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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 虽然仍需要进一步论证，目前仍以临床检测25-OH-D作为评判维生素D水平的标准。骨化三醇[1，25-(OH)2D]是维生素D的活性形式，为什么不用它呢？因为第一其半衰期要短于25-OH-D，仅有数小时，不利于定量测定。其次，它不是直接由维生素D摄入调节，即使是在的维生素D非常缺乏的情况下，受甲状旁腺激素调节，骨化三醇水平可以正常甚至升高，不能反映维生素D的水平。目前（2015年），美国儿科协会（AAP）、美国医学研究会（IOM）、欧洲小儿胃肠营养学会建议使用50nmol/L（20ng/ml）作为维生素D缺乏的指标，美国内分泌协会指标稍高，认为50-75nmol/L为不足，大于75nmol/l才是足够的，其2011年的指南有详细的划分：备注：由于维生素D测定结果受地理纬度、气候和测定方法的影响较大，有条件的实验室可建立适用于各自检测环境的正常人参考值范围。2022年11月06日170
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何确定是否存在维生素D缺乏？如何补充？ 在许多人以往的印象里，维生素D是一种非常重要的骨营养剂，其作用主要是促进肠道对钙、磷的吸、增强其在骨骼中沉积，维持骨骼的正常生长与发育，主要用于预防儿童佝偻病、防治老年骨质疏松。 近年的诸多研究发现，维生素D的功效远远不止这些，它还可能具有多种骨外作用：1）可以提高机体免疫力，减少感染性疾病的发生；2）防癌、抗癌功效，可用于结肠癌、乳腺癌及某些皮肤癌的辅助治疗；3）改善胰岛素抵抗，降低糖尿病的发生风险；4）调节病人的情绪，改善抑郁状态；5）增强肌肉的力量及功能，治疗老年肌少症等。 如果机体缺乏维生素D，不仅会增加骨质疏松及骨折的发生风险，还会大大增加呼吸道感染、乳腺癌、抑郁症等多种疾病的发生风险。 随着生活水平的提高和保健意识的增强，如今人们对合理膳食及营养越来越重视，钙剂和维生素D的应用也越来越普遍。临床上，维生素D往往与钙剂搭档使用，如果把钙比作是促进骨骼生长和健康的“台前英雄”，那么，维生素D就是协助钙达到目的的“幕后功臣”。下面，我们就来重点谈谈维生素D的有关问题。 一、人体维生素D从哪儿来？ 维生素D的家族成员很多，其中最重要的当数维生素D3和维生素D2，这两种维生素D具有同样的生理作用。 维生素D3（又称“胆钙化醇”）是由人体皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射转化而来，因其与阳光关系密切，故又称“阳光维生素”，这个途径是人体维生素D最主要的来源。此外，维生素D3还可以从一些肉类食物（如动物肝脏、海鱼、蛋黄、瘦肉、乳制品、奶油等）中获取。 维生素D2（又称“麦角钙化醇”）是由植物中的麦角醇经紫外线照射后转化而来，植物性食物（如谷类、蔬菜和水果）中的维生素D2含量很低，在补钙上起的作用不大。 正常情况下，人体的维生素D有90%是由皮肤经光照合成，10%来自于食物（主要是肉类食物），维生素D也是维生素大家族中唯一一种不主要来自于食物的维生素。 在阳光照射充足且肝肾功能正常的情况下，机体一般不需要额外补充维生素D。但是，如果长期阳光照射不足再加上长期吃素（不吃鱼、肉、鸡蛋及牛奶等），就会导致体内维生素D缺乏。 二、“普通维生素D”和“活性维生素D”有何区别？ “普通维生素D”与“活性维生素D”的主要区别在于：普通维生素D是没有生物活性的，不能被机体直接利用，它需要在体内先后经过肝25-羟化酶和肾脏1α-羟化酶两步羟化，转化为1,25双羟基维生素D3[1,25（OH）2D3，即“骨化三醇”]才具备生物活性，才能够发挥作用，由此可知，肝肾功能不好的患者，服用“普通维生素D”往往效果欠佳。而活性维生素D（如“骨化三醇”）不需要经过肝肾的代谢转化，可以直接发挥生理功效，即便患者肝肾功能不好，也不影响其疗效，因此，活性维生素D尤其适用于肝肾功能不全患者、老年人以及1α-羟化酶缺乏的患者。 临床上，“普通维生素D”只是作为一种营养素，其安全剂量范围广，很少会因摄入过量导致中毒，临床主要用于纠正维生素D缺乏和骨质疏松的预防。与“普通维生素D”不同，“活性维生素D”不是营养素，而是一种激素类药物，有明确的量效关系和剂量应用范围，主要用于骨质疏松的治疗。对于严重维生素D缺乏引起的骨质疏松症患者，可予普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时使用活性维生素D以治疗骨质疏松症。 此外，活化维生素D致高尿钙的风险要明显高于普通维生素D，过量应用可导致维生素D中毒。所以，在临床上，普通维生素D和活性维生素D不能互相替代或视作等同。 三、如何确定是否存在维生素D缺乏？ 维生素D在皮肤内合成或被摄入后，与血液中的“维生素D结合蛋白”结合后被运输到肝脏，在肝脏中被转变为25-羟维生素[25（OH）D]，其转变过程几乎不受任何因素的影响，并且25（OH）D在人体血液循环中停留较久，能够反映出人体皮肤制造的维生素D和摄入的维生素D的多少，因此，血清中的25（OH）D浓度被作为判断机体维生素D营养状况的主要依据。而血清中的1,25-双羟维生素D［1,25(OH)2D］的合成严格受到调控，浓度相对稳定，且在血液循环中停留时间较短，不能作为判断维生素D营养状态的依据。 临床上主要通过测定血清“25-羟维生素D”水平来判定维生素的D营养状态，评估标准如下： （1）严重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L） （2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L） （3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L） （4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L） （5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L） （6）过量：70～150ng/ml（175～375nmol/L） （7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L） 注意：轻度维生素D缺乏往往没有明显症状，唯有通过化验检查，才能确诊。 四、哪些人容易出现维生素D缺乏？ 维生素D缺乏主要发生在受日光照射不足、缺少食物来源（以素食为主）的人群中，尤以婴幼儿、家庭妇女、老年人多见。此外，胃肠道疾病、肝病、肾病等都能引起维生素D缺乏。 具体来说，以下5类群体要警惕维生素D缺乏： 一是在家中或养老院里长期足不出户的老年人； 二是工作时间基本都在室内的白领职员； 三是“昼伏夜出”的夜班人员； 四是不爱出门的“宅男宅女”； 五是长期使用某些药物，如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等，其可加快体内维生素D分解代谢而致维生素D缺乏。 五、哪些人需要做维生素D水平的筛查？ 虽然维生素D不足或缺乏在人群中非常普遍，但并不主张在人群普遍筛查血清25（OH）D水平，推荐在具有维生素D缺乏风险及需要维持维生素D营养状态的人群中进行血清25（OH）D水平筛查。 建议筛查人群：妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非创伤性骨折史的老年人、缺乏日照的人群（室内工作、夜间工作等）、肥胖者（体重指数≥30kg/m^2）、佝偻病、骨软化症、骨质疏松、甲状旁腺功能亢进症、曾接受过减重手术者、慢性肾脏病、肝功能衰竭等。 六、不同人群补充多大剂量维生素D比较合适？ 2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议： 0～64岁普通人群每天需补充维生素D 400IU； 65岁以上的普通人群，因为缺乏日照或是摄入及吸收不好，每天需补充维生素D 600IU； 妊娠和哺乳期妇女每天需补充维生素D 1500～2000IU； 骨质疏松患者，每天维生素D的应用剂量应达到800～1200IU。 注意：这里所说的维生素D是指普通维生素D，而不是活性维生素D。 七、维生素D的合理选用? 临床常用的维生素D大致可分为两大类：1）普通维生素D及其复方制剂；2）活性维生素D。 1.普通维生素D 包括维生素D2和维生素D3，通常用来作为骨骼健康的基本营养补充剂。研究显示：维生素D2比维生素D3在组织中清除更快，且生物利用度较低，因此，国际骨质疏松基金会（IOF）推荐维生素D3作为首选制剂。常用的有维生素D3滴剂（400IU/粒）、维生素AD软胶囊（每粒含维生素A 1000IU，维生素D 1000IU）、碳酸钙D3片（钙尔奇D3，每片含钙元素600mg，含维生素D3 125IU）、鱼肝油、阿仑膦酸钠维D3片（福美加）等等。 普通维生素D安全剂量范围较宽，使用过程中一般无需常规监测血钙及尿钙。 2.活性维生素D 是经过肝脏及肾脏活化的维生素D类似物，临床常用的有骨化三醇（1,25双羟基维生素D）、阿法骨化醇（1α-羟基维生素D）、骨化二醇（25-羟基维生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的维生素D。 活性维生素D是骨质疏松症的治疗药物，可增加肠钙吸收，促进骨形成及矿化，减少继发性甲状旁腺功能亢进，抑制骨吸收，升高椎体骨密度，降低患者跌倒后骨折的发生风险。 1）阿法骨化醇：无需肾脏活化，但需经肝脏活化后才有生物活性，适用于肾功能不全但肝功能正常者，尤其是肾性骨病患者及老年人。规格：0.25μg/粒。 2）骨化二醇：不需要肝脏代谢活化，但需要肾脏1α羟化酶活化。适用于肝功能异常但肾功能正常者。 3）骨化三醇：本身具有完全生物学活性，无需经过肝、肾转化即可起效，因此适用于各类骨质疏松的治疗，尤其是合并肝、肾功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg两种规格。 4）帕立骨化醇：该药属于选择性维生素D受体（VDR）激动剂。对于肾性骨营养不良而继发的甲状旁腺功能亢进症，可优先选用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇对甲状旁腺激素（PTH）的抑制作用更强，但对钙和磷的影响较小，较少引起高钙血症。 八、预防维生素Ｄ缺乏的一般措施? 人体维生素D的来源有三：阳光、食物及补充剂。其中，增加日光照射和富含维生素Ｄ食物的摄入是预防维生素Ｄ缺乏最经济、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，将面部和双上臂直接暴露（不能涂抹防晒霜）于阳光下10～30分钟，每周３次即可达到预防维生素Ｄ缺乏的目的。 长期呆在室内、缺乏户外活动少或是处于日照不足的冬季，往往需要通过补充普通维生素D来满足维生素D的生理需要量。建议使用普通维生素Ｄ2或Ｄ3制剂。二者在疗效和安全性方面无显著差别。不建议单次超大剂量补充维生素Ｄ的用法，不推荐用活性维生素Ｄ纠正维生素Ｄ缺乏。维生素Ｄ总体安全性好，使用常规剂量的普通维生素Ｄ一般不需要监测血钙和尿钙。 九、补充维生素D需要注意什么？ 补充维生素D要适量，过量摄入有可能导致“维生素D中毒”，切不可把维生素D当作补药而滥用，而应在医生的指导下使用。维生素D中毒主要包括以下几种症状： 1）消化道症状，可能出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 2）神经肌肉症状，容易出现易激惹、烦躁或精神淡漠、无精打采、嗜睡等，甚至有抑郁、精神错乱、瞻望、抽搐等情况。 3）高钙危象，维生素D中毒后可能出现钙吸收过多，引起钙盐沉积，会继发肾结石、皮肤钙化、关节钙化，甚至可以诱发心律失常、重症胰腺炎、肾衰竭，严重的会心跳骤停，危及生命。 因此，在补充维生素D（尤其是“活性维生素D”）期间，一定要注意有无上述不良反应，定期复查“25-羟基维生素D”水平以及血钙、尿钙，如有问题及时就医。2022年02月17日1269
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周利平主任医师 武汉市中西医结合医院 皮肤科 食入的维生素D进入人体后是不能被直接吸收利用的，必须在皮肤里面经过日光照射，转化成有活性的维生素D3才能发挥作用。所以我们临床检查的维生素D是表示其在人体的储备形式，维生素D3才能代表活性形式。如果活性含量很低则需要及时补充。但是目前很多医院只能检查维生素D，其结果判断就要参考下面的介绍了。 美国内分泌协会把维生素D缺乏定义为：25羟维生素D低于20ng/ml。 维生素D不足定义为：25羟维生素D21—29ng/ml。临床上如果维生素D低于30ng/ml，则应该补充维生素D3。 高于30可以通过食物补充和每天日晒20到30分钟，主要以裸露四肢照射阳光为主。 富含维生素D的食物有：蛋黄，牛奶，谷物，燕麦片，豆浆，橙汁，蘑菇，海鱼（三文鱼，金枪鱼，鱼油，沙丁鱼等）。2021年09月26日1625
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宁志伟主任医师 北京朝阳医院 内分泌科 维生素D缺乏危险分析测验1。你的种族背景是一半或一半以上的印度、非洲、东南亚人、拉丁美洲和阿拉伯人，或者如果你的皮肤类型属于4、5或6（晒太阳时间时间表）。（3分）。只要你不是白种人，都是3分。2。你的身体质量指数（BMI体重千克数除以身高米数的平方正常为18.5-25超过25为超重，超过28为肥胖）为30或更高。（3分）3。你是母乳喂养的婴儿，没有补充维生素D。（3分）4。你容易疲劳，或者经常肌肉、骨骼和关节疼痛。（2分）5。你年龄在五十岁或以上。（2分）6。你生活在北纬35°（相当于山东临沂-河南郑州-山西运城-陕西铜川连线位置，北京为北纬39.2--41°）以北，或南纬35°以南。（2分）7。你出门前抹SPF8或更高的防晒霜。（2分）8。你很少（每周少于3次）在上午10点到下午3:00期间花时间户外晒太阳（2分）皮肤类型：（中国人属黄种人，都是在3-6之间）1永远晒伤，从来晒不黑2很容易被晒伤，很少晒黑3偶尔晒伤，慢慢晒黑4很少晒伤，快速晒黑5-6从无晒伤，一直黝黑总得分＝______________每一部分的得分：0-2分=低风险3-5分=高风险>5分=非常高的风险得分超过5分，维生素D缺乏的可能性非常大。 实际上华人（3分），在北京（2分），就已经5分了，如果你整天宅在写字楼里，可以肯定有维生素D缺乏；如果你在有时女的，机会又进一步增加很多，中国女人都抹美白化妆品，其实就是防晒霜；如果理想水平在30ng/ml以上，20-30 属于维生素D不足，<20就是维生素D缺乏，<10就是严重维生素D缺乏。 我们测定了北京地区5531人的25羟维生素D水平，发现维生素D缺乏患病率达87.4%，女性、老年更常见，中小学生患病率非常非常高，很多孩子患有脊柱侧弯，不知道什么原因，一查维生素D水平，低于检测限3 ng/ml，所以家长们，你要真正关心孩子的健康，查查维生素D水平，多晒太阳，补充维生素D是正道。平时内分泌和骨质疏松门诊中看到太多太多的病例，因为腰酸背痛、颈椎病看骨科，诊断为骨质增生、腰椎间盘突出、颈椎病、类风湿等等，其实绝大多数就是维生素D缺乏，补充维生素D后，症状很快消失。还有很多人因为其他病（如甲状腺结节、甲亢、甲减、糖尿病）来就诊，我建议查一下维生素D后，结果发现眼中维生素D缺乏。声明本人原创，欢迎转载，但请注明出处，否则侵权。2015年02月08日4145
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