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丁庆伟主治医师 上海市第一人民医院（北部） 血管外科 1、患者非卧床时间，避免长时间站立，而是多活动下肢，且需同时穿弹力袜治疗，卧床时可脱下弹力袜，但需抬高患肢。2、有下腔静脉滤器的患者，滤器放置21天后门诊预约取滤器；3、院外继续服用华法林钠片，依据凝血酶原时间而调整用量，一般维持国际标准比(INR)作为监控，将INR值控制于2-3之间。遵医嘱口服给药。本药过量易致出血。凝血功能检测安排：服药前测量一次，服药3天后检测，使INR值2-3之间稳定3次（即查3天）。以后每周检测2次（星期1,4），维持2周。然后每周1次一个月。以后一个月1次。如果INR值小于2,加量半片。或者如果有出血倾向如瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈、月经过多等，停药并门诊复查；或者INR值控制大于3，则停药至少一天，然后减量半片。以上建议仅供参考，具体事宜请咨询血管外科专科医生或参见用药说明书。3、新型抗凝药艾多沙班（60mgQD）或利伐沙班（15mgbid治疗量或20mgQD预防量）4、有出血或者自觉胸痛、憋气、胸闷、心慌等症状时（肺栓塞表现）及时到医院就诊。血管外科门诊时间安排带号为专家门诊，带号为专病门诊（5号楼4楼）2022年01月24日624
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郭建明主任医师 宣武医院 血管外科 最近，浙江一位产妇分娩后多次出现大面积肺栓塞，命悬一线，经过医务人员的不懈抢救才转危为安。经过检查，最终发现反复将小于推入险境的罪魁祸首竟是“易栓症”。相信很多人听说过肺栓塞、静脉血栓，但对易栓症可能非常陌生。今天，跟大家讲讲易栓症是怎么回事，这种意外有没有可能避免。什么是易栓症血栓是血流在血管系统血管内表面所形成的小块。血栓性疾病，根据人体的部位大致分为以下几种：脑部有各种类型的脑梗塞；颈部有颈动脉内粥样斑块形成；肺部最常见的是肺栓塞；心脏是心肌梗死；腹腔内有肠系膜上动脉或肠系膜上静脉血栓形成、动脉血栓形成导致的脾梗死、肾梗死；下肢动脉或者静脉血栓形成。也就是说，血栓在什么部位形成，该部位就会形成相应的缺血或淤血症状。那么，“易栓症”这个名称就好理解了——容易形成血栓的疾病。在医学上，这是由于人体抵抗凝血的物质，由于先天原因、后天身体问题或环境影响，出现了抗凝障碍，导致人体非常容易发生血栓栓塞的一类疾病。血栓的形成有三大原因：一是血管壁损伤，如磕碰外伤导致的血管壁损失；二是血液流动缓慢，如长期卧床活动少或者血管受到了压迫，导致血流出现淤滞；三是血液成分改变，如血小板、凝血因子、抗凝因子、纤溶和抗纤溶因子等物质出现了缺失和异常。这些情形都会导致人体容易形成血栓，而易栓症就属于第三种原因。不少见只是难发现易栓症的来源主要有两个，先天遗传性易栓症和后天获得性高凝状态。这两种情况都是血栓易发倾向，且大多数表现为静脉血栓形成，少部分是动脉血栓形成。但实际情况是，大多数得了易栓症的人在被确诊之前并不知道自己有容易形成血栓的倾向。一旦他们遇到卧床、怀孕等增加血栓风险的因素之后，多种因素叠加在一起发挥影响，就会使出现血栓的风险大大增高。就像前文提到的产妇，本身患有易栓症再加上怀孕分娩，身体变成高凝状态，两个危险因素结合在一起，最终导致肺栓塞的出现。易栓症这种病原来没多少人知道，并不是因为它存在得少，而是因为没有检测出来。近些年，随着化验检查手段的不断改进，越来越多的患者被发现属于易栓症人群。因为目前仍有很多人并不知道自己其实是易栓症患者，所以没有确切的流行病发病率的数据。从门诊和病房的日程工作中，能很直观的感受到，很多以前不明原因反复血栓的患者，因为受制于当时检查手段的局限，一直找不到病因。后来随着化验诊断技术的提高，其中大多数被确诊，病因就是易栓症。单腿肿胀是静脉血栓典型表现但是，血栓也是有症状可循的，五种表现供大家参考。突然眩晕：这是血栓出现的典型症状之一，当血栓出现在脑部血管时，大脑供血会受到影响，尤其是常发生在早晨起床后。意识障碍。血栓栓子较大堵住主要血管时，可能会短时间内出现明显的意识障碍，包括抽搐、昏迷、嗜睡等情况。腹部疼痛。腹部动脉缺血会出现相应支配的脏器供血不足，严重者会出现肠管坏死或者内脏器官的梗死。脚麻脚冷。血栓出现位置较低时，会影响处于肢体末端的脚部的血供，导致脚局部缺血，感到脚麻、脚凉，走路越多症状越明显。四肢水肿。四肢血液回流到心脏的过程受到血栓阻碍后，可引起肢体肿胀，因此四肢，尤其是下肢突然出现明显的浮肿需要考虑是否和静脉血栓有关。其中，下肢静脉血栓的主要表现是突然发生一条腿明显肿胀，而且肿胀不会随着抬高患肢或者卧床休息减轻。肺栓塞的症状表现为呼吸急促、咯血、胸痛、心跳加快、头晕或失去知觉等。哪些人要警惕自己“易栓”如前所述，很多时候易栓症患者在出现血栓之前并没有任何先兆，因此对于特殊人群需要格外关注。包括由于脑梗死或者骨折需要长期卧床的患者、因为工作原因或者长途飞行经常久坐活动少的人群、经历妊娠、罹患肿瘤或者血管近期受过损伤的人群。这几类人都属于血栓风险较高、需要警惕血栓发生的人群。另外，如果发现自己没有长期卧床这类令血流速度变慢的因素，同时也没有血管损伤的问题，但是却出现了血栓，那就要把这个当做预警信号，到医院做进一步排查。确诊易栓症最重要的手段是实验室检验检查，抽血的结果对易栓症诊断具有决定性作用。化验的指标主要是凝血指标里面的蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ，如果是易栓症，这些指标里面的一项或多项会明显低于正常值。有条件的医疗机构，还可做因子VLeiden突变、凝血酶原20210A突变、抗心磷脂抗体、抗β2-GP抗体、狼疮抗凝物和血小板计数，以及MTHFRC677T突变凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的评估。通常对于出现血栓的患者，医院一般都会常规进行易栓症的检查。抗凝治疗是第一位的易栓症导致的血栓疾病主要是静脉血栓，包括下肢深静脉血栓、髂静脉血栓、颈静脉血栓等。其最大的危害就是静脉血栓脱落，随血液转移至肺部，形成肺栓塞，可迅速导致人死亡。所以，出现腿肿或者可疑肺栓塞的症状，务必及时就医。如果怀疑存在下肢静脉血栓，建议进行下肢静脉超声检查，该检查方便、安全，大多数医疗机构都可以完成；如果怀疑出现了肺栓塞，需要进行肺动脉的CTA检查，来确认肺动脉内是否出现血栓栓塞。对于静脉血栓类疾病，一旦确诊需立即进行抗凝治疗，这是治疗血栓类疾病的基础。目前临床上应用普遍的是以利伐沙班为代表的新型口服抗凝药，即Ⅹ因子抑制剂，此外还有传统的经典肝素类抗凝药物。肝素抗凝效果和新型口服抗凝药的效果相似，不足之处在于低分子肝素需要皮下注射，对于老年人的操作较为不便。除了药物治疗之外，如果静脉血栓负荷大、病情严重，可能需要进行外科手术治疗。严重的下肢静脉血栓，临床上可以微创腔内进行血栓抽吸或者置管溶栓。严重的肺栓塞可选择肺动脉溶栓或者肺动脉内导管血栓抽吸，以便短时间内改善肺动脉血流，减低肺动脉压力，挽救患者生命。另外，得过血栓的患者在症状消失，如腿消肿之后，医生往往还会建议患者使用3-6个月的抗凝治疗。因为急性期后，血栓新发或复发的风险仍很高，患者要严格遵守医嘱，不要擅自停药。这里需要强调的是，如果是易栓症患者，抗凝治疗需要长期维持，甚至是终身服药。目前的口服抗凝药药效稳定，出血风险很低，和自身存在的血栓风险相比，服药是利大于弊。规律服药，发现异常立即就医，能最大限度地避免血栓事件的出现和出现之后导致的不良后果。【延伸阅读】预防血栓避免久坐新冠疫情反弹，春节又将至，外出活动减少导致居家活动较多，一些喜欢长时间坐着玩电脑、玩手机游戏、看电视或打麻将的人，无形中也增加了血栓形成的风险。相对于治疗，静脉血栓的预防更为重要，大多数静脉血栓的发生都可以通过预防避免。在日常生活中，需要注意以下几点：尽量避免长时间卧床或久坐，要适当运动，在久站或者久坐1-2小时后，适度活动；长期卧床患者如果自身情况允许，建议间断做下肢伸直，足背向后勾脚动作或穿弹力袜，没有意识或不能自主完成规定动作者，医生会建议使用足底静脉泵等物理加压的预防方式；对于已经处于高凝状态或确诊易栓症的患者，建议遵医嘱使用药物等来预防血栓的发生。2021年01月29日2672
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周裕淮副主任医师 邵阳学院附属第一医院 普外科 VTE 是外科手术常见并发症。如无预防措施，普通外科手术病人深静脉血栓（DVT）发生率为 10%～40%。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低 50%～60%，PE 相对风险可降低近 2 / 3。其中穿弹力袜就是预防措施之一。但弹力袜如不注意穿着方法，有可能发生一些并发症。案例分享患者，男性，2020-08-17 在腰硬联合麻醉下右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎 + 无张力修补术，手术过程顺利，术后病情稳定。术后医嘱按常规监测生命体征、观察切口情况及适当补液等对症处理外，同时积极预防 VTE，包括嘱患者穿预防血栓的弹力袜。发现过程：术后当晚，患者穿弹力袜后感到双下肢大腿根部发痒、刺痛，脱下弹力袜后见密集水疱无数个。即脱下弹力袜，当时局部未予特殊处理，嘱患者注意保护水疱处以免水疱破损感染。伤口评估：2020-08-20，术后第 3 天，患者感到大腿根部水疱处仍奇痒无比，影响睡眠。经评估，考虑弹力袜引起的 2 期压力性损伤。水疱处理：对水疱处皮肤进行常规消毒后（碘伏消毒 2 遍），用 2 ml 一次性无菌注射器将较大的水疱刺破，挤出疱液；再用生理盐水棉球将碘伏擦洗干净，内用藻酸盐敷料，外用水胶体透明贴固定。见下图。效果评估：经过处理后患者当即感到局部发痒减轻，心情也较前好转，当晚安心入睡。后续处理：2020-08-21-16:00，部分水胶体卷边起脱，揭开敷料后可见淡黄色渗液，局部无发痒疼痛等不适。按上述方法对起脱部位的敷料进行更换。患者予 2020-08-24 出院，告知患者及家属如敷贴未起脱可以不用处理。三天后门诊随访，伤口已愈合。案例小结查阅文献，有因穿着弹力袜尺寸不合适引起的压力性损伤的个案报道。国内指南尚未指出弹力袜的使用时长及评估次数，在弹力袜使用具体时间上描述含糊不够具体。临床上可对弹力袜穿着时间进行研究，如每 5～6 h 穿脱 1 次，间歇 30 min，这样有助于减少患者长时间穿着弹力袜的不舒适感，也便于护士评估患者腿部情况。另外，在选择抗血栓弹力袜时要结合患者的意愿，选择款式时要考虑患者的舒适度，使用弹力袜期间要加强宣教和动态评估，以免因弹力袜穿着不当引起的并发症及纠纷。如何选择和使用弹力袜？1如何区分弹力袜？在选择弹力袜之前，我们先来了解弹力袜的分类，以免选择时出现错误。医用抗血栓压力带：也就是案例中患者所使用的抗血栓弹力袜，又叫抗血栓压力带、抗血栓梯度压力带、医用袜型防血栓压力带。其主要作用是通过向下肢提供循序递减的压力，促进下肢静脉血液回流，从而预防深静脉血栓的形成。医用静脉曲张压缩袜：又名静脉曲张袜、医用静脉曲张袜、治疗性静脉曲张袜、医用静脉曲张弹力袜。适用于对抗腿部血管内静脉高压状态，促进静脉血液回流，治疗静脉曲张。来看一下医用抗血栓压力带和医用静脉曲张压缩袜的区别：2如何选择抗血栓压力带？选择抗血栓压力带时要先进行测量，可以按照下面这个表格的尺寸，分别测量患者脚踝、小腿肚、大腿（长筒）的周长来选择合适的型号。脚踝和小腿肚的周长数值不相符时，以小腿肚的数值作为参考。也可以参考目测法：身高 160 cm 的女性一般为 S 号、身高 170 cm 的男性一般为 M 号。3抗血栓压力带使用时要注意什么？1. 根据患者腿围大小选取适宜抗血栓压力带，教会患者家属穿戴，并告知穿戴抗血栓压力带注意事项，观察患者血液循环有无异常表现。2. 抗血栓压力带可以在术前、或术后 6 小时内开始使用。抗血栓压力带全天使用（或每天穿着时间不少于 12 小时），全天使用的每 12 小时停用 30 分钟，观察皮肤温度、湿度、颜色、肿胀情况。注意倾听患者的主诉及对治疗的忍耐度，发现异常及时报告医生并处理。3. 定期用中性洗涤剂在温水中清洗，水温不宜超过 40 ℃，不要拧干，用手挤或用干毛巾吸除多余的水分，于阴凉处晾干。4. 勤剪指甲，在干燥季节要预防脚后跟皮肤破裂，避免刮伤压力带。如何穿好弹力袜？弹力袜的使用方法可以概括为：一套二翻三撑四提。一套: 一手伸进袜筒，捏住袜头内二寸的部位。二翻: 另一手把袜筒翻至袜跟，把绝大部分袜筒翻过来、展顺。三撑: 两手拇指撑在袜内侧，四指抓住袜身，尽量使足趾伸入袜卷。四提: 以拇指为导引，轻柔向上拉起弹力袜，经过足趾、脚踝和小腿到达应至之处，穿好后将袜子贴身抚平，不可打褶，上端勿反折 ( 压力均匀分配腿上) 。提醒：每天观察下肢与袜子周长的配合度，保证不发生折叠。2021年01月10日3677
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