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田丰富主治医师 解放军305医院 骨科 膝关节软骨损伤促进修复的注意事项下面我们接着上次的讲座来讲一讲膝关节软骨损伤促进修复的注意事项。 先谈一下急性期：急性期是损伤出现到这个伤后2到4周之内这个时期。这个时期，是刚刚出现关节软骨外伤，关节内可能有积液，或者是积血，有大量的炎性物质，是疼痛和活动受限最明显的时期。这个时期最好是避免患肢负重，尽量是局部冷敷，持续48小时，同时抬高患肢，促进静脉的血液回流。48小时以后，可以改热敷，每天1到2次，一次40分钟左右，可以用暖宝或者是热水袋，促进炎症的消退和吸收，伤后到四周之内，是避免患肢全部负重的，建议，最好是穿膝关节卡盘支具保护下活动，卡盘支具固定到0到10度。这个时期的核心问题就是促进消肿，避免患肢负重。 缓解期也就是这个伤后的四周到八周这个期间。这时间肿胀基本已经消退，软骨可以承受一定的压力。所以这个时期呢，可以扶单拐患肢部分负重，但仍要带卡盘支具，一直带到第八周。这个时期，需要做的是关节的床面的一个锻炼，关节在床边儿的屈伸，膝关节自然下垂，关节的牵张。这个时期主要以这个促进关节的功能恢复为主，但不能过度的受力。 恢复期也就是修复期，这个时期，患者已经可以脱离拐杖走路了，但是这个步行的功能没有完全恢复，还会有酸胀啊，膝关节僵直等症状。这个时期是我们关注的一个主要时期，我们所做的一个有效的，或者说这个促进关节修复的康复锻炼，主要集中在这一期。也就是说，在这一时期所做的康复锻炼，决定了关节以后功能的恢复，以及关节损伤的修复程度。 下一章我们将详细阐述一下恢复期的康复锻炼及注意事项。 来电咨询 010-66799386 本文系田丰富医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月06日
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蔡斌主任医师 上海第九人民医院 康复医学科 前序：下决心写这篇姆瓦技术科普，是因为门诊遇到不少ACL术后关节粘连的“弯腿困难户”，这些患者由于康复不得法，错过了传统康复的最佳时期，康复之路变得既漫长又痛苦。另外坊间的“麻推”让不少患者对这个治疗技术心存顾忌。事实上麻醉下手法松解术在国外是一种有效地处理ACL术后粘连的方法，但在国内远没有普及，更多的是暴力掰腿，苦不堪言！不少患者暴力掰腿后肿胀、粘连加重，康复之路让人绝望！希望本文可以让这些患者燃起一丝希望。正文：姆瓦，是英文缩写MUA（Manipulation Under Anesthesia）的音译。它是一种麻醉下手法松解关节粘连的技术。国外一些临床研究报道了其在处理前交叉韧带ACL重建术后关节粘连中的作用(Dodds, 1991;Noyes, 2000;Thomas, 2015)，均取得了不错的效果，屈曲角度平均增加40°。推荐的适应症是患者虽然经过积极康复治疗，术后4 ~12w 屈膝角度依然不到90°。坊间称“麻醉下手法松解术”为“麻推”，我个人很不喜欢这样的简称，因为这样显的太没技术含量了，但我不得不承认这样的说法很形象。因为不少骨科医生实施的MUA就是在麻醉下，通过长杠杆大力牵伸，直观地说就是把小腿推向大腿。如下图所示。这样的操作风险高，并发症多，最常见的就是髌腱撕裂及膝关节周围骨折。相比国外，由于国内围手术期康复的不普及，患者术后缺少正规的康复治疗，ACL术后粘连发生率高，多数有暴力掰腿经历，关节肿胀严重，而且患者来就诊的时间也较晚，不少在术后3月之后，越晚期瘢痕越成熟，粘连越坚强。针对国内患者更为棘手的这些问题，需要探索更为系统、安全且有效的方法。上海九院康复科在多年的关节僵硬无痛康复的经验基础上，提出了新颖的“姆瓦”技术。对传统的MUA技术进行了改良，并且配合术前、术后的程序化处理，有效地解决了膝关节僵硬患者的屈曲受限问题。术前抗炎消肿、术后康复和术中的手法松解同等重要！唯有做到三者才能保证最终的效果。选取2017年3月至2017年6月收治的膝关节粘连患者8例（ACL4例，髌骨骨折2例，胫腓骨骨折1例，膝关节色素绒毛结节性滑膜炎1例），平均病程为13周（8-21周）， 姆瓦术后平均随访10周。结果显示术中屈曲角度增加37°，最终随访结果比术中松解获得的角度还有所增加。结果如下图。考虑到国内患者的情况，我们选取的膝关节术后粘连的患者病程会比国外相对较长，最长的是术后5月，但不建议病程超过6月的患者行姆瓦。通常这样的患者我会建议去手术松解再配合术后康复。膝关节周围骨折患者骨折没有很好的愈合也不能行姆瓦术。最后，我更希望所有接受膝关节手术的患者都可以在当地医院得到及时、专业的康复治疗，防患于未然，远离关节粘连！一旦发生关节粘连，也应寻求科学的人性化康复治疗。给患者一个有尊严的治疗，No pain, more gain! 这是我们一直以来倡导的理念。姆瓦技术显然为关节僵硬无痛康复增加了新的内涵。相关阅读：粘连、僵硬的关节无痛康复可能吗？2018年01月09日16766
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王晖副主任医师 上海新华医院 骨科 膝关节痛很常见，很多患者生活中有这种体验一场羽毛球赛，篮球赛，由于拼抢剧烈，膝关节突然扭到，或跳起膝关节落地后，突发膝关节肿痛，当时膝关节无法正常弯曲或伸直...很长时间不能痊愈膝关节走着走着，或上下楼梯时，感觉膝关节突然一软。脚下没劲儿...上下楼梯，下蹲，蹲马桶时感觉膝关节剧烈刺痛，酸胀，关节弯曲-伸直受限。 膝关节行走时，突然卡顿，无法弯曲伸直，过了好一阵子才能恢复。 总之，如果您经历过上述的情况，那么您的半月板可能损伤了... 有文献报道过，膝关节半月板损伤，大约占据了外伤性膝关节疼痛的“大半壁江山”半月板是稳定膝关节的重要结构之一,具有承重、润滑关节、缓冲震荡等功能。半月板损伤后往往会出现膝关节 疼痛、弹响、交锁等,若未能得到及时、正确的诊治将导致膝关节失稳、疼痛和载荷传递紊乱,最终导致膝关节骨性关节炎的发生。 半月板为啥容易损伤？——半月板位置特殊，血供较差，很难自行修复，易随年龄增长，脱水变形，质脆，易碎！ （半月板损伤撕裂的各种类型）半月板损伤，需要做哪些检查？——膝关节核磁共振 +医生查体！正常的半月板长啥样？（正常半月板，边界清晰，密度均匀，半月板像男士的领结一样） 半月板损伤核磁表现（半月板体部内有较为明显的裂缝）为什么半月板损伤后膝关节会痛？膝关节半月板就像缓冲垫一样，也像咱们吃的水饺，当半月板撕裂时，即饺子皮发生破损，在行走或运动过程中，撕裂的半月板会发生摩擦，翻转或扭伤。引起膝关节卡顿，炎症。所以会疼痛的明显。半月板损伤了怎么办？——根据损伤程度损伤程度较轻———— 休息、制动膝关节。一般2-3月，膝痛可基本缓解注意膝关节保暖，减少剧烈运动（蹲，爬，跑，跳），佩戴膝关节护具，口服消炎镇痛类药物。若程度不重，可逐渐缓解。 （注：半月板 血供较差，自我再生修复能力很差！！）损伤程度较重————关节镜手术行半月板修补或部分切除！！膝关节镜手术能做什么？用专业的工具，修补损伤的半月板，清除膝关节内血肿，增生滑膜及赘生的骨赘。手术技术成熟吗？有没有并发症或后遗症？关节镜手术自兴起推广到应用至少有20年。对于年轻患者疗效肯定（受伤新鲜，合并症较少）；术后满意度较高！并发症较少。由于是微创手术，手术风险小，术后恢复较快。 高龄患者（>60岁）手术效果，取决于术前膝关节半月板损伤程度，以及本身合并的膝关节疾病状态。手术效果不确定性较大。 若患者高龄，膝关节合并症状较多（严重骨质增生，半月板磨损严重，所剩无几），膝关节镜手术效果不肯定，疗效维持时间较短，建议接受膝关节表面置换手术。全膝关节置换与单髁置换 （假的关节毕竟不如自己身上的好）半月板修补手术后要注意什么？1、 休息，佩戴支具4周内减少患侧膝关节负重。2、 针对股四头肌力量，膝关节屈伸活动度等，进行有针对性的康复锻炼。3、 术后减少久蹲，爬楼等增加膝关节磨损的动作。 总结：当膝关节发生半月板损伤与撕裂时，一定要到医院请专科医生，进行诊治，判断半月板撕裂病情程度。若程度较为严重，应尽早行关节镜下，半月板损伤修补术，切勿因为害怕或拖延，耽误了半月板自身修复的黄金时期。导致半月板磨损严重，只能接受关节置换，引起终身遗憾。 本文系王晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月07日7207
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袁礼波主治医师 中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院 骨科 最近接诊了很多膝关节陈旧性损伤的患者，感觉很多早期应该注意和处理的地方没注意到。下面大致强调一些，希望尽量减少对病情的耽误并争取最有效的治疗和恢复。 首先，很多时候都是不小心的外伤，包括车祸，运动受伤，甚至一些是走路时不小心的扭伤。受伤的情况很多，但是无论哪一种伤情都要引起重视，否则都有可能留下严重后遗症，导致关节留下“残疾”。 有的人会说就是一般的小伤，怎么就严重残疾了？！这里先了解一下，膝关节之所以稳定并且能很灵活的活动，是因为关节周边的有韧带，也就是大家说的“筋”固定保护着，而主要起作用的大致有四条，内外各1条，关节里面交叉着有2条，分别固定内侧和外侧并防止关节向前或者向后脱位，而这几条韧带在成年人来说细的长轴只有1厘米，粗的长轴也就2厘米多些，而短轴只是几毫米而已。如果平时运动不多的人忽然受伤，那么所有的力量都会集中并且翻倍的压在这些韧带上，这样就引起了韧带的断裂甚至骨头的压缩性骨折，就像货车把地压出坑一样。 而这些损伤是难以用X片检查出来的，需要结合核磁共振和专门搞关节的医生检查关节的稳定情况才能确诊。 如果生活中不小心伤到关节了，早期都要休息，不能再走路和活动关节，尽早固定关节，可以主动不动，也可以用石膏等辅助固定，同时肿痛处可以冰敷半个小时（受伤后的24小时内可以冰敷，24小时以后只能热敷！），躺平后垫高关节，受伤的地方应该高过心脏，如果伤的比较重还要及时到医院处理，包括石膏固定等。一般不涉及软组织的损伤，3～5天后就会好差不多了，如果受伤当时没到医院或者寄希望于保守治疗，经过最多一个星期的休养都没有好转，一直肿痛，甚至加重了，就需要到正规医院找关节科的医生看，因为已经这个已经到了需要正规治疗的地步，不能再自己耽误了。 我的角度算是事后诸葛亮，因为看了太多早期大意的患者。说了那么多，回头一看好像有点含金量太低了，不过含金量再多也不能替代专科医生的当面诊治，我的目的是提醒并一希望引起重视。最后外伤无大小，希望都注意安全生产，适当锻炼身体。 本文系袁礼波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2017年09月21日6852
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陈岱枫副主任医师 常熟市第二人民医院 骨科 门诊上有很大一部分患者膝关节疼痛同时还伴有膝关节的积液，所以很多患者会问我，＂医生啊，我的膝关节有积水要不要紧啊，能不能把水抽掉啊＂。 其实膝关节积液在膝关节疾病中是常见的一个症状，特别是现在核磁共振的普及，让膝关节积液的诊断变得非常容易。但其实膝关节积液只是膝关节众多疾病中的一个表现症状，就像发热是很多疾病的共同现，它不是一个单独的疾病。 但积液意味着你的关节出现了问题，一般而言，主要疾病为有膝关节滑膜炎，膝关节半月板损伤，膝关节骨关节炎，针对不同的疾病有不同的治疗方法，所以碰到这样 的情况，也不要过分着急，去咨询专业的骨科或者最好是关节外科医生，一般把原发病治好了，积液也就自然消失了，所以一般不需抽液，因为一方面单纯抽液并不能使积液减少，另一方面，会增加膝关节感染的风险。 本文系陈岱枫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月09日2581
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邢剑主管技师 北医三院 康复医学中心 跑步这件事儿，还得往细了说（二）跑个步，为啥会伤？过度负荷（训练）：跑步损伤的主要危险因素，体现在两个方面，一是短期内跑的很快，很长距离，像一些初跑者，或是一些“疯狂”减肥的朋友，表现为急性损伤；另一种就是长期在一定强度跑起来没有有效休息，积劳成疾，表现为慢性损伤。对于过度负荷，我们可防可治，从频率和强度两方面综合控制（下图）。另外也不要忽视体重的控制吆！否则带着大肚腩就等同于加大了训练负荷！！！解剖结构（或结构排列）异常：膝外翻（X型腿）、膝内翻（O型腿）、高足弓、扁平足等等，这些因素有的是先天存在，干预效果有限；而有的是后天功能引起的结构变化，这其实也意味着机体可能存在其他未知的问题，需要综合检查评估和治疗。肌肉力量（不足）或不平衡：之前科普文章提到的下肢力量和核心集群力量训练，跑步需要动力，发动机不给力，自然是跑不快、跑不远的，同时损伤也会找上你。技术动作---争议与统一并存1.前足与足跟着地的问题：有研究报道在一场半马比赛中的跑者75%是脚跟着地，24%是足中部着地，1%是前足着地。而另一研究对一些专业跑者和业余爱好调查显示，69%-95.1%为足跟着地，而只有4.9%-31%采用前足着地。说明绝大多数人更习惯足跟着地。不论足跟还是前脚掌着地，二者都不能回避地面反作用力（Groud Reaction Force,简称GRF）的冲击，如下图，当足跟触地即刻后迅速（曲线陡直）产生第一次GRF冲击峰值，为身体触地被动产生，接着脚准备蹬离地面时产生第二次GRF峰值（肌肉主动收缩推动和缓冲）且明显高于第一次，这也是网友所反映的“二次冲击问题”。在整个着地过程中膝关节因股四头肌强大的离心收缩对抗缓冲GRF，这也意味着髌股关节面（大腿和髌骨之间）和胫股（大腿和小腿之间）关节面的压力也会增加，也预示膝关节损伤的风险增加。由此来看足跟着地似乎不太妙而前足着地时只会产生一个GRF峰值（大小近似足跟着地），只是曲线比较平滑，相较足跟着地的的陡直曲线，平滑的意义在于缓冲的存在，读到这里大家似乎看到了前足着地的曙光。事实呢，当我们用前足着地奔跑时，小腿的肌肉、跟腱、足底腱膜此时发挥了较大的缓冲作用，同时也增加了小腿三头肌、跟腱、足底腱膜的拉应力，损伤风险大增。另外前足着地时，跖骨头反复触地接受地面反作用的冲击，久之跖骨痛、骨折风险大增。2.着地点位置与重心：其实通过上文描述我们发现足跟和脚掌着地二者的最大GRF相差无几，只是彼此受力过程不一样，也都会有损伤的风险，似乎都不安全。有没有一种折中的方式，将这两种着地方式产生的不良反应降到最低？答案是有的，有专家研究发现无论足跟还是前足着地，只要当我们着地点位于我们臀部正下方时，在整个缓冲过程中髋、膝、踝都处于略微屈状态，从而会形成有效缓冲。由此看来，足跟或前足着地时着地点和身体重心的位置关系才是有效缓冲的关键，所以也从另一个侧面反映出，我们跑步既不能过分前倾（着地点落后于重心），也不能过分后倾（着地点落先于重心），有的研究还指出较小的步幅、较快的步频有助于保持重心和着地点的良好关系，一般推荐的最佳步频是每分钟180-190步。其他因素：场地、装备、既往受伤史等因素也不可忽视，水泥地或柏油路面相较塑胶场地受伤风险大增；不合体的衣服鞋子，在影响运动表现的同时，也会引起损伤；既往受伤是否得到有效治疗和康复，对后期的奔跑至关重要。未完待续，，，参考信息：1.毛晓锟 等:优势侧和非优势侧跑步支撑期的生物力学偏侧性研究[J]. 首都体育学院学报, 2017,29(1):91.2.张仁祥,余 洲,朱立艳,金 洋：跑步相关损伤的预防.体育科技文献通报，2012,20(1).3. Alentorn-Geli ESamuelsson KMusahl VGreen CLBhandari MKarlsson J，The Association of Recreational and Competitive Running With Hip and Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2017;47(6):391. 4.徐军,跑步损伤[英]/ Frederieson M … / /Crit Rev Phys ＆Rehabil Med.1999.5.马云茹，不同着地方式对跑步时下肢生物力学特征的影响.6.石岩,霍炫伊:体育运动风险研究的知识图谱分析[J].体育科学,2017 ,37( 2):76.7.仇乃民,孟昭琴:体育运动与猝死的关系及其生理学机制[J].中国临床康复,2005,48(9):160.8高晓嶙,常 芸:我国大众健身人群运动猝死的调查研究[J].中国体育科技,2009,45(2 ):83.9.跑步方式真的那么重要吗？：http://www.360doc.com/content/16/0228/08/89866_537942301.shtml 本文系邢剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月05日4260
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邢剑主管技师 北医三院 康复医学中心 天热了跑步的人也变多了，不管是健身房里的跑步机上，学校的操场上，或者夜晚的路上，全都是努力奔跑的人。无论你是为了减肥还是健身而选择跑步，都不要以为跑步就是简单的跑起来，一些不良的跑步习惯，可能正在影响你的跑步效果和健康！跑步8个坏习惯1. 跑步前不“热身”：如果你不热身就直接进入高强度的有氧训练，心血管系统和呼吸系统会来不及入状态，体温也比较低，肌肉血液供应和柔韧性不好，就很容易造成韧带和肌肉等软组织损伤损伤。以下推荐几个热身动作。2.一下跑太快太多：跑步是会“上瘾”的，如果你刚刚开始跑，切忌不要一时兴起疯狂地跑起来，速度快时间长，会叫身体猛地一下负荷太大。建议根据自己的体能状况（心率、肌肉力量、运动习惯等指标）合理安排运动时间和运动量，遵循“每周训练量最多增幅10%”的原则。3. 不喝水或一口气喝太多：饮水要结合天气、跑步时间、跑量来综合考虑。运动前、中、后都要适时补水。一般在跑前半小时可以补水200-300毫升。而如果是半小时以内的慢跑，可不用补水。但是如果天气炎热，温度在30度以上，相对湿度大，比如“桑拿天”，跑前补水就很有必要了。而且运动中也要积极补水 否则运动量过大时间过长容易出现身体脱水。需要注意的是运动中补水要注意小口喝、多次喝的原则。而长跑后切忌一口气喝太多，这样会给血液循环系统、消化系统，特别是给心脏增加负担，严重者甚至会水中毒。如果一次跑步活动超过一个小时以上，运动过程中建议适当饮用一些运动功能饮料。4.夏天跑步不防晒：适当晒晒对身体有好处，但如果要在阳光下挥汗如雨的奔跑，一定要做好防晒、并及时补涂，晒黑且不说，晒伤就得不偿失了。5. 跑完立马休息：很多人习惯性地跑累了就一屁股坐地上休息。有节奏的运动忽然静止，原先因为肌肉有节律的收缩储存在肌肉里循环的血液，一下不能通过肌肉收缩流回心脏，造成血压降低，出现脑部暂时性缺血，引发心慌气短、头晕眼花、面色苍白，甚至休克昏倒等症状。跑步过后绝不能立即停下来，建议正确的做法是先冷身（如剧烈运动后的慢跑、跑跳运动后的快走、力量练习后的舒展体操等）再拉伸。冷身一般需要5~10分钟，使身体平缓度过不良反应“危险期”，拉伸则可以让肌肉排列重新回到起始状态。动作与热身运动类似。6. 忽视肌肉锻炼：跑步需要强壮的下肢力量（臀部、大腿、小腿）和核心肌肉（腰背部肌肉）的力量稳定性。前者大家还会注意，后者是大家比较容易忽视的。较好的核心肌群力量能帮助跑友们控制身体姿态，跑起来更轻松，同时大大减少受伤的风险。7.受伤自己诊断不看医生：很多人在跑步发生跌倒扭伤以及其他问题时时，自己用冰敷或一些跌打损伤的药物来来自我治疗，疼痛不适减轻就又开始跑，然后再次受伤，常常使小伤加重。所以如果疼痛持续3天或反复出现一定要立刻就医了。8. 跑步总是戴耳机：户外跑步戴耳机，安全隐患多。你会听不到有车靠近，如果在偏僻的地方，有可能会忽略身边的各种危险，比如车辆、自行车、滑板、狗和歹徒等等。9. 随便穿一套鞋或衣服就开跑：跑步虽然便于开展，但也不是随随便便就跑起来的。您需要“武装到牙齿”。比如跑步时不建议穿棉质内衣，同样外衣也是如此，应该选择轻质、透气、速干的服装。如果夜跑，衣服上还要有明显的反光条，安全很重要。跑步鞋的选择也有讲究，要选择鞋底柔软同时又有好的支撑性、包裹性和舒适性的专业跑鞋，但绝不是越贵越好吆。又比如跑步专用的袜子、压缩衣您都要适当考虑。我们虽不是专业的跑者，但也要有几件专业的装备。错误的跑步姿势需要慢慢纠正一下全脚掌着地，跑步时过分前倾后仰等等，都属于错误的跑步姿势，长此以往会给骨骼肌肉造成慢性损伤。跑步是一个协调性非常强的运动项目，而有关到底是前脚掌还是足跟或是足中部相结合着地，并没有绝对定论。比如我们冲刺竞速跑绝对是前脚掌着地最给力，但这是需要很强的下肢肌肉力量去做缓冲，所以针对我们普通跑友还是更推荐足跟结合足中部去着地，而且大多数跑鞋的设计在后跟都有很强的缓冲支撑设计。正确的跑步姿势：小提醒：美国心脏协会指出，每周3～4次、每次至少30分钟，以运动中最大心率（220-实际年龄）的50%～75%（次/分钟）的有氧运动对心脏最有利。它将对心血管系统和心肺功能有积极的改善作用，并显著减少相关疾病的危险。初练者的运动心率以最大心率的50%为宜，几周后，强度逐渐增加到最大心率的75%。（感谢好大夫在线小编-许多乐子提供配图及后期文字编辑）本文系邢剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月05日4978
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