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冼华玮主治医师 洛阳市中心医院 神经外科 糖尿病的表现1.多尿是由于血糖过高，超过肾糖阈(8.89～10.0mmol/L)，经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收，形成渗透性利尿，血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可达5000～10000ml，但老年人和有肾脏疾病者，肾糖阈增高，尿糖排泄障碍，在血糖轻中度增高时，多尿可不明显。2.多饮主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高，加之多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，加重高血糖，使血浆渗透压进一步明显升高，刺激口渴中枢，导致口渴而多饮，多饮进一步加重多尿。3.多食多食的机制不十分清楚，多数学者倾向是葡萄糖利用率(进出组织细胞前后动静脉血中葡萄糖浓度差)降低所致，正常人空腹时动静脉血中葡萄糖浓度差缩小，刺激摄食中枢，产生饥饿感，摄食后血糖升高，动静脉血中浓度差加大(大于0.829mmoL/L)，摄食中枢受抑制，饱腹中枢兴奋，摄食要求消失，然而糖尿病人由于胰岛素的绝对或相对缺乏或组织对胰岛素不敏感，组织摄取利用葡萄糖能力下降，虽然血糖处于高水平，但动静脉血中葡萄糖的浓度差很小，组织细胞实际上处于“饥饿状态”，从而刺激摄食中枢，引起饥饿，多食，另外，机体不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖从尿中排泄，因此机体实际上处于半饥饿状态，能量缺乏亦引起食欲亢进。4.体重下降糖尿病患者尽管食欲和食量正常，甚至增加，但体重下降，主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏，机体不能充分利用葡萄糖产生能量，致脂肪和蛋白质分解加强，消耗过多，呈负氮平衡，体重逐渐下降，乃至出现消瘦，一旦糖尿病经合理的治疗，获得良好控制后，体重下降可控制，甚至有所回升，如糖尿病患者在治疗过程中体重持续下降或明显消瘦，提示可能代谢控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。5.乏力在糖尿病患者中亦是常见的，由于葡萄糖不能被完全氧化，即人体不能充分利用葡萄糖和有效地释放出能量，同时组织失水，电解质失衡及负氮平衡等，因而感到全身乏力，精神萎靡。6.视力下降不少糖尿病患者在早期就诊时，主诉视力下降或模糊，这主要可能与高血糖导致晶体渗透压改变，引起晶体屈光度变化所致，早期一般多属功能性改变，一旦血糖获得良好控制，视力可较快恢复正常。其他表现：1．不典型症状：一些2型糖尿病患者症状不典型，仅有头昏、乏力等，甚至无症状。有的发病早期或糖尿病发病前阶段，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。2．急性并发症的表现：在应激等情况下病情加重。可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重，头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。3.慢性并发症的主要表现：①糖尿病视网膜病变：有无视力下降以及下降的程度和时间；是否检查过眼底或眼底荧光造影；是否接受过视网膜光凝治疗。②糖尿病性肾病：有无浮肿，尿中泡沫增多或者蛋白尿。③糖尿病神经病变：四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感。足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，半身出汗或时有大汗，性功能障碍。④反复的感染：例如反复的皮肤感染，如疖、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡。反复发生的泌尿系感染，发展迅速的肺结核。女性外阴瘙痒。⑤糖尿病足近日来有些患者以发热、精神萎靡为首发症，在社区医院化验血常规有轻度或中度白细胞升高，经过抗感染治疗效果欠佳。患者经输液治疗后甚至出现恶心、干呕的腹部症状，体温不降或继续升高。测血糖大于20mmol/L,甚至高至测不出。社区医院将病人急诊转入我院，患者意识淡漠，烦躁，不思饮食，主动活动能力下降。查体发现心率快，呼吸深快，无尿，电解质紊乱，休克，查CT提示急性脑梗塞。给予退热药物治疗效果差。复查血糖仍大于20mmol/L,甚至高至测不出，血酮体阳性，血乳酸大于10mmol/L，PH小于7.3，经完善相关检查被诊断为糖尿病酮症酸中毒，高渗性脱水。经补液抗休克，降血糖，纠正电解质紊乱等对症治疗后，患者虽然生命体征恢复平稳，但脑梗塞引起的意识障碍，肢体肌力下降需要较长一段时间恢复。追问病史，患者近期逢节日庆祝，朋友聚会，进食富含碳水化合物食物超出以往水平，家属疏于监测血糖水平，胰岛素仍按既往应用注射。胰岛素用量相对不足，患者血糖升高。早期表现为尿量增多，每次排尿时间延长数秒甚至数十秒，此时最难引起家属注意。尿排出增多，水分摄入不足，血容量下降，患者出现乏力，懒言，懒动，多觉，睡眠时间较前增多。在以上症状基础上可出现发热症状。此时“发热”多是家属首察觉的表现，带到社区医院治疗按“感冒，肺炎”，经输液抗感染治疗，效果不明显。半天或一天后，患者病情继续加重，出现恶心、呕吐。复查血糖后发现高血糖，转往综合性医院。这些原因主要表现过程为排尿过多，全身血容量不足，组织脱水，引起乏力，微循环功能下降引起散热障碍，体温升高。胃肠道在血容量不足时容易受损，表现为厌食，食欲下降，进而出现恶呕吐的表现。因此我们要严格控制糖尿病饮食，预防酮症酸中毒发生。1、少吃水果水果中含有较多的果糖和葡萄糖，而且能被机体迅速吸收，引起血糖增高。因此，重症糖尿病病人，不宜吃过多的水果。2、不能饮酒酒类每克中含14.64千焦（3.5千卡）热量，为高热量食物，有消耗体内热量的作用。过量的酒类可以发生高脂血症或造成代谢紊乱，使肝脏负担加重。糖尿病病人在饮酒时，进食一些碳水化合物的食物，血糖即可升高，使糖尿病失去控制。常饮酒而不吃食物，可抑制肝糖原的分解，使血中葡萄（葡萄食品）糖量减少，出现低血糖（血糖食品）症状。因此，重症糖尿病合并肝胆疾病者，尤其是正在使用胰岛素和口服降血糖药物的患者，要严禁饮酒。3、少吃高糖多盐食物对于糖尿病的认识，医生们通常是把限制饮食，特别是限制进食含糖高的食品，作为重要的防治方法来指导患者。但是，对限制盐的摄入量则很少引起注意。现代医学研究表明，过多的盐，具有增强淀粉酶活性而促进淀粉消化（消化食品），和促进小肠吸收游离葡萄糖的作用，可引起血糖浓度增高而加重病情。因此，糖尿病病人也不宜多吃盐。我科已经成功救治多名糖尿病酮症酸中毒患者，患者基本恢复原有的自主生活能力，康复出院。2019年10月19日
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赵进喜主任医师 东直门医院 肾病内分泌科 而一般来说蛋白尿啊是慢性肾脏病的一个非常常见的指标，无论是感染性的泌尿系感染肾盂肾炎也好，还是免疫性的各种摄像头加发生摄像头疾病，继发性肾小球疾病，还有代谢性肾病，高效肾癌呀，糖尿病肾尿酸，肾酸了许多肾脏病都会出现蛋白尿，蛋白尿是肾脏病最重要的指标之一，但是呢也并不是说只有肾脏病才有蛋白尿，你不要说心酸的时候，有时候也可以出现少量的蛋白尿不意味着他就一定能诊断肾脏病，还有发高烧的时候，一时性来尿蛋白穿上少量的蛋白尿，这个时候也不必惊慌，有时候嘞哎，这一旦烧退了以后啊，这应急状态改善以后变态呢，还是可以改善的，包括糖尿病酮症，有时候一次性的肾脏的损伤也可以出现蛋白尿，它有时候是可逆的，这个不能叫真正的糖尿病肾病。2019年10月15日4543
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张京春主任医师 中国中医科学院西苑医院 心血管科 今天我们就来讲一讲“胸痹”中一个大家最关心的疾病——冠心病。什么才是真正的冠心病呢？冠心病，全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。常常有高血压、高脂血症、肥胖、糖尿病、吸烟等危险因素，结合季节、大量饮酒、饱食等诱因。表现为突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。如果持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰，应考虑心肌梗死。心电图、冠脉造影、心脏负荷试验、核素心肌扫描等可以明确诊断。其中特别要提出心脏神经官能症又称功能性心脏不适，出现心血管系统的症状多种多样，时轻时重但多不严重，一般无器质性心脏病证据，但可与器质性心脏病同时存在或在后者的基础上发生。大多发生于青壮年，20岁～40岁者最多，多见于女性，尤其是更年期妇女。虽多数该病患者无明确器质性病变，但因其反复心脏不适，影响到患者工作、生活等方方面面。而中医通过对患者全面系统调理可以很大程度缓解不适，提高生活质量。详细内容可见20140318养生堂“传自宫廷的养生方－2”，20140731健康之路“皇家御方治胸闷” 。日常生活中还可以引起的胸闷胸痛的病因有以下几个方面：1、呼吸道阻塞及肺部疾病常见于气管内有肿瘤占位，或者气管外肿瘤压迫气管，或者肿大的甲状腺压迫气管等，或者支气管炎、肺不张、哮喘、气胸等。该类疾病常伴有喘憋、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统疾病表现。多数通过胸部X线或CT可以明确。2、消化道疾病部分胃溃疡、反流性食管炎等也会出现该症状，该类疾病引起的胸闷胸痛多因胃酸返流所致，可伴有上腹部不适、烧心、反酸、恶心等症状，必要时可完善胃镜检查。3、体液代谢和酸碱平衡失调一些持续腹泻或者糖尿病痛症酸中毒等患者，因为体液酸碱平衡失调而出现胸闷胸痛，该类疼痛要加以重视，容易诱发心脑血管意外，因此平时需要规律饮食，积极控制血糖。2016年10月13日6926
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2016年06月18日16347
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沈洁主任医师 南医三院 内分泌科 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。其由于体内胰岛素缺乏或拮抗胰岛素的激素增加，或胰岛素在靶细胞内不能发挥正常生理作用而引起的葡萄糖、蛋白质及脂质代谢紊乱。主要分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型和妊娠期糖尿病。 临床表现（一）代谢紊乱症候群：多饮、多尿、多食和体重减轻（“三多一少”），部分患者伴有皮肤瘙痒及食物模糊。 （二）并发症和伴发病 （1）急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒（DKA） 糖尿病酮症酸中毒是内科常见急症，一旦出现，应积极治疗。常由于感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱发。 多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮及乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、常伴有头痛、烦躁、嗜睡和呼吸深快，呼气中伴有烂苹果味，也有部分患者以腹痛为首要表现。 实验室检查可显示尿糖、尿酮体阳性，血糖多为16.7～33.3mmol/l，血酮体升高，并有酸中毒表现。血钾可正常或偏低，治疗后出现血钾下降。 出现DKA的患者应及时到医院就诊，主要的治疗有小剂量胰岛素滴注和大量输液消酮治疗。 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷简称高渗性昏迷，常见于老年人。常由于感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾脏疾病、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和B受体阻断剂等诱发。 起病前多有多尿、多饮，伴有食欲减退，随即出现嗜睡、幻觉、抽搐等神经精神症状，最后陷入昏迷。无深大呼吸。 实验室检查显示尿糖强阳性，但无酮症或较轻，血糖常升高至33.3mmol/l以上，同时伴有血钠明显升高。 本病病情危重，应及时到医院就诊。治疗原则同糖尿病酮症酸中毒。（2）慢性并发症 糖尿病若不积极治疗控制控制血糖，会导致多种慢性并发症出现。主要有以下几种：大血管病变：主要表现为大、中动脉的粥样硬化，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。 糖尿病肾病：常是糖尿病的常见并发症之一，常见于病史较长，未积极控制血糖的患者。其发展主要分V期：Ⅰ期：肾脏体积增大，肾小球滤过增加；Ⅱ期：肾损害无临床表现，尿白蛋白正常，运动后尿白蛋白增加；Ⅲ期：早期糖尿病肾病，肾小球滤过率开始下降，出现微量白蛋白尿；Ⅳ期：临床糖尿病肾病，尿白蛋白排出量>３００ｍｇ／24h，尿蛋白总量>0.5g/24h；Ⅴ期：终末期肾衰，表现为尿毒症、肾病综合征、高血压、视网膜病变及肾功能损害。治疗主要为：①饮食调节，控制蛋白质摄入量；②降糖治疗（选用胰岛素等）；③控制高血压； ④肾病综合征可给予利尿，防治并发症，防治感染，禁用激素；⑤肾衰治疗（可作腹膜透析、血液透析、肾移植）。 糖尿病视网膜病变：糖尿病超过10年，大部分患有均有视网膜的病变，是失明的主要原因之一。主要表现为视力下降。按眼底表现分为二型六期：单纯型包括三期：Ⅰ期有微动脉瘤或并有小出血点。Ⅱ期有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。Ⅲ期有白色“软性渗出”或并有出血斑。增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃体出血。Ⅴ期眼底有新生血管和纤维增殖。Ⅵ期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离。治疗主要为: ①积极控制糖尿病。②药物保守治疗。③激光治疗。④玻璃体切割术。 神经病变：是糖尿病早期最多见的神经病变,临床上表现为肢体感觉异常,四肢远端有本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常,常有共济失调、踏棉絮感,四肢蚁走感,或手套、袜套样感觉,随后可伴有深部钝痛与痉挛样痛,即痛性神经病变,疼痛呈持续性、自发性或疼痛过敏。治疗主要以控制血糖、营养神经及改善循环为主。 糖尿病足：糖尿病人常因足部感染引起足及下技坏疽，称为“糖尿病足”。表现为足部麻木，感觉迟钝、发冷、疼痛等。一旦发病，由于其治疗复杂，困难大，会面临截肢等后果。因此糖尿病足部病变是糖尿病最可怕的严重并发症之一，是截肢、致残的主要因素。主要表现就是足部溃疡，常合并有细菌感染化脓现象，严重的可演变成足部坏疽。治疗主要为控制血糖、换药、负压吸引、或截肢等综合治疗。 诊断： 1、具有典型症状，空腹血浆葡萄糖>7.0 mmol/l或OGTT2h血浆葡萄糖>11.1 mmol/l或任意时间血浆葡萄糖水平>11.1 mmol/l。 2、没有典型症状，有空腹血浆葡萄糖>7.0 mmol/ll或任意时间血浆葡萄糖水平>11.1 mmol/l及OGTT 2h血糖>11.1mmol/l两者以上者可以确诊为糖尿病。 治疗： 1、糖尿病健康教育 2、饮食治疗 3、体育锻炼 4、自我监测血糖 5、口服药物治疗 6、胰岛素治疗2010年01月28日41103
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