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周晓皮主任医师 南昌市生殖医院 男科 环境温度的变化影响到了人类的繁衍,特别是高温的状况下会影响到精子质量。说到精子的质量,今天就想和大家聊一下,在男性生殖健康里头有一种特殊的疾病,影响到了男性的生育。小张和他爱人的故事要从几年前说起,时年小张26岁,夫妻俩婚后两年多未孕,平素性生活规律,男方勃起及射精功能正常。经过问诊后,让小张做一下精液常规和形态检查,女方在我院生殖科进行了相关检查,造影检查两侧输卵管畅通,没有什么太大的问题。男方检查报告出来了,显示无精子症,为了确保准确性,而后又相继给他做了两次精液复查,均显示无精子。这样看来,问题应该是出在了男方身上,小张坦言,从2017年就在当地医院确诊为无精子症,后面陆续在多家医院口服用药治疗扔未见精子。生殖系统B超检查结果出来了,B超未探及两侧输精管,也就是先天性的输精管缺如。医生告诉他们,输精管是男性重要的组成部分,是传送精子的通道,如果没有输精管,精子就没有办法射出体外,更不可能到达女性的身体里头完成受精的过程。先天性输精卵缺如是胚胎期单侧或双侧中肾导管远端不发育而导致输精管缺失的先天性畸形,可分为单侧输精管缺如和双侧输精管缺如,是梗阻性无精子症和男性不育的重要原因。虽然发病率不太高,但是在男性不孕原因里还是占到了1%-2%左右。说到这儿,大家可能和这对夫妻一样的好奇。既然这么严重,男性先天性输精管都缺如了,他们还能生一个自己的宝宝吗?“无中生有” 显微取精终成就“爸业” 最后男科医生团队还是给夫妻俩带来了最后的希望,“尽管在精液常规检查中没有发现精子,但输精管缺如的患者,睾丸中仍有相当高概率产生精子。通过显微取精手术,这类患者获得正常精子的机会可以高达80%以上。”这也就是说,小张还有生育自己后代的机会。这番话让小李一家喜出望外,重燃了自己生育子女的期望!非常幸运,于2017年12月16日,我院生殖男科团队为小张行“左侧睾丸切开显微取精术”,术中成功获取适量活动精子,并在女方取卵同时送IVF实验室行ICSI助孕治疗后形成6枚囊胚,并予以冷冻。两年后,2019年4月21日,小张夫妇移植了2枚胚胎,八天后测HCG385.3,成功妊娠!于年底顺利诞下两枚宝贝千金。这份“惊喜”,让小张夫妇激动落泪。什么是输精管缺如(缺失)?首先让我们看一下发病率,在无精子症专家共识中提到,先天性输精管缺如在男性不育症中占0.4-2%。其中,双侧输精管缺如在梗阻性无精子症中占到6%。可见,这类疾病的发病率并不高,在临床工作当中经常会对这类无精子症有些忽视。病因①从胚胎学的角度,有学者认为,在胚胎发育过程中,由于发育障碍导致了输精管缺如的发生。②从遗传学的角度来看,研究表明有58-88%的先天性输精管缺如会伴发某些基因的突变,比如CFTR基因。输精管缺如(缺失),如何生育?尽管输精管缺如的患者精液中看不到精子,但该疾病的患者睾丸内极有可能存在正常的生精小管(与头发丝粗细相似),通过显微镜下睾丸切开取精术可能会获得正常的精子,结合试管婴儿技术仍然有机会生育自己的后代。这需要男科医生借助手术显微镜将生精小管放大20-25倍,寻找正常的生精区域。由于该病涉及到基因突变,所以在生育之前建议夫妻双方都要做基因检测,明确可能存在的基因突变,然后咨询遗传专家,评判后代的遗传风险。2022年07月06日 161 0 0
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2022年06月23日 774 0 3
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李铮主任医师 上海市第一人民医院(北部) 男科 刘纳川李朋一、精道重建术后多次精液检查未见精子梗阻性无精子症(ObstructiveAzoospermia,OA)是指睾丸精子发生正常,由于输精管道的梗阻,精子不能正常排除体外所致精液中无精子,约占无精子症的40%。显微镜下输精管道重建手术是梗阻性无精子症的重要治疗方法,可使部分患者自然妊娠。但是,仍有部分患者在显微输精管道重建术后复通失败或再发梗阻,术后多次精液检查未见精子。一次复通不成功,该怎么办?案例分享(一)老张,34岁,家庭和睦,妻子美丽大方,儿子活泼可爱(8岁)。出于对妻子的爱,老张27岁时接受输精管结扎术。老张一直有一个儿女双全的梦。二孩政策来了,老张夫妻想再生育一个宝宝。3年前,老张在当地医院行输精管复通手术,术后两年精液未见精子。手术失败了。老张夫妇内心很苦恼,接下来如何是好?难道要接受供精试管婴儿这条路吗?经人介绍,老张夫妇来到上海市第一人民医院男科门诊。经过综合分析,李铮教授团队给予以下建议:1、穿刺获得精子,进行试管婴儿;2、再次显微输精管吻合术,自然妊娠。怀着对“自然生育”的坚持信念,同时又不想让妻子承受试管婴儿带来的痛苦,老张选择了再次行显微输精管吻合手术。有志者事竞成术后二月精液报告显示有精术后六月,老张爱人就顺利怀孕啦。好事多磨,老张虽然经历了两次精道显微重建手术,但最终还是实现了自然怀孕的初衷。案例分享(二)33岁的小李也饱受梗阻性无精子症的困扰。他小时候行双侧腹股沟斜疝修补术,婚后诊断为梗阻性无精子症,在外院行显微输精管交叉吻合术,术后精液一直未见精子,婚姻也因此破裂。沉沦一段时间后,小李遇到了新的爱情,实现精道复通的需求迫在眉睫。经当地医生推荐,他来到上海市第一人民医院就诊,李铮教授团队对他进行了详尽的检查和病情分析,诊断如下: 右侧梗阻性无精子症; 左侧睾丸萎缩; 精管交叉吻合术后; 幼年双侧腹股沟斜疝术后。医生为他制定如下的手术方案供选择:1、精道探查2、备输精管道交叉吻合术3、备腹腔镜辅助的右侧输精管吻合术最后,小李接受了创伤相对较小的右侧输精管近睾丸段-左侧输精管远睾丸段交叉吻合。功夫不负有心人术后两月精液出现精子目前小李已经顺利完婚,积极备孕中。相信过不了多久,小李就会有自己的宝宝!二、梗阻性无精子症的深入研究怎么解决梗阻性无精首次疏通失败? 直接放弃治疗,转向试管婴儿技术?对此,目前男科界仍然没有共识。虽然ICSI治疗的出现革新了人们对不育治疗的观念,但是因为ICSI具有费用昂贵、需配偶配合治疗、多胎妊娠及安全性仍待继续评估等原因,所以对于梗阻性无精子症而言,并不作为首选治疗。上海市第一人民医院泌尿男科一直聚焦无精症的诊疗,尤其是梗阻性无精子症的显微重建手术,形成了全精道的综合显微重建体系,帮助诸多复杂的梗阻性无精子症患者获得自然生育的机会。在常规显微外科重建的基础上,积极探索“再次精道显微重建术”的安全性和有效性,并进行了相关临床研究。我们发现,初次手术失败的原因主要有:吻合口张力过大导致吻合口狭窄;吻合口血供不良导致瘢痕形成;双侧管腔对合不严密导致内容物泄漏,进一步形成精子肉芽肿等。据此,我们制定了完善的术中探查策略路径:手术中首先探查初次手术吻合口情况(有无明显狭窄或精液肉芽肿)及输精管道通畅性,根据既往吻合术式,术中探查方案如下:(1)初次手术为显微镜下输精管输精管吻合术(VV):则在原吻合口近精囊端行输精管行美蓝通畅试验验证远端输精管道是否通畅;近睾丸端输精管液镜检观察有无精子,若未见精子,则考虑附睾梗阻,则行输精管附睾吻合术(VE);若可见精子或精子残体,则表明近睾丸端输精管道通畅,则行再次VV吻合。(2)初次手术为显微镜下VE:原吻合口输精管端行输精管美蓝通畅试验验证远端输精管道是否通畅。如通畅,则自原吻合口远端切断输精管,同时从原吻合口处附睾管向头部方向探寻饱满附睾管,行VE;如不通畅,则向精囊端输精管继续探查远端通畅与否,同时镜检输精管液有无精子,有精子考虑行VV,无精子则考虑行VE。在我们的临床研究中,再次吻合术后复通率达到66.7%,自然妊娠率达到26.7%!初次输精管道吻合手术失败的梗阻性无精症患者,再次输精管道吻合手术是安全可靠的,为自然妊娠提供希望。术前结合初次手术情况、女方因素完善评估,术中逻辑严密的探查和娴熟的显微吻合技术等是手术成功的保障。只要不停止对生育的追求,市一男科团队助您走向自然生育之路!2022年06月06日 964 2 2
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2022年05月29日 182 0 0
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(西院) 男科 回答一个问题,我们今天就下播了,因为我喉咙明显已经哑掉了。 哎,我又看到一个无尽的问题,哎,我每次看到吴尽的问题呢,我都是不由自主的还是想要回答大家的这个问题,但是呢。 呃,吴京这个问题确实呢,一一讲要讲好长时间,大家如果说啊,确实是五金啊,就是希望通过这个王医生能够帮你搞清楚这样这个问题的,我觉得你还是有必要的把我所有的文章都看一下,我非常非常庆幸的是之前有好几个患者找到我啊,这个他这个说我看了你所有的文章跟视频啊,我对这个问题已经有了一定的了解,那我还想问一下,针对我的情况,你大概是怎么分析啊?我非常庆幸,因为我之前的这些工作都没有白做,因为我们写文章就是给大家看的,我写了你不看,我视频讲解了你不看,那这些工作都是白做了,对吧?就是你能够通过我的文章,通过我的视频了解到你。 整个一个毛病大概是什么情况,而且我们都是通过案例,通过很浅显的一些文字去说明,不是说给你看一本教科书,给你看教科书也没用,对吧,那教科书其实都是我编的,但是给你看教科书也没有用,你要看那些案例,看那些啊,通俗的语言了解大概五金是怎么回事,那么我们沟通起来才会有一个啊,能够讲的讲的明白,对吧。 那2022年05月20日 233 0 0
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范宇平主治医师 上海市第一妇婴保健院 男性科 呃,是这样的啊,非梗阻性无金症,其实没有办法说有一个比例,你可以在网上或者说是一些,就是比方说医院的宣传,包括有一些你去买那种男科的专著,他的这个专门的书上面,他会写可能啊,50%啊,或者呢,这个其实,呃,怎么说法呢,就是不是很可取的一个,呃,我这么说吧,我的这个手术基本上大概取到的概率在30%左右吧。 30%左右,但是我这边做手术什么情况呢,因为我们医院它是没有那个显微镜,不做显微曲镜的,是等于我是做完了,搞搞完穿刺之后没有,然后再去做这个,当然高丸穿刺本身大概会降低,呃,20%左右,之前有文献说是20%左右的一个显微取经的一个成功率,对吧?啊,所以呃,你可以看到很多地方他说啊,就是肺梗里面它有50%甚至于更更高的这个比例,它是取得到的,但是呢,实际上那个,呃,关键还是看吧,这个手术第一个它也不便宜,呃,第二个呢,那个。 做之前医生肯定也会跟你在术前谈话里面详细的说这个事情,呃,基本上就是先跟你把这个底给接了,就是有可能就是取不到的,你得有心理准备,得有概念,呃,所以说我觉得你看那个就是之前因为穿刺应该已经做过了是吧,呃,是之前是做的穿刺还是做的做的睾丸活检啊,是还没做活检是2022年05月10日 286 0 0
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王瑞主任医师 郑大一附院 男科 王瑞教授星期一的男科门诊和往日一样,患者依序出入,非常繁忙。这时进来一对年轻的夫妻,进门就连声感谢,“谢谢您王教授!谢谢您王教授!多亏了你的帮助,我们才有了今天",说着就把一面锈着“火眼金睛,搏学精业"的锦旗献给了王瑞教授。话还要从一个月前说起。小李夫妻结婚三年一直没有怀孕,在当地医院一查,大吃一惊,自己精液中竟没有精子,诊为无精症,小李夫妻不相信这个结果,又来到省城几家大医院做了很多检查,最后又做了睾丸穿刺,睾丸穿刺结果:生精功能评分是3分。正常人生精功能评分为9分,3分就意味着睾丸基本上没有生精功能了。省城好几家大医院医生看到这个结果都劝小李夫妇放弃治疗,做人工授精。小李夫妻不死心,又直奔北京,到了国内最著名的一家大医院就诊,接诊教授审阅了所有化验单,当到看睾丸传刺结果后也认为小李的无精症没有治疗希望,也没有治疗的必要,也是建议小李做人工授精。万般无奈之下,小李夫妻经人推荐来到郑大一附院男科,找到了男科主任王瑞教授。王瑞教授详细的翻阅了小李夫妻近两年内所有的化验单,包括这个重要的睾丸穿刺结果,亲自体检小李后,充满信心地对小李夫妻说:你的睾丸生精功能是正常,你的无精症是附睾尾部梗阻所致,应该诊为梗阻性无精症,而不是睾丸性无精症,而且通过显微外科手术是可以治疗的。听完王教授的话,小李夫妻即高兴又疑惑,为什么唯独你说是梗阻导致,而不是睾丸生精功能低下导致呢?王教授告诉小李夫妻:虽然你的睾丸穿刺结果评分是3分,显示睾丸生精功能低下,但是你的双侧睾丸大小是正常的,质地也是正常的。同时,你的三次性激素化验,FSH值都在正常范围之内。根据我们多年的临床经验看,睾丸生精功能应该是正常的。至于睾丸穿刺结果不正常,这是因为睾丸穿刺做为一个检查也不是万能的,由于穿刺技术和标本固定液不合适,会导致睾丸生精功能评分下降。至于精液中没有精子,目前看是梗阻导致的,因为你的精浆生化中中性阿尔法糖酶浓度远远低于正常水平,同时,我刚才体检你的双侧附睾尾部均有肿块,阴囊B超显示:双侧附睾头体部附睾管扩张明湿,这更提示是你是精路梗阻,所以你最终的诊断是梗阻性无精症。听完王瑞教授严密细致、很有逻辑性且合情合理的病情分析,小对夫妻非常认同,说就按照王教授的意思住院做显微外科手术。住院后顺利为小李完成显微镜下输精管附睾吻合手术。术后份口愈合良好,手术后一个月,小李复查精液常规,精子数每毫升达到2600万,A级精子活力达到33%,这个结果远远高于正常人的水平,小李夫妻高兴坏了。所以一定要感谢王瑞教授当初火眼金睛,甄别出睾丸穿刺这个化验结果是错误的,去伪存真而得出了正确的结论,最终引导我们做了正确的选择,出现了这么好的效果,出现了开始送锦旗的一幕。王瑞教授也为小李夫妻这个令人满意的结果而高兴。同时告诉小李夫妻,关于男性不育睾丸生精功能的判断,我们从多年的临床经验中总结出来:FSH值是判断睾丸生精功能的一个有效的方法,即睾丸生精功能正常时,FSH值不单单是在正常范围之内,但是一定要在中位值之F。高于中位值,就表明睾丸性功能可能低下,再结合睾丸的大小、睾丸的质地以及其它检查,大多可以正确地判断睾丸生精功能。2022年05月05日 1033 0 3
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 作为男人,是父亲、儿子、丈夫在大多数家庭里男人都担当着顶梁柱的角色,再苦不能说苦,再累也得面对,无精症不可言说,自己默默扛着。无精症对男人来讲,如同晴天霹雳。他们首先想到的是能不能完成延续家庭的血脉任务呢?能拥有自己的孩子吗?这一切都男人自己默默的扛着!过去这种病真实无望的,不过现在科学的发达无精症拥有自己的孩子不是“梦”了!在这里我相劝男性患者朋友,不要灰心,不放弃、不抛弃,相信医生、相信自己,一分耕耘一分收获。 38岁的许先生,在6年前被诊断为特发性低促性激素性性腺减退症(IHH),为了解决生育问题,长期接受双促治疗(HMG+HCG注射),睾丸体积增加到5-6ml,但是一直没有精子产生。连续六年的治疗,每周两次肌肉注射,换来的却是检查没有精子带来的一次次失望,经历的种种痛苦可想而知。 一年前许先生终于迎来了转机。在陈善闻医生的建议下,他决定“死马当活马医”,再赌一把: “我给自己最后一次机会,GnRH脉冲泵治疗,期限2年,不能生就算了”。结果奇迹发生了。GnRH泵治疗4个月后就有精子产生,6个月后,爱人怀孕了。他笑眯眯的告诉我们:要是没有利用最新的医疗技术,哪里有机会生孩子呢! 许先生患上特发性低促性腺激素性性腺功能减退(IHH),或许很多人从未听说过的一种疾病,已于2018年5月11日收录在国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》。IHH是指促性腺激素释放激素(GnRH)合成、分泌或作用缺陷,或GnRH神经元迁移异常导致垂体的促性腺激素如卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)分泌不足,继而引起性腺功能不足。简单来说,人体存在着性腺轴系统,包括:下丘脑→脑垂体→睾丸/卵巢,主导着机体发育生殖以及性征维持等重要作用,而IHH患者由于基因突变导致下丘脑这一性腺轴的总司令发生病变,停止分泌GnRH,随之脑垂体无法分泌LH与FSH,最终睾丸/卵巢罢工,自然也无法分泌足够的性激素完成正常生理功能与性征转变。 许先生说当时甚至想过放弃,不过没想到后来这么快就出现了精子,甚至不敢相信检查结果。 IHH患者的治疗方法分成三个层级:1级治疗即激素替代治疗:替代性腺(睾丸/卵巢)分泌雄激素/雌激素。能改善性功能和有助于诱导青春期出现,但不能恢复其生育能力。2级治疗即双促治疗(hCG/hMG):临床使用hCG/hMG替代垂体分泌FSH/LH。临床治疗有可能恢复患者生育能力,但由于不能模拟人体生理性的激素释放状态,长期使用会对治疗敏感性下降。缩短治疗时间,尚不明确。双促治疗的效果,国外为70%~85%,国内约为65%~70%。这主要归因于国外患者有更大的基础睾丸体积[3].3级治疗即GnRH脉冲治疗:本文将针对其中最顶端的治疗方法-GnRH脉冲治疗做一个详细的介绍。 什么是GnRH脉冲治疗GnRH脉冲治疗[1]是利用微型垂体激素注射泵模拟下丘脑GnRH生理性脉冲分泌模式,通过皮下脉冲式微量注射戈那瑞林,从而有效刺激垂体分泌促性腺激素,促使性腺发育,促使青春期启动,最终获取生育能力。 早在20世纪80年代,GnRH微量脉冲注射泵就开始应用于临床治疗IHH,有效性和安全性等到广泛证实。但由于当时技术条件限制,注射泵体积较大,便携性差,同时价格昂贵,未能广泛用于临床。随着技术的发展,现在的垂体激素注射泵看上去更像一个微型的手机,可穿戴在衣服下面,也可以放入口袋。用户只需要将一个细小的针头植入皮下,垂体激素注射泵就能按预设方案,将GnRH脉冲式输入体内。患者佩戴泵不会影响日常生活,您可以如常读书、工作、休息、运动。垂体激素注射泵的输注管路有快速分离器,洗澡时,只要轻轻一拧就可以很方便地将泵和身体分离,洗完澡又可很方便地重新连接上。 GnRH 泵治疗目标垂体激素注射泵作为一种持续脉冲式皮下输注GnRH的装置,原则上适用于所有GnRH 脉冲分泌异常,且垂体-性腺储备功能完好、有生育意愿的患者,长期治疗目标为:(1) 促进并维持第二性征的发育(2) 恢复生育能力(3) 提高骨密度,预防骨质疏松(4) 改善或提升病人生活质量和幸福指数 GnRH泵治疗IHH——疗效总结《GnRH脉冲泵在男科疾病中应用专家共识》(2022年版)认为:对于有生育需求的成年男性,判定GnRH脉冲治疗疗效的首选标准为精子生成的成功率。根据目前的文献研究,GnRH脉冲治疗后,精子生成的总体成功率在各研究中有所不同(成功率64%~95%),精子浓度从0到数亿个/ml不等。有研究表明,治疗后即使精子浓度很低,也可能让伴侣受孕。 目前国内医院[2]应用GnRH泵治疗IHH的经验显示:带泵3天后,患者LH和FSH水平就可迅速提高;12周后,青春期开始启动,性激素水平升高,性征开始出现变化;24周后,男性睾丸增大、阴茎增长增粗,晨勃次数、勃起频率均明显增加,性欲明显改善,有精液和精子产生,女性子宫增大,月经周期逐渐规律正常;一般6-9个月,患者也可以从自身第二性状的改变看到明显疗效。 GnRH泵治疗优势GnRH脉冲泵治疗更符合生理性分泌模式,疗效方面显著优于传统治疗方式(双促治疗)。北京协和医院研究[3]显示泵治疗的IHH患者精子更早出现,生精比例也更高。 全新一代GnRH泵技术新上市新一代激素泵开始配备蓝牙功能,还配套提供病程管理的工具,可以实现患者的治疗管理,这对IHH的治疗和研究都非常有意义。北京协和医院、山东省立医院和北京朝阳医院共同进行了多中心临床研究,应用垂体激素注射泵,<茵诺激素泵,凯联医疗科技(上海)有限公司研发生产>对IHH及卡尔曼患者进行短期治疗,所有受试者FSH和LH水平都有明显提升。该临床研究结果说明GnRH泵短期治疗可以作为一种激发试验来判断垂体-性腺轴功能。 青春发育与生殖是在下丘脑-垂体-性腺轴调节下完成的。垂体激素泵最大的优势就是模拟轴的最顶层——下丘脑,脉冲式分泌GnRH,能保留垂体-性腺轴的正负反馈功能,更加符合生理。因此激素泵又被称为人工下丘脑,最“高级”的治疗,带来生育希望。 参考文献1. 《促性腺激素释放激素(GnRH)脉冲治疗专家共识》中华内分泌代谢杂志2016年8月第32卷第8期.2. 孙首悦,王卫庆等.微量泵脉冲输入戈那瑞林治疗特发性低促性腺激素性功能减退症[J]中华内分泌代谢杂志,2011,27(8):577-581. 3. 黄炳昆,茅江峰,徐洪丽等,GnRH脉冲输注与HCG/HMG联合肌注对男性IHH患者生精治疗效果比较[J].中华医学杂志,2016,95(20):1568-1573.2022年05月02日 1555 0 2
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2022年03月20日 683 0 2
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2022年03月20日 193 0 1
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