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2022年07月13日
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尹杰副主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 小腿静脉血栓造成肺栓塞啊，已经用药立发沙斑抗凝三个月了。 然后经超声检查已经没有血栓啊，呃，是这样，如果说小腿的静脉血栓，已经通过抗凝治疗，血栓消失啊，这是一个好的现象啊，如果是您再继续问这个手术的话，我认为应该是这个静脉曲张的手术，因为本身呢，静脉曲张会比正常人群高十倍的血栓风险啊，所以说呢，就是对于小腿静脉血栓的病人，如果说经过抗凝治疗，他的。 血栓已经消失了，那就可以择期做静脉曲张的手术，像这种的话就是，啊，可以赠送一个图文问诊的爱心券啊，可以把您的病情资料，可以过外观啊，发一个照片发过来啊，如果是需要手术的话，可以直接通过好像在线的平台预。2022年07月13日230
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贾栋主任医师 医生集团-陕西 神经外科 如今随着人们生活习惯的改变，血栓栓塞疾病已经成为全球性重大健康问题。据数据显示，全球有1/4的住院死亡都与血栓有关，久坐族、孕妇、肥胖者以及吸烟者，更是静脉血栓栓塞症的高危人群。有文献报道，目前静脉血栓栓塞症在全球范围内呈上升趋势，全球大约每16秒钟就有新发病例，每37秒就有一人死于静脉血栓栓塞相关疾病。那么这个疾病究竟有多可怕？一起来认识下！何为静脉血栓栓塞症VTE（静脉血栓栓塞症）可以发生在任何部位，临床上主要有两种表现形式：深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是导致肿瘤患者死亡的原因之一。其实，静脉有深静脉与浅静脉，一般形成血栓都主要在深静脉。而深静脉是引导血液回流心脏的主要管道。若深静脉形成血栓脱落后，就会顺着血流进入肺动脉，就会将肺动脉堵住而形成断流，引发肺动脉栓塞。血栓就像一个塞在血管内的“软木塞”，而肺动脉就连接心脏与肺脏。这个“软木塞”就会阻断血管内血液流动，栓子就可能被血流传动到肺部，进而引发肺栓塞，那么患者会发生缺氧、窒息等现象，严重还会死亡。静脉血栓栓塞症患者中，约2／3 表现为深静脉血栓形成，1／3可发展为肺栓塞。静脉血栓造成3大“危机”下肢静脉曲张形成于血栓后期，当主干静脉堵塞后，下肢静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性扩张。下肢慢性溃疡也就是民间常说的“老烂腿”。长期血栓形成使肢体水肿，皮肤逐渐出现溃疡。这种溃疡久治不愈或愈合反复发作，严重者溃疡甚至会癌变，需要截肢治疗。肺栓塞血栓脱落后，沿着血流抵达肺部，堵塞肺动脉，轻者出现胸闷、胸疼、心慌、气短、呼吸困难等表现，严重者出现大面积肺栓塞，导致患者猝死。由于静脉血栓栓塞症发病隐匿、临床症状不典型，容易误诊、漏诊，一旦发生，致死率和致残率较高。静脉血栓最容易“栓”住这几类人群长时间不活动比如长时间卧床休息，尤其是手术后、骨折后不怎么动的，老躺在床上、沙发上，导致血流缓慢，血粘度升高。孕妇和产妇，尤其是坐月子期间，也是高危人群。长途出行经常坐长途飞机、汽车、火车的人，得深静脉血栓的风险比一般人高2~4倍。这类群不仅坐的时间长，腿也伸展不开，再加上厕所不方便，可能水也喝得少，血粘度会高些，血液循环不畅，自然容易引起血栓。不良生活习惯长期抽烟、喝酒以及肥胖。静脉血栓栓塞症早期自我监测要点1.有无肢体肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳、肿胀加重或肢体出现血栓栓塞征象。2.有无呼吸频率变化,是否出现胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血等。3.既往有血栓栓塞病史，疑似复发性静脉血栓栓塞症、血栓后综合征(表现为腿部疼痛沉重、水肿、毛细血管扩张、发红、皮肤增厚、新的静脉曲张、甚至溃疡形成)或新的血栓形成。若发现以上情况请您及时到医院就诊检查了解病情及评估病情变化，以免发生不良后果追悔莫及！静脉血栓栓塞症该怎么治疗保守治疗（1）溶栓治疗。可以通过使用溶栓的药物，注入血管之后定点的对血管中形成的血栓进行溶解。一般在临床上对于一些深静脉血栓手术难度比较大的情况下，通过溶栓治疗开通率相对来说还是比较高的，而且本身不需要手术安全性比较高。（2）抗凝治疗。如果是一些比较小的血栓并没有对人体的血流量产生直接影响，并且相对比较牢固的情况下，可以通过使用一些抗凝的药物来预防血栓的持续增大。手术治疗对于通过溶栓或者抗凝治疗仍然没有彻底改善的患者，可以通过手术取栓的方法将血栓进行取出。尤其是对于浅表性静脉血栓，如果本身手术难度比较小也可以直接通过手术的方法来进行处理。而且在进行了手术治疗之后，一般需要通过使用一些抗凝治疗来预防血栓的再次形成。所以对于下肢静脉存在的血栓方方案一般包括溶栓治疗、抗凝治疗和手术治疗等，具体选择的治疗方案需要根据患者血栓的具体位置形状，以及大小来选择不同的处理方案。2022年05月12日321
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李春亭副主任医师 湖北省中医院 血管外科 1.下肢缺血性疾病是哪些疾病，有什么症状？下肢缺血性疾病包括下肢动脉硬化闭塞症，下肢血栓形成，动脉栓塞，血栓闭塞性脉管炎等等，这些疾病的共同特点就是下肢血管堵塞，引起缺血，而引起的临床表现几乎相同，发病初期可能会出现皮肤颜色苍白，肢体远端麻木，后出现间歇性跛行（行走一段路后需要歇一下才能继续走）随着缺血范围的增加，临床症状会逐渐加重。最终会出现足趾疼痛，紫绀，溃疡，发黑坏死（中医称之为脱疽）。如果缺血加重，可能溃疡面积会进一步扩大，坏死面积也会逐步扩大，最后可能会因为坏死组织毒素释放增多，回流至全身，最终危及生命。急性动脉栓塞往往病情进展非常迅速，可能几天甚至数小时内会迅速恶化，导致肢体坏死，往往需要截肢以保全生命。2.有哪些诱因会导致溃疡出现？对于缺血性的溃疡，往往可能因为走路不小心划伤足部皮肤，慢慢出现疼痛，溃疡长期不愈；或者剪趾（指）甲，鞋子小，足趾畸形受到挤压，用太烫的水泡脚烫伤等等所致。3. 下肢缺血性溃疡如何治疗？对于缺血性溃疡，最重要的是要改善肢体缺血，包括肢体锻炼，扩管，改善循环的药物治疗；微创介入治疗将血管开通，手术血管重建，中医药治疗等。具体的治疗方法需要专科医生来评估。缺血改善后，局部伤口才有愈合的可能性，可以通过局部换药，创面修整，使用各种外用敷料，药物（包括各种中西药物）来促进伤口愈合。4. 对于肢体缺血的患者如何避免溃疡的发生？①对于存在下肢缺血的患者，一定要选择合适的鞋子，不能太紧；②不要用太烫的水泡脚，③剪趾甲时一定要小心，不要剪破皮肤；④夏天不要赤脚走路，要注意不要被钉子或尖锐的物品刺破皮肤，尽量注意不要被蚊虫叮咬，如出现瘙痒，及时用药，不要抓破皮肤；⑤出现皮肤破损，用碘伏消毒，用纱布覆盖，尽快到医院去让专科医生处理。2022年03月07日379
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2022年03月06日309
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2022年02月09日376
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王剑副主任医师 武汉协和医院 血管外科 静脉血栓栓塞症是第三大心血管杀手，发病率仅次于心脑血管意外和肿瘤，是一种潜在的可能危及生命的疾病。静脉血栓栓塞症主要是指下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。 下肢深静脉血栓可发生在高位髂静脉、大腿股静脉、腘窝水平腘静脉、小腿胫腓静脉、甚至肌间静脉丛等各级深静脉。此病在不同年龄段人群均不少见，特别是在有血栓形成高危因素的中老年人。那么，下肢深静脉血栓因何产生？如何发展？有哪些危害？如何有效治疗哪？ 一、下肢深静脉血栓是如何“炼”成的？ 血液在静脉血管内不正常凝结，称之为血栓。静脉血栓形成三大原因包括：血流缓慢、高凝状态、静脉内膜损伤。 流水不腐，户枢不蠹。静脉血流速度慢，血液易凝固，形成血栓。 血液高凝状态，血液粘稠，易凝结，形成血栓。 静脉内膜损伤，血液在不光滑腔内界面流动，易凝固，形成血栓。 二、下肢深静脉血栓青睐那些“人群”？ 1. 长期卧床：手术卧床病人，下肢骨折行动不便，脑卒中后遗症等。 2. 久坐不动：长时间乘坐交通工具、伏案学习工作、打牌、电脑游戏、上网等。 3. 肿瘤病人：肿瘤释放促凝物质入血液，血液高凝状态，部分肿瘤病人首发症状为下肢DVT水肿，中-老年无明显诱因DVT病人要重视肿瘤排查。 4. 孕产妇：体内雌孕激素水平升高，盆腔压力增加，下肢静脉回流受限。 5. 基因突变易栓症：PROC/PROS1基因突变,，蛋白C或蛋白S功能缺陷，是遗传性易栓症的主要原因。15-30岁的年轻病人无明显诱因出现下肢DVT，需要积极进行易栓症排查。 三、下肢深静脉血栓“漂移”入肺。 下肢深静脉血栓块脱落破碎，在回心血流带动下，最终进入“肺脏”。形成“肺栓塞”。就像江河的融冰顺流而下，在狭窄之处堵塞河道。下肢深静脉血栓发生不同程度肺栓塞比率在40%-50%。 轻度肺栓塞可无明显症状，或只有咳嗽、胸闷、不适等轻微症状。如果脱落血栓体积较大，或数量很多，出现胸闷、胸痛、咯血、呼吸衰竭等症状。大块血栓突然堵塞肺动脉主干，导致“猝死”。 四、下肢深静脉血栓后遗症“烂腿” 血栓慢性期并发症，或称为深静脉血栓后遗症，英文简称PTS。下肢深静脉血栓慢性期产生两种后果，一、堵塞静脉。二、破坏瓣膜功能。下肢静脉回流不畅，下肢淤血，静脉压力增高，长期静脉高压出现下肢水肿、浅静脉曲张、色素沉着、皮肤脂质化沉积、溃疡形成，严重影响生活质量。下肢深静脉血栓后2-5年内，尤其是高位髂股静脉血栓，PTS发生率高达40%-50%。 五、“抗凝”是下肢深静脉血栓治疗的“基石” 抗凝治疗目的是降低血液凝固性，防止静脉血栓蔓延。但是抗凝对血栓没有溶解作用，血栓溶解依赖机体代偿性自溶。抗凝治疗增加出血风险，需要评估个体情况和严密监测。 下肢肌间静脉血栓患者，及时有效的抗凝治疗，症状常能较快缓解。 出院后仍需口服抗凝药物，预防血栓复发，坚持有效的治疗时长特别必要。 1. 有明确的诱因如手术或一过性非手术因素导致的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月。 2. 无明确诱因的DVT或PE患者，一般需抗凝3-6个月，3个月复诊，评估延长抗凝的风险收益比，决定是否延长抗凝至6个月，D-二聚体作为重要参考。 3. 复发的深静脉血栓，患有肿瘤的DVT，基因突变易栓症病人，适当延长抗凝时间。 六、合理使用下腔静脉滤器，预防“肺栓塞” 肺栓塞是危害性强可能致猝死的疾病，预防肺栓塞重要性不言而喻。绝对卧床、抗凝治疗是最基本的预防。最有效的预防措施是下腔静脉滤器植入，滤器形似筛网，血液可以自由流通，脱落血栓有效拦截，避免血栓继续前行导致肺栓塞。 滤器虽然能够有效拦截血栓，预防肺栓塞，但是有一定的负面作用。是否需要进行下腔静脉滤器植入需要综合考虑较多因素：1）形成时间，急性期＜14天，血栓质地软。2）累及范围，髂-股深静脉血栓，血栓数量大，产生肺栓塞危害性比较大。3）发生侧别，右下肢血栓脱落风险大于左下肢。4）是否已经存在肺栓塞？5）其他因素：合并疾病，血栓诱因，抗凝治疗。因此，不是所有下肢深静脉血栓都需要使用下腔静脉滤器，尤其植入永久性滤器要慎重。在情况允许条件下，尽量使用回收时间窗较长的可回收型滤器。 七、高位髂股静脉血栓，早期有效清除血栓，真的很重要？ 急性或亚急性期髂股深静脉血栓，下肢静脉高压发生早，程度重，常发生严重的下肢深静脉血栓后遗症。有效清除血栓，恢复静脉通畅性，改善下肢静脉回流，降低下肢静脉高压，有效降低PTS发生率，改善远期疗效。 微创腔内技术广泛用于下肢深静脉血栓治疗，主要治疗方法包括：1）下肢深静脉置管溶栓。2）机械性血栓抽吸术。 将带有很多侧孔溶栓导管，经皮穿刺植入下肢深静脉血栓，将溶栓药物通过侧孔持续注射入血栓内，实现溶解血栓治疗效果。缺点是病人卧床时间长，使用溶栓药物剂量较大，出血风险相应增加。 机械性血栓抽吸术结合冲击碎栓，药物溶栓，负压吸栓三重功效，工作原理是高速水流将血栓击碎，局部区域溶栓药物与血栓充分接触，溶解软化血栓，导管尖端产生-200mmHg压力将溶解或碎化血栓吸出体外。 机械性血栓抽吸降低溶栓药物使用剂量和使用时间。具有微创、高效、并发症少的优点，是一种微创，不需要开刀，效果确切，有效恢复静脉通畅性的治疗方法。 不幸患有下肢深静脉血栓，一定要尽早及时就医，一定要到正规的医疗机构，一定要咨询专业的血管外科医生。2022年12月28日867
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王剑副主任医师 武汉协和医院 血管外科 一、下肢深静脉血栓会导致截肢吗？ 静脉内血栓形成，血液回流不畅，下肢显著肿胀。大部分病友动脉血供不受影响，除了极端的严重肿胀情况，“股青肿”形成，一般不会导致截肢。 二、下肢深静脉血栓会导致脑血栓吗？ 下肢深静脉血栓会随血流漂移进入“肺脏”，由于肺毛细血管网阻隔，不会进入脑动脉。除非患者存在先天性心脏病，左右心系统存在异常沟通，这种情况下，下肢深静脉血栓可能进入脑动脉，导致脑梗塞。 三、深静脉血栓脱落致肺栓塞风险持续存在吗？ 一般来讲，急性期或亚急性期，也就是血栓形成30天内，存在血栓脱落致肺栓塞风险。随着时间延长，血栓机化，质地变硬，与血管壁结合变得紧密，脱落致肺栓塞风险大幅度降低。 四、患有肌间静脉血栓，担心治不好，脱落导致肺栓塞？ 肌间静脉血栓病人在门诊就诊量比较大，属于下肢深静脉血栓中比较轻的一种类型，只要不合并严重肺栓塞，口服抗凝药物，适当休息，症状常能很快改善。 五、下肢深静脉血栓出院后，不需要再口服药物治疗？ 抗凝治疗是下肢DVT治疗的基础，住院期间需要进行抗凝治疗，出院后仍旧需要口服抗凝药物，预防血栓复发，一般口服抗凝药物时间3-6个月，特殊情况还还需要延长口服抗凝药物时间。 六、下肢深静脉血栓，下肢肿胀，按摩理疗改善症状？ 一旦确诊下肢深静脉血栓，需要卧床休息，患肢抬高。按摩和理疗的挤压作用，可能促进血栓脱落，发生肺栓塞。 七、下肢深静脉血栓长期口服抗凝药物，担心停药血栓复发？ 很多下肢深静脉血栓患者，长期口服抗凝药物，不敢停药，担心血栓复发。口服抗凝药物伴有潜在出血风险，尤其是合并高血压，消化系统溃疡，泌尿系结石的老年人。下肢深静脉血栓潜在风险因素消除，口服抗凝药物达到规定时间，D-二聚体指标稳定，大部分患者不需要终生口服抗凝药物。 八、所有下肢深静脉血栓都需要积极去除血栓治疗？ 是否积极去除血栓取决于下肢深静脉血栓位置，一般来讲，血栓位置越高，越容易导致下肢静脉高压和深静脉血栓后遗症，高位髂静脉和大腿股静脉血栓在患病后数年出现下肢水肿，色素沉着，皮肤硬结，甚至溃疡形成。因此，积极去除血栓主要针对髂股深静脉血栓，有效减少后期“烂腿”发生。 九、下肢深静脉血栓，准备好治疗费用再来治疗？ 下肢深静脉血栓治疗，疗效与治疗时机紧密相关，发病后14天内是最佳治疗时间窗。急性期血栓质地松软，与血管壁粘连疏松，容易脱落发生肺栓塞，血栓抽吸或药物溶栓疗效好。血栓进入慢性期，机化质地硬韧，血管壁结合紧密，治疗困难。 十、下肢深静脉血栓只是下肢肿胀，不痛不痒，无关紧要？ 一部分病友症状不典型，下肢肿胀症状不很严重。如超声提示血栓范围较广。存在血栓脱落和蔓延加重风险。需要积极寻找血栓原因，卧床休息，患肢抬高，抗凝治疗，根据情况决定是否需要滤器和血栓抽吸术？不可因症状不重，重视不够，延误治疗。2022年12月28日1435
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尹杰副主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 呃，静脉曲张和血栓有什么关系啊，这个呢就是还有代表性啊，重点回答一下，很多人搞不清楚静脉曲张和静脉血栓有什么关系，呃。 因为他们俩是一回事啊，或者是一个因果关系，它们有相关性，但是两个独立存在的疾病啊，但是有时候可能会同时存在啊，静脉曲张呢，它是容易造成静脉血栓啊，是血栓的，静脉血栓的一个危险因素，比如说我们做手术。 啊，普外克安眠药科做手术，然后他术前发现腿上有静脉曲张，那就认为这个容人人容易得血栓啊，让他进一步的查一下神静脉查一下，第二具体然后呢，就是术后有成弹力袜啊，就是静脉曲张是血静脉血栓的一个高危因素，容易长血栓，刚才讲的有半有高十倍的血栓风险，再一个呢，就是静脉曲张。 啊，它的肌间静脉扩张，然后这个因为血流动力血湍流，它就容易造成肌间静脉血栓啊，所以说静脉曲张，有静脉肌间静脉血栓的人非常多啊，然后呢，再一个就是这个血栓如果没有及时通开啊，造成了叫血栓后遗症，它会。 呃，再一个呢，就是这个。 呃，静脉血栓啊，它容易造成继发性静脉曲张，而静脉曲张啊，容易得血栓啊，所以说呢，有些人，呃，来了看静脉曲张，我们要看一下他有没有血栓啊，得没得过血栓，你想没得过血栓的2021年10月31日886
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冯睿主任医师 上海市第一人民医院（北部） 介入中心 血管外科 虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。 前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区65：血管微创介入手术没有风险 正解：微创介入手术确实大大减少了创伤和风险，但绝不代表没有风险。可能的手术并发症多种多样，发生几率有高有低，严重程度有轻有重。轻视手术风险或苛求没有风险都是不正确、不科学的。对于微创手术，我们还是要怀着敬畏之心，认真分析手术适应证，认真防治并发症风险。 误区66：手术有风险，我很害怕，还是别做了 正解：手术做不做，不是看胆大还是胆小，而是应该和医生一起分析手术的预期获益和可能风险，权衡利弊后做出合理决定。一方面，真要有需要，天下大雨也得出门，路上有车还得过马路。另一方面，我们要坚决杜绝过度治疗，避免非必要手术带来无谓的额外风险。 误区67：血管疾病全靠手术和药物治疗 正解：应该只是部分或关键时刻依靠医生，最终还是要靠自己。很多血管病都是不良生活方式引起的，比如，抽烟熬夜垃圾食品造成高血压高血糖高血脂，进而导致动脉堵塞动脉瘤等，治好后如果生活习惯不改变，血管损害会继续存在，反复发病。 误区68：微创手术很简单，不需要做太多准备 正解：血管介入手术在射线下通过导丝导管等进行，不是直视下双手直接在术野操作，所以，计划外的事情可能会多一点，我们还是应该多做一些设备、人员、预案的准备，有时甚至要作好输血和中转传统手术的准备。宁可备而不用，不可用而无备。 误区69：术后都要按3月、6月、12月、每年的时间节点全面复查 正解：手术后认真复查是对的，但所有病人都千篇一律的查也未必，可以根据实际病情作一定调整，尤其是年老体弱出门不便的。病情不稳定的也许要多查早查，稳定的手术非常牢靠的可以酌情推迟或减少复查次数。 误区70：浅静脉曲张手术可以一了百了，彻底断根 正解：之所以发生浅静脉曲张，多数有深静脉狭窄受压或静脉瓣膜功能不全导致静脉血向上回流障碍的深层原因，静脉曲张相对来说是个表象，并非真正的病根儿。静脉曲张手术确实有效，但并没有彻底解决静脉回流功能不全的问题，所以，手术后还要通过一些手段帮助回流，减少复发机会。这一点，往往被医生所医患忽视。 误区71：静脉曲张手术就是把弯曲的静脉拉直 正解：手术治疗弯弯曲曲的静脉曲张，病人思忖的手术原理往往是把静脉拉拉直继续使用。其实，这些弯曲静脉的血管壁已经被破坏，不光是表面看起来弯弯曲曲，内部结构也已不堪重负。因此，现有的手术方式不管是激光、射频、硬化剂，还是微创剥除，其目的都是除去或闭合浅静脉，而不是“拉直”。 误区72：静脉曲张手术后腿上会少根筋，血液没地方流 正解：我们在站立时所看到弯曲的“筋”，其实是病变的静脉。这种静脉不仅没有了血液回流的正常功能，反倒是起负作用，导致下肢淤血。而且，下肢静脉血管很多，即使是正常的大隐静脉也只占血流的10%左右。因此，曲张静脉去除后不仅不会使血液“无处回流”，反而使得血流更加顺畅，下肢更加轻松。 误区73：静脉曲张的鼓包是“血包”，扎针放血就能治好 正解：静脉曲张导致下肢皮下的鼓包，里面的确是血液。但这是流动的血液，并不是静止的“血包”。因此，放血根本治不好，血液会源源不断的流过来。就像老化的橡皮水管鼓了一串包，光把这些个鼓包扎破是没有用的，破口止血后鼓包依旧。 误区74：静脉曲张可以通过涂药膏等保守治疗治好 正解：静脉曲张是下肢静脉血管的退行性变化，简单可理解为静脉的“老化”。让“老化”的血管重新恢复“年轻”在目前是不可能的，只有在其产生危害的时候通过手术的方式去除。保守治疗很重要，但穿弹力袜、服用静脉活性药、改变生活习惯等只能减慢静脉“老化”的速度，却无法使静脉缩回去恢复正常。 误区75：腿上有红血丝，就是静脉曲张了，需要立即治疗 正解：腿上的红血丝是微小的静脉扩张造成的。原因有两类，一种是静脉曲张早期，我们在临床上称为C1期，也叫毛细血管扩张；另一种常见于女性，和雌激素有关。这种红血丝的主要的问题是影响美观，并没有特别的危害，可以不处理。如果需要治疗可以通过硬化剂或者激光的方式予以去除。 误区76：静脉曲张没症状就不用手术 正解：静脉曲张多种多样，有人曲张很轻但肿胀和淤积性皮炎等症状很重，有人却静脉曲张很粗大但没什么不舒服。对于后者，我主张还是要适时手术，因为曲张静脉团块中血流非常淤滞，血液容易凝结形成血栓，导致红肿硬结疼痛等问题，处理起来相当棘手。 误区77：静脉曲张微创手术有很多方式，我要选最好的一种 正解：手术是通过剥除、结扎、热损伤、炎症反应等机理来破坏和闭合曲张的静脉，具体方法有点状剥除、激光、射频、泡沫硬化剂、旋切等。常有病人想和我极致探讨哪种方法最好，这让我很无奈，因为本无“最好”。对于不同部位和形态的曲张静脉，我们会选择最适合的一种或几种方法。病人选好信任的医生后，太专业的事情就放心交给专业人办吧。 误区78：下肢静脉性肿胀和淤积性皮炎治好后就可以停药了 正解：一些口服药和外用药对下肢静脉回流障碍性疾病有不错的效果，但很多病人本着“是药三分毒”的理念，在病情好转后就擅自停药了，甚至把抬高下肢也忘了，结果很快复发。严格意义上说，人只要直立活动，下肢静脉回流功能不全就存在，除非天天卧床不起（此时不吃任何药，这个病也会自然好起来）。 误区79：静脉回流不好的病人都应该做静脉曲张手术 正解：有些病人腿肿脚黑很厉害，但并无明显的浅静脉曲张，他们可能是因为深静脉瓣膜功能不全引起症状的。静脉瓣膜是个“单向阀”，血向上可以流过，向下流就会被兜住，如果这个阀门坏了，就兜不住因为重力作用向下的血液，导致发病。对这些病人，硬要去处理他并未扩张的浅静脉，纯属南辕北辙。 误区80：住院化疗、保胎分娩、外伤骨折都应卧床静养 正解：遇到过非常多化疗期间发生深静脉血栓的肿瘤病人，也经常见到刚生完宝宝就不得不断奶治疗血栓的妈妈。之所以他们容易发生血栓，就在于手术、外伤、分娩、肿瘤等情况时本已处于血液高凝状态，而我们的传统往往强调病人要卧床静养，这就增加了血栓的另一个重要诱发因素——血液瘀滞。所以，卧床时也应适当活动腿脚。 误区81：得了下肢深静脉血栓就很可能发生肺栓塞致死 正解：多数情况下没那么可怕，发生血栓脱落和肺栓塞的毕竟是少数。真正的肺栓塞，心肺的症状经常早于下肢的症状。如果诊断下肢静脉血栓时并无肺栓塞表现，而且很快开始抗凝治疗，那么再发生肺栓塞的机会就很小。另外，人的左侧髂静脉多有受压狭窄，故左下肢血栓向上脱落的可能更低。 误区82：得了下肢深静脉血栓就要赶快放滤网 正解：滤器是放在下腔静脉里预防血栓脱落导致肺栓塞的，救治了很多病人，但是，滤器在我国存在一定的滥用现象，很多没有肺栓塞风险的病人也植入了滤器，甚至因未及时取出导致了更严重的下腔静脉血栓。滤器植入还是要审慎评估，该放的也应尽量取出。 误区83：血栓形成超过一周就无法溶栓了 正解：以前全身给药进行溶栓，效率低，只有新鲜血栓比较好溶，但这种教科书上的说法早就过时了，因为我们现在通过导管将溶栓药缓慢而持续地直接注入血栓中，很多亚急性和陈旧血栓也能溶掉，剩下的机化血栓则通过支架等技术恢复通畅。 误区84：静脉血栓形成风险高的人主要靠药物预防 正解：对于肿瘤患者、瘫痪病人、外伤伤员、孕产妇等静脉血栓高危人群，抗凝药物当然有用，但更首要和更基本的是通过物理方法，如避免卧床不动和久站久坐、适当抬高下肢、活动肢体和肌肉按摩等，来促进静脉血液回流。只要下肢不长时间处于静止状态，不用抗凝药物血液也能顺畅流动，不容易发生瘀滞凝结形成血栓。 误区85：静脉回流不好下肢肿胀应该尽量少走路 正解：静脉回流不好确实应该多抬高下肢促进回流，但不等于要尽量少走路。站立或静坐时，静脉处于“松弛”状态，血液容易下坠淤积；而行走时腿部肌肉收缩形成“肌泵”，会不停挤压血液向上回流。所以，很多人会发现，久坐容易腿肿，起来走走反而消肿了。 误区86：腿肿都应该做深静脉造影 正解：该检查主要是用来了解下肢深静脉有无局段狭窄闭塞需要介入干预的，虽然它很安全，但毕竟属于有创检查，医生应该只对怀疑狭窄闭塞的病人开具，非必要的病人就不要做了，更不能作为海选或充数的工具。比如，淋巴水肿、原发性水肿、双下肢静脉功能不全，折腾这个检查实属劳民伤财。医生还是应该通过丰富的临床经验避免过多的辅助检查。 误区87：只要发现髂静脉狭窄，就一定要放支架 正解：由于生理结构，多数人左髂静脉都会不同程度的受压狭窄，通过造影或CT可以发现，但并不是个个都要放支架的。只有那些重度狭窄、出现盆腔侧支静脉，而且有明显的左下肢静脉回流障碍的人才需要支架恢复髂静脉的正常回流。如果两条腿肿胀程度差不多，而髂静脉只有左侧有点窄，那做了支架也没什么效果。 误区88：有静脉血栓高危因素的手术病人应首选滤器预防肺栓塞 正解：手术病人容易发生静脉血栓，但不等于必然发生。腔静脉滤器只能避免血栓上移造成肺栓塞，而不能防止血栓的形成和脱落，甚至可能诱发下腔静脉的血栓闭塞。因此，手术病人应该科学预防血栓形成，而绝不能通过常规植入滤器去预防概率很小的肺栓塞。通过这些年的工作，国内滤器滥用的现象得到了一定遏制，但仍时有耳闻。 误区89：手术后下肢肿胀肯定是静脉血栓了 正解：手术后确实容易导致静脉血栓，但并非手术后腿肿的病人都是血栓。做手术，尤其是下肢和盆腔手术后，发生腿肿还是常有的，这可能和手术创伤导致软组织水肿、腿部活动少导致静脉淤血、营养不佳导致低蛋白血症等因素有关。随着全身情况改善，腿肿能逐渐恢复。 误区90：彩超说有或没有下肢深静脉血栓，肯定错不了 正解：不一定。这些年，医生们对静脉血栓越来越重视，但还存在过度依赖彩超等影像学检查的问题。彩超观察小腹里的髂静脉往往看不清，而对于小腿肌肉静脉丛则容易误报血栓，所以，我们不能只依赖彩超，还应该结合医生的体格检查以及D二聚体等血检验来综合判定有无血栓及其发生部位。 误区91：用了抗凝药且症状缓解，血栓肯定溶掉了 正解：深静脉血栓病人抗凝后，症状可有一定缓解，但复查彩超却发现血栓依然如故。这其实很正常，抗凝药无法迅速消除主干静脉的血栓，症状之所以缓解是因为侧枝循环开放，或者血栓边出现了一丝缝隙。依靠抗凝药物使主干血栓消除需要经年累月，甚至无法再通永久闭塞。 误区92：D二聚体高就一定是血栓 正解：D二聚体是纤溶亢进形成的纤维蛋白降解产物，发生严重血栓时，D二聚体会显著升高几倍甚至几十倍。如果D二聚体正常，就可以完全排除血栓的可能。但是，D二聚体升高并不一定就是血栓，还可能是体内存在高凝状态，比如手术、外伤、肿瘤、怀孕、心梗、免疫性疾病等，也可导致D二聚体一定程度的升高，但一般幅度很小。 误区93：华法林很容易引起大出血，还是吃新型抗凝药好 正解：华法林是有着近百年历史的老药，抗凝效果可靠，价格低廉。有医生说它容易导致大出血，其实是没有做好用药指导工作。通过国际标准比值的监测，可以很好的调整华法林用量，既达到抗凝效果，又避免出血。现在还有居家自测的仪器，准确而方便。这些年出现了几种新型口服抗凝药，优点主要是不用查血，但也会遇到效果不好或出血的病人，加之价格太贵，所以我很少用，除非是只需短时间抗凝的病人。 误区94：吃华法林要很严格地安排食物品种 正解：食物中的维生素 K是促进凝血的，和华法林的作用相对抗。食物中的维生素K含量各不相同，对华法林抗凝效果有不同影响。但是，我们的食品千百种，不可能去搞明白记清楚含量多少该吃几两的，所以，我的意见就是尽量杂食，维持饮食相对平衡，不要今天全部蔬菜水果，明天又都大鱼大肉，这样就不会有什么影响了。 误区95：身体再不舒服，华法林也要照常吃 正解：生病时，凝血系统可能会有变化，用药也可能会影响华法林的作用，因此必要时需要调整华法林剂量。尤其容易忽视的是，生病时往往进食减少甚至不吃，维生素K摄入就不足了，这时如果还是照常吃华法林，可能导致国际标准比值飙升。 误区96：房颤患者可以用阿司匹林或波立维预防动脉栓塞 正解：这种情况不少见，我遇到过很多不该发生的动脉栓塞，脑肾肠腿等等。询问平时为什么不抗凝，病人都回答医生说华法林风险大，吃阿司匹林或波立维就够了。其实，抗血小板药物对房颤的血栓基本无用，必须使用华法林、利伐沙班、低分子肝素等抗凝药物才行，其中，我首推华法林。 误区97：吃贵的抗凝药或抗血小板药，就能疏通血管避免开刀 正解：少数血栓性疾病，通过药物治疗和血栓机化，会有一定的“疏通”效果，但这与药物价格无关。临床上有些药因为新上市要回收研发成本，非常昂贵，但并非不可替代，更没有吃药打通血管的神力。大家不要迷信贵的就是好的，更不要被某些市场宣传行为的忽悠。 误区98：抗凝药和抗血小板药按说明书和凝血指标吃就行 正解：吃药没那么简单，人体对药物敏感性和副反应各异，剂量需个体化，要注意吃药后的身体反应。有些药物可以参考凝血指标进行调整，但也非绝对，有时指标显示抗凝力度还不够，却已经出现了鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等，就说明药物剂量偏大了。 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 首届“国之名医”称号获得者 2020年中国好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主动脉疾病数据库项目负责人 上海市医疗事故鉴定专家 国际血管外科协会委员Full Member 中国医师协会血管外科分会委员 中国研究型医院学会介入医学专委会常委 中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 中国医药教育协会血管外科专委会委员 东方航空空中首席医疗专家2021年10月17日1930
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