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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何确定是否存在维生素D缺乏?如何补充? 在许多人以往的印象里,维生素D是一种非常重要的骨营养剂,其作用主要是促进肠道对钙、磷的吸、增强其在骨骼中沉积,维持骨骼的正常生长与发育,主要用于预防儿童佝偻病、防治老年骨质疏松。 近年的诸多研究发现,维生素D的功效远远不止这些,它还可能具有多种骨外作用:1)可以提高机体免疫力,减少感染性疾病的发生;2)防癌、抗癌功效,可用于结肠癌、乳腺癌及某些皮肤癌的辅助治疗;3)改善胰岛素抵抗,降低糖尿病的发生风险;4)调节病人的情绪,改善抑郁状态;5)增强肌肉的力量及功能,治疗老年肌少症等。 如果机体缺乏维生素D,不仅会增加骨质疏松及骨折的发生风险,还会大大增加呼吸道感染、乳腺癌、抑郁症等多种疾病的发生风险。 随着生活水平的提高和保健意识的增强,如今人们对合理膳食及营养越来越重视,钙剂和维生素D的应用也越来越普遍。临床上,维生素D往往与钙剂搭档使用,如果把钙比作是促进骨骼生长和健康的“台前英雄”,那么,维生素D就是协助钙达到目的的“幕后功臣”。下面,我们就来重点谈谈维生素D的有关问题。 一、人体维生素D从哪儿来? 维生素D的家族成员很多,其中最重要的当数维生素D3和维生素D2,这两种维生素D具有同样的生理作用。 维生素D3(又称“胆钙化醇”)是由人体皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射转化而来,因其与阳光关系密切,故又称“阳光维生素”,这个途径是人体维生素D最主要的来源。此外,维生素D3还可以从一些肉类食物(如动物肝脏、海鱼、蛋黄、瘦肉、乳制品、奶油等)中获取。 维生素D2(又称“麦角钙化醇”)是由植物中的麦角醇经紫外线照射后转化而来,植物性食物(如谷类、蔬菜和水果)中的维生素D2含量很低,在补钙上起的作用不大。 正常情况下,人体的维生素D有90%是由皮肤经光照合成,10%来自于食物(主要是肉类食物),维生素D也是维生素大家族中唯一一种不主要来自于食物的维生素。 在阳光照射充足且肝肾功能正常的情况下,机体一般不需要额外补充维生素D。但是,如果长期阳光照射不足再加上长期吃素(不吃鱼、肉、鸡蛋及牛奶等),就会导致体内维生素D缺乏。 二、“普通维生素D”和“活性维生素D”有何区别? “普通维生素D”与“活性维生素D”的主要区别在于:普通维生素D是没有生物活性的,不能被机体直接利用,它需要在体内先后经过肝25-羟化酶和肾脏1α-羟化酶两步羟化,转化为1,25双羟基维生素D3[1,25(OH)2D3,即“骨化三醇”]才具备生物活性,才能够发挥作用,由此可知,肝肾功能不好的患者,服用“普通维生素D”往往效果欠佳。而活性维生素D(如“骨化三醇”)不需要经过肝肾的代谢转化,可以直接发挥生理功效,即便患者肝肾功能不好,也不影响其疗效,因此,活性维生素D尤其适用于肝肾功能不全患者、老年人以及1α-羟化酶缺乏的患者。 临床上,“普通维生素D”只是作为一种营养素,其安全剂量范围广,很少会因摄入过量导致中毒,临床主要用于纠正维生素D缺乏和骨质疏松的预防。与“普通维生素D”不同,“活性维生素D”不是营养素,而是一种激素类药物,有明确的量效关系和剂量应用范围,主要用于骨质疏松的治疗。对于严重维生素D缺乏引起的骨质疏松症患者,可予普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏,同时使用活性维生素D以治疗骨质疏松症。 此外,活化维生素D致高尿钙的风险要明显高于普通维生素D,过量应用可导致维生素D中毒。所以,在临床上,普通维生素D和活性维生素D不能互相替代或视作等同。 三、如何确定是否存在维生素D缺乏? 维生素D在皮肤内合成或被摄入后,与血液中的“维生素D结合蛋白”结合后被运输到肝脏,在肝脏中被转变为25-羟维生素[25(OH)D],其转变过程几乎不受任何因素的影响,并且25(OH)D在人体血液循环中停留较久,能够反映出人体皮肤制造的维生素D和摄入的维生素D的多少,因此,血清中的25(OH)D浓度被作为判断机体维生素D营养状况的主要依据。而血清中的1,25-双羟维生素D[1,25(OH)2D]的合成严格受到调控,浓度相对稳定,且在血液循环中停留时间较短,不能作为判断维生素D营养状态的依据。 临床上主要通过测定血清“25-羟维生素D”水平来判定维生素的D营养状态,评估标准如下: (1)严重缺乏:<10ng/ml(25nmol/L) (2)缺乏:<20ng/ml(50nmol/L) (3)不足:20~30ng/ml(50~75nmol/L) (4)充足:>30ng/ml(75nmol/L) (5)上限:50~70ng/ml(125~175nmol/L) (6)过量:70~150ng/ml(175~375nmol/L) (7)中毒:>150ng/ml(375nmol/L) 注意:轻度维生素D缺乏往往没有明显症状,唯有通过化验检查,才能确诊。 四、哪些人容易出现维生素D缺乏? 维生素D缺乏主要发生在受日光照射不足、缺少食物来源(以素食为主)的人群中,尤以婴幼儿、家庭妇女、老年人多见。此外,胃肠道疾病、肝病、肾病等都能引起维生素D缺乏。 具体来说,以下5类群体要警惕维生素D缺乏: 一是在家中或养老院里长期足不出户的老年人; 二是工作时间基本都在室内的白领职员; 三是“昼伏夜出”的夜班人员; 四是不爱出门的“宅男宅女”; 五是长期使用某些药物,如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等,其可加快体内维生素D分解代谢而致维生素D缺乏。 五、哪些人需要做维生素D水平的筛查? 虽然维生素D不足或缺乏在人群中非常普遍,但并不主张在人群普遍筛查血清25(OH)D水平,推荐在具有维生素D缺乏风险及需要维持维生素D营养状态的人群中进行血清25(OH)D水平筛查。 建议筛查人群:妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和(或)有非创伤性骨折史的老年人、缺乏日照的人群(室内工作、夜间工作等)、肥胖者(体重指数≥30kg/m^2)、佝偻病、骨软化症、骨质疏松、甲状旁腺功能亢进症、曾接受过减重手术者、慢性肾脏病、肝功能衰竭等。 六、不同人群补充多大剂量维生素D比较合适? 2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议: 0~64岁普通人群每天需补充维生素D 400IU; 65岁以上的普通人群,因为缺乏日照或是摄入及吸收不好,每天需补充维生素D 600IU; 妊娠和哺乳期妇女每天需补充维生素D 1500~2000IU; 骨质疏松患者,每天维生素D的应用剂量应达到800~1200IU。 注意:这里所说的维生素D是指普通维生素D,而不是活性维生素D。 七、维生素D的合理选用? 临床常用的维生素D大致可分为两大类:1)普通维生素D及其复方制剂;2)活性维生素D。 1.普通维生素D 包括维生素D2和维生素D3,通常用来作为骨骼健康的基本营养补充剂。研究显示:维生素D2比维生素D3在组织中清除更快,且生物利用度较低,因此,国际骨质疏松基金会(IOF)推荐维生素D3作为首选制剂。常用的有维生素D3滴剂(400IU/粒)、维生素AD软胶囊(每粒含维生素A 1000IU,维生素D 1000IU)、碳酸钙D3片(钙尔奇D3,每片含钙元素600mg,含维生素D3 125IU)、鱼肝油、阿仑膦酸钠维D3片(福美加)等等。 普通维生素D安全剂量范围较宽,使用过程中一般无需常规监测血钙及尿钙。 2.活性维生素D 是经过肝脏及肾脏活化的维生素D类似物,临床常用的有骨化三醇(1,25双羟基维生素D)、阿法骨化醇(1α-羟基维生素D)、骨化二醇(25-羟基维生素D)、帕立骨化醇等等,其中,“骨化三醇”是活性最高的维生素D。 活性维生素D是骨质疏松症的治疗药物,可增加肠钙吸收,促进骨形成及矿化,减少继发性甲状旁腺功能亢进,抑制骨吸收,升高椎体骨密度,降低患者跌倒后骨折的发生风险。 1)阿法骨化醇:无需肾脏活化,但需经肝脏活化后才有生物活性,适用于肾功能不全但肝功能正常者,尤其是肾性骨病患者及老年人。规格:0.25μg/粒。 2)骨化二醇:不需要肝脏代谢活化,但需要肾脏1α羟化酶活化。适用于肝功能异常但肾功能正常者。 3)骨化三醇:本身具有完全生物学活性,无需经过肝、肾转化即可起效,因此适用于各类骨质疏松的治疗,尤其是合并肝、肾功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg两种规格。 4)帕立骨化醇:该药属于选择性维生素D受体(VDR)激动剂。对于肾性骨营养不良而继发的甲状旁腺功能亢进症,可优先选用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇,帕立骨化醇对甲状旁腺激素(PTH)的抑制作用更强,但对钙和磷的影响较小,较少引起高钙血症。 八、预防维生素D缺乏的一般措施? 人体维生素D的来源有三:阳光、食物及补充剂。其中,增加日光照射和富含维生素D食物的摄入是预防维生素D缺乏最经济、最有效的方法。春、夏和秋季10:00~15:00,将面部和双上臂直接暴露(不能涂抹防晒霜)于阳光下10~30分钟,每周3次即可达到预防维生素D缺乏的目的。 长期呆在室内、缺乏户外活动少或是处于日照不足的冬季,往往需要通过补充普通维生素D来满足维生素D的生理需要量。建议使用普通维生素D2或D3制剂。二者在疗效和安全性方面无显著差别。不建议单次超大剂量补充维生素D的用法,不推荐用活性维生素D纠正维生素D缺乏。维生素D总体安全性好,使用常规剂量的普通维生素D一般不需要监测血钙和尿钙。 九、补充维生素D需要注意什么? 补充维生素D要适量,过量摄入有可能导致“维生素D中毒”,切不可把维生素D当作补药而滥用,而应在医生的指导下使用。维生素D中毒主要包括以下几种症状: 1)消化道症状,可能出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 2)神经肌肉症状,容易出现易激惹、烦躁或精神淡漠、无精打采、嗜睡等,甚至有抑郁、精神错乱、瞻望、抽搐等情况。 3)高钙危象,维生素D中毒后可能出现钙吸收过多,引起钙盐沉积,会继发肾结石、皮肤钙化、关节钙化,甚至可以诱发心律失常、重症胰腺炎、肾衰竭,严重的会心跳骤停,危及生命。 因此,在补充维生素D(尤其是“活性维生素D”)期间,一定要注意有无上述不良反应,定期复查“25-羟基维生素D”水平以及血钙、尿钙,如有问题及时就医。2022年02月17日 1269 0 9
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代涌副主任医师 翠屏区妇幼保健院 儿童保健科 家长朋友们对于孩子维生素A和维生素D的补充总是有很多的疑虑和问题,在代医生门诊也不例外。今天代医生根据《中国居民膳食指南》(2016版)、《0~3岁婴幼儿喂养建议》、《中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识》、《中国居民膳食营养素参考摄入量》(2013版)等指南与专家建议,结合我的临床工作经验,给家长朋友们科普一下维生素A与维生素D补充的那些事,就把大家的顾虑集中解答啦!??? 首先,我们先了解一下维生素A与维生素D的生理功能,来说明为什么补充很重要。1、维生素A的生理功能有:视觉功能、维持皮肤黏膜的完整性、维持和促进免疫功能、促进生长发育和维持生殖功能、其他功能(如骨质代谢、抗肿瘤、抗感染、促进铁吸收、刺激造血等);2、维生素D的生理功能:维持血液钙磷稳定、参与某些蛋白质转录的调节(如钙转运蛋白、骨基质蛋白、细胞周期蛋白)、发挥激素样作用参与体内免疫调节。 ??其次,我们再来了解一下我国儿童及孕妇的维生素A与维生素D目前的营养状况,来说明为什么要常规补充。??1、维生素A营养状况:我国儿童维生素A边缘缺乏率仍处于较高水平,是5岁以下儿童最主要的维生素A缺乏形式。我国学龄前儿童边缘型维生素A缺乏患病率约为30~40%。2、维生素D营养状况:目前我国儿童维生素D缺乏和不足仍是突出的营养缺乏问题,我国3~5岁儿童维生素D不足率为43%。3、据有关国际研究资料显示:中国妈妈的母乳样本维生素A的含量最低,为297ug/L(平均范围297~825ug/L)),而国内研究报告的母乳维生素A的水平更低。中国居民膳食维生素A摄入水平总体处于较低水平。资料显示我国孕产妇与儿童血维生素D水平总体均偏低。孕产妇维生素A和维生素D的低水平影响婴儿健康。 ? ?最后,我们再看一下儿童维生素A与维生素D的过量与中毒问题,来说明常规补充的安全性。1、维生素A过量:一次摄入维生素A超过(记住是超过哈)30万IU,即可在12~24小时内出现中毒症状,多见于6个月~3岁的婴幼儿。慢性中毒,婴幼儿每天摄入5万~10万IU(远超我们每日给孩子补充2000IU的推荐剂量),超过6个月即可引起慢性中毒。个体敏感者,每天2.5万IU,1个月即出现中毒症状。当然,要分辨哪个孩子属于敏感体型是一个头痛的问题,这属于特殊了。2、维生素D过量:维生素D中毒剂量个体差异较大。一般小儿每日服用2万~5万IU,或每日2000IU/kg(记住是每公斤,不是得每天哈),连续数周或数月即可发生中毒。敏感小儿每日4000IU,连续1~3个月即可中毒。这些剂量都远超我们每日给孩子补充的连1000IU都不到的推荐剂量。? ?在门诊工作中代医生还观察到,很多宝宝即便坚持了每日服用一粒的维生素AD滴剂,其血维生素A与维生素D水平也仅达到正常水平的低值。看到这儿,你心里还慌,还在担心你家宝贝儿补充维生素A、维生素D会过量的问题吗??? 综上,代医生最后总结来了:关于儿童维生素A与维生素D的补充,为了得到更大的健康获益,婴幼儿建议每日常规补充维生素A1500~2000IU和维生素D400~800IU。根据较大孩子的饮食摄入不均衡状况,每日摄入该常规剂量也是适宜的。服用剂型建议选择药字号维生素A与维生素D的复合制剂(维生素AD滴剂),因其比例更符合中国营养学会关于婴幼儿维生素A与维生素D推荐摄入量比例,且剂量适宜,安全可靠。如果孩子在同时或单独服用其他含鱼肝油类成分的营养补充剂时,尤其是长时间服用应注意其摄入比例与剂量是否适宜。在儿童处于特殊健康状况下需要临时增大剂量时,属于特殊预防治疗需要,请务必遵医嘱服用。2021年10月18日 1574 0 2
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2021年03月02日 964 0 1
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邓海鸥副主任医师 广东省人民医院 内分泌科 “江湖”上流传着一种神奇的“补钙”针,一年只需要打一次。引来众生追捧也饱受质疑。是什么“戏法”?可以如此大的功效,打一针就可以管用一年。这种针其实“真名”叫做唑来膦酸,是二膦酸盐的一种。它的作用机制是进入人体后快速的分布于骨骼,就像给骨骼穿了一层结实又牢固的盔甲(在二磷酸盐中这种和骨骼结合能力,它是最强的)。"盔甲"可有效减少骨的流失 ,还可以循环利用,每次受到攻击,损失的那一部分中的大部分又可以从循环的血液重新回到骨骼。所以可以打一针持续作用一年之久。是预防骨质疏松性骨折提高骨密度强有力的“利器”。但是世间万物总有两面,越是利器,使用起来越要倍加小心,刀要用在刀刃上。首先使用者要详细的检查身体,确定适合用这种药物,确保没有肾功能的异常,以免药物蓄积。重视预防急性期反应。在首次使用这类药物时,1/3的病人会出现发热流感样的症状及腰部的疼痛,这是药物发挥作用的“征兆”。但是这种反应过于强烈会导致心理上和生理上的负担,影响药物的正常使用从而影响了药效。而这种急性期反应,又是可防可控的,通过水化,预处理可以大幅度减低降到1/5以下。 补钙针真正的作用是防止钙流失。是历经40年科学研究工作者的劳动结晶,是经过无数次的试验,更新迭代发明而成的。2021年01月05日 2058 1 0
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朱晓萌主治医师 灵宝市第一人民医院 儿科 大家好,我是儿科二病区朱晓萌。在秋冬季,大多数宝妈会选择给孩子补钙,那么大家了解钙的好朋友维生素D吗?如果宝宝长期维生素D缺乏,无法使充足的钙进入骨骼,影响骨骼的正常发育,严重者会出现方颅、鸡胸、漏斗胸、X型腿、o型腿等维生素D缺乏性佝偻病的表现。 影响宝宝的健康和美观。晒太阳和口服维生素D可预防佝偻病的发生。足月宝宝生后四周开始口服维生素D400国际单位,每天口服至两岁。早产儿、低体重儿、双胎儿、多胎儿宝宝生后两周开始口服维生素D800国际单位,每天,三个月后更改为400国际单位,每天口服至两岁。 维生素D和钙同样重要,宝妈们别忘了给孩子补碘。 抖音。2020年11月09日 1126 1 4
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喻玲主治医师 华北理工大学附属医院 儿科 维生素D是唯一一个建议补充的,它是一个唯一需要从出生补到老的营养素。食物中VD含量很少,必须通过额外服用补剂来满足。维生素D(vitamin D,VitD)是一种脂溶性维生素,维生素D最主要的作用是促进钙的吸收,其实,它还具有很多其他的生理功能,维生素D充足可调节免疫,改善肺功能,降低肿瘤、心血管疾病、自身免疫病、感染性疾病、过敏性疾病等的发生率,还可改善精神疾病的症状。无论是母乳喂养的孩子还是配方奶喂养的孩子,都是建议补充维生素D的。怎么补呢?正常出生的孩子,需要补充维生素D400单位/天,一般从出生后半个月到1个月开始服用,有些理论时间还要提前,建议生后几天后就补,但是一般情况下,我们是按照生后2周开始补的原则,一直服到至少2岁。早产儿生后即应补充维生素D 800-1000 单位/天,纠正月龄满3个月后改为400 单位/天,直至2岁。1-70岁(包括孕妇以及哺乳期女性) 每天600单位 70岁以上 每天800单位。2020年08月23日 1725 0 2
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王晓莉副主任医师 烟台毓璜顶医院 儿内科 钙剂放在维生素D后面,也是为了体现维生素D的重要性,钙剂不是主要的。但国人受钙剂的广告毒害太深了,可真是全民疯狂补钙。对于健康儿童来说,只要饮食均衡,一般不需要特殊补钙,补充维生素D就足够了。一些特殊人群,如血液肿瘤患儿因为长期化疗及激素作用,还是需要补充的。烟台毓璜顶医院儿内科王晓莉1.钙的生理需要量是多少?1)参考《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013 版)》,对于 0~6 个月的宝宝,推荐每天摄入 200 毫克钙,7~12 个月 250 mg/d,1~3 岁600 mg/d,4~6 岁:800 mg/d,7~10 岁:1000 mg/d ,11~ 12 岁:1200 mg/d。2)对一岁以内的宝宝,主要的食物就是母乳 / 配方奶,母乳或配方奶中的钙(每 600 毫升中就含 200 毫克钙)就能满足孩子的需求,而且利用的效率也更好,只要宝宝吃好喝好,生长发育情况也好,就不需要担心宝宝会缺钙,更不用额外补钙。3)到一岁以后,钙的主要来源有奶类、绿叶蔬菜、豆类等,饮食均衡,各类食物都吃,均衡饮食,完全可以从食物中获得足够的钙,还能帮孩子养成良好的饮食习惯,美国儿科学会也不推荐给健康的孩子用钙片之类的补充剂来补钙。因此建议 1~3 岁的幼儿每天补充 400~600 mL 的奶制品,3~6 岁的学龄前儿童每天补充 300~600 mL 的奶制品,6~12 岁的学龄儿童每天补充 300~500 mL 的奶制品。4)如果日常膳食不能满足对钙的需求(如儿童每日摄入牛奶 < 500 mL,有些孩子从小没养成习惯,就是不爱喝奶),可以考虑选择钙含量多、胃肠易吸收、安全性高、口感好、服用方便的钙制剂。2.富含钙的食物有哪些?奶制品、绿叶菜和豆制品是膳食钙的良好来源,这些食物吃好了,可以不用额外补钙;1)奶制品:被称为“白色血液”的牛奶,平均每100ml中就有100mg左右的钙,是当之无愧的钙量大户。根据《中国居民膳食指南》推荐,只要每天摄入300g牛奶或者其他奶制品,就能供应每日钙量的1/3。然而市面上有些奶叫高钙奶,想要补钙,是不是喝这种牛奶更好?顾名思义,高钙奶是钙含量比普通牛奶更高的奶,这些钙大多是人为添加进去的。但是,有研究人员对高钙奶和普通牛奶的钙含量进行测评后发现,高钙奶中的钙含量并没有比普通牛奶的高很多。而且,高钙奶中额外添加的碳酸钙、乳酸钙、柠檬酸钙等钙剂,相比普通牛奶里的乳钙,吸收率并没有那么好。想要补钙,真没必要追求高钙奶,多喝两杯普通牛奶就好。2)绿叶菜:蔬菜是仅次于牛奶的优质钙来源,不少绿叶蔬菜的含钙量,比同等重量的牛奶还要多。但大部分蔬菜里的钙都是游离态的,吸收率不如牛奶。有些蔬菜,比如菠菜、空心菜等还含有草酸,会和钙结合形成草酸钙排出体外。炒菜之前焯一下水,将草酸溶解去除后,就能提高钙的吸收率。3)豆制品:黄豆里也同样含有丰富的钙质,平均每100g黄豆中就有191mg左右的钙。在制作豆腐的工艺过程中,一般会加入卤水或石膏。这个步骤能增加钙含量,所以水豆腐和豆腐干都是补钙的一把好手。而把黄豆稀释很多倍的豆浆,就不能达到很好的补钙效果了。所以想要补钙,豆浆无法替代牛奶。3.口服钙剂如何选择?1)钙剂种类:A.按剂型:液体,颗粒,片剂,胶囊;小年龄儿以颗粒为主,大孩子可口服咀嚼片;2)B.按钙源:分为天然钙,人工钙;天然钙吸收好,但受重金属污染可能性大,目前一般不做推荐;人工钙又分为:无机钙、有机钙。无机钙主要包括碳酸钙、氯化钙等,有机钙分为离子型(如葡萄糖酸钙)和分子型(如氨基酸螯合钙)。有机钙虽然吸收利用度好,但一般钙含量都比较低,价格贵,不适合大多数人群的日常补钙。3)钙剂选择原则:市场上的钙剂五花八门,大家不要以为贵的就是好的。钙剂补充是个长期的过程,要根据钙含量多、胃肠易吸收、安全性高、口感好、服用方便的钙制剂、性价比高的原则来选择。综合考虑建议首选碳酸钙。4.如何判断是否缺钙?很多家长去查微量元素和血钙,其实不是不对的。身体中的钙99%在骨骼,1%在血液中。血钙降低会导致惊厥,一般惊厥抽搐的孩子会查血钙。骨骼中的钙的评估一般要结合25(OH)D及骨碱性磷酸酶,骨密度综合判断。5.补钙注意事项:1)如果一天一次补钙,一般推荐在晚上补钙,因为晚上是合成骨沉积的最佳时间,也是骨骼修复的重要时刻。此时血钙最低,补钙可以提高,避免骨骼中的钙析出。2)钙质的吸收随摄入量增加而增加,但达到一定峰值后,吸收量不再增加,因此补钙量较大时,应少量多次,日积月累地补充,每次摄入量控制在500毫克以内。3)钙剂在胃酸作用下才能析出游离钙利于人体吸收,进食时补钙效果较好,但某些食物影响钙的吸收(如富含草酸、鞣酸、高纤维膳食等的食物),进食此类食物时应饭后1小时补钙。4)少吃盐,少吃甜,会影响钙的吸收,促进钙的丢失;2020年08月09日 1135 0 0
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杨一民主任医师 厦门市中医院 儿科 相比维生素D,更适合中国宝宝的其实是它,多少家长都错了! 转载自-第一儿科 最近,很多新手爸妈在第一儿科后台咨询: “维生素A有必要额外给宝宝补充吗?” “维生素AD好还是维生素D呀?” 我们马上来看看吧 认识维生素A 维生素A是促进宝宝生长发育的必需营养素,也被称为“抗感染维生素”,能够维持全身(皮肤、呼吸道粘膜、消化道粘膜等)上皮细胞结构的完整和功能的健全,形成完整的皮肤、粘膜屏障,抵御致病微生物的入侵; 此外,维生素A还有助于提高免疫细胞活性,促进抗体生成,使机体免疫系统能够及时识别并消灭致病微生物,让宝宝的免疫功能更强大。 维生素A还具有其他功能,如维护视觉发育,预防眼部感染、近视、干眼症、夜盲症; 促进智力发育,提升未来的学习能力、认知能力和记忆能力; 参与骨骼发育,维持骨骼生长,促进蛋白质生物合成和生长激素分泌,帮助宝宝长高; 参与“运铁蛋白”合成,从而帮助铁元素进入造血器官,完成造血过程,预防缺铁性贫血。 宝宝缺乏维生素A的表现 维生素A缺乏的临床表现与其缺乏的阶段和程度有关,很多妈妈的认知还停留在夜盲症和干眼症阶段,要知道夜盲症可是严重缺乏才有的表现,缺乏维生素A的很多症状是非特异性且不易察觉的,主要体现在以下几个方面: ● 抵抗力差,易患感染性疾病 在维生素A亚临床缺乏阶段,由于上皮细胞完整性被破坏,机体的防御能力下降,导致抵抗力下降,主要表现在消化道和呼吸道感染性疾病发生率增高,且易反复发生或迁延不愈; ● 影响视觉发育 在亚临床缺乏阶段,会影响角膜、结膜、泪腺管上皮细胞完整,更易发生眼部感染,还会影响泪液分泌,进而更易近视;重度缺乏阶段会出现干眼症、夜盲症,甚至失明。 ● 影响智力发育 研究表明,出生后尽早补充维生素A的宝宝,未来认知能力和学习能力都更强; ● 影响骨骼、牙齿发育以及身高增长 维生素A缺乏会影响骨骼发育,影响身高增长,还会引起牙釉质发育不良,易发龋齿,出牙迟缓等问题; ● 增加缺铁性贫血风险 维生素A能促进铁的吸收转运,完善造血功能,如果缺乏维生素A,缺铁性贫血患病风险增加。 婴幼儿期对维生素A需求更高! 婴幼儿期是人一生中生长发育的第一个高峰期,是完成从子宫内生活到子宫外生活的过渡期,也是从母乳营养到逐渐依赖其他食物营养的过渡期。 在这个时期婴幼儿的生长发育突飞猛进,到三岁时: 体重约为出生时的4.5倍 身长约为出生时的2倍 脑重量约为出生时的3倍 由于快速生长发育的需求,婴幼儿期维生素A的需求量也远高于成人。按公斤体重折算的话,婴幼儿期维生素A的需求量为成人的2倍! 而且维生素A属于脂溶性维生素,《儿科学》中明确提到维生素A和类胡萝卜素都很难通过胎盘进入胎儿体内。因此,新生儿血清和肝脏中的维生素A水平明显低于母体,如在出生后不能得到充足的维生素A补充,则极易出现维生素A缺乏症。 所以,为满足婴幼儿生长发育需求,应重视日常维生素A的营养摄入。 认识维生素D 科学上维生素D的定义是一大类物质的总称,目前至少有10几种,以维生素D3活性最强。维生素D最大的作用是促进钙吸收,如果没有维生素D的参与,人体对钙的吸收将不足10%,因此对维持骨骼强度非常重要,对生长期的宝宝来说就更重要了。 维生素D同时具有免疫调节功能,而且在维生素A的作用下,它的免疫调节作用发挥得更好。另外,医学研究发现,维生素A还能促进维生素D功能的发挥,所以这两种营养同时补充的效果优于单独补充某一种,起到1+1>2的作用,对宝宝的生长发育更有益处。 宝宝缺乏维生素D的表现 ● 会引起全身钙、磷代谢失常; ● 早期症状的出现主要有多汗、夜惊、烦躁不安等; ● 严重时可出现骨骼发育延迟甚至畸形,如出牙晚、囟门迟闭、颅骨软化、肋骨外翻、鸡胸等,宝宝到了学走路的时候还会出现下肢骨骼变形如X型腿、O型腿,骨骼变形一旦出现将不可挽回。 为什么“晒太阳”和“食补”维生素AD效果不理想? 维生素D的一个主要来源是紫外线照射皮肤来合成。但合成过程受到诸多因素的限制和影响,如纬度位置、皮肤裸露面积、紫外线波长、皮肤颜色、照射时间、大气污染、高楼遮挡等等,也就是说晒了太阳不一定有用。如果家长们强行“晒”娃,不仅不一定能获得足够的维生素D,还可能让宝宝的皮肤和眼睛受伤害,得不偿失。 母乳虽说是宝宝的最佳食物,但维生素D含量是极低的,同时,由于中国居民普遍存在维生素A摄入不足问题,所以中国妈妈的母乳样本维生素A含量也远低于全球平均水平。 奶粉中虽然添加了维生素AD,但是维生素AD的性质不稳定,接触空气、光照容易氧化失效,所以配方奶粉在加工、运输、储存、反复开盖、冲泡的过程中,维生素AD都会流失,导致宝宝实际摄入量与奶粉说明中的标示含量相差甚远。 天然食物中的维生素A含量低转化率差。胡萝卜、橙子之类的深黄色果蔬虽然含有相对丰富的类胡萝卜素,但这种物质需要在体内转化为维生素A才能起到作用。问题在于其转化很低(不足8%),还会受到烹饪方法和宝宝胃容量的影响,导致营养摄入不够。动物肝脏是维生素AD较为丰富的来源,但肝脏属于代谢和解毒器官,随着环境污染问题的加剧,动物肝脏中可能会存留大量的重金属、抗生素、饲料激素等等有害物质,频繁食用反而存在健康隐患,并不是宝宝的理想辅食。此外,动物肝脏味道不佳,而宝宝的辅食又不能添加调味料,所以很多宝宝拒绝吃天然味道的肝泥。 疾病会导致体内储存的维生素A大量消耗:0-6岁的宝宝处于“免疫功能不全期”,难免生病,而研究发现,一次感染性疾病会消耗50%以上体内储存的维生素A,如果没有持久稳定充足的维生素A供给,势必影响宝宝的生长发育。 我国婴幼儿应该怎么补充维生素AD? 维生素D的缺乏是全球性的问题,我国也不例外。而需要强调的是,我国还是维生素A中度缺乏国家,虽然夜盲症这种临床缺乏越来越少了,但亚临床缺乏比例还是相当高的。 《中国六岁以下儿童维生素A缺乏情况调查》显示:我国整体0-6岁儿童有超50%存在维生素A缺乏及亚临床维生素A缺乏,6个月以下的婴儿更高达近80%。 如果大城市的妈妈认为宝宝吃得好就不缺维生素A,那可就大错特错了。虽说大城市相比偏远贫困地区的维生素A缺乏情况相对较好,但大城市“隐性饥饿”的问题却十分突出。根据各地区调查结果显示:北京、上海、重庆等经济发达的城市同样面临维生素A摄入不足的问题,也就是说不论大城市还是农村地区,都需要重视维生素A的补充。 所以,从目前的营养水平以及感染性疾病会大量消耗肝脏储存的维生素A的情况来看,适合我国婴幼儿的安全有效的补充方法是:宝宝出生后每天常规小剂量额外补充维生素AD,至少补充到3岁。在补充剂量上,权威指南的推荐剂量为:维生素A1500IU-2000IU、维生素D400IU-800IU,且A与D的配比应为3:1左右,才更适合宝宝。一些国产的OTC类维生素AD滴剂就是符合补充剂量的,家长们自行按照说明书补充即可。 参考文献: [1].中国居民膳食营养素参考摄入量, 2013. [2].鲁杰,吴莎,蔡玲玲,等.学龄前反复呼吸道感染儿童维生素A 水平与免疫功能变化[J].中国儿童保健杂志,2010,18(2):100-103. [3].国琴等. 新生儿边缘型维生素A缺乏临床分析. 中国实用儿科杂志, 2018, 33(8):638-641. [4].胡楠,李渠北,邹善叶. 维生素A辅助治疗儿童肺炎的Meta分析[J]. 中国当代儿科杂志, 2018, 20(2):146-153. [5].中华预防医学会儿童保健分会.婴幼儿喂养与营养指南.中国妇幼健康研究杂志,2019,30(4):392-417.2020年07月05日 1668 1 2
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赵龙主治医师 青岛大学附属医院 肾内科 维生素D维生素D是一种脂溶性的开环固醇类物质,包括动物来源的维生素D3,和植物来源的维生素D2。维生素D在体内经25羟化酶的催化合成25OHD,是体内的主要贮存形式,反映体内维生素D的营养状态。25OHD经过1α位羟化成为1,25(OH)2D,是体内维生素D的主要活性代谢物,与组织中广泛存在的维生素D受体结合,发挥激素样作用,如下图。维生素D及其代谢物的主要生理作用是促进钙和磷在肠道中吸收,并抑制甲状旁腺素(PTH)释放,维持血钙和磷水平正常,进而保证骨骼健康和神经肌肉功能正常。维生素D的骨骼外作用包括对肌肉、心血管、代谢、免疫、肿瘤发生、妊娠和胎儿发育等多方面的影响,维生素D与复发性流产也密切相关。 维生素D缺乏维生素D的代谢产物已证实超过40种,但绝大多数的代谢产物在循环中的半衰期很短。25(OH)D已被公认为反映体内维生素D储备的最合理指标,半衰期为21~30d。鉴于25(OH)D的半衰期,以及维生素D治疗后25(OH)D达到稳定水平的时间,建议启动维生素D持续治疗3~6个月后检测25(OH)D,以判断疗效和调整剂量。 目前国际、国内多数机构和专家认为:血清25(OH)D<10μg/L(<25nmol/L)为严重缺乏,<20μg/L(50nmol/L)为维生素D缺乏,20-30μg/L(50-75nmol/L)为维生素D不足,>30μg/L(>75nmol/L)为维生素D充足。 维生素D缺乏的防治1 改善生活方式:人体维生素D主要来源于表皮中的7-脱氢胆固醇,在表皮经阳光中的紫外线(波长290~315nm)照射后转变为维生素D3前体,经温促作用转换为维生素D3。11∶00-15∶00将面部和双上臂暴露于阳光5~30min(取决于多因素),每周3次即可达到预防目的。维生素D的另一来源是食物,包括植物性食物和动物性食物,含维生素D2或D3的食物种类很少,植物性食物(如受阳光照射后的蘑菇)含有较丰富的维生素D2,而动物性食物(如野生多脂肪海鱼)含有较丰富的维生素D3。 2 普通维生素D:首选普通维生素D,包括维生素D2和维生素D3,二者在疗效和安全性方面无显著差别。25(OH)D需减少约10nmol/L时,1,25(OH)2D才会有显著降低。使用活性维生素D制剂,因半衰期短、不能在体内蓄积,无法补充体内缺失的维生素D,不推荐用活性维生素D或其类似物纠正维生素D缺乏。建议妊娠和哺乳期妇女补充维生素D1500~2000IU/d,除去每日光照产生和饮食摄入的维生素D,每日需药物补充大约800IU。而具有维生素D缺乏高风险者可耐受上限是10000IU/d。采用肌肉注射或口服单次超大剂量维生素D的年储备给药方法,已被证实无效或增加中毒风险;治疗骨质疏松和预防骨折,间歇大剂量维生素D给药无效,并增加骨折风险,因此补充维生素D不足或缺乏,推荐持续口服方式。 3 活性维生素D:常用阿法骨化醇[1α(OH)D3]和骨化三醇[1,25(OH)2维生素D]。主要适用于老年患者、肾脏疾病患者和骨质疏松患者,包括预防和治疗激素诱导的骨质疏松。建议骨质疏松症患者服用骨化三醇的剂量通常为0.25~0.5μg/d,阿法骨化醇的剂量为0.25~1.0μg/d。需要注意的是,因25OHD为活性维生素D的前体,使用活性维生素D的患者,不能根据血清25(OH)D浓度调整药物剂量,而可依据血清PTH水平及骨转换生化指标,评估药物的疗效。 维生素D的安全性1 普通维生素D安全剂量范围宽,少有因普通维生素D摄入过量导致中毒的报道。生理剂量补充普通维生素D导致高钙血症的风险非常小,不需常规监测血钙及尿钙。对于健康人群,25(OH)D水平不宜超过150μg/L(375nmol/L),否则中毒风险增加。 2 活性维生素D:骨化三醇被美国FDA评为妊娠期C类药物,妊娠期使用应充分权衡利弊,不建议在哺乳期使用,因为有可能进入乳汁,如果使用,应检测母婴血钙水平。美国FDA尚未对阿法骨化醇分类,不建议妊娠期和哺乳期使用。 总结如果是单纯维生素D缺乏,没有同时服用激素(泼尼松、甲泼尼龙等)、没有肾脏疾病、没有骨质疏松的话,选择普通维生素D;如果维生素D缺乏同时伴有以上情况,需要同时服用普通维生素D和骨化三醇。 参考文献: 1 维生素D及其类似物临床应用共识,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018, 11(1):1-19. 2 维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案(2019版),中华内科杂志,2020,59(2):104-116.2020年04月12日 8322 0 3
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