌及小鱼际肌具体练习方式：分指，并指，对指，对掌，10-20次／组，3/日。3、肩、肘关节的活动，基本不受影响，只要不加重引起肢体远端的肿胀即可。②、受累关节的活动范围1、如涉及到关节面的骨折，术后需要正确的保护性制动，一般有夹板、支具的固定，腕关节呈背伸0°-20°，此时暂不适宜关节功能锻炼。2、如未涉及到关节面的骨折，可进行腕关节的活动：腕屈伸、尺偏/桡偏。注意事项：1、一般情况下，切口恢复顺利的情况下，术后1-2周即可出院。出院后首先关注的是切口的愈合情况，有无红肿、渗出，局部发热。2、早期绝对禁止以反复屈伸作为练习方法，否则极易引发炎症及肿胀，造成骨化性肌炎等严重不良后果。3、肢体肿胀的处理：肘部的骨折，术后肿胀比较不容易消退，功能锻炼后，可能加重患肢的肿胀，必须注意肿胀的程度，简单的方法是卧床休息，肢体垫枕头、抬高，这样可利用消肿，也可给予冰敷15—20分钟，如肿胀明显，当日不可再锻炼，待隔日再进行锻炼，注意功能锻炼与休息交替。一、术后第二阶段：瘢痕形成，骨折稳定（术后第2-4周）目的：1、减少瘢痕粘连2、继续肩、肘、腕、手指关节的活动度训练及肌肉力量训练3、逐步提高腕关节灵活性，在无痛的情况下，加大腕关节主/被动活动范围检查腕关节的僵硬程度，感觉手指的活动和异常，肩、肘关节基本不受影响，逐渐开始腕部锻炼，用健侧手负责日常生活，患侧手避免负重，注意骨折未愈期间关节勿持重物。伤筋动骨一百天，术后康复也要循序渐进，不可操之过急，一般恢复需要3个月左右的时间。瘢痕的处理：随着社会发展，切口的美观同样不容忍视。1、现在切口缝线多数采用可吸收缝线，不需要拆线，术后2周只要切口干燥，无渗出的情况下可进行瘢痕按摩，并外涂上硅胶或去疤膏等2、瘢痕的边缘上，进行交叉摩擦按摩，可以减少瘢痕的粘连3、使用弹力袖套，可减少增生性的瘢痕锻炼方式：1、腕掌屈：将患侧前臂放于桌面固定，手心朝下，健侧手握住患侧手背并施力，被动向下压手腕，过程中患侧手指放松，缓慢用力至动作疼痛时，保持5-10秒，10次/组，2-3次/日。2、腕背伸：将患侧前臂放于桌面固定，手心朝下，健侧手握住患侧手心并施力，被动向上抬手腕，过程中患侧手指放松，缓慢用力至动作疼痛时，保持5-10秒，10次/组，2-3组/日。3、腕桡侧偏：手臂放置于桌面并将手悬出桌面之外，手心向内侧，手指并拢，缓慢用力将手向上偏到疼痛时，保持5-10秒，10次/组，2-3组/日。4、腕尺侧偏：手臂放置于桌面并将手悬出桌面之外，手心向内侧，手指并拢，缓慢用力将手向下偏到疼痛时，保持5-10秒，10次/组，2-3组/日。5、前臂旋转：在屈肘90度且肘关节始终紧贴近身体，进行前臂旋转练习，防止肩关节代偿前臂旋转，上臂不动，前臂旋转，首先掌心向下维持5秒钟，然后缓慢向外旋转使掌心向上，10次/组，2-3组/日。 三、术后第三阶段：骨折临床愈合（术后第4周-3个月）目的：1、继续强化腕关节各方向的灵活度（参考第二阶段）2、强化腕部的肌力，并承受一定的阻力和压力。3、完成轻度功能性活动：写字、小物品的操控（精细活动），拧毛巾等日常活动，尝试恢复日常生活的活动能力目的：1、继续强化腕关节各方向的灵活度（参考第二阶段）2、强化腕部的肌力，从抗重力到承受一定的阻力和压力3、完成轻度功能性活动：写字、小物品的操控（精细活动），拧毛巾等日常活动，尝试恢复日常生活的活动能力术后4周肢体局部肿胀反应消退，骨折相对稳定，并接近临床愈合，这时要逐步增加关节活动范围，主动或被动屈伸关节应慎重，他人辅助锻炼时，切记不可使用暴力，逐步增加肌力锻炼，肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一次锻炼。关节挛缩僵硬和肌无力是骨科康复的两个基本问题。由于腕部的活动方向比较复杂，很多患者在家锻炼后，关节活动度己恢复到理想的状态，但肌肉却是消瘦、无力，因此力量的训炼是康复中后期的重点，肌力的提高是中后期功能恢复的关键因素，尽量坚持3个月。锻练方式：1、腕关节屈曲力量练习掌心向上，手握哑铃，匀速向上用力，使腕关节屈曲，然后缓慢放松回到原位。根据自己练习的情况，可以适当增加哑铃的重量，练习时，每组10次，3/日。2、腕关节背伸力量练习掌心向下，手握哑铃，匀速向上用力，使腕关节背伸，然后缓慢放松回到原位。根据自己练习的情况，可以适当增加哑铃的重量，练习时，每组10次，3/日。3、握力练习手握橡皮圈，用力抓握，也可维持静止姿势不动，每次坚持5至10秒钟，每组10次，3/日。注意事项：功能锻练可能会引起肢体的肿胀，甚至持续整个练习过程，直到关节活动度正常、肌力恢复正常才会完全消失。 四、术后第四阶段：骨折临床愈合（术后3个月-6个月）目的：1、提高关节的灵活性与稳定性，达到腕关节可能的最大活动范围2、强化肌力，进行腕关节的渐进性抗阻力练习3、逐渐恢复剧烈活动或专项训练4、恢复日常生活，开始工作适应性训练术后6个月甚至更长时间来院诉求康复功能锻炼的患者，一般没有接受过早期的康复治疗，所以关节僵硬会比较严重，但腕关节的活动比较灵活，因此此时再进行系统的康复锻练，还是有良好的效果的。2022年07月22日361
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方有生主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 左手大拇指离断就是麻，不消说，你这个问题很简单，就是。 神经，恢复的不好。 啊，因为我们手。 一个手。 药有好的功能。 首先要有血管，没血管他要死掉。 第二，要有神经，没有神经它也是一个半死不活的事，为什么它没有知觉？ 第三，要有基建，没有基建动不了。 所以，你现在的问题是神经的问题。 那么这神经问题到底有多严重，需不需要治疗？看两点，第一。 看时间啊，如果你已经半年了，甚至一年两年还没好，那肯定很难再好。 所以你要去治疗？ 第二。 看他损伤的严重程度。 怎么办，做过超声检查？ 做过肌电图检查。 接电图可以看它的功能，超声可以看到这个神经，所以我看到满的地方，接的地方到底接的好不好。 长得好不好？ 如果接的也很好，长的也很好，那你就耐心等待，说明时间不到。 万一接的不好，或者长得不好。 重新来过，还来得及。 所以呢？ 你自己看看好吧，如果已经时间蛮长的了，还没好。 过来做过神经超声，看看里面的情况啊，肉眼看不见，那超声可以看得见。 啊，一看原形毕露啊，因为是什么样就什么样啊，如果长得不好，那2022年07月08日172
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方有生主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 方医生，我三根神经肌腱都断了，在当地水可接的，但感觉不怎么样，十个月了。 十个月一定要看的，所以你这个有点耽误了啊，这个为什么呢？啊，我关于神经合并肌腱的问题呢，你们要记住两点啊，第一点我们做完手术之后，首先是固定一个月，这个月没什么好谈的，就让他接头长好，第二个月开始锻裂，锻裂末就是我前面讲的，让自己僵硬的关节灵活起来，因为你固定那个月关节僵硬了，那么第三个月叫评估啊，所以你呢，有点拖得太久了，十个月了，评估什么评估两点，第一看这个神经基金接的好不好，有没有对的整齐啊，比方这两个时间这么对的，这么对肯定是好的，如果对的是这样子呢。 要攒一辈子也攒不起来。 啊，你看讲错掉了啊，所以呢，我们第三个月要复查，要了解这个神经节的质量好不好。 那么接的好不代表长得好，所以呢，接下来我们复查的目的，第二个还要看长得好不好啊，如果接的也很好，长得很好你就忘，你就不用放担心了啊，继续康复锻炼，耐心等待就可以了。 万一接的不好，或者是长得不好，你才三个月，所以一切都来得及啊，不会耽误太多，你说一点不耽误，那也不不现实，毕竟三个月了，但是三个月我可以告诉你，耽误不算多啊，影响不是特别2022年06月11日423
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朱进主治医师 武汉市第四医院 手外科 手是人类的劳动器官，手外伤多发，是临床的常见病。其中，手指损伤又是手外伤中最多见的一类。特别是近些年来，随着生产自动化水平及人们劳动安全意识的提高，手的严重损伤已较少见，手指远端末节的损伤仍然呈多发趋势。对于手指末节远端缺损，你首先想到的治疗方式有哪些？还是只有残端修整、V-Y皮瓣、邻指皮瓣这几种传统的治疗手段吗？在这里，就结合几个病例跟大家分享一些我们治疗指端缺损的心得体会。 一、锐器伤，创缘整齐这一类外伤较少见，对于断指保存完好的病例，可以选择再植术。指端缺损是指离断平面在指腹螺纹中心以远（末节Ⅰ区、Ⅱ区），营养血管为指固有动脉远端掌横弓发出的终末支，血管细，寻找困难，吻合修复需借助特殊的显微器械及缝线，对术者显微操作水平要求高。因该区离断无可供吻合修复的静脉，术后易出现静脉回流障碍，往往需要对患指进行定时放血治疗，病人痛苦，医生及护理工作量大。对于指端离断，结合患者意愿，也可以选择原位缝合术。断指近、远骨端可用克氏针纵向扩髓，Ⅰ区离断也可不扩髓，将断指精准复位，确保骨髓腔严密对合，将指甲复位，不拔除指甲，尽量避免旋转，缝合固定指甲断面的同时有固定骨折的作用。间断缝合皮肤，油纱覆盖创缘，包扎伤口。文献报道，锐器伤指端原位缝合成活率可达75%左右，成活率仅次于再植。此方法操作简单，易于在基层医院和年轻医生中推广。对于不接受指端再植或原位缝合的患者，可行局部微型皮瓣转移覆盖创面，尽可能保留患指长度。具体治疗同后述挤压伤的处理。病例分享：患者男性，35岁。拇指指端锐器伤，Ⅰ区完全离断，急诊行指端原位缝合术，术后常规三抗治疗，离断指端成活，愈合良好。一、挤压伤、电锯伤，创缘不齐这是最多见的一类指端损伤。结合患者情况，对于一般身体条件较差的老年患者，结合患者意愿，也可以考虑行残端修整术。对于大多数患者，应尽可能保留患指长度及残存指甲，挽救患指功能。具体治疗，我们将根据外伤平面分别阐述。 1. 指端横形缺损急诊常用的简单有效的治疗方式有V-Y推进皮瓣、邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、指背侧逆行岛状皮瓣（同指背侧皮瓣）。具体皮瓣的操作技术，相信大家都很熟悉，可以查阅侯春林主编《皮瓣外科学》、汤锦波主编《手外科技术》等。我们仅谈一下这几种皮瓣的缺点：V-Y推进皮瓣，文献报道的推进距离可以达到1.5-2cm，我们实际操作中发现其推进距离很有限，往往不到1cm，皮瓣可覆盖的创面较小，有时为修复创面难免出现缝合张力较大的情况，会增加皮瓣术后肿胀坏死的几率。邻指皮瓣，皮瓣操作步骤繁琐，皮瓣于相邻健康手指切取，且术中需额外取皮植皮修复皮瓣供区，增加患者创伤，术后需二次手术行皮瓣断蒂，治疗周期长，花费高，部分患者并发患指及邻指关节僵硬，功能恢复时间长。指动脉逆行岛状皮瓣，皮瓣切取需牺牲一侧指固有动脉，术后较多病人诉患指皮肤温度低，发冷不适，术后指端皮肤感觉恢复差。同指背侧皮瓣，皮肤切取首先应确保远指间关节血管网无损伤，连续性完好，术中同样需要额外植皮修复皮瓣供区，增加患者创伤，因皮瓣内无知名血管滋养，术后坏死风险相对较高。相对于上述几种微型皮瓣，我们更推荐采用掌侧旋转皮瓣（改良Souquet皮瓣或遮阳板皮瓣）修复指端缺损。在实际手术操作中，我们综合上述三种掌侧旋转皮瓣，发现皮瓣切取应紧贴屈肌腱鞘表面锐性分离，可以双侧血管神经束为蒂，患侧（切开侧）血管神经束无需切断，皮瓣游离完成后，局部旋转约45度即可覆盖指端创面，皮瓣供区可直接缝合，或皮缘减张缝合靠拢，后期换药自行上皮化愈合。该术式操作简单，创伤小，皮瓣成活率高，病人术后患指外形美观，功能恢复良好。典型病例：患者男性，46岁，环指末节挤压伤，指端横形缺损，急诊行掌侧旋转皮瓣覆盖指端创面，供区直接缝合，患指长度、甲床得以保留，创伤小，外形美观。此外，对于拇指指端缺损，我们推荐采用掌侧推进皮瓣，该皮瓣的切取基于拇指两侧的血管神经束，其形状可以是矩形或成一个大的V字形，紧贴屈肌腱鞘锐性分离，包含整个拇指指腹，向指端推进可重建拇指缺损，并恢复正常的感觉功能。2. 指端掌侧缺损对于这一类指端缺损，推荐采用邻指皮瓣或指动脉逆行岛状皮瓣修复创面。对于拇指掌侧斜形缺损，可以采用食指背侧岛状皮瓣、拇指桡背侧或尺背侧皮瓣修复创面。具体手术操作可查阅侯春林主编《皮瓣外科学》、汤锦波主编《手外科技术》、王增涛主编《显微外科解剖图谱》等。食指背侧岛状皮瓣，优点：皮瓣修复后，拇指外形美观，可重建拇指指腹感觉；缺点：手术操作较繁琐，对初学者难度较大，术后皮瓣肿胀坏死风险较高。拇指桡（尺）背侧皮瓣，优点：手术操作简单，皮瓣成活率高，皮瓣切取范围仅限患指，皮瓣供区可直接缝合，创伤小；缺点：术后拇指指腹感觉恢复差。在实际操作中，我们总结了几点经验，分享给初学者：1、皮瓣切取从血管蒂开始，于骨间肌桡侧缘切开骨间筋膜，剥离肌筋膜直至第二掌骨骨面，建议保留血管蒂周围皮肤筋膜，不必显露分离第一掌背动脉，以免损伤血管，最终切取形成一个包含皮下静脉、桡神经浅支及血管束的宽皮蒂。2、解剖食指近节背侧皮瓣时，注意保护伸肌腱旁组织，以确保供区植皮能存活。要注意解剖掌指关节桡侧的伸肌腱帽，此处为皮瓣滋养动脉的入口，必要时可贴骨面切取部分腱帽，以滋养动脉末梢包含在皮瓣内，损伤的腱帽，用4-0肌腱线很容易修复，且不会影响食指功能。3、皮瓣转移时，不建议穿行皮下隧道，建议切开拇指尺侧皮肤，以免皮肤过紧，压迫血管蒂。典型病例：患者拇指电锯伤，末节斜形缺损，急诊行拇指桡背侧皮瓣转移修复创面，皮瓣供区一期直接缝合，拇指外形美观。3. 指端背侧缺损对于这一类缺损，应首先评估残留甲床有无挽救价值。对于甲床残存较多，可以保留的患者，治疗可采用上述横形缺损的手术方案。对于仅残存甲根部的患者，可以考虑彻底去除根部甲基质，适当短缩指骨，但应尽量保留屈伸肌腱指点及远指间关节，行掌侧皮瓣翻转，残端修整；或行指背侧局部旋转皮瓣（指背侧遮阳板皮瓣）、指动脉背侧支岛状皮瓣（同指背侧岛状皮瓣）、邻指筋膜瓣修复创面。对于拇指指端背侧缺损，同样可采用食指背侧岛状皮瓣或拇指桡（尺）背侧皮瓣修复创面。 总结：指端缺损是急诊手外伤中的常见病、多发病，治疗方式的选择需结合损伤类型，综合考虑患者的全身情况、术者自身的显微操作水平及患者自己的意愿。本文仅根据作者的临床实践经验，与大家分享一些简单实用的治疗方法，供年轻医生参考，欢迎大家批评指正，留言讨论。2022年05月23日789
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方有生主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 屈指肌腱损伤是常见手部损伤，由于屈指肌腱愈合时间长，康复难度大，术后的正确处理很重要，处理不当，恢复效果往往不佳，经常需要多次手术。屈指肌腱损伤一般分为三个部分：屈指肌腱损伤恢复时间长，恢复难度大，术后康复要求高，处理不好，往往会出现肌腱再次断裂，肌腱粘连等恢复不佳的情况，屈指肌腱的术后处理，需要注重下面三个方面：一是术后的固定。二是术后的康复。三是术后的复查。这三个方面相辅相成，缺一不可，正确做好这三个方面，往往会得到更好的恢复，减少恢复时间，避免多次手术。下面就这三个方面做一个简单介绍。第一：术后固定。屈指肌腱的愈合时间比较长，一般需要两个月才能基本达到正常，但一个月后肌腱的强调可以达到正常的50%以上，所以目前严格的固定时间是一个月。固定方法参考下面的图片。第二：术后康复。肌腱在愈合过程中，容易发生粘连等不利恢复的情况，所以，对于肌腱损伤，术后的康复特别重要。术后的康复有多种不同的治疗方案，差别都不大，关键在于专业的治疗和坚持治疗，这里介绍一种方案，主要是结合肌腱的愈合特点，根据时间分为下面几个阶段：1-3周：佩戴固定支具，在支具内锻炼。方法：主动伸直手指，被动弯曲手指。3-4周：佩戴固定支具，在支具内锻炼。开始主动弯曲手指4周-6周：第四周开始，可以拆除支具，有条件的可以换成动力支具，目前一般有手外科专业的大型医院可以定制。方法：在动力支具下进一步加强手指主动弯曲和伸直锻炼。6-8周：拆除动力支具，完全的主动弯曲和手指活动，开始轻度抗阻力训练。8周后：进一步抗阻力训练，逐步开始恢复正常生活工作。第三，定期复查肌腱锻炼具有很强的专业性，锻炼不当，常常会出现肌腱锻炼或者效果不佳的情况，定期复查可以了解康复的正确性以及恢复情况。复查项目一个的评估肌腱功能恢复，主要是医生体检。第二个是了解肌腱愈合情况，有没有粘连或者断裂，需要做一个专业的肌腱超声检查，一般大型的具有手外科的医院有这种检查。如果屈指肌腱修复后6个月，经过超声检查证实有肌腱粘连，就需要考虑肌腱松解手术。总之，对于屈指肌腱损伤，恢复难度大，康复要求高，做到正确固定，专业的康复及定期复查这三点，才有可能获得更好的恢复。2022年03月19日955
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