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李南主任医师 福建医科大学附属协和医院 血管外科 号称史上最长的春节假期还没完全结束,随着一例危重症下肢静脉血栓-肺栓塞患者由外地紧急转来我科,原本还轻松惬意的围假期生活戛然而止,紧张和压力蓦然降临!患者是位30岁的年轻小伙!年前不辞劳苦驱车千里,赶回外省的老家过年。除夕刚过,又再度驱车,星夜兼程返回福建。去也匆匆,来也匆匆。回来没几日,便因下肢肿胀严重、疼痛难忍住进了医院。检查发现,患者系左下肢全肢型静脉血栓,同时,部分血栓栓子已脱落,填塞到右心腔及双侧肺动脉的多个分支。最终患者确诊为“静脉血栓栓塞症”(高危型)!年纪轻轻,便已面临性命攸关的“至暗时刻”“静脉血栓栓塞症”是仅次于心梗、脑梗,位列全球第三的常见心血管急症。是指人体的静脉系统管腔内的血液发生凝固,形成血栓,进而堵塞血管,造成一系列的症状及危害。“静脉血栓栓塞症”一般包括下肢静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)两种情况。下肢静脉,在解剖上属于静脉系统的“上游”,故下肢静脉血栓(DVT)常常被视为“静脉血栓栓塞症”的“始作俑者(发源地)”;而肺脏(以及心脏),解剖上属于静脉系统的“下游”,故肺栓塞(PE)常常被视为上游血栓脱落至下游的“终极承受者”。由于心脏和肺脏各自承担着“心跳”和“呼吸”的重任,一旦受血栓“所累”,极端情况下就可能发生“停工”——比如心跳骤停、呼吸障碍、甚至猝死!这就是“静脉血栓栓塞症”的真正危险性和致命性所在!本例小伙,不仅“上游”发生了下肢静脉血栓,“下游”也发生了肺栓塞和心脏血栓。血栓涉及范围广,血栓数量(负荷)巨大,死亡风险极高!小伙确确实实在“鬼门关”走了一遭!经过仔细的影像评估及术前准备,我们迅速制定了包括药物抗凝、滤器保护、血栓减容、持续溶栓等在内的个体化治疗方案,并立即予以实施。患者症状明显缓解,生命征持续平稳,最终顺利“过关”!说到小伙此次发病的原因,下肢为什么会形成静脉血栓?我们必须先感谢一位“故人”—被称为“血栓之父”的魏尔啸!一个多世纪前,正是这位杰出的德国病理学家,提出了著名的“血栓形成三要素”—血流缓慢、血液高凝、血管损伤,奠定了后续时代乃至现代静脉血栓疾病的预防、诊断、治疗的理论基础。具体到本例,患者长时间连续开车/坐车(长达8-10小时)、身体持续固定坐位、下肢长时间屈曲无法活动、车内空间狭小致活动明显受限、中途又极少休息、身体活动不足,加之饮水也明显减少…多种原因造成了全身血液高凝、以及下肢静脉血流缓慢,最终导致下肢静脉血栓发生及后续肺栓塞、心脏血栓发生。除了长时间开车/坐车,其他场景,诸如长时间打麻将、玩游戏、坐飞机(尤其是长途的洲际航班),都是诱发静脉血栓疾病的“导火索”。我之前的一例血栓病人,就是从美国纽约肯尼迪机场直飞福州长乐机场,坐了11小时的航班。这类静脉血栓栓塞症,还有一个更贴切的名字——经济舱综合征!了解了血栓形成的原因,反其道行之,就是预防静脉血栓的方法。必要的、适当的运动,可以避免血流缓慢;适当饮水,也可以避免血液高凝…总之,科学的、健康的生活方式,就是我们健康所系、安全所依!02月27日 89 0 0
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02月06日 261 0 1
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顾湉荑主任医师 常州市第一人民医院 老年医学科 小腿肌间静脉血栓,是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓,不包括胫静脉或腓静脉血栓。在入院患者中,有相当比例的入院患者合并肌间静脉血栓(2.7%),多数肌间静脉血栓形成患者的临床表现隐匿,大多数患者可没有临床症状,只有轻度的小腿肿胀、疼痛,Homans征阳性。肌间静脉血栓是一种常见的深静脉血栓类型,血栓脱落的风险相对较低,但容易发展为深静脉血栓。国内的血栓预防及治疗指南并没有对肌间静脉血栓做出明确的指导,有的医生认为肌间静脉血栓很危险,需要立即治疗,有的医生认为是小事情,不需要处理。笔者通过查阅文献,结合自己的临床经验,在此对一些常见问题作一探讨。 01、抗凝、溶栓是否需要?有研究表明,肌间静脉血栓患者进展为更严重深静脉血栓事件的发生率在10%-25%之间。众多学者均认为需要抗凝治疗,抗凝治疗能大大降低继发进一步静脉血栓事件的发生率(VTE),并能明显提高肌间静脉血栓的再通率。肌间静脉有效抗凝可建议有效抗凝15-30天,对于存在深静脉血栓形成高危因素的患者可能需要更长时间的抗凝。高危因素包括:年龄、制动、原发性高凝状态、手术与创伤;既往患有DVT病史、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮;妊娠、口服避孕药及雌激素等。所有患者应在抗凝治疗之前和治疗期间接受出血风险的评估。抗凝强度应个体化,应仔细权衡VTE预防发生发展的益处与出血的风险。另外,目前一致的意见是肌间静脉不需要溶栓治疗。02、是否能够下地活动?这个问题最有争议,有医生认为肌间静脉血栓脱落可引起肺动脉栓塞,治疗应同一般深静脉血栓(卧床、抗凝溶栓、甚至滤器置入)。在长期的临床实践中发现,肌间静脉血栓脱落引起致死性肺栓塞的比例极低,原因与肌间静脉直径较肺动脉直径小得多,即使脱落也不容易将肺动脉主干完全栓塞引起急性呼吸衰竭,除非有高负荷的肌间静脉血栓大量脱落。所以对大部分此类患者我还是主张其有条件的下地活动(肌间静脉本身脱落的风险较低,致死性肺栓塞的发生率更低是同意其下地活动的重要因素)。但需对一些特殊情况作一强调:1.重视肌间静脉血栓负荷量。对于多支肌间静脉血栓,腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉直径大于7mm时,血栓脱落的风险加大,此类患者建议在有效抗凝治疗的基础上卧床10天以上。2.小腿部急性期(10-14天内)避免挤压及按摩,下地行走避免过度用力(以防血栓因驱赶脱落)。对于疼痛的患者可适当口服止痛药物(如扶他林缓释片1片qd)。3.重视对D2聚体的动态监测。对于有高危血栓形成因素的患者要警惕肌间静脉合并深静脉(如髂股静脉)漂浮血栓的可能(彩超未发现)。03、是否需要放置滤器?对于单纯的肌间静脉血栓,目前普遍不支持滤器预防肺栓塞(滤器的网格也拦截不了细长的肌间静脉血栓)。但对于部分限期高危手术(骨科等),为预防术后发生深静脉血栓进展(血栓脱落),也可考虑滤器置放(预防目的)。对于非限期的手术建议度过急性期更安全(7-10天后)。04、已有下肢肌间静脉血栓能否按VTE血栓高危管理?可以。床头挂高危标识(警惕血栓加重发展为严重的VTE事件),预防措施以基础+药物为主,物理预防为辅(健侧肢体仍可行气压治疗)。05、下肢肌间静脉血栓需不需要住院治疗?大部分患者不需要住院治疗,但需给予专科门诊指导为宜。但对于症状严重,肌间静脉血栓负荷量大的患者建议住院专科治疗。2023年10月06日 422 0 2
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2022年12月30日 1246 0 2
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2022年12月16日 94 0 1
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2022年11月17日 300 0 1
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马文超主治医师 哈医大四院 血管外科 据新闻报道,一名年轻的女记者崴了脚,几天之内陷入昏迷,12天就离开了人间!分析原因,其死因竟是下肢深静脉血栓引起的肺栓塞!据资料显示,60%以上的肺栓塞是由下肢深静脉血栓造成的,因此下肢深静脉血栓,也被称为“沉默的杀手”。无独有偶,32岁的李某一周前工作途中不慎扭伤右膝,在家卧床休息,三天前突然发现右下肢肿胀,未予重视,后发现肿胀逐渐加重,并出现下肢皮温升高,疼痛,无法走路等症状。患者在家属的陪同下来到哈医大四院血管外科就诊。黄任平主任对患者进行详细的询问病史,认真查体,给予患者行下肢血管彩超检查结果回报,患者右侧髂静脉,右侧股静脉,右侧腘静脉血栓形成。考虑到患者年轻,为了患者能够尽早恢复,避免下肢深静脉血栓后遗症(PTS)的形成,最终为患者拟定了治疗方案:微创介入下行下腔静脉滤器置入术+下肢静脉血栓抽吸术。术中,黄任平主任先行下腔静脉滤器置入术作为保护,避免血栓脱落造成肺栓塞,然后利用血栓抽吸系统对右侧髂动脉,右侧股动脉,右侧腘动脉进行血栓抽吸,顺利完成血栓清除。术后第一日患者右下肢肿胀明显缓解,胀痛感基本消失,可下床活动。术后第二日患者右下肢肿胀进一步减轻。黄任平主任介绍,下肢深静脉血栓常发病隐匿,在长时间坐着工作、打麻将、上网以及手术之后长时间卧床等久坐久卧不动的人群当中并不少见。由于深静脉血栓发病时很容易被忽视,可一旦血栓脱落引起急性肺栓塞又十分凶险,因此临床上常常把下肢深静脉血栓称为“沉默的杀手”。黄任平主任提醒广大患者在工作学习过程中一定要劳逸结合,适当运动,一旦发现下肢不明原因肿胀应尽早就医,避免延误最佳治疗时机。黄任平医学博士、博士后,硕士生导师哈尔滨医科大学附属第四医院血管外科主任 专业方向:擅长血管外科的常见病多发病的诊治,从事微创血管病治疗与创面治疗10余年,治愈各种静脉曲张、糖尿病足、下肢静脉血栓、脉管炎、动脉硬化闭塞症、胸腹主动脉瘤、动脉栓塞、肺栓塞、锁骨下动脉闭塞、肾动脉狭窄、婴幼儿血管瘤、血管畸形等近20000例。 血管外科门诊出诊医生一览表出诊医生出诊时间黄任平周一、周二上午 8:00-11:30李佳乐周一、周二下午 13:00-16:30谢春杨周三、周四上午 8:00-11:30马文超周五上午 8:00-11:30出诊地点:哈尔滨医科大学附属第四医院门诊三楼C区外科3诊室咨询电话:0451-825768692022年10月14日 226 0 0
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孙鹏副主任医师 长春市中心医院 介入科 在人体心脏或血管腔内血液发生凝固或血液中的某些成分互相粘集形成固体质块的过程,称为血栓形成。在这个过程中所形成的固体质块称为血栓。今天孙医生主要跟大家聊聊静脉血栓的定义、形成原因、转归过程、临床表现、检查手段、临床分期及特点静脉血栓形成的原因简单的说静脉血栓形成原因就是:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态!1.静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢,下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息(任何原因的卧位或者固定坐位、仰卧位都会导致血流滞缓),下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。2.静脉壁的损伤各种因素损伤静脉血管壁,导致或并发静脉血栓形成,常见者为机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤。3.血液高凝状态是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状态,血小板粘聚能力增强;脾切除术后由于血小板骤然增加,可增加血液凝固性,烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌等,当癌细胞破坏组织同时,常释放许多物质,从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物,也可使血液呈高凝状态。综上,静脉血栓形成的病因,静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病,常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高,即是综合因素所致。(在这里孙医生解释一下,临床中也有一部分长期口服避孕药物的女性静脉血栓患者以后另述。)血栓形成后的转归过程1.静脉血栓形成的急性期:当肢体下肢静脉血液回流受阻,血栓远侧的高压静脉血,将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流,若未能建立有效的侧支循环,则引起患者局部淤血、水肿、疼痛、出血,甚至坏死。2.血栓的蔓延:可沿静脉血流方向,向近心端伸延。当血栓完全阻塞静脉主干后,就可以逆行伸延。3.栓塞:在血栓未和血管壁牢固粘着之前,血栓的整体或部分可以脱落,形成栓子,随血流运行,引起栓塞。下肢深静脉血栓可以引起肺栓塞,出现胸闷、憋喘等症状,血栓阻塞肺动脉主干可以在短时间内猝死危及患者生命。4.血栓的机化、再管化和再内膜化,使静脉腔恢复一定程度的通畅。但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响,以及静脉瓣膜本身遭受破坏,从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全,产生静脉血栓形成后综合征。静脉血栓的临床表现1.症状:最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀,局部感疼痛,活动后症状加重。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。2.体征:查体有以下几个特征:①患肢肿胀。小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;②压痛。静脉血栓部位常有压痛。③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可见浅静脉曲张。确诊静脉血栓的辅助检查方法1.彩超: 二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓,配合Doppler测算静脉内血流速度。此种检查对近端深静脉血栓形成的诊断阳性率可达95%;对远端者诊断敏感性仅为50%~70%,对于腹部的髂外静脉/髂总静脉段血栓因腹腔脏器干扰,准确性下降。2.血浆D-二聚体测定: 我院凝血六项中的D-二聚体是一个特异性的纤溶过程标记物,增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进。其影响因素很多,心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高,故其结果判断时须加以考证。3.阻抗容积描记法和静脉血流描记法: 这种试验对近端深静脉血栓形成诊断的阳性率可达90%,对远端者诊断敏感性明显降低。4.放射性核素检查 碘125纤维蛋白原扫描偶用于本病的诊断。与超声检查相反,本检查对腓肠肌内地深静脉血栓形成的检出率可高达90%,而对近端深静脉血栓诊断的特异性较差。本检查的主要缺点是注入放射性核素后需要滞后48~72小时方能显示结果。(目前我院这项检查暂缺)5.上行性静脉造影病人仰卧,从足部浅静脉短时间内注入造影剂40~50ml,在近心端使用压脉带,很容易使造影剂直接进入到深静脉系统,如果出现静脉充盈缺损,即可作出定性及定位诊断。本检查可观察范围自小腿至下腹部髂外/髂总静脉全程,了解血栓的部位和范围,是本病诊断的“金标准”,也是确定下一步介入置管溶栓治疗入路的依据。同时也可以观察静脉瓣膜情况。(DSA一直是血管疾病诊断公认的金标准,无论动脉静脉病变都是。)静脉血栓的临床分期1.急性期:发病后14天以内;2.亚急性期:发病后15~28天之间;3.慢性期:发病28天以后;4.后遗症期:出现静脉功能不全(血栓后综合征)症状;5.慢性期或后遗症期急性发作:在慢性期或后遗症期疾病再次急性发作。静脉血栓患者的临床特点1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床及一部分长期口服避孕药的患者。2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。3.血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。4.后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。 5.血栓脱落可致肺栓塞甚至猝死。2022年08月30日 675 0 2
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