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朱永通副主任医师 南方医科大学南方医院 生殖医学中心 生殖中心男科就诊患者，约10-15%行精液检查可发现无精子症，需要给予准确诊断和规范治疗，现就我中心的处理流程进行科普讲解。第一步，首先是要确定是不是无精子症。根据世界卫生组织（WHO）规定，对于3次或3次以上的精液离心（3000g，15分钟）后镜检未发现精子，同时排除不射精和逆行射精后，可诊断为无精子症。不少外院诊断为无精子症后来我院就诊的患者，可在我院精液检查中发现精子。所以，要精确诊断无精子症，首先得找专业的生殖中心，按上述要求检查。我院一般要求在门诊精液检查和我中心精液检查至少均检查过一次，再加上外院精液检查结果，如果均未见精子，才诊断为无精子症。第二步，完善检查，判断生精功能，寻找致病原因。要求检查精液常规及精浆生化、B超、性激素、染色体、抑制素B等检查。第三步，检查评估后，根据情况考虑行睾丸活检，通俗讲是从睾丸组织内取出少量组织检查看有没有精子。第四步，拿齐所有检查结果，医生将根据个人情况予以建议。一般无精子症患者的处理有以下几种方式：1、直接手术取精行试管辅助生殖2、行精道再通术3、供精处理4、药物治疗以上处理方式均需要个性化处理，不适合直接套用他人治疗方式，欢迎前来门诊咨询！2019年08月12日
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陈海副主任医师 南京鼓楼医院 男科 今天20190716周二手术日，做了4台手术，分别是梗阻性无精症显微镜下输精管附睾吻合术1台、无精症显微镜下显微取精术1台、睾丸鞘膜积液鞘膜翻转手术1台、精索静脉曲张显微镜下精索静脉结扎术1台。向大家汇报一下这个显微镜下输精管附睾吻合术治疗梗阻性无精症。 一、病例介绍患者陈小明（化名），男，23岁，住院号4919608。陈小明结婚一年多，小两口恩恩爱爱，可是老婆就是一直不怀孕。家里老人催着要抱孙子，以为是老婆肚子不争气，不能怀孕生娃。于是小两口就到当地医院检查，结果发现老婆身体都正常，再检查小明，发现小明是无精症，没有精子，当然生不了小孩，原来问题出在小明身上。 经过进一步检查，还在市妇幼保健院做了附睾穿刺活检，发现附睾有精子，可以用来做试管婴儿。这种情况属于梗阻性无精症，梗阻部位在附睾，也可以尝试做输精管附睾吻合疏通手术，争取自然怀孕。 小明小两口经过多方咨询打听后，决定先做吻合疏通手术，尽量争取自己自然怀孕，最后再考虑做试管婴儿，这样老婆也能少受一点罪。 经过手术前常规准备，今天先进行手术探查，发现梗阻部位就在附睾尾部。由于输精管和附睾管非常细，像头发丝一样，必须在显微镜下放大20倍左右才能看清输精管和附睾管管腔。借助显微镜，顺利进行双侧的显微镜下输精管附睾吻合术，也就是通常说的输精管附睾吻合疏通手术。 二、关于无精症我们通常说的无精症，准确地说是无精子症，指的是射出的精液里完全没有精子。 无精子症通常分为两大类：梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症。 梗阻性无精子症：原因主要是输精管道梗阻，按照梗阻部位分类：睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管区域梗阻。 按照梗阻原因分类：先天性梗阻和后天性梗阻。先天性梗阻的原因主要是输精管道发育不良造成的。 后天性梗阻的主要原因有附睾梗阻，在国内最常见，通常原因就是急性附睾炎的后遗症。另外常见的还有输精管结扎术后梗阻、腹股沟疝修补手术后、输精管造影检查后、精囊炎血精造成射精管梗阻等。 梗阻性无精症可以做疏通手术，根据不同的梗阻部位，采取不同的手术，例如显微镜下输精管附睾吻合术、显微镜下输精管输精管吻合术、精囊镜微创手术等等。 非梗阻性无精症主要是睾丸不能产生精子，就不需要做吻合疏通手术了。 三、今天的两例无精症手术简介今天做了两个无精症手术，但是手术方式并不相同。 陈小明属于梗阻性无精症，梗阻部位在附睾，做了吻合疏通手术，手术非常成功。 虽然手术操作成功，手术后的保养调理也很重要。 祝愿小明以后疏通成功有精子，祝愿小明精液质量足够好，祝愿小明自然怀孕没问题！ 另外一例无精症患者是克氏综合症，属于非梗阻性无精症。这种病人的染色体为47XXY，属于先天性发育异常，睾丸生精功能有障碍，没有精子，只能做供精，或者做显微镜下显微取精术。 这个手术类似于沙漠里寻找绿洲，如果能找到个别精子就可以用来做试管，还是有希望生育自己的孩子。否则就只能借助精子库做供精了。 四、怎样预防梗阻性无精症？目前的医学情况下，还没有办法预防先天性梗阻性无精症。但是后天性梗阻还是可以预防的。 针对后天性梗阻性无精症的主要原因，首先要预防尿路感染，及时规范治疗尿路感染，特别是急性附睾炎。 如果有精囊炎、血精、精索炎也需要及时彻底治疗。 有生育需求的尽量避免输精管结扎术、腹股沟疝修补手术造成的影响。 手术中发现附睾有大量精子 吻合手术后的输精管附睾 关注轻松预防男科，轻松预防男科！ 轻松预防梗阻性无精症！ 轻轻松松不知不觉预防，就可以在最大程度上避免以后的艰难曲折的求医问药过程。 （2019.7.16） 如果你想看我的往期作品，欢迎关注我的微信公众号hzrqsyfnk。2019年07月16日3994
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陈海副主任医师 南京鼓楼医院 男科 今天20190604周二手术日，做了1台精囊镜手术和2台显微镜下精索静脉结扎术。其中这个精囊镜手术值得向大家汇报一下。 一、病例介绍患者代小明（化名），男，36岁，住院号4885018。代小明结婚三年多，老婆一直不怀孕，在辗转多家医院检查治疗，发现主要原因在代小明身上，精液检查发现精子数量很少，精液质量很差，经过长期吃药治疗调理，精子却越来越少，到最后干脆是没有精子，变成无精症了。 代小明两口子多方就诊无果后，不久前经熟人介绍慕名而来，经过很多检查评估，包括精液质量、睾丸附睾精囊b超、精囊磁共振检查等，诊断明确为梗阻性无精症。梗阻部位有可能是在精囊射精管部位，但并不是很明显很典型。 针对代小明这种情况，有多种治疗方案可以选择，特别是病人妻子已经40岁以上属于高龄，例如直接做睾丸附睾穿刺取精手术，做试管婴儿比较直接了当，或者做睾丸附睾输精管探查吻合手术争取自然怀孕等等。经过反复充分沟通，病人和家属决定先做精囊镜微创手术。 经过手术前充分准备后，今天按计划进行精囊镜手术。手术中发现就是精囊射精管部位的梗阻造成了代小明的无精症。幸运的是，经过精心精细的手术操作后，成功疏通了梗阻部位。当时取样化验，在显微镜下就能看到大量的活动的正常形态的精子，这就意味着代小明夫妇以后有望自然生育了。无精变有精，而且精子质量很好，结果非常喜人！ 由于精囊镜手术是微创手术，属于腔内手术，不开刀不打洞，创伤微乎其微，手术后很快就可以恢复出院了。 这里需要特别说明一下，病人的态度和选择对治疗过程也很重要。因为适合这个病人夫妻双方目前情况的治疗方法有多种，例如首选睾丸附睾穿刺取精做试管婴儿，对他们来说，精囊镜手术实际上并不是首选治疗方案。但是，当我们把各种治疗方案的利弊得失和病人两口子充分沟通后，他们还是决定先做精囊镜微创手术，不论手术成功与否都不后悔。于是才有我们医生的全力以赴。幸运的是，手术成功，非常顺利！对他们来说，就有了很大的希望可以自己正常生育，避免做试管婴儿。至于以后能否顺利地自然生育，那就要看术后恢复以及他们夫妇自己的运气了！现在首先要为他们对治疗的态度点赞！尽力尝试，不留遗憾。祝他们好运！ 二、关于梗阻性无精症下面简单介绍一下梗阻性无精症。 我们通常说的无精症，准确地说是无精子症，指的是射出的精液里完全没有精子。精液标本离心后也没有找到精子，至少要按标准程序做两次精液分析。 无精子症通常分为两大类：梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症。非梗阻性无精症是指睾丸里不生产精子。 梗阻性无精子症：原因主要是输精管道梗阻，造成睾丸内生产的精子不能运输出来。注意，输精管道并不仅仅是局限于输精管，是指人体内包括输精管在内的全部的输送精子精液的管道系统，其中输精管相对较长、较细，容易发生梗阻。 按照输精管道梗阻部位分类：睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管区域梗阻。 1、单纯的睾丸内梗阻较少见，多数情况下与附睾梗阻同时存在。 2、在国内最常见的是附睾梗阻，通常有附睾炎症后梗阻、输精管结扎术后梗阻、先天性发育因素等等。 3、输精管梗阻比较常见的有先天性输精管不发育、腹股沟疝修补手术后、输精管结扎手术后等。 4、射精管区域梗阻通常有特发性、囊肿性、炎症性，例如射精管囊肿、苗勒氏囊肿、前列腺精囊炎、精囊萎缩发育不良等。 三、梗阻性无精症的治疗方法发生了输精管道梗阻，一般来说就可以做手术解除梗阻。针对梗阻性无精症患者的不同的梗阻部位，需要采用不同的手术方式。目前，我们常规开展各种单纯的或者复杂的梗阻性无精症疏通手术，例如睾丸附睾穿刺取精术、睾丸显微取精术、显微镜下输精管-附睾吻合术、显微镜下输精管-输精管吻合术、输精管-附睾/输精管交叉吻合术、腹腔镜联合显微镜手术治疗腹股沟疝气手术相关性输精管梗阻、精囊镜手术等等。根据每个病人的不同病情，不同的梗阻部位，采取针对性的个体化治疗方案。手术效果总体满意。 四、精囊镜手术简介精囊镜手术属于泌尿男科腔内手术，利用人体的自然腔道插入手术器械进行操作，不开刀不打洞，是纯粹的微创手术。 精囊镜手术适应症除了治疗精囊部位梗阻性无精症，主要还有血精症包括精囊炎、精囊结石等。 实际上，无论是治疗梗阻性无精还是治疗血精，这个精囊镜手术都不是我们做的第一例，已经做了n多例了。其中，顽固性血精病人更多。手术后一般都可以取得满意疗效。 患者手术前精液报告 患者精囊镜手术中的精囊冲洗液报告 精囊镜手术中情况 （部分文字参见作者的好大夫在线网站科普文章。） （2019.6.4） 南京大学医学院附属鼓楼医院男科 陈海2019年06月04日10939
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潘锋副主任医师 南京市妇幼保健院 泌尿外科(男科) 无精子症表示精液中无精子，要求2次精液检查（禁欲至少24h），包括离心检查都不能发现精子。伴随当下环境、饮食、遗传等因素的变化，该病愈发多见。然而，无精子症异于许多疾病，比如泌尿系统的结石，通过症状和B超/CT便可诊断，继而制定治疗方案。无精子症需要一步一步的进行诊断，最终进行临床决策。如果仅凭精液检查，加上性激素就下定论，属谬诊。如今互联网平台越来越成熟，同时鉴于该病对于中国家庭摧毁式打击的可能，大家应该了解无精子症的规范化诊疗。精子来源于睾丸，成熟于附睾，行走于输精管，聚于输精管壶腹和精囊，继而由射精管泌于尿道，终射出。睾丸前性因素和睾丸性因素造成的无精子均属非梗阻性无精子症，而睾丸后性因素造成的无精子属于梗阻性无精子症。精液中无精子首先要判断是不是睾丸前性因素，比如遗传性疾病，此时需要染色体分析、AZF基因检测，配合性激素检查来判断。如果是睾丸前性因素，有些是无法治疗的，但部分AZF基因缺失病人又可能通过显微外科睾丸剖开取精技术找到精子，进而生育自己的后代，这是技术革命给该类患者带来的福音，此时的规范诊断和术前评估显得尤为重要。有些睾丸前性因素也可能通过性激素的治疗达到生精。如果是睾丸性无精子症，表示生精的源头出了问题，比如隐睾、克氏征等原因造成，但通过显微外科睾丸剖开取精技术往往能找到精子。还有因为疾病导致的睾丸生精功能下降，如精索静脉曲张，需要先通过手术治疗精索静脉曲张，再看生精功能恢复。而精索静脉曲张目前的最优手术方式也是显微外科，因此显微外科在男性生殖医学中的意义重大。睾丸后性无精子症表示睾丸网、附睾、输精管、射精管这一系列通道的梗阻或缺如，此时生殖系统超声检查的作用巨大，如果发现输精管等的缺如，结合性激素结果，最终多可以通过睾丸穿刺取精行ICSI获得自己的后代，因为该类患者的生精源头—睾丸往往是有精子产生的。如果是炎症等因素造成的梗阻，此时可以通过显微外科输精管—输精管吻合术、显微外科输精管—附睾吻合术进行再通，再通后复查精液，如果发现精子，可以达到男性生育能力的升级，即原来只能通过睾丸穿刺取精行ICSI，且成功率不高，到通过手淫取精即可行二代试管，甚至一代试管，再到通过手淫取精可行人工授精，甚至自然怀孕。这也是显微外科在男性生殖医学中的巨大贡献。如果发现精囊腺的囊肿等因素造成的梗阻，还可能通过精囊镜进行治疗，这是微创技术在男科中的运用。总之，无论梗阻性抑或非梗阻性无精子症，规范化诊疗尤为重要。专业医师的问诊、体检、精液检查、生化检测、性激素检查、B超、遗传评估等均不可少。作为无精子症的患者往往是急于知道原因和治疗方案，甚至结果的。但是对于该项疾病的诊疗，需要一步一步的评估、决策，水到方能渠成。本文系潘锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月14日4245
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周琦副主任医师 深圳市人民医院 生殖医学科 无精子症——育龄男性的“死刑”，带给多少风华正茂的男人及蒸蒸日上的家庭从天而降突如其来的致命打击，其严重性不亚于不育疾病中的“癌症”！ 作为生殖专业医生，一位无精子症患者摆在面前，下一步诊治该如何进行，头脑中应该有一套系统、合理、可行的思路： 首先，寻找病因是关键。无精子症的原因包括很多方面，有先天的和后天的，有内分泌的、睾丸本身的和梗阻性的等等。下面举临床上最常见的几种无精子症谈一谈： 1.克氏综合征：此类无精子症患友常表现为胡须较稀少、喉结不明显甚至皮肤较细腻等男性第二性征不明显或女性化征象，双侧睾丸如幼儿的花生米样大小，性激素检查提示睾丸生精功能不良及雄性激素下降，元凶在于基因染色体的异常，其比正常的男性多了一条女性染色体（X染色体）。治疗方面可尝试显微镜下睾丸取精，据报道取精成功率可达20-30%，此外，还可选择供精辅助生育或领养小孩。 2.Y染色体微缺失：男性的Y染色体上存在与生精功能密切相关的AZF基因，若此基因发生缺失，可导致不同程度的生精功能障碍。 3.睾丸炎后无精：曾患睾丸炎症性疾病，由于当时未得到及时治疗或治疗不彻底导致睾丸逐渐萎缩，最终完全丧失生精能力。此种情况也可尝试显微取精，且成功获精率较克氏综合征更高。 4.梗阻性无精：是目前无精子症中发病率最高也是临床最多见的类型，各种原因导致的输精管道堵塞，堵塞可存在于睾丸内、附睾、输精管或射精管任何一处或多处，梗阻的原因可能是炎症狭窄、精道损伤、输精管结扎后或输精管道先天性发育不良、缺失等。精浆生化检查可表现为中性α-葡糖苷酶或及果糖明显降低，睾丸体积大小和性激素检查一般正常。睾丸病理活检显示生精功能正常。部分梗阻情况可尝试显微镜下梗阻复通手术治疗，或从睾丸/附睾取精行辅助生殖助孕。 导致无精的可能因素还有环境毒物、放化疗、内分泌异常等诸多，总之，对于无精子症，力求寻找其源头的病因是关键，也是治疗的前提和依据。同样也包括常见的中度以上的少、弱、畸形精子症，都应尽量先寻求原因，后续有针对性的治疗或许疗效愈确切。当然，目前仍有相当数量不育者病因尚不清，只能尝试非特异性或经验性治疗。最后再强调一句，无精子症并不一定都那么可怕、都该被判“死刑”，只要客观看待、及时就医并配合诊治，还是有不少可以改判“减刑”或“无罪释放”的。本文系周琦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月17日2995
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