小儿急性白血病

患者提问：M4，伴FLT3-ITD基因突变，染色体核型正常，我们家孩子的预后怎么样？是否要做好移植准备？儿科吴珺回复：家长你好！ FLT3-ITD基因突变常发生于10岁以上的儿童急性粒细胞白血病患者中，是独立的预后不良的指标，是小儿急性粒细胞白血病的高危类型，必须做骨髓移植才能改善预后。一旦初次诊断时发现患儿伴有FLT3-ITD基因突变时，我们会积极让家长和孩子做好骨髓配型，当孩子经化疗骨髓缓解后就采取骨髓移植。很庆幸的是，近些年来，针对FLT3-ITD基因突变，新的靶向药物的陆续问世，如索拉非尼、米哚妥林等药物，它们联合化疗能够提高缓解率，骨髓移植后继续服用该类药物也能降低复发率，极大地改善了这部分孩子的预后。 另外，在急性早幼粒细胞白血病（M3）的患儿中，也有一部分孩子会伴有伴FLT3-ITD基因突变，但因为M3的孩子整体预后很好，即使伴有这个基因突变，对预后也没发现有显著影响。还有一部分孩子，虽然伴随有FLT3-ITD基因突变，但同时伴有NPM1或者CEBPA双突变这些预后较好的基因突变，这部分孩子预后中等，远期治疗效果还取决于对化疗的治疗反应。 伴有FLT3-ITD基因突变的孩子一般发病时白细胞计数较高，对于这部分孩子，需要积极行腰穿鞘注治疗预防中枢神经系统白血病。

关于儿童肿瘤，很多人都会有这样的疑问：为什么这么小的孩子也会得恶性肿瘤？这么小的孩子得了肿瘤，可能跟遗传相关吧？会不会是孩子在环境中接触了什么有毒有害物质造成的呢？如果避免了这些有毒有害物质，是不是就可以预防肿瘤的发生呢？带着以上这些疑问，我们今天就来跟大家谈一下有关儿童肿瘤病因和预防的相关知识。据国家癌症中心统计数据显示，近年来我国大约3亿多名15岁以下的少年儿童中，恶性肿瘤的发病数每年高达约2.5万例，且发病率正以每年2.5% 的速度上升。儿童恶性肿瘤中列第一的是白血病，列第二的是脑瘤，第三位是淋巴瘤。新药和新技术的开发和应用是改善儿童肿瘤生存率的重要途经。一、肿瘤是怎样发生的？正常情况下，人体内每一种细胞均有新陈代谢周期，当细胞衰老或受损后会死亡，代之以新的正常细胞。而体内某些细胞异常快速增殖失去调控，同时不能被人体内的“健康卫士”识别、清除，就会发生肿肿瘤生长迅速，侵入附近的组织，并通过血液和淋巴系统扩散到身体的其他部位，就产生了转移。人体除了指甲、毛发外，任何器官和组织都可能发生肿瘤。人类在任何年龄都有发生肿瘤的可能，有些肿瘤甚至在胎儿阶段就已经形成，通过孕期胎儿的彩超检查发现。二、儿童肿瘤的主要类型有哪些？以下是儿童肿瘤主要的病种类型及其发病率所占比例： 从上图我们可以看出，在儿童肿瘤中发病率最高的是白血病，占所有儿童肿瘤的31%；其次是脑瘤，占26%；然后依次为淋巴瘤、软组织肉瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、肾脏肿瘤、肝脏肿瘤、骨肿瘤、生殖细胞瘤及其他少见肿瘤。三、儿童肿瘤的病因有哪些？好了，回到文章开头大家关心的问题，为什么孩子也会得肿瘤？绝大多数肿瘤是基因（遗传因素）与环境因素交互作用所致，儿童肿瘤也不例外。二代基因测序结果发现，肿瘤存在许多基因的异常：基因突变、基因拷贝数改变、染色体异常……这意味着肿瘤会遗传吗？孩子这么小得了肿瘤，是不是父母的基因问题？我们用来自美国国家癌症研究中心的这个图来解释这个问题： 因此，肿瘤都有基因突变，但大部分肿瘤由体细胞基因突变转化，并不会遗传。只有生殖细胞的基因突变才会遗传。遗传相关性肿瘤大概占所有肿瘤的5-10%。但随着基因检测技术的发展和普及，科学家们认为这个数据可能是被低估的。上一代传给下一代的不是疾病本身，而是遗传物质（基因/染色体）的变异。肿瘤是否会遗传，具有以下几个决定因素：1、基因变异是否发生在生殖细胞？2、基因变异与肿瘤发生的相关性有多大？3、环境因素在肿瘤发生中所起的作用。四、儿童肿瘤会遗传吗？根据北欧的一项调查，儿童期癌症患者的兄弟姐妹、父母、后代和普通人相比，患上癌症的风险并没有变得更大。但美国明尼苏达大学的一项研究则认为，儿童期癌症患者的兄弟姐妹患上癌症的风险会是普通人的2.4倍，其子女患上癌症的风险会增加到15倍，但其父母患癌的风险不会升高。遗传相关的儿童肿瘤类型及其遗传概率：1、家族性结肠息肉症（APC基因）：表现为儿童、青少年时结肠和直肠已有多发息肉，一定会癌变。如不治疗，90%患者将死于结肠癌。2、I型神经纤维瘤（NF1基因）：家族性50%。伴有多发性牛奶咖啡斑（高危人群：6片直径大于1.5cm的咖啡斑）。患者易得良性/恶性肿瘤。50%为父母遗传。50%为自身体细胞突变。3、视网膜母细胞瘤（RB基因）：家族性占6%。25%具有遗传因素。遗传型发病较早：1岁半前发病，双侧发病，部分伴有其他异常。4、神经母细胞瘤：家族性1-2%。患者的兄弟姐妹和子女并没有很大的患病风险。5、肾母细胞瘤（WT1基因）：家族性1-2%。患者的兄弟姐妹和子女并没有很大的患病风险。一些有特殊病征的病例跟遗传相关:如伴有先天性虹膜缺损、泌尿生殖系统异常和智力障碍(Warg综合征)。6、白血病：据统计：同卵双胞胎，一人得白血病，另一人得白血病的概率为20-25%。白血病兄弟姐妹的发病率比自然人高2-4倍（10/10万）。五、儿童肿瘤的病因有哪些？1、遗传因素：包括基因突变和染色体的异常，存在染色体异常的患儿常伴随其他的发育异常。常见的染色体异常及其相关肿瘤见下表：其他常见的还有免疫基因缺陷，包括先天性和后天获得性。2、环境因素：环境因素并不不确切，因为儿童发病年龄小，与外界环境接触时间很短，怀孕期间在母体内判定儿童暴露水平较困难，再加上儿童肿瘤病例数较少，造成儿童肿瘤发生的环境因素很难明确。以下是与儿童肿瘤发病相关的可能的环境因素：1、父母职业：父亲暴露于废气、驾驶等。接触有机溶剂：油漆、农药。接触皮革。暴露在纺织粉尘中等。值得一提的是，电离辐射不会增加其后代患儿童癌症的风险。2、先天的(在母体子宫内)环境因素：与母亲怀孕期所处环境及用药史、放射接触史、胚胎期胎儿所处子宫的内环境、调控胚胎组织成熟与分化的因子等先天性因素有关。唯一明确致癌的化学物质是乙烯雌酚(DES)，此种激素用于防止孕妇流产，可使其女儿宫颈和阴道透明细胞癌发病率明显升高。3、父母年龄：据研究报道，父母任何一方生育年龄越大，所生儿女发生急性淋巴细胞白血病的危险越大。4、病毒：如EB病毒与一部分淋巴瘤、鼻咽癌发病相关；乙肝病毒与儿童肝癌发病相关。5、环境中的致癌物：如装修材料、吸烟以及黄曲霉素等。 六、如何早期发现儿童肿瘤？据不完全统计， 60% 的肿瘤患儿在就诊时已为中晚期。因此特别提醒家长，孩子嚷着肚痛或者肚子胀得鼓鼓时，别不当回事。平时换衣服洗澡时，不妨多观察孩子的肚子，用手按按，发现不明原因的肿块、肿大要赶紧就医。爸爸妈妈如果观察到孩子有以下的一些变化，应该引起警惕：1、不明原因的脸色苍白、出血；2、不明原因的反复或持续的发热；3、不明原因的反复或持续的疼痛；4、可触及的肿块；5、淋巴结肿大；6、反复的腹胀或呕吐；7、四肢、躯干异常肿大；8、眼球前凸、眼睛疼或者眼睛有异常反射光； 9、神经方面的症状：无故呕吐、走路不稳、头痛、颜面神经麻痹等。如发现孩子有这些可疑症状，建议前往开设儿童肿瘤专科的医院就诊，以获得早诊早治的机会。七、孩子那么小，可以耐受化疗吗？答案是肯定的。有的家长存在认识误区，认为新生儿不适合做治疗，其实儿童肿瘤在一岁以内治疗效果最好，因此一定要做到“早发现、早诊断、早治疗”。1、儿童肿瘤大多对放疗、化疗敏感；2、儿童骨髓的耐受力好，器官功能佳，能承受比成人同体重或同体表面积更大的化疗剂量；3、儿童肿瘤的治疗效果较好；4、70%儿童肿瘤可治愈。本文部分内容参考自中山大学肿瘤防治中心订阅号2019-08-14推送

肿瘤经历一、诊断和治疗对于患有肿瘤的儿童及其家人，诊断和治疗是一个困难的阶段。诊断期间，他们会经历一些新的，痛苦的并且通常是可怕的检查和操作。对于父母来说，等待这些测试和程序的结果是焦虑的主要来源，也是这段时间最难受的部分。当有可用的确切的治疗方法时，增加了对诊断的理解可能是一种解脱；但是，对于儿童来说，这些治疗也不是一帆风顺。家长看到这种情况时也会感到沮丧。在治疗过程中反复进行检查和操作，以确定治疗是否有效或是否调整方案。患有肿瘤的儿童及其父母经常留在医院，有时远离其他家人、朋友、工作或学校。父母担心孩子的肿瘤是否会痊愈，以及如何减少孩子的痛苦，和如何度过难关。亲戚朋友也会担心，有时候或许会疏远患有肿瘤的儿童。童年肿瘤康复者和他们的兄弟姐妹可能替他们的父母操心，并隐藏自己忧伤的情绪，以保护他们的父母。最终，病人、他们的父母和兄弟姐妹都可能在治疗期间感到生气、孤独、悲伤和害怕，甚至出现焦虑和抑郁的时期。二、治疗结束以后对于康复者及其家人，治疗的结束可以带来新的感受，因为他们会逐渐认识到治疗成功的好处(有时也不太好)。在治疗期间，人们倾向专注过每一天的日常生活;治疗之后，他们才开始思考并慢慢接受他们所经历的一切。治疗结束后，大多数人也会百感交集，可是每个人都会有自己独特的感受。康复者及其家人经常担心原来的肿瘤会复发。他们会定期检测肿瘤复发或后遗症，但只要谈及可能存在的后遗症时，都会令他们难受。而肿瘤治疗相关的后遗症或与儿童肿瘤无关的健康问题也会成为痛苦的根源。有关肿瘤的周年纪念日，例如初诊日期或治疗结束日期，以及其他生活变化如入学或同伴关系正常化，都会带来一些解脱的感觉。相反，对于失去正常童年或心存内疚都可能带来一定的悲伤感。一些康复者可能因为肿瘤经历而感到脆弱，并且担心他们自己的健康并谨慎行事。康复者的父母亦希望保护他们的孩子免受伤害。这些保护性的感觉会增加父母和青少年之间在与成长中的独立性相关的问题上的紧张关系，特别是在可能影响健康的问题上。但也有其他青少年康复者认为，能在肿瘤存活下来，他们可以做任何事情---这让他们感到无人能敌。这些感觉可能令一些康复者较难享受以往喜欢的事情或恢复正常的学习、工作能力。这些感受可能导致其他康复者参与一些不健康或危险的行为。三、面对生存压力的反应在大多数情况下，儿童肿瘤康复者及其家人在面对康复后的压力反应还是比较积极的。但有时候，身体问题或其他与童年肿瘤相关的压力和日常生活可能导致强烈痛苦的情绪，这些需要医学干预。一些康复者及其家人可能会经历一段高度焦虑的时间，这些焦虑可能会因为提及治疗的烦恼而触发。他们可能会有创伤后遗症(PTSD)患者中出现的三种症状，包括(1)不愿提及肿瘤的不愉快回忆；(2)身体或情绪反应过度；(3)特意避免有关肿瘤的事情。在大多数情况下，儿童肿瘤康复者及其家人不会出现全部三样症状和创伤后遗症。然而，这些症状中的一两个可能会影响到幸存者的人际关系、学校、工作和其他日常生活的关键领域。个人成长可能是对压力的另一种反应。经过多年的儿童肿瘤生活，一些康复者及其家人可能会发现他们自己、他们与他人的关系以及他们的价值观都经历了有意义和有益的变化。这当然并不意味着如果可以重新选择，这些康复者会再次选择患有肿瘤，而是说他们已经能够在生活中找到一些积极的变化，这是他们在压力下生存下来的结果。经历这些积极的变化有时被称为创伤后成长。风险因素以下因素可能影响儿童肿瘤诊断和治疗后发展创伤后遗症(症状如抑郁和焦虑):女性青少年或年轻成年人先前的创伤肿瘤前的心理健康问题或学习问题缺乏社会支持父母有抑郁、焦虑或创伤后应激障碍史大脑或脊柱癌(中枢神经系统)中枢神经系统的肿瘤治疗(头部放射治疗，脊髓液化疗)造血干细胞移植(骨髓或干细胞移植)何时寻求帮助如以下症状带来的不适持续两周或以上，或干扰他们完成家庭、学校或工作关键任务的能力，应积极进行医疗干预，向心理健康专家问诊，寻求帮助。由于其他身体健康问题也可能导致以下的症状，因此我们建议您到医疗机构进行彻底检查。一些可能需要帮助的迹象包括:食欲和体重的变化容易哭泣或无法哭泣持续疲劳和低能量水平睡了很多睡不好觉感到绝望;死亡，逃避，自杀的想法容易情绪不安对过去令自己愉快的活动减少兴趣不自主地回忆不愉快的病患记忆一想到肿瘤就感到极度恐惧、不安或愤怒在想到肿瘤时出现身体反应(心率加快，呼吸短促，恶心) 避免医疗保健访问拒绝谈论肿瘤与您的主管医生分享您的疑虑如果您遇到困难，与您的儿童肿瘤专家进行讨论。您的痛苦可能与您的肿瘤经历，对后遗症的担忧或您生活中的其他事件有关。无论感觉如何，一定有治疗的方法。与他人谈论您的恐惧和担忧是获得控制的第一步。除了得到医疗保健机构的帮助外，有些人还通过参加互助组织、家长会、娱乐场所的活动获得支持，帮助康复者及其家人解决困难。治疗方案抑郁、焦虑和创伤后遗症的治疗过程包括小组或个人咨询以及药物。药物治疗往往需要与某形式的辅导互相配合。精神专科人员(包括心理健康护理人员，精神病学家，心理医生和社会工作者)在各种环境中为抑郁和焦虑的人士提供治疗，找到合适的心理健康专家。

患者提问：M4Eo，CBFβ-MYH11基因阳性，我们家孩子的预后怎么样？是否要做好移植准备？儿科吴珺回复：家长你好！你的孩子CBFβ-MYH11基因阳性，这一类型的儿童白血病预后是比较好的，对化疗敏感性好，完全缓解率及长期生存率高，我们科研究统计过这种基因阳性病例的五年生存率接近90%。治疗方案首选化疗，但在积极化疗的同时，监测基因结果，如果基因水平始终下降不理想，或者基因由阴性转为持续高水平阳性，应做骨髓移植。c-KIT突变在CBFβ-MYH11融合基因阳性的患儿中发生率高达50%左右，但我们科的数据暂时还没有发现对长期预后有显著影响。需要注意的是，该类孩子容易合并中枢神经系统白血病，所以需要积极预防。

患者提问：疾病：急性淋巴细胞白血病，病情描述：我们家孩子，13岁，发病时BCR-ABL融合基因阳性，一疗程结束后骨髓残留0.002%，融合基因0.14%，这种情况用移植吗？儿科吴珺回复：BCR-ABL融合基因阳性（患儿常常具有Ph染色体）既往认为预后极差，把具有此基因的孩子归为高危组，认为这部分孩子只有行骨髓移植方能提高长期生存率。幸运的是，近些年来，随着酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼或达沙替尼等）的积极应用，具有该基因的孩子总体预后得到了很大的改善，国外研究数据显示这部分患儿长期无病生存率可达到70-80%。酪氨酸激酶抑制剂联合化疗的成功应用也完全颠覆了之前必须要行骨髓移植才能治疗这类白血病的治疗模式。尽管发病时年龄、白细胞计数等对预后都会有影响，但越来越多的研究表明，诱导化疗结束时的骨髓残留及融合基因是否转阴是提示远期预后的重要因素。我们科近些年的研究数据表明，如果诱导化疗结束时骨髓BCR-ABL融合基因转阴的孩子，2年以上的总生存率可达80%以上，而骨髓融合基因未转阴的孩子，这个数值则不到50%。这些数据提示，对于儿童病人，治疗反应好的选用化疗联合靶向药就能得到比较好的长期治疗效果，而不必把骨髓移植当做首选治疗。在治疗过程中，密切监测BCR-ABL融合基因定量是非常必要的，如果治疗后很快转为阴性，并且持续阴性，提示预后好；如果基因由阴性转为阳性，要警惕复发可能，并注意是否之前的靶向药存在耐药的情况。需要注意的是，该类孩子容易合并中枢神经系统白血病，所以需要积极预防。

超过50%的儿童白血病患者在诊断时会表现发热、肝肿大、脾肿大、苍白、青紫。腹部症状如厌食、体重减轻、腹痛和腹胀等，也较常见。另外，肌肉骨骼症状如无力、关节疼痛也比较突出。当多个症状和体征并存时，应高度怀疑白血病。

日前，吴彤主任接受《暖白小屋》采访，帮助白血病病友答疑解惑。让我们一起来看一下吴彤主任对大家提问的回复~1、二次移植进仓，有什么建议或需要注意的？吴彤主任：二次移植进仓需要做的准备和注意事项与第一次移植相同，但通常二次移植特别是两次移植间隔时间较短的患者体力会更弱、更容易发生感染、情绪也更容易低落。所以两次移植尽量间隔在1年以上，预处理需要适当减低强度，之前需要充分评价脏器功能，要调整好情绪与心态。2、急淋费阳全合移植，基因阴性，残留阴性，没有排异，需不需要促排？吴彤主任：Ph+急淋如果移植后bcr-abl定量持续为0%，不一定非要诱发排异反应。通常采用口服达沙替尼等有效的靶向药物，监测bcr-abl的定量及嵌合率。3、白血病成年患者移植后对生育能力有影响吗？如果还有生育可能的话需要几年才能要小孩？吴彤主任：如果是清髓移植，大约有10%的人可以自然生育，对男性的影响比女性小。通常移植后5年疾病不复发认为治愈了再考虑要孩子。可以在化疗缓解后早期冷冻精子或卵子，移植后如果不能自然受孕，可以做试管婴儿。北京家恩德运医院的刘家恩主任是这个领域的佼佼者。4、儿童和成人急淋的年龄界限怎么界定？吴彤主任：小于14岁以下的为儿童，14岁以上的为成人。14~35岁为年轻成人，通常治疗结果好于35岁以上的成人。5、急淋CR1、CR2移植前是否需要全身放疗，移植前后需要做够多少腰穿？吴彤主任：成人急淋采用含全身照射的预处理方案可以降低移植后的复发率，无论是CR 1还是CR 2；儿童特别是5岁以下的尽量不用全身照射方案，除非有脑白和髓外白血病。移植后预防性腰穿鞘注通常做4次，如果有脑白需要根据情况增加鞘注次数。6、移植后之前接种的疫苗抗体是不是都没了？是否需要重新打疫苗？移植后多久打合适？用什么疫苗？吴彤主任：移植后不是所有以前接种的疫苗抗体都消失了，比如以前接种过乙肝疫苗，移植后许多患者乙肝表面抗体持续存在。移植后抗GVHD药物停用，且免疫功能恢复正常者才能接种疫苗。通常需要在移植2年以后，可以接种流感疫苗等。7、髓外复发的高发因素有哪些？如何降低髓外复发的风险？吴彤主任：髓外复发主要与白血病细胞本身的特点有关，如：急淋、急性单核细胞白血病、急性髓性白血病M4型容易发生髓外白血病及缓解后的髓外复发。降低髓外复发的风险可以通过诱导化疗缓解后采用中大剂量的化疗来清扫髓外部位的白血病细胞，可以通过腰穿鞘注化疗药物预防脑白的发生，某些类型的白血病还可以应用靶向药物，如：Ph+急淋可以服用达沙替尼等。移植后的患者采用预防性腰穿鞘注预防脑白的发生。8、是否可以通过药物加快移植后免疫力的重建？还是说只能靠自身慢慢恢复？吴彤主任：移植后的免疫重建有一定的规律，通常清髓的异基因移植免疫功能在移植后1.5~2年恢复正常。如果没有活动的GVHD，可以逐渐减少免疫抑制剂的应用，有助于免疫功能的尽早恢复。不主张自行应用免疫增强剂，因为有诱发GVHD的风险。9、一定要融合基因转阴才能移植吗？（另：既然转阴了为什么还要移植.....）吴彤主任：当白血病威胁生命而化疗又难以治愈的情况下应选择造血干细胞移植，主要通过刚诊断时的染色体及基因异常（肿瘤的恶性程度）及对化疗是否敏感来决定，前者与后者任何一条不好都容易导致疾病复发。所以对于高危白血病即使融合基因转阴仍容易复发，选择移植比化疗的治愈率显著提高。如果化疗不转阴则更需要移植。同样情况下，移植前残留白血病为阴性者，移植后复发率会降低，但有些化疗不敏感的患者，残留白血病很难通过化疗转阴。

日前，吴彤主任接受《向日葵儿童》邀请，为大家解答关于“儿童血液肿瘤移植”方面的问题。Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，吴彤主任意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。01Q：男孩，2岁，T型急性淋巴细胞白血病，目前治疗中。孩子发病时1岁7个月，因SIL-TAL1基因阳性，泼尼松实验反应不良定为T型急性淋巴细胞白血病-高危组，使用VDLP方案化疗至今；19天骨髓完全缓解，微小残留病变（MRD）为0.19%；46天MRD为0，基因转阴；12周整体化疗评估药物反应佳，继续化疗至今。请问吴主任：（1）T急淋单纯化疗的治愈率为多少？（2）若选择移植最佳时机是什么时候？（3）有无其他的新疗法或者靶向药物？谢谢主任！A：（1）总体而言，儿童T型急性淋巴细胞白血病（T急淋）化疗的治愈率约为50%，目前大多数报道认为儿童SIL-TAL1阳性的T急淋与SIL-TAL1阴性的T急淋化疗治愈率相似。（2）请动态监测SIL-TAL1基因的定量并注意预防髓外白血病，如果SIL-TAL1基因不能持续为0或治疗中复发，应该选择移植；如果在第一次完全缓解期选择移植，建议缓解后强化治疗4个疗程后移植。（3）目前没有针对SIL-TAL1基因的靶向药物，如果初诊时做过基因突变的检测，可以看一下是否有可选择的靶向药物。02Q：男孩，8岁，孩子确诊为急性髓系白血病M5高危，目前治疗中，现在是化疗第三个疗程，孩子是TP53基因缺失阳性，化疗到现在已完全缓解转阴。吴主任我想请问一下：孩子的这个病复发率是多少？如果不移植可以吗？移植后的长期生存率是多少？A：急性髓系白血病M5伴TP53基因缺失变异者属高危白血病，化疗治愈率低，复发率约70%-80%，如果合并染色体复杂异常则复发率更高，因此建议在第一次完全缓解期移植。在第一次完全缓解期移植的长期无病生存率约40%-50%，低于没有TP53基因缺失变异者。为了减少这类患者移植后的复发率，我们尝试给予移植后的维持治疗，以提高移植后的无病生存率。03Q：男孩，10岁，急性B型淋巴细胞白血病，费城染色体阳性。化疗+格列卫治疗后复发，查出315Ⅰ突变，做了CAR-T和移植。请问吴主任：（1）移植21个月以后，普纳替尼可以停吗?（2）8月份血小板突然掉成4，骨穿报告、植入率、融合基因等检查结果都是好的。医院说可能是血象排异，现在孩子27Kg，每天吃四颗甲强龙，一颗环胞，吃了9天，查血小板是13。如果是血象排异，一般吃抗排异药效果好吗?大概多长时间涨回去?A：（1）费城染色体阳性急淋移植后应用TKI靶向药物做维持治疗可降低复发率，建议用至移植后2年再停药，因为移植后复发绝大多数发生在2年以内。（2）移植后造成血小板减少的原因有多种，如：移植物抗宿主病（GVHD）、药物副作用（普纳替尼、环孢素或他克莫司等）、病毒感染、混合嵌合等，需要明确原因才能决定如何治疗及判断预期疗效。关于血小板减少的诊断与治疗建议咨询你们的移植医生或带详细资料来就诊。04Q：男孩，6岁，两年前确诊急性B型淋巴细胞白血病（高危组），IKZF1基因外显子1一8杂合缺失。孩子用高危方案治疗，疗程中经历过一次真菌感染，过程还是比较顺利。请问吴主任：孩子一疗完全缓解，基因转阴，请问这个基因远期复发率高吗？我们现在进入维持1年了，就现在这种情况选择移植还是继续化疗成功率高？谢谢！A：IKZF1缺失变异是儿童急淋独立的预后不良因素，主要表现为长期无病生存率显著降低（40%-60%）及复发率显著增高（20%-50%）。如果在第一次完全缓解期移植，长期无病生存率约70%-80%。05Q：女孩，8岁，白血病，已结疗。一年半前半相合移植，移植后半年停药，目前所有药物已停一年左右时间。想请教吴主任：孩子服用抗排异药物期间血小板计数正常，150左右，停药后血小板计数就偏低，在90~100之间，持续了9个月的时间，其他均尚可。另外EB病毒持续阳性将近一年时间，全血中的含量为103，血小板低是否跟EB病毒有关？病毒跟血小板问题需要怎么处理呢？谢谢吴主任！A：建议查血浆EBV DNA，如果阳性说明存在EB病毒激活，可能会导致血小板降低；如果血浆EBV DNA为阴性，要注意排除其它可能导致血小板减少的因素，如：移植物抗宿主病（GVHD）、混合嵌合、抗病毒药物的影响等。06Q：女孩，1岁。6月份确诊急性淋巴细胞白血病，中危。融合基因AF9阳性。19天骨穿报告显示部分缓解；46天没有缓解。医生建议移植。请问：移植的复发几率高吗?孩子爸爸半相合六个点，可以移植吗？她爷爷也是白血病，这个病和遗传有关吗的？谢谢吴主任！A：由于患儿发病年龄小、MLL-AF9阳性、诱导化疗不缓解，因此化疗治愈率低，应该选择移植。如果在第一次完全缓解期移植，治愈率为70%-80%。因为此病例为婴幼儿白血病，又有明确的家族病史，因此建议查患儿及父母的遗传易感基因，再结合造血及免疫功能的结果综合判断父母谁更适合做供者，同时建议查找非血缘供者。07Q：男孩，12岁，急性淋巴细胞白血病费城染色体阳性，治疗中。孩子治疗19天微小残留病变（MRD）小于0.01%，到现在也是小于0.01%，但P190基因三个月检测为0.0035，后期检测为0.0019，未小于0.0001，现仍吃达沙替尼，因为未发生其它突变。请问吴主任：是否一定要做移植？有其它靶向药可以吃吗？谢谢！A：费城染色体（Ph）阳性急性淋巴细胞白血病属高危急淋，尽管化疗联合TKI靶向治疗显著提高了儿童费城染色体阳性急淋的无病生存率，但你的孩子治疗后的BCR- ABL融合基因定量水平仍较高，提示容易复发，建议移植。建议检测BCR- ABL的耐药突变，以便决定是否需要换其它敏感的TKI类药物。也需要排除髓外白血病。08Q：男孩，5岁发病，急性淋巴细胞白血病，中危，化疗结束一年，9岁复发，CAR-T治疗后拟移植。移植方案如下：输注非血缘全相合供者的造血干细胞后，还要再加上父亲的造血干细胞作为第三方输入孩子体内。请问吴主任这是为什么？A：某些研究认为第三方细胞的应用可以降低移植物抗宿主病（GVHD）的发生，但有些研究未能证实此作用，目前尚存在争议。关于你孩子的移植方案采用父亲第三方细胞的目的请咨询你们的移植医生。09Q：男孩，12岁，确诊是T系急性淋巴细胞白血病，SIL-TAL1基因阳性，已结疗。2015方案化疗四个疗程改加2008方案两个疗后移植，现在移植后十个月。孩子移植后三个月开始到现在，微小残留病变（MRD）总是高低起伏，最高的时候是6.4×10-4，偶尔两次小于10-4；第一次转阳时就撤了免疫制剂，并持续打干扰素促排（仍然没有排异），融合基因一直是阴性。我想请问吴主任：移植后融合基因阴性而流式残留高高低低的情况是否正常？我们应该怎么办？谢谢！A：融合基因定量比流式残留的敏感性与特异性更高，就是说如果流式残留为阳性时通常融合基因定量也应该为阳性，而当流式残留已经达到阴性时融合基因定量仍可呈阳性。因此，对你孩子而言，选择SIL-TAL1融合基因定量的结果作为残留白血病的标志更为可信。10Q：女孩，9岁发现髓系白血病M2，目前11岁复发。移植5个月了还挺顺利的。请问吴主任，我家孩子减一点点激素就发烧，怎么办？A：长期用肾上腺皮质激素者在激素减量过程中可能会出现一些减药相关的不适，包括食欲减退、恶心、乏力、关节肌肉酸痛、发热等，这种情况需要减缓激素的减量速度；另外也需要排除是否存在活动的移植物抗宿主病（GVHD）及感染，前者需要在激素减量过程中加用其它治疗移植物抗宿主病的药物，后者需要进行抗感染治疗。11Q：女孩，目前5岁，1岁发现白血病，目前治疗中。IL10RA基因301和537两个位点突变，口服沙利度胺12.5mg/天，氨基酸奶粉，简单饮食；孩子发育缓慢。爸爸配型5个点，骨髓库5/6需要高分；脐血低配7/10，高配6.5/10，A点比较少见。请问吴主任：（1）爸爸携带突变位点537，妈妈301，爸爸妈妈可以做供者吗？（2）骨髓库5/6供者，和父母半合相比，那个更有优势？（3）脐血的配型，相对半合，骨髓移植还有优势吗？这样的配型是继续等一下，还是选择一个最优的移植？感谢吴彤主任！A：需要了解父母的IL10RA基因变异对功能是否有影响及是否有阳性家族史。通常HLA 高分辨配型9/10-10/10相合的非血缘供者可以选用。脐血移植对配型的要求相对较低。哪个是相对好的供者需要根据HLA配型、造血与免疫功能、干细胞数量与功能、患者的体重、移植前的疾病状态及移植后的复发风险及是否需要紧急移植等多种因素综合而定。12Q：女孩，2岁，急性髓性白血病M7，治疗中。一疗ADE诱导7天，骨髓象显示10%原始细胞，残留未见异常表型，WT1基因11.4%。二疗14天地西他滨（10天）+高三尖+阿糖胞苷输液+阿糖胞苷注射，第26天骨穿结果显示完全缓解，残留未见异常表型，WT1基因4%。孩子拟骨髓移植，请问吴主任：（1）通常情况下完全缓解能持续多久？医生计划骨穿后第三周后进行干细胞移植，时间上会不会间隔太久了？（2）脐血移植和半相合移植相比，在治疗此种类型白血病应该如何选择？谢谢吴主任解答！A：（1）如果化疗后已经达到完全缓解且流式残留白血病为阴性，通常在化疗结束后3-6周移植。（2）对于2岁急性髓性白血病的儿童，选择脐血或半相合移植均可，主要考虑的因素为脐血的配型、细胞数量与活力、半相合供者的造血与免疫功能、是否为遗传易感相关的急性髓性白血病、是否有阳性家族史以及移植医院对这两种移植类型的经验与疗效等。13Q：女孩，12岁诊断为髓性白血病M5，目前14岁，移植后复发，一定要二次移植吗？A：通常急性髓性白血病异基因移植后复发采用传统治疗（停免疫抑制剂、化疗、供者淋巴细胞输注、免疫增强剂等）有大约三分之一的患者有治愈的机会。二次移植是否获益主要取决于疾病的恶性程度、二次移植前疾病是否缓解、两次移植的间隔、脏器功能、是否合并感染及是否有适宜的供者等。