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张耀国康复师 北京康复医院 骨科中心 如果膝盖外侧有持续的疼痛，特别是跑步运动员，这可能是髂胫束综合征的症状。这是一种经常由反复弯曲膝盖的活动引起的伤害，例如跑步、骑自行车、徒步旅行和长距离步行。 骼胫束是一束厚厚的纤维，从臀部外侧延伸到大腿外侧和膝盖，一直延伸到胫骨顶部。如果骼胫束太紧，可能会导致膝盖周围肿胀和疼痛。 一、概述 髂胫束摩擦综合征( iliotibial band friction syndrome, ITBFS)是跑步运动员膝关节外侧疼痛最常见的原因。该综合征由骼胫束(iliotibial band，ITB)在股骨外上髁表面滑动时的反复摩擦所致，当膝关节伸展时，髂胫束移动至股骨外上髁前方;膝关节屈曲时，移动至其后方，并且在2个位置均保持紧张。 二、流行病学 跑步运动员膝关节外侧疼痛最常见的原因，有报道在所有下肢损伤中，其发病率高达22.2%。 三、发病机制 髂胫束是阔筋膜张肌( tensor fascia lata, TFL )肌腱部分的延续，并有部分外侧臀肌参与。 髂胫束远端在其止于胫骨结节前，跨越并附着于髌骨外侧缘和髌骨外侧支持带。 在跑步周期中，足刚触地后，髂胫束后缘与股骨外上髁表面碰撞。这一“撞击区域”发生于膝关节屈曲30°或略小于30°的位置。 反复刺激可能引起慢性炎症,特别是在骼胫束后部纤维之下。在股骨外上髁表面，后部纤维被认为比前部纤维更紧张。 四、危险因素 下肢不等长(综合征产生于较短一侧的腿部) 前足内翻增加 与健侧相比，Q角(在髂前上棘、髌骨中点和胫骨结节之间测量得到的角度)增加 向跑道相同的方向过度跑动 下坡跑 缺乏跑步经验或跑步距离及频率突然增加 长跑 五、临床特征 膝关节外侧锐痛或灼痛。 患者开始跑步时无痛，但是在可再现的时间或距离后产生症状最初症状。 在跑步后不久消退，但是下一次跑步时复发。 患者注意到下坡跑或增大跑动步幅，往往加重疼痛。 在更严重的病例，甚至在步行或下楼梯时出现症状。 六、自然病程 连续跑步后，症状呈进行性。 改变活动及治疗后改善。 有些患者可能需要手术治疗。 七、体格检查 膝外侧关节线上方 2~3 cm 触诊髂胫束压痛。 有时局部肿胀或捻发音。 Noble 挤压试验往往为阳性(患者仰卧位，膝关节屈曲 90”，当膝关节被动伸展时，将压力施加于股骨外髁，膝关节大约伸展至 30°再现疼痛)。 Ober 试验检查髂胫束的紧张度(患者健侧卧位，髋关节屈曲90°，患侧髋关节外展、后伸，随后内收，不能将髋关节内收至检查床为试验阳性)。 改良 Thomas 试验评估髂腰肌和股直肌的柔韧性缺陷(患者仰卧位，对侧髋关节屈曲，有症状侧髋关节伸展、膝关节屈曲，不能完全伸展髋关节并屈曲膝关节至 90°，表明骼腰肌和股直肌紧张)。 ? 检查臀中肌肌力。 评估下肢不等长。 八、髂胫束综合征的风险因素 虽然我们把鞋子不适，路面不平以及室内跑道的转角过硬等认为是髂胫束综合征的风险因素，但并没有任何科学证据。不过，大量研究表明髋外展肌和髋外旋肌乏力与髂胫束综合征密切相关。 在健康跑者中，这些肌肉保证髋部的外展和外旋，从而防止髂胫束受到损伤。但是，如果这些肌肉肌力不足，那么在脚跟落地时，髋关节出现内收以及内旋，从而使得髂胫束以及潜在的敏感组织压迫股骨外上髁。 当前的理论认为当髂胫束挤压股骨外上髁时，夹在髂胫束和股骨之间的神经末梢会释放激活臀肌的信号。当然，如果这些肌肉存在功能不良或者乏力时，这种机制便失效。 不同于臀中肌和其它主要的髋部外展肌的激活，阔筋膜张肌的激活对髂胫束造成的应力最大。而我们锻炼臀肌的一个重要原因只是让自己的臀部更翘更有型。 过窄的步宽可造成交叉步态(crossover gait)，该步态大大增加发生髂胫束综合征的风险。纠正交叉步态，你或许就能和髂胫束疼痛永远说再见了。 九、如何治疗髂胫束疼痛 有治疗髂胫束疼痛的速成方法吗？很可惜，没有。最好的治疗髂胫束疼痛的方法是纠正跑步模式。 髂胫束综合征是典型的生物力学机制问题，此话怎讲？虽然疼痛区域位于膝部外侧，真正的问题却在于下肢的更上方的髋部肌肉。虽然冰敷，拉伸和泡沫滚轴都有其各自的作用，但是生物力学机制问题最终需要生物力学机制来解决。因此，髋部肌肉力量训练也就顺理成章成为治疗的一部分。 肌肉乏力或者功能不良可导致跑步时机械力学的可预测性及重复性改变，增加髂胫束应力以及造成其损伤。 当前具有循证医学证据的髂胫束综合征最好治疗方法由Michael Fredericson于2000年发表在斯坦福大学学报上。作者的方法相当简单，仅包含两个拉伸练习以及两个力量练习。 拉伸练习包括：对两侧附着于髂胫束的肌肉进行拉伸，每次15秒，每天拉伸3次。 力量练习包括：对两侧附着于髂胫束的肌肉进行力量训练，先从每天一组，每组15次开始，经过一段时间，逐渐过渡到3组，共30次。 整个方案持续6周。在进行Fredericson治疗期间，运动员尽量避免跑步，92%的运动员可以完全康复。 以下为Fredericson方案： 十、其它治疗髂胫束损伤的方法 虽然Fredericson方案的结果非常令人振奋，但是他的研究也存在一些缺陷。 首先，该研究没有设对照组，所以不清楚其改善多少是来自练习本身。其次，该方案也缺少加强外旋肌肌力的练习。 那么我们还应该怎么做？ 我建议加入以下练习以同时解决外旋肌肌力和外展肌肌力的问题，另外，还可加入一些等长力量练习，这类练习与真正跑步时肌肉的功能相似。 Clamshells Glute bridge? 保持向上位置5秒 Wall isometric 内侧大腿用力抵住墙壁约5秒 十一、如何拉伸髂胫束？ 说到髂胫束拉伸，其实并非针对髂胫束自身，主要有两个原因： 第一：髂胫束并不是可拉伸性组织。硬要打个比方的话，髂胫束的拉伸性就好比轮胎橡胶而不是弹力带。 第二：针对髂胫束的拉伸其实并没有很好地拉伸髂胫束，因为髂胫束在股骨上有多个附着点。相反，研究表明患者应该拉伸附着于髂胫束上的肌肉，例如臀大肌和阔筋膜张肌。 上述Fredericson法已经做了最好的髂胫束拉伸示范。 泡沫滚轴治疗髂胫束紧张 使用泡沫滚轴松解髂胫束周围软组织是一个很好的方法，不过应该尽量避免在疼痛区域进行滚动。 记住，髂胫束的疼痛主要来自于股骨外上髁和髂胫束之间的高度敏感区，所以不要在此处进行泡沫滚轴以免加重疼痛。 有些患者发现某款特定鞋子会加重髂胫束疼痛，但并无科学证据证明不同款式的鞋子或者定制鞋垫可以造成髂胫束问题。所有目前为止的证据都认为髂胫束疼痛的根源来自髋关节而非足部，所以首要的治疗方案是加强髋部外展肌和外旋肌的肌力。2021年11月12日
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2021年08月24日1274
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黄必军副主任医师 上海德济医院 骨科 骨科医生教你科学护膝！“你的膝盖还好么？上下楼梯，膝盖可有不适，心中可有不安？”膝关节痛是我们生活中非常常见的一种症状，它会导致我们无法正常行走，严重降低生活质量和工作效率。在骨科门诊，每天因膝关节损伤就诊的患者非常之多。我们就来好好聊聊膝关节那些事！膝关节主要的结构组成膝关节由股骨远端、胫骨近端及髌骨构成，辅助结构有韧带、滑囊、滑膜和半月板等。前方有股四头肌，后方有腘窝上方的股二头肌、半膜肌和半腱肌，以及下方的小腿三头肌。在股骨内、外髁和胫骨内、外髁关节面之间有两块半月板形的软骨板，即内、外侧半月板。半月板的主要功能是缓冲股骨与胫骨间的撞击力，保护膝关节的稳定。不同年龄阶段，膝关节各有特点做不同姿势，膝关节承受的压力不同当我们做不同的姿势时，膝关节均要承受不同程度的压力：1）在躺下时，负重几乎为0，可忽略不计；2）在站立和走路时，负重相当于体重的1～2 倍；3）在上下坡或上下楼梯时，负重相当于体重的3～4 倍；4）在跑步时，负重可达体重的 4 倍；5）在打球时，负重相当于体重的6倍；6）而在蹲和跪时，负重可高达体重的 8 倍。如此日积月累，各组织结构即可出现不同程度的磨损。不管哪种结构出现损伤，都可能导致各种各样的膝关节问题出现，我们在早期就应当做好防治工作。六大最伤膝关节的行为，你肯定做过行为一：久蹲有研究显示，做蹲、跪这两个动作时，膝盖的负重是体重的8倍。建议：蹲的时间不要超过10分钟，起身的时候不能太快，尽可能先让脊椎保持垂直状态，然后用腿部肌肉支撑身体，再慢慢起来。行为二：久坐美国《骨科与运动物理治疗杂志》有研究称，久坐人群的关节炎发生率为10.2%，高于健身跑人群的3.5%。建议：每隔30分钟，可以适当起来活动一下，有效促进下肢的血液循环。行为三：过量运动跑步时膝盖承受的力更大，甚至会产生 7 倍于平时走路的压力，尤其是长时间不运动的人，突然进行过量的剧烈运动，更易让膝盖受伤。建议：新手日训练时间控制在20分钟左右，普通人群建议跑步总里程控制在65公里/周，每周日数不超过4天，尽可能循序渐进地做适量的运动。行为四：穿高跟鞋穿着高跟鞋站立、走动时，因受力不均极易扭伤，相关研究显示：穿高跟鞋下楼梯，承压是体重的7倍~9倍，且易患上骨关节炎。建议：高跟鞋防水台最好不要超过3cm，平时可以和平底鞋适当换着穿，尽量让膝盖歇一会。行为五：爬山、爬楼在上下楼梯、上下坡的时候，膝关节负重是身体的3~4倍，对膝关节的磨损非常严重。建议：走楼梯或爬山时，一定要注意要扶着栏杆或者墙或者其他支撑物，尽可能不要跨步上楼梯，尤其是50岁以上人群，爬山、爬楼更应谨慎。行为六：体重超重体重越重的人，膝盖需要承受的重量更多，软骨在摩擦、修复、生产中易出现退变、损伤。建议：用体重公斤数除以身高米数的平方得出的BMI数值，低于18.5说明过轻，高于24属于过重，应该尽快减肥，减轻膝关节的负重。四种表现，预先自判膝关节是否损伤损伤常见表现1：膝关节活动障碍损伤后，膝关节周围肌群会肌痉挛，使膝关节处于轻度屈曲位置，但能主动缓缓将膝关节伸或屈至正常范围。损伤常见表现2：膝关节肿胀如果出现膝关节扭伤，虽有肿胀，但往往较轻，局限于某一处；但如果损伤严重（如韧带完全撕裂），则肿胀较严重，可合并有皮下瘀斑。损伤常见表现3：膝关节交锁也就是大家口中的“关节卡住动不了了”，比如半月板部分撕裂、十字韧带损伤/断裂、内侧副韧带损伤/断裂、内侧副韧带断端嵌顿在关节间隙内。损伤常见表现4：膝关节疼痛膝关节损伤后最明显且最易察觉的症状，也是最容易被大家重视的症状。如膝关节某处突然疼痛，但往往可以立即减轻，且能继续伤前动作，大多提示损伤较轻；但如有局限性撕裂样剧痛，伤肢不能持重、行走，多提示损伤严重。不同的痛法，提示的损伤各有差异①压痛：运动负重后，如果膝关节前下方出现明显的压痛，触之有肿胀，多提示韧带水肿的可能；②晨痛：早晨醒来，如果弯曲膝关节即出现疼痛，但随着活动量增加疼痛缓解甚至消失，多提示退行性病变的可能；③弯曲痛：在做上下楼梯、爬山、下蹲等动作时，如果膝关节某一固定部位疼痛，多提示髌骨或关节软骨损伤的可能；④固定痛：平日非常轻微的小伤后，如果膝关节内侧或外侧出现固定位置疼痛，按压痛甚，多提示半月板损伤的可能。不同年龄时期，常见的损伤抢先知儿童少年时期：比较常见的损伤有髌骨半脱位、胫骨结节骨骺炎、髌腱炎、股骨头骨骺滑脱（牵涉痛）、剥脱性骨软骨炎等。中青年时期：比较常见的损伤有髌骨软化症、内侧滑膜皱襞综合征、鹅足滑囊炎、韧带损伤、半月板损伤、炎症性关节病、感染性关节炎等。老年人时期：比较常见的损伤有骨关节炎、结晶引起的炎症性关节炎（如痛风）、腘窝囊肿等。膝关节损伤后，应该做什么检查？膝关节常见的检查包括X线、CT、MRI（磁共振）、B超、血液检查以及穿刺检查。1.X线：主要用于判断是否有骨折，重度外伤或者晚期骨关节炎也可考虑X线检查，价格相对比较便宜，但有一定的局限性。2.CT检查：如果发现可疑骨折或者需要对骨折分型，进一步明确诊断，则可以选择CT检查。3.MRI检查：膝关节外伤或扭伤后疼痛，首选磁共振检查，这也是最好的检查方式。但价格偏贵，往往需要提前预约，经济成本和时间成本较高。4.B超检查：主要用于腘窝囊肿和滑膜炎的诊断。5.抽血、穿刺：如果怀疑关节内有感染、类风湿关节炎、痛风等因素，则需要配合抽血化验，甚至进行关节腔穿刺以明确诊断。膝关节损伤后，如何治疗？1.一般治疗比如休息、制动。2.物理治疗物理治疗的作用是消炎、消肿、促进血液循环、促进炎症的吸收、改善膝关节功能，常用的超短波、微波、离子透入、红光照射、经皮神经电刺激(TENS)、针灸等。针灸因其对肌肉损伤、关节受损或慢性疾病有独特的疗效，应用相对广泛。3.药物治疗在未达到手术指征或损伤较轻时，可选择药物治疗，但具体用药、服用方法等需要在专业医生的指导下进行。4.关节镜治疗比如半月板、韧带损伤较重时，或者患轻度膝关节炎时，可通过关节镜进行微创治疗。5.手术治疗如果是中重度的膝关节骨关节炎，则需要手术治疗，比如全膝关节置换、单髁置换、胫骨高位截骨等手术治疗。Tips：膝关节的损伤一旦经过确诊，必须及时处理。在治疗原则上，最主要的问题是对损伤的早期处理，一旦出现并发症，疗效更差，必须做到“早发现、早诊断、早治疗、早康复。”保护关节·缓解疼痛，为你支招（1）掌握正确的走路方式选择一双合适的鞋子（比如球鞋），步行速度不宜过快（可以与旁边的人进行沟通）、行走量不宜过大，一天30分钟为宜，每周保持在3次左右即可。（2）坚持正确的跑步姿势部分研究指出，利用脚跟着地跑步的运动者缓冲力更强，膝关节承受力明显增加。建议运动者根据自身的舒适度选择脚步动作，将力量掌握在脚踝位置，进一步降低跑步对膝关节的冲击力。掌握好节奏，开始时应缓慢逐渐加速。（3）坚决不在坚硬水泥地上运动在坚硬地上剧烈运动，比如下蹲、蛙跳、跑步、跳绳，都会加重对膝盖骨的磨损。尤其是蹲下去再站起来，对关节的磨损最大。关节软骨的作用是缓冲压力，保护骨骼不破裂。如果非要在坚硬地板上运动，在超强的反作用力，对关节和骨骼的损伤相当大。建议在橡胶运动场地做运动。（4）50岁后减少爬山、爬楼等运动在爬山和爬楼梯的时候，膝关节会承受超过本身体重3到4倍的压力。尤其是50岁以后，人的膝关节多少都会有些磨损的情况，此时就要减少此类运动。对于有些有过膝关节损伤的朋友，40岁以后就要特别注意了。（5）可选择游泳、骑车等运动在游泳过程中，由于水中有浮力的存在，膝关节基本不受额外的压迫。此外，游泳属于全身运动，并不会对某个关节产生过度的磨损。据相关研究结果显示：游泳对膝关节的损耗最小。游泳组的膝关节处软骨减少率最小，甚至小于不运动组，这在某种程度上，甚至可以理解为游泳对膝关节具有保护意义。（6）推荐在家做的锻炼：1）直腿抬高练习可以锻炼膝关节周围肌肉，如果觉得轻松，可在脚踝处稍加负重，以增加练习强度（比如盐袋、负重沙袋护踝）。具体方法：①进行此练习时，可以在背部放置垫子以增加缓冲；②仰卧躺下，单腿弯曲，另一只腿伸直；③收缩直腿的股四头肌，然后将其慢慢抬高离开地板，直到其高度与弯曲的膝盖相同；④该高度下暂停5秒钟，然后回到原位置；⑤每条腿做2至3组，每组10次。2）股四头肌拉伸可以锻炼大腿前侧肌肉，专门针对股四头肌，即大腿前部的肌肉。进行此项锻炼可以改善臀部屈肌和股四头肌的柔韧性。具体方法：①靠墙站立或使用椅子作为支撑，双脚与肩同宽；②弯曲一侧膝关节，使该侧的脚后跟贴向臀部；③握住脚踝，将其轻轻拉向臀部，直到舒适位置为止；④保持30秒；⑤返回到起始位置并换腿，每侧重复2组。3）夹枕头练习可以锻炼大腿内侧肌肉。具体方法：①平卧位或坐位；②双腿弯曲；③双膝中间夹一个枕头；④双膝同时用力并保持5秒后放松；⑤重复10次为一组。4）侧抬腿练习可以锻炼大腿外侧肌肉，如觉得轻松，可侧卧位进行抬腿锻炼，并可在踝部负重以增加锻炼强度。具体方法：①扶好避免跌倒；②左腿站立，右腿向侧方抬高；③停留3秒后缓慢放下；④重复10次后换另一条腿。5）坐抬腿练习可以锻炼髋部肌肉和大腿肌肉。具体方法：①坐直、双膝弯曲，左脚偏向后、脚尖点地支撑；②缓慢抬高右腿；③停留3秒后缓慢放下；④重复10次后换另一条腿。6）踮脚尖练习可以锻炼小腿肌肉，即腓肠肌。具体方法：①双脚分开站立，与肩同宽。也可以站于墙旁，或紧握椅子的背面以得到支撑；②双脚后跟同时抬离地面，站于脚尖之上；③握住脚踝，将其轻轻拉向臀部，直到舒适位置为止；④慢慢将脚跟降低到起始的地面位置。注意控制速度，慢慢的放下脚后跟可以加强小腿肌肉；⑤进行2至3组，每组10次。（7）膝盖复健术不需要外出，不需要器械，不损伤膝盖，还能锻炼到膝盖：①找一把靠背的椅子，臀部往后坐，靠着椅背。双手放在椅子背后，背部垫靠垫；②大腿下垫一条浴巾，也可以将几条浴巾和毛巾捆绑在一起，只要够厚、捆得扎实，目的是将膝盖垫高；③坐姿端正，腰背挺直，两脚垂放，一前一后自然晃动。幅度摆动不宜太大，轻轻松松地晃就可以了；④膝盖有旧伤或脚痛的人，可以用健康的脚去带动痛的那只脚，健康的脚托着痛的脚同时前后来回自然晃动，相当于复健，可以让膝盖渐渐恢复健康。2021年06月02日1163
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郭晓忠主任医师 航空总医院 关节外科（骨三科） 许多人都遇到过这样的情景，蹲下或上下楼梯时，膝盖会发出声响，这是怎么回事呢？不少人对此担心不已：是不是我的膝盖出问题了？要不要治疗呀？下面就请原北京积水潭医院矫形骨科资深知名专家，主任医师，国务院特殊津贴专家，现航空总医院骨科中心首席专家，骨关节科主任郭晓忠教授，来谈谈这种情况的原因和应对处理方法。为什么有时蹲下膝盖会发出咔咔的响声？郭晓忠教授：下蹲时膝关节的响声，可以由很多种原因引起。其中包括一些结构性发育的问题，比如髌骨有一些半脱位，或者半月板有增厚，或者是股骨髁发育的不太完全等这些情况都会导致下蹲时膝关节咔咔作响。另外，就是如果髌骨有一些半脱位等情况，也可以造成这种响动。再有一类就是由于一些病理性的问题，比如说受过外伤，半月板有损伤，这时下蹲的时候，也可以引起咔咔的响声。因此，我们只要出现了一些下蹲响动的情况，就应及时到医院就诊，看看是什么原因引起的。膝盖下蹲时的响声是缺钙导致的吗？郭晓忠教授：一般来讲，缺钙不会引起下蹲的时候响动。因为缺钙只会造成骨质的一些下降，那么它不会引起膝关节结构上的变化，所以缺钙不会造成下蹲时膝关节的响动。不同声音是否暗示膝关节有不同的病症？郭晓忠教授：膝关节响动多半是由于膝关节内部结构有一些改变，这种改变可以是发育性的，也可以是运动损伤或者其他一些因素造成的。如果是发育性的话，那么就要注意他髌骨和股骨髁发育是否对称，半月板是否有盘状软骨等情况；如果要是外伤性的，就要看看他韧带有没有损伤，半月板有没有损伤，因为这些都可以造成膝关节的响动。如果是外伤造成的响动，那么它的响动会不一样。比如半月板损伤造成的响动，往往是屈到某一个位置的时候，它突然有一个响动或者是一个疼痛的感觉；而其他发育性的膝关节响动，则可能是在某一个姿势，下蹲到某一个位置的时候，会有一些轻微的弹响，这时通常不会有什么太大的问题；那么髌骨半脱位的时候，则是屈膝到一定的位置的时候，髌骨往外跑，撞击股骨髁而产出一些响动；其他的一些关节软骨有损伤的时候，膝关节的响动会有那种摩擦感。所以不同原因造成的膝关节响动，声音是不太一样的。因此，这就要去到骨科的专科，由专科医生来确定，到底是由于什么原因引起的响动。什么情况下需要就医？郭晓忠教授：当膝关节下蹲有响动的时候，如果只是偶尔出现，那么你就无须特别担忧；而如果要是经常出现，并且有响动的同时伴有疼痛的话，那你应该及时到医院就诊了。那么轻微的一些弹动，比如说坐的时间久了，或者突然改变姿势，尤其是下蹲的时候，膝关节出现一些响动，这一般都问题不大，偶尔发生也不用特别焦虑。但如果经常发生，甚至在弹响的过程中伴有疼痛，那么你就要及时到医院去找专科医生，看一看有没有什么问题，还要做一些相应的专科检查，看看是否有一些病理性的改变，比如说半月板损伤、韧带损伤，以及髌骨的脱位等情况。除了这些情况，大部分的响动是非病理性的，也就是说，它不会造成更大的危害。当你因为膝关节有响动，而去到骨科专科检查的时候，医生往往会给你照一些相，主要是X光片。X光片一般是拍膝关节的正侧位，以及髌骨的切线位，必要时，还会给你做一些核磁和CT的检查，来观察一下膝关节的内部是否有一些结构上的问题，或者有没有一些韧带、半月板的损伤情况。除了这些情况以外，一般的弹响是不会造成大的危害的，如果有这些异常的情况，建议及时治疗。膝关节的弹响呢，往往是这样，我们如果要是某一个姿势，或者做某一个动作，或者到某一个角度就有弹响，那大家尽量避免做这些引起弹响的动作就可以了。而如果要是经常发生这种情况，那就可以到医院做一些检查，看一看它的原因究竟在哪。如果要是有半月板的损伤，或者韧带的损伤，或者是髌骨的半脱位，那就要针对不同的情况，采取一些相应的治疗措施，包括手术和一些理疗、药物治疗等方式。根据不同的原因，医生会采取一些不同的方法。总之大部分的弹响，实际上都不是病理性的原因引起的，也就是说，只要我们注意点，尽量避免做那些动作就可以了。2021年05月08日1028
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郑军主任医师 上海岳阳医院 骨伤科 前段时间碰到几个前来就诊患者，都诉说膝关节疼痛，他们共同的特点是：膝关节疼痛，反复发作，疼痛一般偏向于膝关节的内侧，压痛也多位于内侧，走路时间长了或站久了有酸疼感，做剧烈膝盖运动疼，蹲下来也不舒服，膝盖里面不时有弹响声，上下楼梯时感觉症状更加明显。针灸、推拿、吃了好多中药，效果一般。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院骨伤科郑军我检查发现这些患者伸屈膝关节大于45时有关节弹响声;压迫股内髁膝关节屈伸时可以诱发膝关节的剧烈疼痛。就建议他们做个膝关节的MR检查，结果发现这几个患者都存在膝关节滑膜皱襞的卡压情况，最后我给他们的诊断是：膝关节滑膜皱襞综合征。那么什么是膝关节滑膜皱襞综合征呢？这个疾病对我们有什么危害和表现呢？一、发病机理膝关节滑膜皱襞反复受到损伤或刺激，使滑膜皱襞变性、增生而引起的一系列膝关节不稳、弹响、疼痛等膝关节内病变，称为膝关节滑膜皱襞综合征。此症因其体征与半月板损伤，髌骨软化症相似，一般的检查又难以确诊，故在临床中多被忽视，早期得不到针对性的治疗而牵延不愈，最终需要手术治疗可取得较好的疗效。膝关节滑膜皱襞是胚胎时期存在的滑膜隔，胎儿后期却开始退化，称为膝关节发育中的残留组织。按部位分为髌上、髌下、髌内侧皱襞。髌内侧皱襞较前二者少见，但易引发临床症状。膝内其他病变引发慢性炎症，累及皱襞。这些因素使滑膜皱襞炎性变而充血水肿，久之则增生、肥厚、纤维化，失去原有弹性。膝关节屈伸活动时，纤维化的皱襞不能随之变形拉长，形成对股骨髁的机械性刺激，轻者在股骨髁边缘的滑膜出现继发性炎症，重者导致髌骨及股骨髁软骨的蚀损。在发病早期，症状多来自发炎的皱襞本身;晚期的症状则多由皱襞受牵拉引发的纤维化和关节软骨的损伤所致。 二、膝滑膜皱襞综合征的临床表现 (1)患侧膝关节无力，活动时腿打软，上下楼或久坐后突然站立时特别容易出现; (2)膝部疼痛，可表现为全膝痛、但以膝关节髌股关节的上内侧间隙疼痛为主，多为饨痛，跑步过度劳累或伸屈膝关节过长时症状加重; (3)膝关节伸屈大于45关节时有弹响声; (4)患者有不同程度的股四头肌萎缩，膝关节肿胀，压迫髌股关节伸屈活动时，可以感到条索在股骨内侧髁上滑动; (5)膝关节过屈或过伸试验阳性; (6)麦氏征阳性; (7)压迫股内髁膝关节屈伸试验阳性。三、关节镜检查：滑膜皱襞综合征的临床症状及体征与膝部其他病变不易区分，常易混淆。因此，滑膜皱襞综合征的最后确诊，常需借助关节镜检查。关节镜下可观察到带状的、薄而半透明的或是肥厚纤维化的滑膜皱襞，或附于髌上囊，或与ACL并行，或夹于髌股关节间，宽大的皱襞可包裹股骨髁之上，甚至关节腔分隔成两个腔室。四、鉴别诊断(1)皱襞综合征与伸膝装置损伤鉴别：皱襞综合征病程较长，多自青少年时期开始发病，间断性出现症状，逐渐加重;后者多有过量体力活动或运动史，各年龄段均有发病。临床查体结果比较：前者髌缘可触及条索，有压痛，伸膝装置紧张时压痛减轻或消失，后者可触及髌周伸膝装置肿胀、压痛，紧张时仍无缓解;前者髌骨研磨试验，可感髌股关节间条索弹拨及疼痛，后者则可为阴性;前者髌骨抽动试验结果呈阳性，后者多为阴性。二者下蹲试验结果虽都为阳性，但前者多在30至60之间产生疼痛。(2)皱襞综合征与髌股关节病鉴别：前者多自青少年时期开始出现症状，病史长者可导致髌股关节病;后者发病年龄偏高。在临床症状方面，疼痛症状非常相似，但前者频发清脆弹响，后者多无弹响，重者出现摩擦声;前者可间断出现轻度关节肿胀，后者不伴他病时多无关节肿胀。临床查体发现，两者压髌、磨髌试验结果虽都可为阳性，但前者可触及髌缘条索压痛，磨髌时可感髌股关节间条索弹拨，后者仅为髌骨压痛，磨髌时髌股关节粗糙不平感。(3)皱襞综合征与半月板损伤鉴别：前者多有过度运动史，可无明确外伤史，后者多有急性外伤史。临床症状方面，前者疼痛多为慢性钝痛，轻者仅为不适感位置可在髌上或关节线上方;后者在外伤急性期疼痛明显，转为陈旧性时可缓解，但每遇绞锁后加重，位置在内外侧关节间隙。前者有多种清脆弹响，可为“咿呀”声、短促“砰”声和“噼啪”声等，位于膝前髌股关节间;后者则为低沉、闷响。前者频发“假性”绞锁，仅为弹拨感，不需解锁;后者偶发绞锁，不易解锁，甚者无法自行解锁。(4)皱襞综合征与髌下脂肪垫炎鉴别：本病是由于髌下脂肪垫病理性肥大而受到髌股关节的挤压产生充血、水肿等炎性反应引起的疼痛，当膝关节伸直时脂肪垫受到髌股关节挤压而引起疼痛，其压痛点在髌下脂肪垫处。五、手术治疗：保守治疗无效的患者应及时选择进行手术治疗，关节镜下切除病理状态的皱襞。特别是那些炎性变、肥厚、纤维化而失去弹性的皱襞，临床症状明显，关节镜手术切除后往往取得理想的疗效。及时切除病理状态的皱襞，避免其导致膝关节内其他结构，特别是关节软骨的继发损伤。切除皱襞时，应从其附着部切除其全长，使之完全去除，如仅从中部剪断，皱襞可自行愈合，再次出现症状。总之：膝关节滑膜皱襞综合征患者，由于长期和骨关节炎等疾病先混淆，往往延误了治疗的最佳时机，因此早期诊断，早期治疗是非常重要的。早期采用舒筋通络、消炎止痛，制动休息，护具保护等中西医结合治疗，大多可获得良好的治疗效果。对于严症状严重的膝关节滑膜皱襞综合征患者我们采用药物三联注射治疗结合中药外洗、外敷，一般也可取得满意的效果。对少数病程较长，滑膜皱襞增厚已失去弹性，疼痛、卡压症状明显，活动受限严重的患者，一般需行手术彻底切除，以恢复患者的日常工作及工作能力。2021年03月23日1061
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郑军主任医师 上海岳阳医院 骨伤科 前段时间碰到几个前来就诊患者，都诉说膝关节疼痛，他们共同的特点是：膝关节疼痛，反复发作，疼痛一般偏向于膝关节的内侧，压痛也多位于内侧，走路时间长了或站久了有酸疼感，做剧烈膝盖运动疼，蹲下来也不舒服，膝盖里面不时有弹响声，上下楼梯时感觉症状更加明显。针灸、推拿、吃了好多中药，效果一般。我检查发现这些患者伸屈膝关节大于45°时有关节弹响声;压迫股内髁膝关节屈伸时可以诱发膝关节的剧烈疼痛。就建议他们做个膝关节的MR检查，结果发现这几个患者都存在膝关节滑膜皱襞的卡压情况，最后我给他们的诊断是：膝关节滑膜皱襞综合征。那么什么是膝关节滑膜皱襞综合征呢？这个疾病对我们有什么危害和表现呢？一、发病机理膝关节滑膜皱襞反复受到损伤或刺激，使滑膜皱襞变性、增生而引起的一系列膝关节不稳、弹响、疼痛等膝关节内病变，称为膝关节滑膜皱襞综合征。此症因其体征与半月板损伤，髌骨软化症相似，一般的检查又难以确诊，故在临床中多被忽视，早期得不到针对性的治疗而牵延不愈，最终需要手术治疗可取得较好的疗效。膝关节滑膜皱襞是胚胎时期存在的滑膜隔，胎儿后期却开始退化，称为膝关节发育中的残留组织。按部位分为髌上、髌下、髌内侧皱襞。髌内侧皱襞较前二者少见，但易引发临床症状。膝内其他病变引发慢性炎症，累及皱襞。这些因素使滑膜皱襞炎性变而充血水肿，久之则增生、肥厚、纤维化，失去原有弹性。膝关节屈伸活动时，纤维化的皱襞不能随之变形拉长，形成对股骨髁的机械性刺激，轻者在股骨髁边缘的滑膜出现继发性炎症，重者导致髌骨及股骨髁软骨的蚀损。在发病早期，症状多来自发炎的皱襞本身;晚期的症状则多由皱襞受牵拉引发的纤维化和关节软骨的损伤所致。 二、膝滑膜皱襞综合征的临床表现 (1)患侧膝关节无力，活动时腿打软，上下楼或久坐后突然站立时特别容易出现; (2)膝部疼痛，可表现为全膝痛、但以膝关节髌股关节的上内侧间隙疼痛为主，多为饨痛，跑步过度劳累或伸屈膝关节过长时症状加重; (3)膝关节伸屈大于45°关节时有弹响声; (4)患者有不同程度的股四头肌萎缩，膝关节肿胀，压迫髌股关节伸屈活动时，可以感到条索在股骨内侧髁上滑动; (5)膝关节过屈或过伸试验阳性; (6)麦氏征阳性;(7)压迫股内髁膝关节屈伸试验阳性。三、关节镜检查：滑膜皱襞综合征的临床症状及体征与膝部其他病变不易区分，常易混淆。因此，滑膜皱襞综合征的最后确诊，常需借助关节镜检查。关节镜下可观察到带状的、薄而半透明的或是肥厚纤维化的滑膜皱襞，或附于髌上囊，或与ACL并行，或夹于髌股关节间，宽大的皱襞可包裹股骨髁之上，甚至关节腔分隔成两个腔室。四、鉴别诊断(1)皱襞综合征与伸膝装置损伤鉴别：皱襞综合征病程较长，多自青少年时期开始发病，间断性出现症状，逐渐加重;后者多有过量体力活动或运动史，各年龄段均有发病。临床查体结果比较：前者髌缘可触及条索，有压痛，伸膝装置紧张时压痛减轻或消失，后者可触及髌周伸膝装置肿胀、压痛，紧张时仍无缓解;前者髌骨研磨试验，可感髌股关节间条索弹拨及疼痛，后者则可为阴性;前者髌骨抽动试验结果呈阳性，后者多为阴性。二者下蹲试验结果虽都为阳性，但前者多在30°至60°之间产生疼痛。(2)皱襞综合征与髌股关节病鉴别：前者多自青少年时期开始出现症状，病史长者可导致髌股关节病;后者发病年龄偏高。在临床症状方面，疼痛症状非常相似，但前者频发清脆弹响，后者多无弹响，重者出现摩擦声;前者可间断出现轻度关节肿胀，后者不伴他病时多无关节肿胀。临床查体发现，两者压髌、磨髌试验结果虽都可为阳性，但前者可触及髌缘条索压痛，磨髌时可感髌股关节间条索弹拨，后者仅为髌骨压痛，磨髌时髌股关节粗糙不平感。(3)皱襞综合征与半月板损伤鉴别：前者多有过度运动史，可无明确外伤史，后者多有急性外伤史。临床症状方面，前者疼痛多为慢性钝痛，轻者仅为不适感位置可在髌上或关节线上方;后者在外伤急性期疼痛明显，转为陈旧性时可缓解，但每遇绞锁后加重，位置在内外侧关节间隙。前者有多种清脆弹响，可为“咿呀”声、短促“砰”声和“噼啪”声等，位于膝前髌股关节间;后者则为低沉、闷响。前者频发“假性”绞锁，仅为弹拨感，不需解锁;后者偶发绞锁，不易解锁，甚者无法自行解锁。(4)皱襞综合征与髌下脂肪垫炎鉴别：本病是由于髌下脂肪垫病理性肥大而受到髌股关节的挤压产生充血、水肿等炎性反应引起的疼痛，当膝关节伸直时脂肪垫受到髌股关节挤压而引起疼痛，其压痛点在髌下脂肪垫处。五、手术治疗：保守治疗无效的患者应及时选择进行手术治疗，关节镜下切除病理状态的皱襞。特别是那些炎性变、肥厚、纤维化而失去弹性的皱襞，临床症状明显，关节镜手术切除后往往取得理想的疗效。及时切除病理状态的皱襞，避免其导致膝关节内其他结构，特别是关节软骨的继发损伤。切除皱襞时，应从其附着部切除其全长，使之完全去除，如仅从中部剪断，皱襞可自行愈合，再次出现症状。总之：膝关节滑膜皱襞综合征患者，由于长期和骨关节炎等疾病先混淆，往往延误了治疗的最佳时机，因此早期诊断，早期治疗是非常重要的。早期采用舒筋通络、消炎止痛，制动休息，护具保护等中西医结合治疗，大多可获得良好的治疗效果。对于严症状严重的膝关节滑膜皱襞综合征患者我们采用药物三联注射治疗结合中药外洗、外敷，一般也可取得满意的效果。对少数病程较长，滑膜皱襞增厚已失去弹性，疼痛、卡压症状明显，活动受限严重的患者，一般需行手术彻底切除，以恢复患者的日常工作及工作能力。2021年03月13日812
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陈江主任医师 东直门医院 骨科 春天来了，你还好吗？ 一年之计在于春，春天是抛去一冬的慵懒、开始运动的好时机。跑步或许是大多数人运动的首选方式，即锻炼了心肺，又可燃去多余的脂肪。但暗藏在跑步背后的身体损伤你真的了解吗？本期小编就带您了解一个困扰跑步者的幽灵——“髂胫束摩擦综合征（Iliotibial Band Friction Syndrome，ITBFS）”。 髂胫束的解剖特点 髂胫束是人体最厚的筋膜，起自髂嵴前份的外侧缘，止于胫骨外侧髁。其上1/3分为上下两层，包裹着阔筋膜张肌，并与之紧密结合不易分离。下部的纵行纤维明显增厚呈扁带状，后缘和臀大肌肌腱相延续。 ITBFS的成因 ITBFS主要是由过度活动以及不当的跑步姿势而引起,长距离跑步导致的摩擦会使髂胫束充血、水肿（尤其是在靠近膝关节外侧的部分），长此以往，慢性损伤引发的无菌性炎症致使髂胫束挛缩变硬，弹性下降，加重跑步时髂胫束摩擦症状的出现，从而形成恶性循环。跑量较大的或是姿势不正确的跑者极易产生髂胫束摩擦综合征。髂胫束摩擦综合征之所以如幽灵般困扰跑者，是因为一跑步就痛，跑步结束就缓解，休息几日，再次跑步依然出现疼痛。即使停跑的时间再长，恢复跑步时膝外侧疼痛仍然出现频繁。 图3. ITBFS典型疼痛部位 ITBFS的典型症状及临床检查 ITBFS是一种临床诊断，常表现为运动过程中膝关节外侧及大腿外侧疼痛，局部按压有明显疼痛感，早期多为跑步后疼痛，到中后期在跑步中都可发生疼痛，患侧膝关节在屈曲位时疼痛尤为明显，跑者被迫伸膝或停止运动。但ITBFS一般不需要进行进一步的影像学检查，这就要求首诊医师要对患者平时的运动方式有所了解。其中Noble实验和Ober实验是两个用于检查此病的常用方法。 Noble试验 进行Noble试验时，患者采取仰卧位，屈曲患侧髋关节，检查者首先拇指在患者股骨外上髁施加压力，然后将膝关节从90度屈曲伸展至0度，如果患肢在伸展至30度时发生疼痛则为Noble试验阳性，提示患者有ITBFS存在的可能。 Ober试验患者健侧卧位，患侧屈髋屈膝，检查者站在患者身后，一手固定其骨盆，另一手握住患肢踝部，将患侧髋关节外展、后伸，再放松握踝之手，让患肢自然下落，若患肢可以被动的维持在外展位，则为Ober征阳性，提示患者髂胫束有挛缩。 ITBFS的治疗策略 对于ITBFS患者，多鼓励通过物理疗法或口服镇痛药物来缓解临床症状，只有少数顽固性症状的病人会采取手术治疗。近年来有大量研究证实以拉伸髂胫束和增强臀部力量——尤其臀中肌——为主的物理治疗对ITBFS的治疗是非常有效的。此外，使用合适的工具进行阔筋膜张肌与髂胫束粘连的松解（比如使用泡沫滚轮进行大腿外侧肌群的滚压）也是ITBFS康复过程中不可缺少的一环，大约50 - 90%的病人在4 - 8周的非手术治疗后临床症状会得到明显改善。 图4.泡沫滚轴滚压髂胫束 图5. 臀中肌锻炼 （图片来源于网络，如有侵权请联系作者删除） ITBFS缓解后如何恢复运动 目前推荐的恢复运动的方法是循序渐进式的：从第1周在平坦的地面上进行“快-慢-快”交替跑步开始，接下来的几周，每天进行快节奏的跑步，但要避免下坡跑和跑步时间过长。3 ~ 4周后，患者可逐渐增加跑步的距离和频率，只有确保在平坦地面上跑步没有疼痛或症状的情况下，才可引入缓坡路面。如果患者再次复发，则需要重新开始恢复运动的过程。2021年02月28日2642
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2020年08月05日6831
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罗吉伟副主任医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 膝关节软骨是一种覆盖于膝关节骨面的组织，能减少关节内相邻两骨面的摩擦，缓冲运动产生的震动。但其本身非常薄，男性平均厚度只有3.0mm，女性更低，只有2.7mm。 万物存在，必有他的意义，软骨虽薄，但其存在的意义重大。如果失去软骨的保护，膝关节就会发生骨头与骨头之间的直接摩擦和碰撞，导致膝关节疼痛、肿胀、活动受限、畸形等，发展为膝关节骨关节炎，这就是为什么说膝关节软骨损伤是膝关节的杀手。 1、为什么会出现软骨损伤机械性创伤和慢性退变是导致膝软骨损伤的两大主要原因。 机械性损伤由直接的冲击或者其他外伤造成。因为关节内的软骨没有直接血液供应，依靠自身血液的修复因子修复损伤的能力非常之弱。若损伤直接穿透关节软骨直达软骨下骨，内层骨可提供部分血细胞，增加自我修复机会，但即使修复了，也不像正常的软骨那样耐磨，容易再次磨损。 偶尔一些关节软骨碎片破碎后进入关节腔内成为游离体（关节鼠），漂浮其中，影响正常关节的活动，严重者甚至会出现关节交锁。 慢性退变是因关节软骨慢性磨损导致关节内正常结构和功能的逐渐丢失。一般而言，人类膝关节的完美状态只有15年，成年人30岁以后软骨的延伸能力、恢复能力就会逐渐减弱，关节软骨就容易发生损伤。 最初表现为软骨软化，触摸起来像乒乓球一样柔软，称之为乒乓球样改变，随后软化的软骨进一步破碎，暴露软骨内层，甚至内层也逐渐退变和磨损，使得其下方的骨质直接暴露于关节腔内，渐渐发展为骨性关节炎。 2、软骨损伤有什么表现多数情况下，软骨损伤后会出现膝关节肿胀和不太明确的疼痛，疼痛多表现为酸痛和胀痛，膝关节的活动也会逐渐受限。如果关节腔存在游离体，有时候会引起关节交锁。 多数关节软骨损伤导致关节退变的病人，会出现早上起床后关节僵硬，称为晨僵，在加强活动度后半小时内僵硬又会好转；而且膝关节活动度较前减小明显，甚至有关节肿胀及疼痛。 3、诊断软骨损伤需要做什么检查X光片可以说是必不可少的一个检查项目，虽然它不能用于明确关节软骨的情况，但可以用于排除其它疾患。 磁共振检查是首选的影像学检查方法，可直接显示膝关节软骨面损伤的部位、性质，同时可以粗略估计损伤的面积。 关节镜检查可以非常直观的了解膝关节软骨损伤，是诊断关节损伤“金标准”，同时也可以是治疗的手段。 4、关节软骨损伤如何治疗？根据软骨损伤程度选择不同的治疗方式。主要包括保守治疗及手术治疗两种方式。 保守治疗包括生活方式的调整，适当的功能锻炼，佩戴支具，使用拐杖或助行器，口服氨基葡萄糖制剂，关节腔内注射玻璃酸钠等。小于2cm的损伤可能有比较好的愈合，可选择的治疗方案也较多。对于更小的损伤，无症状的，可以不手术。2020年04月20日2624
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文永兵主治医师 河南省洛阳正骨医院 骨关节病科 膝关节病的患者，需要做X线、CT还是核磁检查？首先，我们要先了解它们的作用与特点。1.膝关节X先检查：X线是膝关节病患者明确临床诊断的影像学“基本标准”，是首选的最简单、最有价值的影像学检查。它可以了解骨头形态，关节间隙，关节退变（增生）情况，有无骨折，有无畸形，下肢力线等情况。膝关节X线检查，多采取膝关节（站立负重位），因为负重位能较真实反映膝关节在负重状态下关节间隙的情况，临床医生可根据关节间隙狭窄程度初步确定患者的治疗方案。2.膝关节CT：可以认为是X线的扩展版，它可以发现一些隐匿性的骨折，并且可以明确骨折错位的程度。3..膝关节磁共振（MRI）检查：可明确早期诊断、鉴别诊断、分期及确定治疗方法。它可以较好地了解关节软组织情况：比如关节软骨、滑膜、韧带、半月板及腘窝囊肿情况，也可了解有无骨髓水肿、囊性变、关节积液。 X线、CT检查的侧重点在骨质，MRI的侧重点在软组织，在临床上如怀疑骨折我们可以首选X线检查，如果是运动损伤，怀疑关节韧带、半月板、软骨等软组织损伤，我们首选MRI检查。有时，轻度的损伤，在X线片上无异常，但可在MRI上显示出损伤，所以在临床上常配合使用。 患者就诊时可根据自己的情况，结合医师的建议，进行选择。2020年04月07日2405
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