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2023年07月01日
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陈克秀主治医师 高安市中医医院 肿瘤科 众所周知，恶性肿瘤是威胁我们生命健康的重大疾病。而肺癌，在所有恶性肿瘤中，死亡率位居首位。根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球癌症统计报告数据显示，我国肺癌发病率和死亡率处于全球高位。肺癌发病人数占全球肺癌发病人数的37.0%，肺癌死亡人数占全球肺癌死亡人数的39.8%。发现肺部病变，一般是采用胸部X线检查或CT等传统影像学的方法，通过影像学，我们可以根据肺癌的发生部位，或者专业点说，解剖学部位，来进行分类。可以分为：中央型、周围型以及特定部位的肺癌。中央型肺癌发生在主支气管及叶、段支气管，常引起继发的阻塞性改变，以鳞状上皮细胞癌和小细胞癌较多见。发生在段支气管以下的肺癌为周围型肺癌，多见于腺癌。特定部位的肺癌如肺上沟瘤。根据世界卫生组织2021年肺癌组织学分型标准，可以分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌、神经内分泌癌和其它类型的肺癌。腺癌、鳞癌是肺癌主要的组织类型，约占全部原发性肺癌的80%左右。鳞癌约占肺癌的30%~40%，其中2/3表现为中央型，1/3为周围型。一般认为起源于吸烟刺激后的支气管上皮鳞状化生。腺癌占肺癌的40%~55%，是最为常见的肺癌，临床上以周围型多见。腺鳞癌占所有肺癌的0.6%~2.3%，含有腺癌和鳞癌2种成分，各占10%以上。小细胞肺癌是神经内分泌肿瘤的一种，约占15%。此外，还有大细胞癌、肉瘤样癌、其它上皮性肿瘤等其它类型的肺癌。这些不同的组织学类型之间，临床表现各有差异。腺癌、鳞癌、小细胞肺癌作为原发性肺癌的最主要的三种亚型，在影像学上又有啥特征和差异呢？让我们来一一了解。肺癌-腺癌的影像表现肺癌-腺癌（Lungcancer-Adenocarcinoma）恶性上皮肿瘤并腺体分化或粘蛋白生成。2021最新肺肿瘤分类中，原位癌不再属于腺癌范畴，而是归为“腺体前驱病变”非典型腺瘤样增生Atypicaladenomatoushyperplasia(AAH)原位腺癌Adenocarcinomainsitu(AIS)微浸润性腺癌Minimallyinvasiveadenocarcinoma(MIA)AAH：磨玻璃结节，<5mm(但可大至12mm)AIS：磨玻璃/部分实性/实性结节，密度略高于AAH，大小≤3cm(典型的<2cm)MIA：部分实性结节，其中实性部分<5mm(左)侵袭性右肺上叶腺癌，胸片显示右肺上叶一个界限不清的周围性肺结节。CT上结节密度不均，可见毛刺征、胸膜凹陷征和空气支气管征。(右)右图显示了侵袭性腺癌的典型形态学特征，常表现为周围性肺病变，伴有边缘毛刺和胸膜凹陷征。(左)一例呼吸困难患者，轴位CT显示偶然发现的纯磨玻璃结节，组织学证实为非典型腺瘤样增生（AAH）。虽然结节清晰可见，但可明确存在潜在的血管结构。(右)晚期腺癌患者，CT显示左肺下叶空洞性肿块，边缘有分叶，伴左肺癌性淋巴管炎所致的小叶间隔增厚。(左)轴位CT显示腺癌表现为纯磨玻璃结节(非实性)。对于CT随访3~6个月时大于10mm的非实性结节，应考虑切除活检。(右)侵袭性右肺上叶腺癌，表现为不均质肺肿块，呈“泡状”外观，这与其内气道扭曲相关。(左)浸润性腺癌，左肺上叶大肿块，有分叶，周围多发小叶中心型气肿。(右)PA胸片和轴位CECT图像显示左肺上叶浸润性腺癌，表现为一个大的中央型肿块，导致左上叶肺不张，并表现出Luftsichel征（空气镰刀征或主动脉弓旁透亮征），即通气的左肺下叶插入了肺不张的左肺上叶和主动脉之间。鳞癌的影像表现鳞状细胞癌（SquamousCellCarcinoma）(左)鳞状细胞癌SCC。PA胸片显示左肺上叶肺不张，表现为左心缘模糊和Luftsichel征（箭头）。(右) 同一患者，侧位胸片证实左肺上叶肺不张，勾勒出边缘的左肺斜裂。鳞状细胞癌是典型的中心性病变，可表现为阻塞性肺不张。(左)PA胸片显示左肺下叶肺不张，表现为左心后密度增高，左半膈和主动脉左旁界面模糊。(右)同一患者，肺窗和软组织窗冠状CT证实左肺下叶肺不张继发于肺门区低密度肿块阻塞支气管伴腔内肿瘤。SCC可表现为阻塞性肺不张或实变。(左)62岁吸烟者，咯血，胸片显示左肺门区肿块。胸部CT适用于40岁以上有咯血的吸烟者。(右)软组织窗和肺窗CT显示左肺门肿块，左肺上叶尖后叶支气管几乎闭塞，邻近一分叶状空洞性肺结节，在平片上看不到。支气管镜活检诊断为鳞状细胞癌。(左)一例鳞癌患者，PA胸片和冠状CT显示右肺下叶分叶状结节伴弥漫性钙化。大约13%的肺癌可见钙化。(右)冠状CT和冠状位PET/CT成像显示一例鳞状细胞癌患者表现为左肺上叶巨大的空洞性肿块，不规则厚壁，FDG摄取强烈，最大SUV为16.8，中心坏死区无摄取。(左)老年女性，右肩疼痛。PA胸片和冠状CT显示右胸顶一个周围性肺肿块，直接侵犯胸壁，相邻肋骨破坏。提示Pancoast瘤（肺上沟癌）。(右)一例Pancoast瘤患者的冠状T2WIMR显示肿瘤直接侵犯左侧顶胸壁。鳞状细胞癌是常见的肺癌类型，可表现为Pancoast瘤，MR有助于评估肿瘤浸润程度。小细胞肺癌的影像表现小细胞肺癌（Smallcelllungcancer(SCLC)）是一种高度恶性的神经内分泌肺癌，被认为起源于Kulchitsky细胞。(左)小细胞肺癌。PA胸片显示典型的影像表现，包括巨大的纵隔和右肺门淋巴结肿大。(右)同一患者，轴位CT显示巨大的纵隔和右肺门淋巴结肿大，导致上腔静脉完全阻塞（箭头）。淋巴结转移是小细胞肺癌的典型表现，是引起上腔静脉综合征的常见原因。(左)小细胞肺癌。PA胸片显示右肺门周围分叶状肿块，伴有纵隔淋巴结转移引起的气管右旁凸起。小细胞肺癌通常表现为纵隔淋巴结肿大。(右)同一患者，冠状CECTMIP图像证实右侧中央型肿块伴右肺门、纵隔淋巴结肿大。这些是小细胞肺癌的典型影像表现。(左)小细胞肺癌。胸片显示左肺门肿块，导致左肺下叶支气管和左肺下叶肺不张。(右)同一患者，轴位CT和PET/CT图像显示左肺门区一个巨大的中央型软组织肿块，包裹并阻塞左肺下叶支气管，导致左肺下叶肺不张。肿块表现出强烈摄取(最大SUV=11)。(左)小细胞肺癌患者，呼吸困难。PA胸片显示一个巨大的右肺门区肿块，分叶状，边界不清。(右)同一患者，冠状CT显示右肺门肿块，右肺上叶支气管闭塞（黑箭），气管隆突下淋巴结肿大（白弯箭）。小细胞肺癌典型表现为中央型肿块，其代表原发肿瘤和/或转移性淋巴结肿大。(左)小细胞肺癌。轴位CT显示左肺上叶不规则实性结节，边缘有分叶，周围小叶中心型肺气肿。孤立性肺结节是小细胞肺癌的一种罕见表现。如果没有转移，可以考虑手术切除。(右)1例小细胞肺癌患者的矢状CT显示多个椎体发生硬化性骨转移。(左)轴位CT和融合PET/CT图像显示左肺上叶结节，可见分叶和毛刺征，FDG高代谢。PET/CT对肺实性结节的评估和分期是有价值的。(右)一例腺癌患者，CT显示一个以磨玻璃密度为主的结节，其内见空气支气管征。6年后，结节为实性成分，说明需要对这种病变进行密切随诊。2023年02月23日253
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2022年11月13日50
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 如果出现嗓子变音，声音嘶哑，大家的第一反应，肯定认为是不是感冒了，如果是感冒引起的，那过几天应该逐渐恢复，如果持续声音有变化不见恢复，大家最好还是拍个胸部CT。有一位家住山东的患者家属在线上问诊平台联系到我，他母亲今年68岁，近一个月来出现了嗓子变音，晚上睡觉的时候还有点胸口闷，就到当地医院做检查，发现了肺部有占位。又进一步做了PET-CT，发现了左肺舌段有一个肿瘤，同时左侧纵隔淋巴结也出现了增大，最大的达到三厘米。这种情况下，手术意义就不大了，当地医院的医生给取了病理，显示是一个小细胞肺癌，现在正在做化疗。有朋友肯定很奇怪，肺癌为什么会引起嗓子变音，声音嘶哑，这是因为肺癌有可能会引起纵隔淋巴结的转移，转移的增大的淋巴结会侵犯支配声带的神经，进而引起上述的症状。这也是为什么如果声音持续嘶哑，让大家拍胸部CT的原因。2022年08月27日269
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有些肺癌患者是以咳嗽痰中带血为首发症状，但有时发现了痰里面有血，自己没有在意，耽误了病情也是有可能的。前两天有一位家住辽宁省营口市的肺癌患者的家属在线上问诊平台联系到我，把他父亲的病历资料发给我看，问还有没有手术机会。他父亲今年64岁，今年年初就出现了咳嗽，痰里边有血，但老人一直没有在意，当做咽炎来处理，服用了一些消炎药和止咳药，血就止住了，但是咳嗽一直没有停。到了今年6月初，他父亲干体力活，感觉拉伸到了左胸部，当时疼的还是比较剧烈的。到本地医院就医，发现了左肺门有一个肿瘤。做了支气管镜，取病理考虑小细胞肺癌。我看到了他递交过来的电子图像，这个肿瘤和左肺门重要的血管紧紧的咬合在一起。符合一个小细胞肺癌的表现，临床和病理是相符的，手术意义不大，建议保守治疗。2022年06月24日233
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 一提到肺癌，大家肯定会想到病人有咳嗽，咯血，胸闷憋气等症状，但如果说这个病人走路不稳，四肢无力，看东西重影成双，但没有任何咳嗽咳血等症状，临床考虑像是肺癌，尤其是恶性程度的小细胞肺癌，您觉得有可能吗？有一位在神经内科住院的，49岁的男士，在今年过年的时候出现看东西成双重影的情况，曾经到其他医院看过眼科，检查了之后，觉得眼睛也没有什么问题。接下来这位患者出现了四肢乏力，逐渐加重，后来就发展到了走路都不稳。家里人想了，这肯定脑子是有问题了，于是又带他到天津市的一家专科医院查脑子，结果做了一系列检查，觉得脑子也没有什么问题。就以肌无力症状收到了我们医院的神经内科。主管医生给安排做了一个胸部CT，发现了肺部有一个4厘米的肿瘤，于是请我过去会诊。我看到这位患者的片子，除了左下肺有一个4厘米的肿瘤之外，纵隔淋巴结也是增大，考虑像是肺癌的淋巴结转移。又看到了他的肿瘤标志物中proGRP明显升高，结合影像学，考虑像是小细胞肺癌。有些小细胞肺癌患者会出现副肿瘤综合症，就表现为肌无力症状。针对小细胞肺癌治疗有效的情况下，症状缓解。我了解到这位患者平时抽烟很多，吸烟时间也很长，但是他从来没有体检过，之前不知道自己肺里长了东西。在此也提醒长期抽烟的人，每年要做CT排查肺癌，不要等有了症状再来医院。2022年05月28日359
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 一起肺癌的症状，很多人会想到咳嗽，痰里带血，也会想到胸闷，憋气以及胸疼等等。但如果吃东西有梗塞感，发噎，有没有可能是肺癌引起的呢？我们来看这样一个病例。这位患者是一位不到60岁的男士，家住江西省南昌市，他的两位女儿在线上问诊平台联系到我，想听听我治疗的意见。这个患者就是刚开始吃东西，觉得有梗塞感，以为上消化道出了问题。先到当地医院做了胃镜，结果发现胃里没有问题。做胃镜的时候。发现食管有粘膜下的凸起，起初考虑是食管平滑肌瘤。后来一做CT发现肺门占位，并且肺门和纵隔淋巴结增大融合，隆凸下的淋巴结增大挤压了食管，造成了吃饭梗塞感。到当地医院做支气管镜取病理，最终证实为小细胞肺癌，已经属于局部晚期，手术意义就不太大了。我了解到这位患者虽然还不到60岁，但抽烟时间很长，每天抽烟也很多，他之前从来没有进行过肺部体检，只是在当地社区医院里面做过抽血的体检。因此提醒各位长期吸烟的朋友，还是每年要做胸部CT排查肺癌。2022年05月06日357
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 肺部长了东西，有些生长速度不是很快，比如说磨玻璃结节，生长比较缓慢，但有些疾病生长是非常迅速的，比如说一些分化比较差的肿瘤，大家熟知的有小细胞肺癌。有一位78岁的女士，因为慢性淋巴细胞白血病一直在血液科治疗，最近找我看片子，就属于这种长了生长比较迅速的肿瘤。她在2020年12月份做胸部CT，肺上还没有看到明显的肿物。最近这段时间有些咳嗽，做了胸部CT，发现了左下肺有一个不到4厘米的肿块，同时还可以看到胸腔里淋巴结增大，这种情况考虑肺癌伴有淋巴结转移，做肿瘤标志物可以看到，她的proGRP数值特别的高，临床考虑小细胞肺癌。小细胞肺癌就是生长比较迅速，分化比较差，恶性程度比较高的一种肺癌，经常有这样的病例，一年多就长出来几厘米的肿块，这种并不少见。2022年04月26日657
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 李大爷今年71岁，年轻时体力活干得比较多，一直有腰酸腿痛的老毛病，疼痛加重时就去家门口的推拿店做做推拿按摩，每次都能缓解不少。为此，李大爷对附近推拿店师傅的手艺深信不疑，十几年了一直是店里的老顾客。然而，去年下半年，李大爷在一次推拿之后居然出现两腿走路无力的情况，而且逐渐加重，最后不能走路，需要坐轮椅了。家里人慌了，赶紧送李大爷去医院检查，做了腰椎磁共振，发现腰椎椎体有破坏，高度怀疑是恶性肿瘤转移。 经过进一步全身检查，最后发现原发病灶在肺部，仅有1.5cm大小，肺穿刺活检病理证实为小细胞肺癌。小细胞肺癌晚期，骨转移，预后是比较差的。而且骨破坏的椎体无法修复，脊髓神经损伤无法逆转，意味着李大爷出现截瘫，只能长期卧床，生活完全不能自理，大小便都困难，需要导尿和灌肠。 很多人疑惑，原发病灶才1.5cm，怎么就已经出现骨转移了。要知道，小病灶，大转移，早转移，就是小细胞肺癌的特点，很多小细胞肺癌病人都是已经出现转移才被确诊，小细胞肺癌的“恶”难以想象。 小细胞肺癌的“恶”体现在三方面： 1.生长快 癌细胞生长速度有个指标叫倍增时间，即肿瘤的体积范围，增大一倍所需要的时间。在所有肺癌细胞中，小细胞肺癌的倍增时间最短，为30天左右。肺鳞癌在3个月左右，腺癌在4-6个月。小细胞肺癌在早期更多的表现为实性结节，有的小细胞肺癌病人不到一年就会由数毫米结节增大到2-3cm。 2.转移早 小细胞肺癌的癌细胞具有与鳞癌细胞完全不同的特性，它很“活泼”，在原发灶很小时，部分癌细胞就会脱离母体，进入血管和淋巴管，引起远处脏器转移或者淋巴结转移。常见远处转移部位，包括脑部、骨头、肝脏和肾上腺等。一旦远处转移，意味着没有根治机会，任何治疗只能延长生存时间。 3.治疗效果差 小细胞肺癌的癌细胞分化程度低，甚至是未分化，虽然对放疗和化疗是敏感的，但这种有效性持续时间很短，很多病人在治疗结束不到半年就出现复发转移。此外，不同于肺腺癌有众多的靶向药可用，小细胞肺癌几乎没有特别有效的靶向药，目前只有安罗替尼这种多靶点抗血管生成靶向药作为三线药物选择。而免疫治疗方面，目前只有PD-L1免疫检查点抑制剂德瓦鲁单抗和阿特珠单抗获批用于小细胞肺癌。总体的治疗效果还是比较差的。 ? 小细胞肺癌与吸烟密切相关，所以，要想减少发生概率，戒烟是首当其冲需要做的。其次，小细胞肺癌局限期经过手术和放化疗，是有治愈机会的，所以，早发现是最关键的，40岁以上高危人群每年的低剂量螺旋CT体检非常有必要。2022年01月19日837
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 由于经济的发展和城市化的进展，空气质量问题已经成为影响健康的危险因素。肺癌已经成为我国第一大肺癌，成为严重危害我国人民生命健康的恶性肿瘤，许多肺癌患者在确诊时往往已是中晚期，治疗选择有限。特别是小细胞肺癌，恶性程度极高，发现时大多已经广泛扩散，往往很难治愈。 什么是小细胞肺癌小细胞肺癌的“小”是相对而言的。众所周知，肺癌按病理类型划分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞癌（NSCLC），两者分别约占肺癌的15%和85%。 其中NSCLC又包括鳞癌、腺癌及大细胞癌。从病理上来说，小细胞肺癌的肿瘤细胞小，多呈圆形；鳞癌细胞形状多怪异，也可见圆形；腺癌多为立方形、圆形或椭圆形；大细胞癌细胞较大，呈多角形。 小细胞肺癌的危险因素小细胞癌和非小细胞癌的危险因素和原因往往相似，但至今尚不完全明确，通常认为与以下因素有关。 吸烟：吸烟是肺癌的最重要的高危因素，约80%～90%的肺癌与吸烟相关，被动吸烟亦可增加肺癌发生的风险。 大气污染：空气污染，特别是工业废气也是肺癌的高危因素。 职业和环境接触：肺癌的发生也与环境和职业接触史有关，现已证明以下几种职业环境致癌物可增加肺癌的发生率：铝制品的副产品、砷、石棉、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。 电离辐射：肺对放射线较为敏感，大剂量电离辐射可引起肺癌。不同射线产生的效应也不同，如在日本广岛原子弹释放的是中子和α射线，长崎则仅有α射线，前者患肺癌的危险性高于后者。 肺部慢性疾病：如肺结核继发性肺部疤痕、支气管扩张症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使癌变。 遗传与基因改变：肺癌有一定的家族遗传因素。与肺癌关系密切的癌基因主要有ras和mys基因家族、c-erbB-2、bcl-2基因等。 其它因素：如病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）等对肺癌的发生可能也起一定作用。 研究表明，大部分的小细胞肺癌与吸烟有关，烟雾和烟雾中含有的化学物质会损害肺部，导致细胞变化，从而可能导致癌症。 各位别看吸一两只烟能有什么影响？我们要清楚，吸烟量与肺癌之间存在明显的量-效关系，开始吸烟年龄越小，吸烟累积量越大，肺癌的发病率就越高。我们控制其他危险因素很难，但我们可以控制吸烟。 小细胞肺癌的临床表现其实小细胞癌和非小细胞癌的临床症状基本相似，主要表现为呼吸系统相关的症状。 肺部症状：可表现为轻重不等的刺激性咳嗽、血痰或者咯血持续性剧烈胸痛、反复低热，胸闷和气短。 肺外胸内表现：当肿瘤侵及胸膜或者胸膜多发转移时可出现胸腔积液，还可引起面部和上肢浮肿、头痛和呼吸困难，若压迫食管可出现吞咽困难。 胸外转移表现：肺癌常沿淋巴管和血管转移，以颈部淋巴结、肝脏、肾上腺、骨骼、肾和颅脑转移最为常见。 胸外非转移表现：可有骨关节、神经肌肉、内分泌系统和血管、皮肤等炎症和异常表现。 全身表现：和其他恶性肿瘤一样，可出现厌食、消瘦、乏力等。 小细胞肺癌的预后在所有肺癌分类中，小细胞肺癌是一种恶性程度最高的肿瘤，多位于肺中央部，生长迅速，较早出现转移。对初始的化疗或放疗大多非常敏感，但预后极差！首先，大部分小细胞肺癌在确诊时，处于局限期的患者仅占30%，大部分处于广泛期、已经扩散转移，往往很难治愈。其次，即使是对放疗、化疗高度敏感，但大多数患者很快就会出现耐药，一旦耐药，后续治疗非常困难。 小细胞肺癌常见的远处转移--脑小细胞肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部，大多数在确诊时就已发生脑转移，或者因为脑部症状而发现肺癌，即使确诊是没有脑转移，因其而恶性程度极高也会很快发生脑转移。肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅1-2个月。 一项美国长期随访结果显示，小细胞肺癌首次就诊时脑转移发生率为10%，诊疗过程中为40-50%，存活2年以上的患者脑转移达60%-80%，是影响小细胞肺癌患者生存及生活质量的重要因素之一。 小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的恶性度高，进展快，早期广泛转移，且易发生耐药。很多小细胞肺癌患者交流起来都感到非常无助。 而今，小细胞肺癌的治疗手段以化放疗为主，一般化疗后能取得较高的缓解率，约80%，但1年之内都会复发；二线治疗药物非常匮乏，预后较差。目前，小细胞肺癌治疗进入了免疫治疗时代。 总体而言，小细胞肺癌的治疗在不断取得突破，希望能惠及更多患者，拥抱更多希望。2021年09月11日2509
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