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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 男科 好，那么我们今天通过这个西瓜实验啊，来给大家说明一下这个类比睾丸穿刺和睾丸切开取经它的一个差别，那我们不知道这个西瓜是油子瓜还是无籽瓜，那么我们首先会进行一个穿刺啊，来确定一下这个睾丸里边有没有精子啊，假设这个是睾丸，那么因为睾丸穿刺它是一个盲穿，就不知道里边是什么样一个情况，那么我们模拟一下这个状况啊，就是感觉一下，好，好像这边是搞完了，我们进行穿刺，好，那我已穿好取出，好，那么我们看一下啊，我们取出来的成果到底如何？那么看一下这个西瓜组织这边没有看到籽，那么我们能够通过这块组织就说明整个西瓜没有籽吗？好像不可以，好，那么有人会说啊，我们这个单点穿刺可能并不完全说明问题，我们是不是多点穿刺就能说明问题了呢？好，那么我们做第二次穿刺，在它的边上继续穿刺一下，好，那么我们再看一下穿刺的一个结果到底如何？好，那么我们看到两个点啊，两个点都是没有精子，那么我们说可能穿刺。 确实啊，就是没有看到这个有精子的状态，那能证明这个西瓜是无籽粑吗？依然不能这么说明，那么有人会说，那我们是不是可以做一个切开多一点的睾丸活检呢？那我们来通过这个西瓜实再进一步证实一下，好，那么我们做睾丸活检的话呢，相当2022年05月12日
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叶红主任医师 宜昌市中心人民医院 生殖中心 在不孕不育的夫妇中，男性因素导致的不育症约占50%，在寻求治疗的男性不育患者中，无精症占5%-10%，因此不孕不育的夫妇都十分关心无精症的问题。 精液检查发现没有精子，我们称为无精症。 作为最难治的不育症之一，无精症曾给患者带来深重痛苦，也给医生带来无数困扰。 在男性不育症众多的诊疗技术中，有一种很重要的检查、治疗手段——睾丸活检，这项检查在临床上被喻为“男性生育力的最后防线”，那么今天就为大家好好聊聊这睾丸活检。 睾丸活检是什么？ 睾丸活检，全称又叫睾丸组织活检取精术，它其实本质上与肾脏活检、肝脏活检相同，是一种具有诊断和治疗双重功能的临床技术，通过一种简单的手术方法取出一小块活体睾丸组织，在显微镜下进行病理切片组织学观察、寻找精子，因此一方面可以来了解睾丸生精的状况，一方面也能观察睾丸组织具体长什么样，有没有病变，是什么病变，病变程度如何，然后用于诊断睾丸疾病，决定治疗方针并评估预后。 同时在取到的睾丸组织，如果存在精子还能将其取出，作为治疗男性不育的“种子”。 为什么把睾丸活检称为“最后防线”？ 首先我们简要介绍下精子的产生过程。 精子在睾丸的曲细精管中产生，也就是图中睾丸内那些弯弯曲曲的小管，之后进入直精小管，再进入输出小管并到附睾管，由附睾管再到输精管最后储存于精囊中。 一个精子的发育成熟.经历了复杂的历程，大约需要3个月左右的时间，在产生运输的过程中不断发育与成熟。 回到之前的问题，在临床上，我们判断男性精子产生能力的检查方法其实有许多种，像是进行精液检查、睾丸超声，还可以通过一些激素、生化指标来间接判断。但这些检查方法与睾丸活检相比，都不能准确反应睾丸生精功能。 因为睾丸活检是直接检查睾丸的曲细精管，也就是对精子产生的源头进行检查，而内分泌和生化检查是间接的了解生精功能。 因此，睾丸活检检查是诊断睾丸生精功能的金标准，是男性生育力的最后防线。 如果睾丸穿刺检查发现没有生成精子的能力，那么大概率就是没有了。但是睾丸活检也可能因为取材位置的问题，没有取到有生精能力的部位。 睾丸活检有哪些意义？ 之前也提到过，睾丸活检目前来说主要有两方面作用： ①用于疾病的诊断：睾丸组织活检取精术主要应用于无精子症患者，无精子症患者通过完善性激素、抑制素B、Y染色体微缺失、染色体核型分析、精浆生化、阴囊彩超等检查可初步判断是生精功能障碍引起的无精子症，还是精子输送管道梗阻引起的无精子症。然后选择适宜的睾丸活检技术取得睾丸组织，可依照睾丸组织结构及生殖细胞的发育程度来了解、判断睾丸的生精情况，对无精子症的诊断、分型、治疗和预后判断均有重要价值，这是精液检查、性激素检查和睾丸超声检查等方法所做不到的。 ②用于疾病的治疗：睾丸活检全称的后半部分，即取精术，可以将取出的精子冷冻备用，在需要的时候进行解冻使用，或是直接将提取的精子通过卵母细胞内单精子注射的方法，也就是第二代试管婴儿来使无精症的患者获得自己的后代，治疗疾病。 哪些人适合做睾丸活检？哪些人不适合做？ 目前临床上，睾丸活检的主要适应症包括： 1）无精症患者； 2）严重少精子症患者； 3）阻塞性无精症在做显微外科吻合手术前，作双侧睾丸活检以决定哪侧适宜手术； 4）对隐睾患者作活检可检测有无恶变； 5）不明原因睾丸肿块活检克明确诊断； 6）若评价男性节育的远期作用或环境因素，细胞毒药物，辐射线对睾丸生精功能影响，亦可做睾丸活检。 睾丸活检是具有诊断和治疗的双重价值，无精症患者可以通过睾丸活检获取精子后行辅助生殖助孕，既往认为的非梗阻性无精症无法获取精子行辅助生殖助孕，现可通过睾丸显微取精术获取精子，总体获精率可达到约43%-63%。 睾丸活检都有哪些方式？ 睾丸活检目前主要有三种方式： ①开放性睾丸活检取精术：是传统的睾丸活检手术，其方法是在睾丸表面做一小的切口，获取少量的睾丸组织进行检查，由于这种方法创伤较大，并发症多、术后恢复慢等缺点，现在已不多使用； ②睾丸细针抽吸术：这是目前临床上最常用的方法，即使用穿刺针，透过皮肤穿入睾丸内，再通过负压吸引抽出少量的睾丸组织进行检查。穿刺法的优点是的损伤小，手术时间短暂，患者痛苦很小，术后并发症极少，且恢复快，基本不会影响患者的生活；但我们都知道，单单在一个部位所取的活检组织并不能真正反映整个睾丸的情况。在睾丸内，精子的生成情况并不是均匀一致的，有的区域生精会很旺盛，而有的区域则很差，甚至无生精迹象。因此使用这种方法时往往需要在至少4个不同部位进行取材，然后分别送检。 ③睾丸显微取精术：这种方法是将睾丸包膜切开后，利用手术显微镜放大视野寻找有可能存在生精功能的生精小管，生精小管有无生精功能在外观上是有明显的差异的，这样就可以在不破坏更多睾丸组织的情况下取到精子，而且能提高精子的获取率。相比于上种方法，这种方法就能够避免没取到精子的情况，在诊断方面更加准确，因此在治疗不育症的方面也更有优势。但这种方法为住院手术，创伤较大。 睾丸活检会导致“蛋疼”吗？ 很多患者在生活中都体会过“蛋疼”的感觉，也非常担心在睾丸活检时疼痛是否会过于强烈。 对于常规的睾丸穿刺手术来说，是采用精索神经阻滞加睾丸局部麻醉的方式进行麻醉，因此患者仅仅在注射麻药的时候感觉到一点疼痛，手术中均无痛感，且术后行走如常。 对于睾丸显微手术的患者是则需要在静脉麻醉后患者失去知觉的情况下进行手术。 在手术麻醉结束过后，患者可能会感到些许疼痛，每个人对疼痛的耐受程度也不同，但总体上来说，睾丸活检并不会出现“蛋疼”的感觉。 睾丸活检以后对睾丸有损伤吗，有哪些副作用？ 正常男性睾丸含有300-1000根曲细精管，一般平均600条左右，每条长约30-70厘米，把这些曲细精管全部放在一条直线上，总长超过了260米。 而睾丸穿刺取出的睾丸组织极其微量，因此不会对睾丸造成很大的损伤，也不会导致阳痿、精子产生障碍等后遗症。 在其他副作用方面，主要分为麻醉药物产生的副作用，麻醉药物过敏等以及睾丸活检产生的部分损失如抗精子抗体、局部疼痛，术中术后出血、感染等风险。 但总体上来说，这些副作用发生概率都比较低，睾丸活检还是算较为安全的手术操作。 睾丸活检前后还做哪些准备？ 在睾丸活检前： ①睾丸活检前患者应做血常规和凝血四项等检查，避免术中发生不良反应。 ②适当饮食，保持充沛体力及精力，做好卫生清洁工作。 ③穿刺前7~10天避免服用阿司匹林等影响凝血功能的药物。 在睾丸活检后： ①需要认真按压睾丸30分钟，3天内禁止久坐，1周内禁止性生活。 ②术后注意休息，可口服消炎药至术后五天，且保持手术部位干燥，两周内禁止剧烈运动。 ③术后会有不良症状，如手术部位及小腹疼痛、手术部位有少量渗血，均属于正常情况，无菌纱布2-3天后自行取下即可。 ④若手术部位出现剧烈疼痛，发现阴囊明显肿大及出现发热情况时，应及时到泌尿外科急诊就诊。 ⑤建议术后避免吃辛辣和刺激性食物，忌烟忌酒，以免不利于切口恢复。 专家介绍 叶红 教授，二级主任医师，硕士生导师，赴美访问学者 三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院妇产科学教研室主任，妇产科主任，生殖中心主任。中国内镜协会妇产科分会常委，湖北省医学会生殖医学分会副主委，湖北省女医师协副理事长。宜昌市医学会妇产科分会现任主委，宜昌市妇产科质量控制中心主任。获宜昌市政府授予“叶红名医工作室”称号和宜昌市政府授予“市管专家”。 对妇产科疾病、女性生殖内分泌疾病和不孕不育的诊治有着丰富的经验；擅长宫、腹腔镜手术及各种辅助生殖助孕技术。先后带领本院产科、生殖医学科、妇科获得“湖北省临床重点专科”，并带领科室获得2018年全国科技量值排名第48名的好成绩。先后在国内外权威期刊发表学术论文六十余篇，其中SCI录多篇。以第一负责人身份获得省、市级科技进步奖多项 ；获得国家级省级科研课题立项多项，主编中英文专业论著两篇。2021年10月27日664
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陈超副主任医师 河北省计划生育科学技术研究院 男科 七、性激素主要里包括哪些项目，意义何在？ 1、FSH：卵泡刺激素，垂体分泌，属于促性腺激素，在女性中可以促进卵泡的生长，在男性中相当于“精子生成素”，可以促进精原细胞发育为精子。FSH升高提示睾丸功能低下，属于非梗阻性无精，FSH降低提示垂体分泌不足。 2、LH：黄体生成素，也是由垂体分泌的促性腺激素，在女性可促进黄体形成，分泌雌激素，在男性可以刺激睾丸间质细胞分泌雄激素，LH升高多见于非梗阻性无精。 3、T：睾酮，睾丸分泌的雄激素，生精细胞只有在“内源性睾酮”（自身产生的）作用下才能发育为精子，睾酮降低或偏低提示睾丸功能不佳。 4、PRL：泌乳素（催乳素），垂体分泌，如果PRL明显升高，提示高泌乳素血症，如泌乳素瘤，可造成FSH、LH、T降低，精子生成减少，一般会有少量精子。 总结一下： FSH、LH、T 均正常 梗阻性无精可能大 FSH↑、LH↑、T↓ 非梗阻性无精 FSH↓、LH↓、T↓ PRL正常 低促性腺激素 FSH↓、LH↓、T↓ PRL明显↑ 高泌乳素血症2021年07月22日876
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朱亮副主任医师 北京家圆医院 生殖中心 我们不能仅凭一张精液报告单就诊断男方为“无精症”。但是，如果3次精液检查（离心后镜检）均未发现精子，则可诊断为“无精症”。诊断为“无精症”后最为重要的一点，就是要寻找导致无精的原因。因为有些原因导致的无精症是可以治疗的，有些无精症患者是可以通过“试管婴儿”技术获得自己的宝宝的。“无精症”约占男性不育症患者的15%～20%，主要分为两类：梗阻性无精症和非梗阻性无精症。梗阻性无精症是指精子排出通道的某一处堵塞了，睾丸产生的精子没有办法排出到体外。如果找到梗阻的具体部位，可以看看是否可以复通；如果无法复通，则可以通过睾丸穿刺取精，然后利用“试管婴儿”技术获得自己的后代。非梗阻性无精症是指由于某些先天（如染色体异常）或者后天（如化疗、外伤等）因素导致的精子生成障碍，也就是说睾丸无法产生成熟的精子了。如果睾丸体积和性激素水平尚可，部分患者可以通过药物治疗使睾丸恢复产生精子的能力。另外，近年来随着“试管婴儿”技术的发展，目前只要有精原细胞（不需要成熟的精子）就有可能获得自己的后代了。2021年01月19日1065
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 生命孕育起源于精卵的结合，精子数量和质量是男性生育力的主要体现。正常男性一次射精，精液中所含的精子数量大约在4000万到6亿之间，平均大概1.5亿，成年人每克睾丸组织在每秒钟能产生300-600个精子，每天两侧睾丸可产生上亿精子。然而，有些男性的精液中却一条精子都找不到。临床上，将连续三次取精，精液离心后显微镜检查均未发现精子定义为无精子症。根据具体形成原因可分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症，前者占无精子症患者的40%，后者占比约60%。 梗阻性无精子症梗阻性无精子症通俗的来说就是睾丸能够产生成熟的精子，但是由于精子输送的环节出现障碍，射出的精液中无法检测到精子。梗阻性无精子症常见的原因是炎症引起的附睾或者输精管梗阻，外伤或手术导致的输精管道梗阻，或者先天性输精管缺如及精囊发育不良等。梗阻性无精子症的患者，通过临床检测对症治疗，或者直接手术取精，任可完成生育，但对于先天性输精管缺如以及多囊肾引起的梗阻需要关注遗传原因，避免子代患病风险。先天性输精管缺如是梗阻性无精子症的重要原因，占男性不育的1%-2%；根据发病类型可分为先天性单侧输精管缺如和双侧输精管缺如。CFTR基因是目前已知导致先天性输精管缺如的主要遗传原因，该基因引起的先天性输精管缺如是囊性纤维化的弱表型。囊性纤维化是一种比较严重的遗传疾病，表现为肺部和胰腺出现粘液化阻滞，导致患者患有严重的呼吸道疾病和消化障碍，大多数患者因阻塞性肺部离世。该基因为常染色体隐形遗传，如果检测出男性不育患者携带该基因，建议其妻子也进行该基因的携带筛查。夫妻双发携带者，子代有罹患囊性纤维化的风险，建议通过三代试管进行阻断。常染色体显性多囊肾男性患者的致病基因主要为PKD1.PKD2和GANAB等，患病的男性患者可出现精囊腺、附睾、前列腺等部位的生殖道囊肿，引起严重少弱精子症、死精子症、梗阻性无精子症，从而导致不育。该病具有成年期晚发特点，患者因不育就诊时，可能还未发病，基因筛查有助于患者明确原因，尽早进行自身健康管理。此外，常染色体显性遗传模式代表男性患者有50%的概率将致病基因遗传给子代，建议在生育时采取产前诊断或者胚胎植入前基因检测，避免疾病遗传给后代。非梗阻性无精子症非梗阻性无精子症是指精子输送管道通畅，但由于各种原因影响睾丸内的生精功能而导致射不出精子，比如其中男性的染色体异常以及生精功能相关的基因缺陷占比约20%。通过基因检测，明确是否有遗传相关问题，对于非梗阻性无精子症患者的后续治疗以及显微无精的预后有直接指导作用。非梗阻性无精子症的男性首先推荐进行核型的分析，47XXY导致的克氏综合症在无精子症和严重少精症患者中占比约10%；核型正常的男性，建议检测Y染色体上与睾丸发育、精子发生及维持相关的无精子症因子AZF区以及其调控精子生成基因。AZF区域根据缺失模式主要划分为三个区域，包括AZFa、AZFb、和AZFc 三个区域，AZFa区缺失会导致睾丸内只能检测到支持细胞，精子及精原缺失；AZFb区缺失则可能形成唯支持细胞综合征或者能看到部分停滞在分裂阶段的精原细胞；而AZFc区缺失患者临床表现的异质性高，50%可以通过手术取精获得精子。且AZFc区遗传给子代的过程中，缺失区域有进一步扩大的趋势，子代也有无精风险。此外，调控精子生成的基因，多直接参与精原细胞的减数分裂或对该过程进行调控，若检出相关基因缺陷，睾丸活检可观察到精原细胞在分裂不同阶段阻滞，显微取精手术获得精子的概率低，建议患者考虑供精生育。小结：无精子症男性不育患者进行基因检测对患者的主要帮助在于：1 先天性输精管缺如以及多囊肾患者，进行基因筛查有助于子代遗传风险的阻断，帮助患者获得健康子代。2 非梗阻性无精子症患者，进行基因检测可以在显微取精手术前评估取精成功概率，避免不要要的手术创伤；3 尽早决定是否供精生育，避免耽误女性生育窗口。世济医学检验所||上海阅尔基因公司专注于提供不孕不育相关的基因检测服务，是业内男性不育基因检测领导者。精阅男性不育基因检测产品包含男性不育146个相关基因以及Y染色体AZF全区的检测，收样后10个工作日出具报告。目前已与全国100多家医院男科建立稳定合作，累计服务患者近一万例。2020年11月19日7152
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凌晓辉副主任医师 惠州市中心人民医院 生殖医学中心 结婚、生子，对很多人来说是水到渠成的事，但对小麦夫妇来说，“造人”的过程却颇为坎坷。惠州市中心人民医院生殖医学中心凌晓辉惠州市中心人民医院生殖医学中心凌晓辉原来，28岁的患者小麦和妻子结婚已一年多，本想着顺其自然怀孕，一直未做避孕措施，期间性生活正常，没想到妻子却迟迟没有怀上孩子。小麦觉得自己精液很多，应该没有问题，不想去医院检查。妻子比较紧张，便去了医院检查，发现其内分泌及排卵正常，检查输卵管造影也提示输卵管通畅。这时小麦才去医院检测，发现精液里未发现精子！夫妻俩非常焦虑，担心无法生育后代，不知如何是好。后来，小麦到市中心人民医院生殖医学中心求诊，经男科医师诊治，确定睾丸有精子，诊断为梗阻性无精子症，后在该中心行试管婴儿成功生下了梦寐以求的健康孩子。据悉，该中心男科每年接诊无精子症患者200余例。对于促性腺激素分泌不足的无精子患者，经过正规的内分泌治疗6个月后，大部分患者精液能够发现精子，所谓的“从无到有”；对于男方梗阻性或非梗阻性无精子患者，如果睾丸活检可见精子，在该中心行试管婴儿助孕，女方的临床妊娠率可达到70%。无精子症是怎样一种疾病？这类患者能够通过治疗生育后代吗？今天市中心人民医院生殖医学中心医学博士凌晓辉将为您逐一科普。什么是无精子症？即对于 3 次或 3 次以上精液离心（WHO 推荐转速3000r/min，离心 15 分钟）后镜检未发现精子。如果普通涂片未发现精子，一定需要将精液离心后形成沉淀，仍未发现精子，才能诊断为无精子症。无精子症≠无精液症许多患者觉得自己有精液射出，就认为自己有精子，其实是错误的。有精液不代表一定有精子。无精液排出，也不能代表无精子症，因为患者有可能属于逆行射精及不射精症的情况。另外，无精子症的定义是精液未见精子，不代表睾丸无生精功能。许多患者睾丸是有成熟精子的，这种情况是能够生育自己后代的。无精子症的原因是什么？无精子症是主要分为梗阻性、非梗阻性无精子症。前者占无精子症患者的40%，后者占60%。梗阻性无精子症常见原因是炎症引起的附睾或输精管梗阻，先天性双侧输精管缺如或精囊发育不良，外伤或手术引起的输精管道梗阻，及射精管阻塞等。非梗阻性无精子症的常规原因包括遗传变异（如染色体异常或Y染色体微缺失）、先天性促性腺激素分泌不足、腮腺炎合并睾丸炎、放化疗药物、工作环境引起阴囊温度长期过高、及生殖性腺毒素长期暴露等无精子症患者该做什么检查？精液方面除了3 次或 3 次以上精液检查，仍需进一步检查精浆生化（包括果糖、α-糖苷酶等）。确定无精子症后，需要行性激素检查、染色体核型及Y染色体微缺失；必要时行阴囊彩超及经直肠精囊腺彩超等。依据个体情况，综合评估后部分患者行睾丸活检术，评估生精功能。无精子症患者如何生育后代？对于先天性促性腺激素分泌不足的无精子患者，可通过相关的内分泌药物治疗，改善睾丸生精功能，促进精子形成。对于梗阻性无精子症患者，睾丸活检能发现精子，如果确定属于附睾及输精管梗阻，可行相关疏通手术并期待自然受孕，或者直接行试管婴儿生育后代。对于非梗阻性无精子症患者，睾丸活检如果发现精子，建议冷冻保存精子，尽快行试管婴儿；睾丸如未发现精子，可行睾丸的显微取精期待发现精子，或直接行供精助孕。作者介绍：凌晓辉，医学博士，主治医师，美国麻省总医院访问学者，毕业于南方医科大学。擅长男性不育症（无精子症、少弱畸精子症、精液不液化等）、勃起功能障碍（阳痿）、射精功能障碍（早泄、不射精及逆行射精）、性欲减退、前列腺疾病、生殖道感染疾病、泌尿男科遗传病（克氏综合征、Y染色体微缺失及其他染色体异常）、试管婴儿及人工授精的男方因素诊治、复发性流产的男方因素诊治。目前每月接诊的男科患者达到1200-1600人次，擅长睾丸活检及附睾睾丸取精等男科手术。（本文原创，转载请注明出处。本文部分图片来源网络）2020年10月19日4791
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李军良主治医师 医生集团-陕西 男科 连续三次精液常规及离心检查没有精子，称为无精子症，占不育男性病人的15%～20%。 发现无精子症，需要进一步完善检查内容有如下： 一、B超检查主要看睾丸发育。睾丸体积小于十毫升，一般都伴有生精功能障碍； 二、性激素检查激素水平是否正常。血中促卵泡生成激素（fsh）对无精症有重要的诊断意义，还有高泌乳素血症等； 三、染色体检查Y染色体微缺失诊断和常染色体缺失诊断。阳性会影响睾丸产生精子，如”克氏综合征”； 四、精浆果糖测定，排除输精管梗阻； 五、其他检查结果出来，分析后判断是否需要睾丸显微取精。 显微取精成功者，可以精子冷冻保存，做单精子卵泡内显微注射，即二代试管技术。2020年07月19日1117
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