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王剑副主任医师 武汉协和医院 血管外科 静脉血栓栓塞症是第三大心血管杀手,发病率仅次于心脑血管意外和肿瘤,是一种潜在的可能危及生命的疾病。静脉血栓栓塞症主要是指下肢深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。 下肢深静脉血栓可发生在高位髂静脉、大腿股静脉、腘窝水平腘静脉、小腿胫腓静脉、甚至肌间静脉丛等各级深静脉。此病在不同年龄段人群均不少见,特别是在有血栓形成高危因素的中老年人。那么,下肢深静脉血栓因何产生?如何发展?有哪些危害?如何有效治疗哪? 一、下肢深静脉血栓是如何“炼”成的? 血液在静脉血管内不正常凝结,称之为血栓。静脉血栓形成三大原因包括:血流缓慢、高凝状态、静脉内膜损伤。 流水不腐,户枢不蠹。静脉血流速度慢,血液易凝固,形成血栓。 血液高凝状态,血液粘稠,易凝结,形成血栓。 静脉内膜损伤,血液在不光滑腔内界面流动,易凝固,形成血栓。 二、下肢深静脉血栓青睐那些“人群”? 1. 长期卧床:手术卧床病人,下肢骨折行动不便,脑卒中后遗症等。 2. 久坐不动:长时间乘坐交通工具、伏案学习工作、打牌、电脑游戏、上网等。 3. 肿瘤病人:肿瘤释放促凝物质入血液,血液高凝状态,部分肿瘤病人首发症状为下肢DVT水肿,中-老年无明显诱因DVT病人要重视肿瘤排查。 4. 孕产妇:体内雌孕激素水平升高,盆腔压力增加,下肢静脉回流受限。 5. 基因突变易栓症:PROC/PROS1基因突变,,蛋白C或蛋白S功能缺陷,是遗传性易栓症的主要原因。15-30岁的年轻病人无明显诱因出现下肢DVT,需要积极进行易栓症排查。 三、下肢深静脉血栓“漂移”入肺。 下肢深静脉血栓块脱落破碎,在回心血流带动下,最终进入“肺脏”。形成“肺栓塞”。就像江河的融冰顺流而下,在狭窄之处堵塞河道。下肢深静脉血栓发生不同程度肺栓塞比率在40%-50%。 轻度肺栓塞可无明显症状,或只有咳嗽、胸闷、不适等轻微症状。如果脱落血栓体积较大,或数量很多,出现胸闷、胸痛、咯血、呼吸衰竭等症状。大块血栓突然堵塞肺动脉主干,导致“猝死”。 四、下肢深静脉血栓后遗症“烂腿” 血栓慢性期并发症,或称为深静脉血栓后遗症,英文简称PTS。下肢深静脉血栓慢性期产生两种后果,一、堵塞静脉。二、破坏瓣膜功能。下肢静脉回流不畅,下肢淤血,静脉压力增高,长期静脉高压出现下肢水肿、浅静脉曲张、色素沉着、皮肤脂质化沉积、溃疡形成,严重影响生活质量。下肢深静脉血栓后2-5年内,尤其是高位髂股静脉血栓,PTS发生率高达40%-50%。 五、“抗凝”是下肢深静脉血栓治疗的“基石” 抗凝治疗目的是降低血液凝固性,防止静脉血栓蔓延。但是抗凝对血栓没有溶解作用,血栓溶解依赖机体代偿性自溶。抗凝治疗增加出血风险,需要评估个体情况和严密监测。 下肢肌间静脉血栓患者,及时有效的抗凝治疗,症状常能较快缓解。 出院后仍需口服抗凝药物,预防血栓复发,坚持有效的治疗时长特别必要。 1. 有明确的诱因如手术或一过性非手术因素导致的DVT或PE患者,推荐抗凝治疗3个月。 2. 无明确诱因的DVT或PE患者,一般需抗凝3-6个月,3个月复诊,评估延长抗凝的风险收益比,决定是否延长抗凝至6个月,D-二聚体作为重要参考。 3. 复发的深静脉血栓,患有肿瘤的DVT,基因突变易栓症病人,适当延长抗凝时间。 六、合理使用下腔静脉滤器,预防“肺栓塞” 肺栓塞是危害性强可能致猝死的疾病,预防肺栓塞重要性不言而喻。绝对卧床、抗凝治疗是最基本的预防。最有效的预防措施是下腔静脉滤器植入,滤器形似筛网,血液可以自由流通,脱落血栓有效拦截,避免血栓继续前行导致肺栓塞。 滤器虽然能够有效拦截血栓,预防肺栓塞,但是有一定的负面作用。是否需要进行下腔静脉滤器植入需要综合考虑较多因素:1)形成时间,急性期<14天,血栓质地软。2)累及范围,髂-股深静脉血栓,血栓数量大,产生肺栓塞危害性比较大。3)发生侧别,右下肢血栓脱落风险大于左下肢。4)是否已经存在肺栓塞?5)其他因素:合并疾病,血栓诱因,抗凝治疗。因此,不是所有下肢深静脉血栓都需要使用下腔静脉滤器,尤其植入永久性滤器要慎重。在情况允许条件下,尽量使用回收时间窗较长的可回收型滤器。 七、高位髂股静脉血栓,早期有效清除血栓,真的很重要? 急性或亚急性期髂股深静脉血栓,下肢静脉高压发生早,程度重,常发生严重的下肢深静脉血栓后遗症。有效清除血栓,恢复静脉通畅性,改善下肢静脉回流,降低下肢静脉高压,有效降低PTS发生率,改善远期疗效。 微创腔内技术广泛用于下肢深静脉血栓治疗,主要治疗方法包括:1)下肢深静脉置管溶栓。2)机械性血栓抽吸术。 将带有很多侧孔溶栓导管,经皮穿刺植入下肢深静脉血栓,将溶栓药物通过侧孔持续注射入血栓内,实现溶解血栓治疗效果。缺点是病人卧床时间长,使用溶栓药物剂量较大,出血风险相应增加。 机械性血栓抽吸术结合冲击碎栓,药物溶栓,负压吸栓三重功效,工作原理是高速水流将血栓击碎,局部区域溶栓药物与血栓充分接触,溶解软化血栓,导管尖端产生-200mmHg压力将溶解或碎化血栓吸出体外。 机械性血栓抽吸降低溶栓药物使用剂量和使用时间。具有微创、高效、并发症少的优点,是一种微创,不需要开刀,效果确切,有效恢复静脉通畅性的治疗方法。 不幸患有下肢深静脉血栓,一定要尽早及时就医,一定要到正规的医疗机构,一定要咨询专业的血管外科医生。2022年12月28日 867 0 1
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尹杰副主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 呃,静脉曲张和血栓有什么关系啊,这个呢就是还有代表性啊,重点回答一下,很多人搞不清楚静脉曲张和静脉血栓有什么关系,呃。 因为他们俩是一回事啊,或者是一个因果关系,它们有相关性,但是两个独立存在的疾病啊,但是有时候可能会同时存在啊,静脉曲张呢,它是容易造成静脉血栓啊,是血栓的,静脉血栓的一个危险因素,比如说我们做手术。 啊,普外克安眠药科做手术,然后他术前发现腿上有静脉曲张,那就认为这个容人人容易得血栓啊,让他进一步的查一下神静脉查一下,第二具体然后呢,就是术后有成弹力袜啊,就是静脉曲张是血静脉血栓的一个高危因素,容易长血栓,刚才讲的有半有高十倍的血栓风险,再一个呢,就是静脉曲张。 啊,它的肌间静脉扩张,然后这个因为血流动力血湍流,它就容易造成肌间静脉血栓啊,所以说静脉曲张,有静脉肌间静脉血栓的人非常多啊,然后呢,再一个就是这个血栓如果没有及时通开啊,造成了叫血栓后遗症,它会。 呃,再一个呢,就是这个。 呃,静脉血栓啊,它容易造成继发性静脉曲张,而静脉曲张啊,容易得血栓啊,所以说呢,有些人,呃,来了看静脉曲张,我们要看一下他有没有血栓啊,得没得过血栓,你想没得过血栓的2021年10月31日 886 0 3
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杨永久主任医师 垂杨柳医院 血管外科 近日,经常做飞机出差的李先生左腿突然开始肿胀,当时他并未在意,以为是出差太累了,休息几天就没事了。结果一周后,李先生发现左腿不但没有消肿,走路的时候还会疼痛,才到医院就诊,被诊断为“急性左下肢深静脉血栓形成”。李先生感到很奇怪,自己只是坐了几次飞机,怎么会得血栓呢? 1.高危人群有哪些? 其实,下肢深静脉血栓形成的原因有三: 1、静脉血流滞缓 。常见于手术、肢体制动、长期卧床或久坐的病人。 2、静脉壁的损伤 。可由静脉内输注各种刺激性溶液导致静脉炎,骨折碎片损伤血管,静脉周围的感染病灶引起。 3、血液高凝状态。主要见于肿瘤病人、产后、长期服用避孕药、创伤、术后等情况。 李先生患下肢深静脉血栓的诱因是长时间做飞机。因机舱空间狭小,腿脚不能自由伸展,下肢血液不能顺畅回流,导致血液循环减慢,血液淤滞,从而形成血栓。 2.下肢深静脉血栓的危害 下肢的血栓一旦脱落,向心肺流去,会导致肺栓塞,进而诱发急性心衰,导致猝死。这就是飞行中的“隐形杀手”——经济舱综合征。 因此,下肢深静脉血栓是可以危及生命的疾病,高危人群均须警惕下肢深静脉血栓形成,一旦发现腿肿腿痛,一定要抓紧时间就医。如果没有及时就医进行妥善治疗,有约一半的患者在2年内会发展成血栓形成后综合征,主要表现为下肢肿胀、水肿,逐渐引起下肢浅静脉曲张,小腿皮肤色素沉着、硬化,甚至溃疡形成,经久不愈,严重影响患者的生活质量。 3.如果怀疑得了下肢深静脉血栓形成该怎么办? 如怀疑自己得了下肢深静脉血栓形成,切勿盲目按摩热敷,而是要第一时间制动、卧床、患肢抬高,不要挤压按摩,以防栓子脱落造成极其危险的肺栓塞,之后立即至医院血管外科就诊以免错过了最佳治疗时间窗。诊断下肢深静脉血栓的首选方法是下肢彩超。确诊之后,可以通过抗凝、溶栓、取栓、碎栓等办法处理血栓,恢复血管的通畅。 下肢深静脉血栓的介入治疗 目前,介入治疗的方法主要有:介入性溶栓治疗,介入性血栓清除术,深静脉腔内成形及支架植入术。 经导管直接溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT)是目前临床较常用、清除血栓效果得到公认的一种治疗方法。它是利用血管腔内技术将溶栓导管插入血栓部位,通过导管侧孔直接灌注溶栓药物溶解血栓。 经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)是指利用穿刺技术将特殊的导管装置送入血管腔内,这些特殊的导管装置可以起到消融血栓的作用。 经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasity, PTA)及支架置入术 PTA是指经导管等器械扩张再通血管,原本是用来治疗动脉粥样硬化。在下肢深静脉血栓中,如造影发现有严重狭窄或存在髂静脉卡压的情况,可以选择合适的球囊进行扩张,如反复扩张后局部仍有明显狭窄时可置入合适直径及长度的支架。 介入治疗具有微创、快速、高效的特点,同时兼具诊断和治疗两种功能,能使患者得到快速诊治,且减少了出血等并发症的发生,为广大下肢深静脉血栓患者带来了福音。由于其并发症少,成功率高,已经成为下肢深静脉血栓的首选治疗方法。2021年10月13日 900 2 0
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黄智勇副主任医师 深圳市罗湖区人民医院 血管外科 专家简介:黄智勇,深圳市罗湖区人民医院血管外科主任,副主任医师。在周围血管疾病诊治方面具有丰富经验,可行胸腹主动脉瘤的腔内隔绝术、人工血管置换术;动脉瘤及动脉闭塞病(内脏动脉、锁骨下动脉狭窄、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄)的开放手术及微创介入治疗,动脉置管溶栓、取栓治疗,静脉血栓性疾病的外科手术微创治疗,下腔静脉滤器的植入取出,血管瘤及血管畸形的微创治疗,透析病人自体动静脉瘘的建立及使用维护。田宇,深圳市罗湖区人民医院血管外主治医师,毕业首都医科大学(外科学硕士);第一作者发表SCI3篇,核心期刊2篇;参与编写3部血管外科专著。目前可独立完成血管外科疾患的常见介入诊治操作以及常规手术。迄今,独自开展下肢静脉曲张及深静脉血栓微创治疗病例近千例。62岁的王女士最近突然发现自己的左下肢有肿胀,因为她有一个已经过世的老邻居生前就有腿脚肿胀,所以王女士吓了一跳,赶忙前往医院就诊。在医院,医生问起她什么时候开始有腿脚肿胀的,她也不清楚,只说这两三天突然发现肿的比较严重才来医院的,之前可能也有点肿,但自己也没留意。医生根据王女士的病史和症状,怀疑她是下肢深静脉血栓形成,于是给她做了彩超。果不其然,王女士被诊断为“左下肢深静脉血栓形成”。根据王女士的身体情况,医生建议她进行了静脉血栓抽吸术。有些朋友又要问了,下肢深静脉血栓形成是啥?为什么会长血栓呢?都是通过静脉血栓抽吸术治疗吗?看完这篇文章,您的这些问题也许会迎刃而解。什么是下肢深静脉血栓形成?下肢深静脉血栓形成是一种血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。下肢深静脉血栓形成发病率非常高,在各种手术前后,尤其在骨科创伤后,甚至可达40%以上。患者由于血液回流受阻,患者会出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍,血栓脱落还可以引起肺动脉栓塞,导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全,严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡。下肢深静脉血栓形成的症状有很多,比如一侧肢体突然肿胀,并且有局部的疼痛感甚至剧痛;或者在足背和小腿处出现水疱,同时皮肤温度明显降低并呈现出青紫色;如果发生肺栓塞还会导致呼吸困难。下肢静脉血栓栓塞的症状比较隐匿,有时候只有不是非常明显的下肢水肿,就像前面提到的王女士一样。因此,大约有80%患者可能被漏诊。由于静脉血栓栓塞导致死亡的患者,只有不足50%在死亡前能够得到确诊。下肢深静脉为什么会长血栓?下肢深静脉血栓形成的出现主要与血管和血液的变化有关,如血流瘀滞、血管内皮损伤和血液的高凝状态,这些异常状态会导致血液凝血与抗凝作用的平衡被打破,从而出现血栓。而导致下肢深静脉血栓形成的危险因素主要包括遗传因素和后天因素。遗传因素就是,某些基因突变会导致血液更容易发生血栓形成,也称为遗传性易栓症。后天因素则包括手术、创伤、长时间卧床或久坐、妊娠、口服避孕药、肥胖、吸烟、静脉曲张、静脉压迫等。如果有上述血栓形成的危险因素,就需要警惕是否发生深静脉血栓,必要的时候可前往医院进行下肢静脉彩超检查和血液检查。下肢深静脉血栓形成如何治疗?下肢深静脉血栓形成的治疗方法包括一般治疗、药物治疗、介入治疗和手术取栓。由于手术取栓后下肢静脉血栓形成容易复发,所以现在很少使用。目前,急性期、亚急性期的下肢深静脉血栓形成的主要治疗方法是介入治疗搭配药物和一般治疗。介入治疗的主要方法有经导管接触性溶栓治疗、经皮机械性血栓清除术、经皮腔内血管成形术及支架植入术。王女士所进行的静脉血栓抽吸术就属于经皮机械性血栓清除术。对于急性期和亚急性期的下肢深静脉血栓形成患者来说,经导管接触性溶栓治疗疗效比较好;而经皮机械性血栓清除术可以快速减少血栓负荷,缩短药物抗凝疗程;经皮腔内血管成形术和支架植入术则对髂静脉阻塞疗效比较好。另外,介入治疗还需注意1.安全性。长段急性血栓,介入治疗前可置入腔静脉滤器,以便于有效预防肺栓塞。2.时效性。急性下肢深静脉血栓形成的诊断一旦明确,应该尽快做介入处理,以缩短病程,提高静脉管腔的完全再通率,降低瓣膜功能不全和血栓复发的发生率,阻止病程进入慢性期,避免后遗症。3.综合性。对下肢深静脉血栓形成常采用几种方法综合治疗,如对急性期血栓在经导管接触性溶栓治疗的基础上,结合使用经皮机械性血栓清除术;对伴有髂静脉闭塞的对下肢深静脉血栓形成患者,可结合使用经皮腔内血管成形术和支架植入术,以迅速恢复血流。2021年09月26日 576 0 0
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王汉杰主治医师 河南中医药大学第一附属医院 周围血管科 大家好,我是河南中医药大学第一附属医院周围修养科王汉杰医师,今天我们来聊一聊疫情之下,我们该如何预防下肢深静脉血栓。 下肢深静脉血栓是指下肢神静脉内血液的异常硬结导致的下肢神静脉的堵塞。 疫情期间,响应国家号召,我们需要居家隔离,大家的活动量明显的减少,尤其是久坐时,下肢心深静脉的血液几乎处于瘀滞的状态。 这恰恰也是形成下肢深静脉血栓的主要原因之一。另外两个主要原因呢,是下肢深静脉血液的高凝和血管内膜的损伤。 血栓范围较小时,一般没有特殊的症状,一旦血栓蔓延至前下肢的神静脉,甚至说腹部的髂静脉和下腔静脉,就会出现下肢明显的肿胀和疼痛,严重的话会导致骨青肿、骨白肿。发生本病潜在的风险是血栓脱落导致的肺栓塞,大面积的肺栓塞有发生猝死的可能。因此,一旦出现以上症状,尤其是合并有久坐制动时,需要警惕下肢神静脉血栓。那么,如何预防下肢深静脉血栓呢? 首先,动起来才能拴不住。疫情期间,大家千万不要忘记运动,避免久坐。其次,多饮水一方面能够稀释血液,另外一方面它能够促进小便的生成,敦促大家被动运动。 对于需要长期卧床的朋友,建议穿医用弹力袜或者打弹力绷带。 家属,被动辅助2021年08月09日 609 0 0
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宋燕主任医师 郑大一附院 血管外科 存在任何时间、任何年龄。据统计,近年来血栓患者正年轻化、复杂化。一些坏习惯如长期吸烟和酗酒,会刺激血管收缩,使管壁变厚、管腔狭窄、血流缓慢等,引发一系列问题而形成血栓,长期熬夜会使血液粘稠而形成血栓,长期久坐久站使静脉回流障碍而形成血栓。血栓就像游走于血管内的幽灵,一旦阻塞血管,会使血液运输系统瘫痪,其结果是致命的。最令人可怕的是,99%的血栓没有任何征兆。深静脉血栓形成是指血液在深静脉管腔内不正当凝结,阻塞下肢静脉管腔,导致静脉回流障碍。深静脉血栓形成是静脉内堵塞性疾病,是。 血管外科常见疾病,同时也是外科术后长期卧床患者的一种严重并发症,是导致住院患者死亡的重要原因。血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态是引发血栓的三大因素。血栓是血管外科常见疾病,血栓形成的患者无处不在,一旦形成将对患者的精神和身体造成巨大影响,血栓的脱落甚至有可能影响患者的生命。对于一个健康人来说,血栓是可以预防的,下面教大家几个预防血栓的动作吧。 踝关节屈指背伸,也叫踝关节的踝泵运动。 抬腿运动能够很好的促进下肢静脉回流膝关节,俗称骑自行车,对于爱美女士来说还可以达到减肥瘦腿的效果。 抬足运动能够2021年05月30日 2215 2 25
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丁旭副主任医师 垂杨柳医院 血管外科 北京的赵大爷今年决定带着老伴儿李奶奶去海南过个暖和年。经过四个小时的飞行,老两口终于顺利抵达了三亚,但还没出航站楼,赵爷爷突然感觉气短,双腿也像灌铅一样走起路来十分沉重。李奶奶觉得情况不妙,赶快叫了急救车把赵爷送到了医院。医生告诉赵爷爷,他得的病叫做:下肢静脉血栓、肺栓塞。脑血栓早已为人们所熟悉。然而,同样可以致命的静脉血栓却并未被人们所普遍认识。而长途旅行会大大增加患静脉血栓的危险。今天,我们听听清华大学附属垂杨柳医院血管外科杨永久主任说说长途旅行中如何预防血栓发生。早在六十年前人们就发现了长时间的飞行旅行与深静脉血栓的形成之间存在联系,随后产生了“经济舱综合征”这个词来描述旅行期间发生的与下肢深静脉血栓或肺栓塞相关的系列临床表现,这包括小腿疼痛、肿胀、局部发热,以及血栓脱落后造成肺栓塞时出现的胸闷、胸痛、呼吸困难,或导致的猝死。有人说我不坐飞机,坐高铁、自己开车,不就没事了吗。其实为什么要叫经济舱综合征,而不叫飞行综合征或头等舱综合征呢?道理很简单,经济舱的座位狭窄,更易形成长时间的肢体活动受限。同样的,不管是坐高铁还是自己开车,只要长时间的坐着不动就容易血栓。再加上长途旅行期间上厕所不方便,不少人连水都喝的少,导致血液浓缩,更容易在下肢静脉形成血栓。当血栓脱落随血流到肺部就会形成肺栓塞,严重的会危及生命。长途旅行期间如何预防血栓呢?1.多喝水。一方面可以降低血液浓度,另一方面能让自己上厕所,避免了长时间的坐着不动。2. 多做踮脚或勾脚动作(踝泵运动)锻炼小腿肌肉,主动促进血液回流;或者穿上静脉弹力袜被动的促进血液回流。3.对于年纪大的、有肿瘤病史的、长期口服激素或避孕药的、骨折的等具有高危因素的人,在没有禁忌症的情况下,长途旅行前可以口服低剂量的抗凝药。2021年04月10日 752 0 0
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2021年03月16日 977 0 0
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厉祥涛主治医师 世纪坛医院 血管外科 首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科厉祥涛血管就好比我们身体的河道,为我们人体的组织输送氧气和营养,动脉和静脉就好比体内的长江与黄河。河道发生淤堵会出事故,血管也一样。如果这两条“河道”有哪个地方堵住了,不仅组织器官会因为没有血液供应而坏死,整个心血管系统也会因此出现问题,严重时能够致命。更恐怖是,堵住血管的并不是外来入侵者,而是你血液中的红细胞、血小板等。可它们明明是“好员工”,为什么会凝聚变“拦路虎”呢?后知后觉被“栓”上,血栓哪里来?血栓是指人体因某些诱因,血液有形成分在循环血液中发生异常的血凝块,或者在心脏或血管壁上发生血液沉积物。发生血栓的诱因则有很多[1][2],比如:血管壁损伤血管硬化血小板增多血流速度缓慢血液黏稠度高和凝血活性等血栓形成过程参照图虽然成因不同,但总的来说可以从以下临床表现来判断是否已经中招:Homans征指足背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛“请”栓容易送栓难,血栓如何治疗?那一不小心被“栓”住了,肿么逃脱?别方,第一件事就是立刻就医进行诊治。现在,除常规的服用抗凝药物以外,越来越多的介入溶栓治疗也取得了理想的效果,在临床使用中能有效地清除动静脉血栓。4招远离动脉血栓,拿去不谢!其实,2018年世界血栓日即将来临。虽然只有这一天是血栓日,可对血栓的防护确是靠日常。比如,寒露过后,秋意渐浓,好看又保暖的袜子自然是让你时尚度up的必备品。你知道吗?袜子除了保暖、时尚的功效之外,还有一种医用压力袜可以防治疾病!这就是传说中的静脉血栓袜。不过,血栓可不仅存在于静脉,动脉也难以幸免。赶快跟小编来学超实用的反“栓“计吧。虽然动静脉血栓的形成原因并不相同,但生活中的某些坏习惯却是导致血栓的高危因素。所以本着“最好的治疗是预防”的原则,注重日常生活方式就可以有效预防动静脉血栓的发生:从今天起,预防血栓,拒绝被“栓”,还健康自由!参考文献:1. 卢瑟福血管外科学第7版,第48章,急性深静脉血栓形成:病理学和自然病程,7342. 卢瑟福血管外科学第7版,第103章,下肢动脉疾病:总论,1566 -----------转自 世纪坛医院血管外科 张欢医生2021年03月14日 1363 0 9
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2020年10月22日 2498 0 6
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