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张金丽副主任医师 河北省中医院 肝胆科 1.余热未清风寒暑湿燥火等外邪进去人体以后正气与之搏斗，反应剧烈，表现为发热，经过战斗，病邪被祛除大半，剩余少许，仍然让人出汗，体温略高。这个热不是在胃，就是在胆。所以还是要接着清热。但是清热药药减量，或者换药。比如原来用石膏知母，黄芩黄连治疗的发热，这时要用荷叶，青蒿等物即可。如果热轻而药不减，必然损伤阳气，过犹不及。民间薅一把草，摘几片树叶就能治病，就是用在这里。薛生白的五叶芦根汤，吴鞠通的清络饮都是民间经验的结晶。你怎么会知道余邪还在不在？看舌苔，不管白黄，只要厚就是邪气还在。2.邪退正虚，气不摄津这是体内没有邪气了，但是一片狼藉，需要坚固城池，才能预防有用物质的流失。所以大病一场以后的人不是面黄肌瘦，就是动则心悸气短，汗出如水，手无缚鸡之力，恶风，怕冷，易感冒。所以要补气摄津。这个气虚还是肺气虚，不能卫外。玉屏风散可以治疗吗？可以是可以，但是余热未清和邪退正虚之间没有截然的界限，倘若用黄芪早了，就会闭门留寇，死灰复燃。所以叶天士就曾告诫我们“清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。”所以这时候我宁肯用五叶芦根汤加党参五爪龙，也不会去用补中益气汤归脾汤等药。3.心气虚，不能藏液汗为心之液，心气虚不能收摄其液，则流失。你看看，心脏上支架的人新冠后出汗都是特别厉害的。这样的出汗往往是心脏病加重的标志。心为君主之官，神明出焉，汗出不止很容易引起猝死。有人是发热诱发心肌炎，有的人是发热引起原有的心律不齐和心衰心梗加重。古人特别警惕热病后大汗不止的，所以经常有使用真武四逆治疗的例子。我个人经验，有心脏病基础的人，这时候容易加重，出现心衰，喘促，不能平卧。你看他的舌苔，往往是光红无苔，或舌尖光亮无苔。这时不宜用附子干姜，而要用人参麦冬。有的人会说，喝生脉饮口服液合不合适？不合适。因为我说人参麦冬是合适的，但是我没说五味子合适。这时候有可能灰中有火。千万不可关门收涩。又能补心气，又能平余热的方子是什么呢？薛生白清补元气方。希望古人拿献血换来的的经验结晶不要被丢失了。4.阴虚火旺这种情况极少。除非是肺结核长年累月的低烧，会严重消耗津液，导致阴虚火旺，虚火妄动，夜夜盗汗，形容枯槁。我们新冠虽然发热，不过一两天，病程虽长，不过一月，但是跟长年累月相比，仍不可同日而语，所以需要单纯滋阴善后者并不多见。知其要者一言而终，不知其要，流散无穷。我特别悲哀地看到，我讲这个简单的鉴别方法，这么简单的代茶饮，就是有人置之不理。任凭家里老人由轻到重，由重到更重，一步一步走向不起，始终不看舌苔，不服中药，我是悲哀我的卑微呢？还是悲哀你的卑微呢？希望快递在停运之前，能够将药送到需要的人手里，等到春节那日，都能重振精神。2023年01月13日
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吴力主任医师 宁波市中医院 心血管内科(心病科) 许多年轻人阳康后出现了心悸心慌，有时还胸闷，休息时还好，运动或者说话多了，心悸越发明显，严重时还会胸痛，虽然症状较轻，但是总是感觉不舒服，近期我的门诊都是这样的患者，有些人还出现了焦虑，担心自己猝死，或是心肌炎。狡猾的新冠病毒与我们斗争了3年，最后还是让我们大部分人中招，被迫进行了一次违背意愿的免疫反应。该病毒专找人体的薄弱环节入手，平时你的哪个脏器弱，那么病毒就入侵这个脏器，虽然新冠是呼吸道传染病，但是它可以侵犯大脑、心脏、胃肠、神经、四肢肌肉等，所以新冠也可以说是一种全身性疾病，除了病毒本身直接损伤我们身体，我们免疫系统过强过度的应激反应也间接损害正常组织，因此后期的各种不适，迁延不愈也与机体免疫损伤有关。一般通过化验肌钙蛋白、心肌酶谱、凝血功能，检查心电图，就可以知道是否为心肌炎。检查胸部CT、化验血常规、C反应蛋白，判断有无肺部感染，也能区别出病毒性肺炎或细菌性肺炎，或两者皆有。如果上述检查没有问题，就不用担心。虽然没有达到心肌炎的诊断标准，我就是不舒服，心悸心慌，胸闷，哪怎么办？这些症状说明心肌多少受到了伤害，或者支气管、细支气管黏膜受损，出现了气道高反应，即对各种刺激特别敏感，容易发生气管痉挛甚至哮喘，这些改变现有的仪器检查不出来，需要有经验的医生分析判断。不论新冠是否出现了并发症，好好休息是最主要的，恢复期予以中医调理，可以促进恢复，减轻症状，中医的历史就是一部与疫病抗争的历史，在实战中积累了丰富的临床经验，许多经典方剂经过了历年历代的考验，效如桴鼓，拯救了无数人的生命，当今循证医学不能望其项背。恢复期最常见几种类型：气阴两虚，阴虚火旺，心脾两虚。1.气阴两虚：证候表现为心悸胸闷、心前区隐痛、气短懒言、活动易汗、头昏健忘、失眠多梦、口燥咽干，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱或结代。方剂：生脉散加味，药用太子参（生晒参）、黄芪、麦冬、五味子、生地、黄精、丹参、当归、淮小麦、大枣、炙甘草。2.阴虚火旺：证候表现为心悸不宁、五心烦热、头晕目眩、潮热盗汗、失眠多梦、颧红口干，舌红少苔，脉细数或结代。方剂：天王补心丹加味，药用生地、玄参、五味子、麦冬、沙参、茯神、远志、酸枣仁、柏子仁、丹参、知母、青蒿、地骨皮、山萸肉。3.心脾两虚：证候见心悸心慌、疲倦乏力、纳呆食少、自汗短气、面色不华，舌淡苔薄，脉象细弱或结代。方剂：归脾汤加味，药用党参、黄芪、当归，白芍、茯苓、麦冬、五味子、酸枣仁、龙眼肉、木香、远志、炙甘草。所以，新冠恢复期，好好休息，再加中医中药调理，就可以缓解心悸心慌，减轻各种不适。2023年01月12日5108
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 随着国内新冠疫情放开以来，预防和治疗新冠已经成为当前的重点，而风湿病患者的用药由于自身免疫性疾病典型的免疫系统整体受损，加上皮质类固醇和免疫抑制药物产生的医源性效应，且类风湿性关节炎的感染新冠的风险与普通人群相比要稍高，风湿病药物治疗具有一定的特殊性。在当前的前沿研究中发现，有一些风湿病药物同时具有抗新冠的治疗作用，本文对于当前抗风湿药物作为治疗新冠潜在治疗方案的药物进行了详细汇总总结。如前所述，在大多数严重的COVID-19感染病例中发生的ARDS主要是由与病毒复制和肺损伤相关的促炎介质(CRS)的大量释放引起的，导致多器官功能衰竭。此外，据报道，这些细胞因子的高水平与淋巴细胞的绝对数量呈负相关，存活的T细胞功能衰竭。由于针对病毒感染的有效免疫反应取决于细胞毒性T细胞的激活，CRS可能与病毒清除减少有关，从而导致COVID-19恶化。IL-6在这种高炎症性疾病中起着关键作用，这表明它们的阻滞剂可能能够用作SARS-CoV2相关间质性肺炎的治疗方案。一项针对21例重症COVID-19患者的回顾性研究表明，托珠单抗可改善大多数患者的CT影像学和氧饱和度，并使CRP水平和淋巴细胞计数正常化。托珠单抗的多中心随机对照试验已在中国获批，目前正在COVID-19肺炎和IL-6水平升高的患者中进行(ChiCTR2000029765)，意大利监管药物管理局(AIFA)已批准一项II期研究，将纳入330例肺炎和早期呼吸衰竭患者，主要结果为1个月死亡率降低。此外，生产第二种已上市的IL-6抑制剂sarilumab的公司最近宣布有意进行一项类似设计的研究。确定COVID-19感染期间CRS的独特定义对于更好地定制重症患者的管理至关重要。在对11例感染COVID-19的中国重症肺炎患者的回顾性分析中，存在大面积肺损伤(≥50%)，CD4和CD8T-淋巴细胞水平下降(低于最低正常范围的50%)，外周血IL-6水平升高被认为是发生CRS的最大危险因素。提高铁蛋白水平和红细胞沉降率或降低血小板计数可能是鉴别需要免疫抑制治疗的患者的额外参数。如前所述，SARS-CoV-2通过受体介导的内吞作用进入靶细胞。一些已确定的网格蛋白介导的内吞调节因子是麻木相关激酶(NAK)家族的成员，如ap2相关蛋白激酶1(AAK1)和周期蛋白G相关激酶(GAK)。抑制AAK1可以阻止病毒进入肺细胞，也可以阻止病毒颗粒在细胞内的组装。在批准用于医疗用途的47种AAK1阻滞剂中，有6种具有高亲和力抑制AAK1。这些药物包括肿瘤药物如厄洛替尼、舒尼替尼、鲁索利替尼和费达替尼，这些药物均已被证明可抑制登革病毒、埃博拉病毒和呼吸道合胞病毒的细胞感染。不幸的是，所有这些化合物只有在显著高于临床实践中通常使用的剂量时才能产生足够的NAK抑制作用，因此对患者具有潜在毒性。相反，JAK抑制剂巴瑞替尼在经批准的RA治疗剂量(每天2~4mg)获得的血药浓度下能够有效抑制AAK1和GAK。此外，作为JAK1和JAK2的选择性抑制剂，巴瑞替尼还能够对COVID-19期间更严重的间质性肺炎的CRS(包括IL-6和干扰素γ)引起的宿主炎症反应产生重要的抑制作用。最后，巴瑞替尼与相关CYP药物代谢酶的相互作用最小，这使得该药可能被纳入与洛匹那韦/利托那韦和瑞德西韦等抗病毒药物的联合方案。有趣的是，托法替尼未显示出可检测到的AAK1抑制作用[104]，而目前还没有数据显示批准或测试的其他用于RA的JAK抑制剂(如Upadacitinib或Filgotinib)在冠状病毒感染方面的可能影响。出乎意料的是，目前唯一一项评估网格蛋白介导的胞吞阻断在COVID-19治疗中的潜在作用的临床试验是Ruxolitinib(ChiCTR2000029580)。另一方面，IFN是在感染早期预防病毒复制的最有效的先天免疫反应之一。干扰素通过JAK/STAT信号通路激活转录，导致几种干扰素刺激基因的上调，这些基因具有快速杀死感染细胞内病毒的能力。几乎所有病毒都通过阻断IFN信号通路来对抗1型和3型IFN的作用，而能够拮抗JAK/STAT通路的病毒编码因子是毒性的关键决定因素[113]。特别是，甲型流感病毒通过降低IFN受体的表达和直接抑制IFN信号通路来破坏JAK/STAT信号通路[114]。因此，baricitinib产生的JAK/STAT阻断肯定会损害ifn介导的抗病毒反应，目前尚未更好地量化其对SARSCoV2感染进展的潜在促进作用。总之，关于巴瑞替尼可能用于治疗COVID-19感染的证据仍存在很大争议，需要进一步研究以更好地阐明其在治疗更严重的病毒性肺炎病例中的潜在作用。新冠流行是一种突发卫生事件，不可避免地影响到类风湿性关节炎等复杂疾病的管理。RA作为一种慢性自身免疫性炎症性疾病，其感染风险高于一般人群。合成和生物疾病修饰药物的使用与严重感染发病率的潜在进一步增加有关，但RA疾病活动性控制不良是一个更大的感染风险因素。因此，即使在新冠爆发期间，也应鼓励RA患者继续治疗。文章作者：何程文章来源：梅斯风湿新前沿2023年01月12日571
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叶国强副主任医师 广州中医药大学第三附属医院 骨科 注：本文章为本人在“黄煌经方沙龙论坛”发的帖子，发给大家，供大家了解本次新冠肺炎的特点，以便更好地总结经验，提高临床疗效。该文章仅供参考，切勿照搬，有症状需向当地医生求助。新冠疫情管控放开后，大量的新冠感染者涌入骨伤科门诊，大多数患者为原发病合病新冠感染，有少数患者为新冠感染导致颈肩腰腿痛、头晕、头胀、胸痛等等。患者常常伴有口干、口苦、咳嗽、喉咙不适，吐少量粘白痰、或黄痰，久咳者常伴气阴两虚、食欲不振等。从今天开始我把近阶段（约3~6周）部分患者的舌苔表现，脉证（本人把脉，不一定准确）及中药调理后的疗效，每日上传一至二例，资料尽可能完整。这些资料仅供大家参考，以便总结冬季新冠患者的舌、脉特征及中药调理思路。并附常用治疗处方。附方（抗疫专用方）：一、自拟“抗疫4号方”（思路来源于“梦回杏林”“寒包火”观点，成方于“226291”老师的指导。主治疫情后期的咳嗽、吐痰、胸部不畅，适合于任何体质患者）。“抗疫4号方”为四逆散加味方（清咽利喉）：柴胡10g枳壳15g白芍20g生甘草10g大黄5~10g玄参15g麦冬15g川芎10g桔梗10g桑叶5g后下菊花5g后下薄荷5g后下+雪梨或橙子一个。服药后大便以糖稀为佳。内含排脓散（排脓散：芍药、枳实、桔梗，类似西药沐舒坦、氨溴索，稀释痰液并促使痰液排出）。痰液转黄者加黄芩、瓜蒌仁。心烦失眠者加黄连，气阴两伤者加生脉饮。鼻咽干燥、出血者加泻心汤（黄芩、黄连、大黄）。二、自拟“抗疫3号方”（思路来源于“梦回杏林”老师的冬季流感“寒包火”观点），见帖“抗疫一周日记续……”。主治疫情后期的咳嗽、吐痰、喉咙痛、胸闷不畅，多见于痰湿重、肥胖者；“抗疫3号方”为四逆散加味方（清咽利喉）：柴胡10g枳壳15g白芍20g生甘草10g大黄5~10g沙参15g麦冬15g香附10g川芎10g陈皮10g桔梗10g桑叶5g后下菊花5g后下薄荷5g后下+雪梨一个或橙子一个。服药后以大便糖稀为佳；内含排脓散（排脓散：芍药、枳实、桔梗，类似西药沐舒坦、氨溴索，稀释痰液并促使痰液排出）；心烦失眠者加黄连；鼻咽干燥、出血者加泻心汤（黄芩、黄连、大黄）。三、自拟“抗疫2号方”（思路来源于黄煌教授抗病毒退热方），见帖“抗疫一周日记”，该方体会临床单独很少用，因为其本身已经包含在“抗疫一号方”内，常体现于“抗疫1号方”，主治高热不退。痰黄稠者加黄连、瓜蒌仁（小陷胸汤：半夏、黄连、瓜蒌仁）；失眠、鼻干、鼻咽出血者加泻心汤（黄芩、黄连、大黄）。“抗疫2号方”为黄煌教授退热方加味（退热除蒸）：柴胡40g黄芩10g半夏15g干姜10g连翘50g石膏50g牛蒡子15g生甘草10g桔梗10g可加雪梨一个。四、自拟“抗疫1号方”（思路来源于黄煌教授推广的经方理论），见帖“抗疫一周日记”及“抗疫一周日记续……”，还有帖“冬季新冠特征及抗疫1号方，方——证——人思考”，主治早期寒战、发热及冷热未解的中期（需调整剂量）；“抗疫1号方”为黄煌教授退热方加味+麻杏苡甘汤（散寒止痛）：柴胡40g黄芩10g半夏15g干姜10g连翘50g石膏50g牛蒡子15g麻黄10g杏仁15g薏苡仁20g生甘草10g桔梗10g可加雪梨一个。（备注：体质健康者服用，若体质差及老年人需调整剂量及适当加减）另附常用其它经方一、小柴胡汤加连翘、牛蒡子、石膏。主要用于体质差，应激反应弱（常常没有高烧，主要表现为精神差、嗜睡、纳差、又有痰）的老年人及患其它基础消耗性疾病的患者。加减：腹痛者去黄芩，气阴两伤加生脉饮。二、葛根芩连汤。主要用于新冠感染后表证未解，又邪热内陷阳明，导致的头晕、头痛、发热、下利等，用于疫疠热毒感染所致的胃肠型太阳、阳明合病。（该方体验见帖“三例新冠异常表现及经方调理”）三、柴胡桂枝汤：新冠感染后表寒已解，热证已退，呈现体虚胃弱但又合并肢体疼痛的患者。四、生脉饮。不单独应用，常与“抗疫3号方”及“抗疫4号方”联合应用。案例一：2022-12-25初诊Z女士，67岁，主诉：周身困乏无力，颈部疼痛5天来诊。5天前，无原因出现全身困乏，无力，颈部疼痛，口干苦，嗜睡，整天睡觉，不想起床，大小便无异常，血压偏高，165/82，无声音嘶哑，但咳嗽、吐痰，用了安工牛黄丸，吐出灰色痰，大便酸臭，纳差，没有胃口。小便无异常。因家里人都感染新冠，提示新冠感染。查体：153cm/52kg，血压116/83，精神差，颈部僵硬、疼痛、活动受限。腹部软，无压痛。舌质红，苔燥裂，脉细数。中医诊断：痹症，风湿热痹证西医诊断：颈椎病；时行感冒处理：“退热2号方”加味柴胡25g 黄芩10g 半夏15g 干姜10g 生甘草10g 连翘30g 牛蒡子15g 生石膏30g先煎杏仁15g 薏苡仁20g 桔梗10g 党参10g 大枣15g+雪梨一个。×5剂用法：煎服，每日一剂，水煎400ml 分早晚两次，饭后温服简要方解：患者年龄大，应激反应弱，外感风热表证之后，出现逆传，由卫分直接进入营分（无阳明热证），病情加重，呈现嗜睡、精神差、口苦、纳差，乏力，从舌苔看，舌质红，苔燥裂，周边腻黄，脉象为细数，表现为外有表证（颈部疼痛），内有湿郁闭肺，化热伤津，湿热炽盛，致气阴两伤。治宜疏风透热，益气生津、清热解毒。柴胡、黄芩、连翘疏风透热，石膏清热生津，且连翘又有：“入营尤可透热转气”之功。党参、大枣健脾生津，鼓舞胃气。桔梗甘草清咽利喉，化痰宣肺。杏仁、桔梗宣降肺气，苡仁健脾祛湿。2022-12-30复诊颈部疼痛、周身乏困已解，但仍有咳嗽，咳少许痰。舌淡红苔薄润，仍有少许裂痕存在，脉弦数。治宜化痰、清咽、利喉。用“抗疫4号方”加党参。柴胡10g枳壳15g白芍20g生甘草10g 大黄5g 玄参15g麦冬15g川芎10g 桔梗10g桑叶5g后下 菊花5g后下 薄荷5g后下 党参10g +雪梨或橙子一个。告知患者：大便以糖稀为佳。案例二：2022-12-28初诊L女士，77岁。主诉：腰痛1周来诊。12天前新冠感染，冷烧过后出现咳嗽、吐痰、声音嘶哑，口干口苦，现在咳嗽已好，无痰，但口干加重，并出现严重失眠，一天只能睡几个小时，便秘，无头痛头晕。大便呈粟形，靠吃泻药排便，5天前突然出现腰痛、活动受限，疼痛难忍，导致夜间失眠加重。否认有高血压病史。查体：中等身材，面黄红唇暗，血压190/80，腹部软，无压痛，舌红，苔腻厚，舌中苔厚糙、干裂，舌两边有肝郁线，脉弦数。中医诊断：痹症，风湿热痹证，肝火上炎；西医诊断：腰痛；时行感冒；继发性血压（新冠感染后血热伤阴，肝肾阴亏致肝阳上亢）？处理：中医结合治疗①平肝潜阳，泻火清热，祛湿止痛天麻钩藤饮+术附汤+龙骨牡蛎处方：天麻15g 钩藤15g 益母草15g 桑寄生15g 黄芩15g 栀子15g 石决明30g先煎 牛膝30g 杜仲15g 茯神15g 首乌藤30g 白术30g 附片10g 龙骨15g 牡蛎15g×5剂用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服②塞来昔布胶囊 0.2g 口服 QD7天③苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 QD7天④本院膏贴外用。简要方解：考虑本案为新冠感染后湿热炽盛，灼伤肾阴，导致肝肾阴虚、肝阳上亢。肝肾亏虚常导致腰腿酸痛无力等症，综合考虑，当为上盛下虚。上盛为烦躁、口干口苦、失眠、头痛等肝阳上炕的表现，下虚为腰膝酸软无力肝肾阴虚等症，因湿热盛而津不上乘，故口干口苦。阳明热盛则肠府津伤，大便干结等。治疗当平肝潜阳、清热解毒、通腑泻热，祛湿止痛，因从舌苔看，苔厚腻黄，说明体内津液尚能维持，只是热盛于湿，故暂不需要补津，如用沙参、麦冬之类。方中天麻、钩藤潜镇肝阳，安神降压。大量牛膝、石决明有通腑泄热作用，并有平肝潜阳、降压的功效。桑寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，强壮腰骨。益母草、牛膝活血利水。黄芩、栀子清热解毒。术附祛湿止痛。龙骨牡蛎助眠、安神、降压。2022-12-30复诊精神好，血压149/88，疼痛已缓解，失眠明显好转，能睡4~5个小时，喉咙症状消退，仍有口干，口苦已消。大便通畅，一日或两日一次，成形。要求巩固用药，再开两天中药，不再吃降压药。舌质变为淡红，舌尖及两边腻苔已消，舌中及舌根苔仍黄厚腻，脉弦微数。处理：①塞来昔布胶囊 0.2g 口服 QD7天②阿普唑仑 0.8mg 口服 QD7天（要求备用）③中药守原方不变，再开两剂。处方：天麻15g 钩藤15g 益母草15g 桑寄生15g 黄芩15g 栀子15g 石决明30g先煎 牛膝30g 杜仲15g 茯神15g 首乌藤30g 白术30g 附片10g 龙骨15g 牡蛎15g×2剂用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服案例三2022-12-25初诊W女士，58岁，主诉：腰痛2个月。两个月前，出现腰痛，经吃药外敷膏药，无明显缓解。5天前，感染新冠，冷烧过后，近几天出现口干苦，喉咙痒，吐白痰，腰痛加重，偶有放射到背痛。饮食大小便睡眠无明显异常。患者要求，腰痛能忍，但喉中不适，痒，咳嗽难受，要求调理。查体：腰背部僵硬、疼痛、活动受限。舌淡红胖，苔白腻干，舌中苔厚腻干，微黄，脉弦细中医诊断：痹症，邪在少阳西医诊断：腰痛、时行感冒处理：清咽利喉，宣肺散结，行气止痛。“抗疫4号方”：柴胡10g枳壳15g白芍20g玄参15g麦冬15g川芎10g甘草片10g大黄10g薄荷5g后下桔梗10g桑叶5g后下菊花5g后下+雪梨一个。×5剂用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服。简要方解：从舌苔看，患者原痰湿重，舌苔本应粘腻厚白，感染新冠病毒后，湿郁化热，急性期过后，疫毒聚结于咽喉部。舌苔转为白腻干，特别舌中苔厚腻干。治宜解毒散结，宣肺化痰。四逆散升清降浊、清火泻热，合川芎开胸理气，助四逆散开胸散热，行气止痛；柴胡能将气从胸中升到头顶，升清阳，但不能大量，不超过10g（5~10g）；枳壳能将灼热之邪气从咽喉一直破到肛门，可适当加量；白芍敛阴柔肝，滋阴润燥泄肝火，如“喷水灭火”，又防“木火刑金”；甘草清肺润燥止咳，配桔梗，即甘草桔梗汤，利咽、豁痰清肺；疫毒之邪燥热伤阴，痰为黏浊，故麦冬滋阴润燥，养肺益胃，散结润喉；玄参清热凉血、滋阴降火，解毒散结，尤为治“咽喉肿痛之专药”；桑叶干苦性凉，善走肺络，疏散风热，清宣肺热而止咳嗽，菊花辛甘性寒、疏风散热、清利头目而肃肺，二者均少用之，“治上焦如羽”；薄荷辛凉解表，有“火郁发之”之效；大黄清火泻热、并排浊毒于腑道出，釜底抽薪。诸药合用，希望有凉膈散之效，使咽喉之热毒上下分消。加雪梨润肺清燥，止咳化痰，有桑杏汤之意。四逆散配川芎，可舒筋理气，止腰背痛。2022-12-30复诊诉咽部不适，咳嗽，咯痰症状已消失，腰痛也消失。但自己平时失眠严重，便秘，要求中药调理。舌质淡红，舌尖及两边腻苔减少,有星状红点，舌中苔干腻厚，如“草莓舌”，脉弦。处理：柴胡加龙骨牡蛎汤加味。案例四：2022-2-28初诊Z女士，54岁，为复诊腰痛患者，目前腰痛好转。10天（本月18号）前感染新冠，冷、烧、肢体疼痛过后出现喉咙痛、咳嗽，但无痰，目前仍鼻塞、鼻子干，咽干，怕冷，纳差。大小便无异常。舌淡红、苔薄干，脉弦数。中医诊断：痹症，风湿热痹西医诊断：腰痛；时行感冒处理：抗疫1号方调整剂量+党参柴胡25g黄芩5g半夏15g干姜10g生石膏30g先煎麻黄6g甘草10g连翘15g牛蒡子15g杏仁15g薏苡仁20g大枣15g党参10g×3剂用法:煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服按：新冠感染后第5天，仍怕冷，鼻塞，且伴有原来的腰痛，说明表证未完全解除。鼻子干，咽干，舌淡红、苔薄干，脉数，提示有内热。喉咙痒，咳嗽、无痰，纳差，说明有少阳证在，故可用“抗疫1号方”调量加味，如减少柴胡、麻黄、连翘，生石膏用量。因纳差，加党参、大枣健脾补津，鼓舞胃气。方中麻黄、杏仁宣肺止咳化痰，连翘、牛蒡子清热解毒，利咽通气。2023-1-1复诊诉腰还有一点痛，但活动自如。仍稍有鼻塞，喉咙痛、咳嗽、咽干、鼻子干症状已经消失，食欲增强，已接近正常饭量。舌淡红，苔薄转润（舌苔基本恢复正常），脉弦稍数。处理：原方去生石膏，再开3剂，巩固疗效。柴胡25g黄芩5g半夏15g干姜10g生石膏30g先煎麻黄6g甘草10g连翘15g牛蒡子15g杏仁15g薏苡仁20g大枣15g党参10g×3剂用法:煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服按：仍有鼻塞及少许腰痛，说明仍有表证存在，柴胡、麻黄证仍有。咽干、鼻子干、喉咙痛、咳嗽症状全消，说明内热已基本消除，可去石膏。新冠未愈，湿邪仍在，仍有苡仁证。党参、大枣续用，健脾补津，鼓舞胃气。案例五：2022-12-25初诊D女士，55岁。主诉：新冠感染后腰痛12天来诊。12天前，感染新冠，冷烧、全身痛、腰痛，咳嗽、吐泡沫痰，现在留有吐白痰，咽干热口干、晚上口干明显。全身痛后遗留腰痛至今。查体：精神佳，唇燥，腰部僵硬疼痛、活动受限。舌淡红苔干黏，脉弦数。有颈椎病病史。中医诊断：痹症，风湿热痹西医诊断：腰痛，颈椎病，时行感冒处理：“抗疫4号方”柴胡10g枳壳15g白芍20g生甘草10g 大黄5g 玄参15g麦冬15g川芎10g 桔梗10g桑叶5g后下 菊花5g后下 薄荷5g后下+雪梨或橙子一个。×3剂用法：煎服，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服。简要方解：四逆散加川芎，开胸理气、豁痰散结；四逆散加川芎用能舒筋活络，理气止痛。2022-12-30复诊诉腰痛明显好转，基本消失，喉咙还有热感，偶有咳嗽，但无痰。查体：仍有轻微唇燥，腰部已活动自如，之前僵硬状消失，舌淡红，苔薄转润，有少许星点状，如“草莓舌”，脉浮数。处理：守上方再开3剂。案例六：2022-12-26初诊C女士，52岁，双手中指屈伸疼痛3月余，掌指关节处明显压痛。本月11号感染新冠病毒，留下口苦、口干，喉咙痛，有痰，但咯不出，有胃病史多年，纳差，睡眠差，上腹满，无压痛“按之濡”。舌红苔黄腻脉弦数。中医诊断：痹症，湿热痹证西医诊断：腱鞘炎；时行感冒处理：抗疫3号方加减熟大黄5g白芍20g薄荷5g后下柴胡10g桔梗10g菊花5g后下桑叶5g沙参10g川芎15g麦冬15g枳壳15g陈皮5g甘草10g龙骨15g牡蛎15g×5剂用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服。简要方解：患者新冠感染后，表证已解，内热壅盛，湿热郁蒸，疫毒聚结于咽喉部，口苦、口干，喉咙痛。四逆散开郁散热，沙参、麦冬滋养肺胃之阴，甘草桔梗豁痰利咽，桑叶、菊花轻宣肺气，陈皮、川芎开胸散结，理气止痛，龙骨牡蛎潜阳安神助眠。2023-1-3第一次复诊双手中指掌指关节处疼痛明显，左腕桡骨茎突处疼痛、局部压痛。咽痛、喉咙不适，咳嗽症状消失。留稍有口干，另外，稍感腹胀，纳差。舌红薄黄腻（面积较前缩小，集中于舌中、舌根部）脉弦数处理：①双手掌指关节处局部封闭。②本院膏药外敷。③半夏泻心汤加味黄连6g黄芩5g干姜10g党参10g甘草10g半夏10g伸筋草10g透骨草10g大枣15g厚朴10g×6剂用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服。简要方解：复诊见咽喉部症状消失，唯留有口干，纳差，上腹满，“按之濡”，舌质红，黄腻苔缩小，脉弦数，说明肺胃仍有郁热，且伴中焦寒湿热错杂，有半夏泻心汤证。加厚朴除胀气，与半夏泻心汤共调脾胃。伸筋草、透骨草祛湿止痛，舒筋通络。2023-1-16第二次复诊因外出上周未来复诊，今天来诊。述左腕、双手中指疼痛基本消失，能完全握拳。胃部症状明显改善，上腹胀满症状已无，按压无不舒服。夜间仍有口干。舌红苔薄黄（较上次润泽），脉弦。要求巩固治疗。处理：守上方×7剂。简要方解：从胃部症状、腹诊体征及舌苔、脉证看，胃部仍寒湿热错杂，热盛于湿。同时双手疼痛也明显缓解，说明上方有效，故效不改方，继续服用。案例七2022-12-25初诊C先生，50岁，一周前自觉感染新冠，感觉周身不适，当晚半夜起床到卫生间小便，下床后突然晕倒，后由妇人扶到床上，醒后通身汗出，未发热，第二天感觉右前胸痛，在我院门急诊拍片，未见异常。目前感觉胸痛、咽喉痒，咳嗽、偶咯白色粘痰，怕冷，体温正常。查体：体格健壮，右前胸有压痛，局部无瘀肿，胸廓挤压征阴性。舌红苔干，舌中苔厚糙裂，脉弦微数。中医诊断：筋伤，气滞血瘀，兼湿热郁蒸西医诊断：胸壁挫伤？时行感冒处理：①本院健步消肿止痛油外用②抗疫1号方减量柴胡25g黄芩10g半夏15g干姜10g甘草10g连翘30g牛蒡子15g生石膏30g先煎麻黄5g杏仁15g薏苡仁20g桔梗10g+雪梨一个×3剂用法：煎服，每日一剂，水煎400ml分早晚两次，饭后温服简要方解：新冠感染一周后仍怕冷，胸痛（怀疑有挫伤），提示表证未解，咽喉痒、咳嗽，吐少量白色粘痰，舌红苔干糙裂，提示内有湿热，仍需解表清里，抗病毒，祛湿化痰利咽，故仍采用“抗疫1号方”，因无明显的寒颤肢痛，则柴胡、麻黄、石膏、连翘减量使用。2023-1-3复诊胸痛好转，疼痛能忍，已口不干，怕冷感消失，但仍有右胸痛，喉咙痒，想咳，无痰。舌红苔薄腻润（苔燥裂消失），脉弦微数。处理：抗疫3号方柴胡10g枳壳15g白芍30g甘草10g陈皮10g川芎10g香附10g玄参20沙参15g桑叶5g薄荷5g菊花5g桔梗10g（颗粒剂）×5剂用法：一剂分两袋，早晚各一顿，饭后温服。简要方解：患者怕冷感消失，说明表证已解。咽喉痒、想咳但无痰，舌红苔薄润，脉弦微数，提示内热已大部分清除，但湿热仍在，残留疫毒仍聚结于咽喉部，仍需清解。四逆散化瘀毒，散湿热，加陈、川、香，开胸理气，行气止痛。桑叶、薄荷、菊花轻宣肺气，散瘀化痰。沙参滋阴肺胃之阴，养阴清热，玄参清咽利喉，化痰散结。2023-1-13复诊胸痛基本消失。但前几天吃过多青菜后引发右胸又有疼痛，咳嗽，但无痰，也无口干。要求巩固治疗。查体：右胸无压痛，舌淡红苔薄脉弦微数。处理：守上方×5剂（其中柴胡颗粒无药，改为银柴胡颗粒替代）案例八2022-12-25初诊W女士，79岁，在我院看骨质疏松、双膝痛多年。165cm/55kg，3周前感染新冠，冷烧、肢体痛过后，遗留口干口苦，周身不舒服，怕冷，纳差，无精神、嗜睡，双膝仍痛（双膝痛多年），自觉皮肤干燥，难受。舌淡暗，苔厚干，脉弦数。中医诊断：痹症，风寒湿热证西医诊断：骨质疏松；时行感冒处理①阿仑膦酸钠D3片（Ⅱ）70mg/560iu（片）口服 WD②奥美拉唑肠溶胶囊 20mg 口服 餐前服用 QD7天③“抗疫1号方”调量加味柴胡25g黄芩10g干姜5g半夏15g连翘15g牛蒡子10g麻黄5g生石膏20g杏仁15g薏苡仁30g麦芽10g赤芍15g白芍15g栀子10g火麻仁15g枳壳15g×4剂用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服简要方解：患者新冠感染已3周，仍感周身不舒服，且皮肤干燥难受，提示表证未完全解除，柴胡、麻黄、石膏、苡仁、连翘证仍在。遗留口干口苦，纳差，大便已六日未行，苔厚燥干，提示湿热内蒸，“脾约”证已成，舌暗提示湿热灼津，津血运行不畅，当需清湿热同时，还要增液行舟，活血润肠通便，故赤、白芍、麻仁、枳壳同用。邪毒残留未清，连翘、牛蒡子清热解毒、通利咽喉，尿频加栀子清热通利小便。2022-12-28第一次复诊精神明显好转，已无白天打瞌睡症状，大便已通畅，口苦消失，但夜间偶有咳嗽，无痰。周身不舒服消失，仍感怕冷，食欲明显增强。皮肤仍燥，小便频，要求再开四天中药。舌淡红苔厚微干（较前转润），脉浮数。处理：①阿仑膦酸钠D3片（Ⅱ） 70mg/560iu（片） 口服 WD②守上方×4剂。2023-1-3第二次复诊咽部症状完全消失，皮肤干燥、尿频症状已无，双膝痛好转。要求调理膝痛。舌淡红苔薄腻脉弦。处理：①依托考昔片60mg 口服 QD7天②奥美拉唑肠溶胶囊20mg 口服餐前服用 QD7天③本院膏药外用④小柴胡汤加味。案例九：2022-12-28初诊H女士，66岁，主诉：腰痛3天来诊。1周前，新冠感染，冷热两天后出现腰痛、喉咙痛，咳嗽吐痰等。目前口干苦，怕冷，咽喉干燥，痒，咳嗽，吐白色泡沫痰，纳差，失眠，大便稍干。查体：精神可，腰部僵硬、疼痛、活动受限。舌红苔黄脉浮数（首诊舌诊照片遗失）。中医诊断：痹症，风湿热痹证。西医诊断：腰痛；时行感冒；失眠；骨质疏松处理：抗疫1号方减量+龙骨牡蛎柴胡25g黄芩10g半夏15g干姜10g甘草10g连翘30g牛蒡子15g生石膏30g先煎麻黄5g杏仁15g薏苡仁20g桔梗10g龙骨15g牡蛎15g+雪梨一个×3剂用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服简要方解：新冠感染一周后仍有怕冷、腰痛，“有一份恶寒就有一份表证”，说明表证未解；咽干口苦说明内热盛。故用“抗疫1号方”减量，柴胡辛凉透热，生石膏清热生津，麻黄解表，连翘、牛蒡子清热解毒、利咽通喉。甘草桔梗豁痰止咳，麻黄杏仁宣肺止咳化痰。麻黄石膏甘草取越婢汤之意，宣痹止痛。麻杏苡甘汤祛湿清热，通络止痛。龙骨牡蛎平肝潜阳、助眠止痛。2023-1-3第一次复诊喉咙痛消失，腰部还有少许疼痛，仍遗留有喉咙不适，咽干，夜间干明显，夜间要起来喝水，胸部发热，要掀掉被子才舒服。感觉乏力，说话都没有力气。睡眠已正常，能安然入睡，大便干，2~3天一次。舌淡红苔薄黄脉浮数。提示表证已解，但里热仍盛，口干，大便干，乏力、说话少气，提示气阴两伤。治宜清热化痰，解毒利咽，益气养阴。处理：抗疫4号方+生脉饮柴胡10g枳壳15g白芍20g甘草片10g大黄10g薄荷5g后下玄参15g麦冬15g川芎10g桔梗10g桑叶5g菊花5g人参叶10g五味子10g+雪梨一个×5剂用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服简要方解：四逆散开郁散热，通咽利喉，化痰散结，合川芎开胸利气，大黄助枳壳泄热于腑道，人参、麦冬五味子益气生津。2023-1-8第二次复诊腰部仍稍有疼痛，咳嗽已无，但咽部仍感觉有少许痰，吐不出。乏力、口干、特别是夜间口干明显好转，夜间睡眠好，大便干无缓解，仍2~3天一次，腹满稍硬。舌红苔薄稍干（较上次明显转润泽）脉弦微数。要求再开几剂中药巩固治疗。处理：守上方加大大黄用量，同时加元胡。柴胡10g枳壳15白芍20g甘草片10g大黄15g薄荷5g后下玄参15g麦冬15g川芎10g桔梗10g桑叶5g菊花5g人参叶10g五味子10g延胡索15g+雪梨一个×5剂用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服简要方解：加大大黄用量，通腑泻热，急下存阴；腰痛未消考虑为血热灼津、血行瘀滞，致血瘀气滞而痛，加延胡索活血、行气、止痛，以助腰痛恢复。2023年01月12日1255
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 近期，持续了4天的医保局药品目录谈判终于落下了帷幕。这次进入谈判的新冠治疗药物一共3种，阿兹夫定片、清肺排毒颗粒还有所谓辉瑞“神药”。这个万众瞩目的Paxlovid，是谈了四个小时才结束，可惜最后还是谈崩了。没有被纳入医保。大家都知道，这款药物自从到了国内以来一直是备受争议。常常能看到它和“特效药”三个字绑定在一起，大家会潜移默化地认为，辉瑞Paxlovid是可以治愈新冠病毒感染的特效药。但其实，Paxlovid的使用存在很多限制，并不是人人都适合的，它只是在降低高危人群重症率及病死率方面，表现较好。Paxlovid药物属于3CL蛋白酶抑制剂，是在新冠病毒复制时抑制3CL蛋白酶的活性以阻止病毒后续的一系列复制活动。根据国家卫健委第九版诊疗方案，Paxlovid适用于确诊新冠病毒感染的、发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高危因素的成人，体重≥12岁且体重≥40kg的青少年，有重症风险的患者也可以服用，超过5天的话服用起来疗效就打折扣了。而且Paxlovid是处方药，必须在医生指导下服用，切勿盲目私自服用。此外，轻到中度肾功能不全的患者要减量；重度肝、肾功能不全，及对该药中的活性成分或任何辅料过敏者均不建议使用。最后要提醒大家，如果出现身体不适情况还是要及时到医院寻求专业医生的帮助，避免耽误病情。2023年01月10日970
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 【谢谢关注，谢谢转载】当新冠症状超过12周时，被称为“长新冠”。“长新冠”通常指的是新冠后遗症。世界卫生组织将其称为“新冠后症状”，统指一些人在感染新冠病毒后经历的一系列长期症状。学术界更多使用“新冠后综合征”等来描述大众口中的新冠后遗症。公开发表的文献中使用过的名字包括长新冠（LongCOVID）、新冠（急性期后）后遗症（post-acutesequelaeofSARSCoV-2infection，PASC)）、长程新冠（long-haulCOVID）、新冠长期效应（long-termeffectsofCOVID）、慢性新冠（chronicCOVID）、新冠后病态（post-COVIDconditions，PCC)等。世卫组织对“新冠后症状”的定义是指可能或确诊感染新冠的个人在感染3个月后还有症状，症状至少持续2个月，且没有其他的明显诱因。美国疾病控制和预防中心采用的定义是，在新冠感染4周后仍然持续有症状或健康问题，而英国则采用了12周的时间标准。目前，全球范围内关于长新冠的报道越来越多，但长新冠的表现形式多样，“长新冠”的症状有极度疲倦、长期咳嗽、呼吸急促、心悸、头晕、肌肉疼痛，胸痛或胸闷、乏力、体力下降、胃痛、纳差、腹胀、恶心、腹泻、嗅觉或味觉丧失、睡眠困难（失眠）、抑郁和焦虑、持续性低烧（不一定超过37.3℃）、坐立不安、记忆力和注意力问题（“脑雾”）、关节痛、耳鸣或耳痛、皮疹等。权威杂志Nature上的最新研究发现，新冠病毒不仅能感染呼吸道和肺部，还能在人体的多个器官内复制，留存数月。这可以解释为什么有的人感染后有后遗症，以及为什么即使康复了也最好别剧烈运动。最近，美国国立卫生研究院的科学家在国际顶级杂志《Nature》发布文章，该研究表明：新冠病毒可以在人体的多个器官内复制，还能进入大脑，而且这些病毒可以存留好几个月时间，在病人出现感染症状的七个月后还能检测到。除了呼吸道，在大脑、心脏、淋巴结、胃肠道、肾上腺和眼睛等不同组织和器官中都有新冠病毒的存在。长新冠，占比有多少？医学顶刊JAMA回答过这个问题，在感染新冠的3个月后，有6.2%仍存在至少一种症状；到感染的1年后，有0.9%还在经历新冠后遗症。最为常见的长新冠症状包括三种：约3.2%存在持续疲劳，并伴随身体疼痛或情绪波动；3.7%的具有持续的呼吸道问题，主要症状为呼吸急促和持续咳嗽；还有2.2%的出现认知问题，健忘或注意力难以集中，即最近常听到的“脑雾”。长新冠有些是短期的，通过治愈三五个月或一年就会好转甚至是康复，主要有以下几种：1.抑郁和焦虑；2.咳嗽；3.脱发；4.味觉障碍；5.嗅觉障碍；5.食欲和体重下降；6.胸痛或胸部不适；7.注意力不集中和记忆力下降；8.活动后气喘；9.全身疲惫乏力气短；10.关节痛；11.耳鸣和听力下降；12.女性月经周期变化；13.男性生殖功能障碍。最可怕的是肺纤维化，因为这种后遗症可能是长期的、不可逆的，甚至是潜在的、不可预知的。大白肺的死亡率是40%以上，存活的近60%患者中有部分人会肺纤维化，生存质量大大降低，这种对肺部的损伤是不可逆的。近日，韩国发表了首部关于长新冠的初步管理指南，主要针对长新冠相关的12个关键问题进行解答。关键问题1：什么时候应该怀疑长新冠？①对于新冠确诊后，症状超过12周的患者，应评估长新冠的可能性。·②首先除外患者症状是否由其他潜在疾病、新冠并发症（如血栓栓塞、心肌炎或脑炎等）或其他具有相同症状的疾病（如过敏性鼻炎、哮喘、肾上腺功能不全、肿瘤等）所引起，并进行可疑疾病的检测。③对于症状在新冠诊断12周后仍然存在，且除外其他潜在疾病、新冠并发症和其他其他具有相同症状的疾病时，即可诊断长新冠。长新冠可通过排除诊断。首先应排除与新冠或其他疾病相关的并发症，如心肺后遗症、凝血相关后遗症等。1.心肺后遗症新冠相关丶肺炎出院患者的血栓形成发生率通常为0.5%-2.5%。新冠肺炎相关血栓栓塞可能会以各种形式出现，如静脉血栓（深静脉血栓和肺栓塞）和动脉血栓（卒中和心梗）。研究显示，多达1/3的ICU收治的重症新冠患者可能存在血栓栓塞并发症。新冠肺炎患者可能会发生血栓栓塞相关并发症，其表现形式多样，对于长期存在持续症状的患者，必须考虑血栓栓塞相关并发症的可能性。除此之外，新冠患者还可能出现内分泌并发症、神经并发症，以及与新冠无关的其他后遗症等；在长新冠患者中也应首先进行除外诊断。关键问题2：有长新冠症状的患者需要进行哪些检查？①目前没有诊断长新冠的特定检查。②应针对可解释患者症状和体征的疾病进行相关血液检查，以进行除外诊断。1.呼吸困难①肺功能检查是一项简单且无创的检查方法。对于重症或危重新冠、急性新冠后持续呼吸困难或合并潜在肺部疾病的患者，无论症状如何均可考虑进行。②当呼吸系统症状持续3个月时，可考虑进行胸部X光检查，以除外其他疾病，并发现早期肺纤维化。如果患者的胸片异常或者胸片无异常但症状持续存在，可考虑进行胸部计算机断层扫描（CT）。2.咳嗽如果咳嗽持续＞3个月，可考虑进行胸部X光和CT，以检查有无肺实质纤维化或支气管炎症。3.胸痛①对于急性期后12周以上出现心包或心肌损伤症状（胸痛、心悸或呼吸困难）的患者，可应用经胸超声心动图以评估患者有无心包炎/心肌炎或心力衰竭。②在开始患者评估或康复时，可考虑进行心肺功能测试，如6分钟步行测试（6MWT）或15–30s的坐站测试。③对于急性新冠12周后不存在慢性胸痛的患者，证据不建议或反对患者进行心脏或心肺功能试验。4.疲劳①对于新冠后＞12周仍有持续疲劳症状的患者，目前没有具体的检查方法。②可应用疲劳严重程度量表来衡量患者的疲劳程度。③患者需进行详细的病史检查来区分可解释疲劳症状的潜在疾病、新冠并发症和其他与新冠无关的潜在疾病。④如果无法确定可解释疲劳的器质性原因，应考虑新冠相关慢性疲劳综合征的可能性。此外，出现头疼、肌肉疼痛、认知症状等的患者也应进行相应检查。关键问题3：长新冠患者是否应进行血栓预防？①不推荐长新冠患者常规使用抗凝药物或抗血小板药物来预防血栓形成。②长新冠患者是否应进行血栓预防策略应取决于血栓形成和出血风险的评估。③如有必要进行血栓预防，应将患者转介至相关领域专家处进行治疗。关键问题4：长新冠患者是否需要进行康复和呼吸康复？如果ICU内的重症新冠患者或者＞65岁的患者，新冠症状持续时间较长，可咨询康复专家进行适当和特定的呼吸康复治疗。关键问题5：如何治疗持续呼吸道症状？对于有呼吸道症状（呼吸困难和咳嗽）的长新冠患者，证据不足以支持或反对进行特定药物治疗，如皮质类固醇、抗组胺药、异丙托溴铵、氨茶碱或可待因。关键问题6：如何处理嗅觉和味觉障碍？①没有足够的证据支持新冠相关嗅觉或味觉障碍患者应进行特殊治疗。这些症状通常会在数周至数月内慢慢缓解。②嗅觉训练是一种安全且易于获得的治疗方法，其有助于治疗新冠感染后的嗅觉功能障碍。关键问题7：新冠患者该如何应对疲劳？没有足够的证据推荐或限制长新冠患者进行疲劳相关的特定治疗。关键问题8：如何治疗新冠相关头痛和认知症状？①在新冠患者出现长期头痛时，在除外器质性原因后，可考虑进行与原发性头痛相关的对症治疗。②在新冠患者出现长期认知障碍时，证据不足以推荐或限制特定治疗。关键问题9：如何治疗新冠相关的心理/精神症状？①尽管有些研究报告称选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）对长新冠引起的重度抑郁症有效，但没有足够的证据推荐或限制其应用。②如果长新冠患者合并精神疾病或需要进行药物治疗时，建议转诊至精神科。关键问题10：长新冠患者是否需要进行类固醇给药？①没有足够的证据建议或限制长新冠患者使用类固醇。②在进行类固醇治疗前，应权衡其获益和副作用。关键问题11：关于儿童和青少年长新冠的诊断和治疗有哪些注意事项？①在儿童和青少年中，应充分除外其他急性/慢性病毒感染和躯体症状，谨慎诊断为长新冠。②目前，尚无证据推荐或限制儿童和青少年长新冠患者进行特定治疗。然而，应首先根据一般建议进行对症治疗，如果症状持续时间较长或严重程度较高，应将患者转诊至各领域的儿科专家处进行额外评估和管理。关键问题12：接种新冠肺炎疫苗是否会影响长新冠的发展？目前，尚无证据表明接种新冠疫苗会增加急性新冠病毒感染后长新冠的发生率。因此，没有必要因为这种担忧而避免接种疫苗。【个人附注】本人治疗“长新冠”的方法，暂不公开，仅用于个人临床工作。——阳谷县人民医院，孙普增新冠“脑雾”专题2023年01月10日2516
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胡迎宾副主任医师 武汉市第四医院 消化内科 奈玛特韦/利托那韦含有两种药物的复合药物，其中奈玛特韦是抑制病毒的主要成分，它的缺陷是容易被肝药酶CYP3A4快速代谢，导致失去药效活性。另一成分利托那韦通过抑制奈玛特韦的代谢，使奈玛特韦在体内不被快速代谢，发挥药效时间更长。利托那韦是肝药酶CYP3A的抑制剂、转运体P糖蛋白的抑制剂，除了可以提高奈玛特韦浓度，也会影响其它经过这些酶代谢的药物浓度，从而有可能影响药物疗效或增加不良反应风险。我们可以自行在新冠药物相互作用筛查网站进行查询（https://covid19-druginteractions.org/checker），具体检索方式见下图。除了奈玛特韦/利托那韦（Nirmatrelvir/ritonavir），其它新冠治疗药物例如莫努匹韦（Molnupiravir）等的药物相互作用也可以查询到。2023年01月10日677
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杨江华主任医师 皖南医学院第一附属医院 感染性疾病科 综合多个新冠肺炎的防治指南，专家共识，推荐意见等，以及个人诊治经验与对疾病的理解，反复修订与完善新冠诊治过程中的具体操作，进一步细化流程，汇总各种药物的适应症、禁忌症、用法、用量等，具有操作简单，实战性强。供大家参考，不足之处请忽略。新冠诊治方案（成人第三版）皖南医学院弋矶山医院感染性疾病科杨江华1、诊断新冠病毒感染：流行病学史+临床症状+核酸/抗原。新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新发影像学异常。对于需要抗病毒，及危重症患者建议行新冠核酸检测，并提供Ct值（循环次数）。 2、推荐的检查与检验基本检测：生命体征、心电图、胸HRCT、血气分析、血常规、尿常规、粪便常规及隐血、凝血及D二聚体、生化及心肌酶、血糖、CRP、PCT、电解质等。推荐检测：淋巴细胞亚群、铁蛋白、cTnI、BNP、IL-6等。病原体检测：痰培养、血培养、流感及呼吸道病原病毒核酸等。 3、临床分型评估（一）轻型。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（二）普通型。具有上述临床表现，影像学可见肺炎表现（可以根据面积大小进一步细分：25%以下，25%-50%，50%以上，有助于指导临床收治及处理）。（三）重型。成人符合下列任何一条 1)、出现气促，RR≥30次/分； 2)、静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%； 3)、动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；4)、临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者。（四）危重型。符合以下情况之一者:1)、出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2)、出现休克；3)、合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。 4、重型/危重型的高危人群： （1）大于70岁老年人；（2）有心脑血管疾病（含高血压）、重度吸烟或慢性肺部疾病（间质性肺病）（药物）、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者；（3）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；（4）肥胖（体质指数≥30）；（5）晚期妊娠和围产期女性；（6）长期住养老院或护理机构者； 5、重型/危重型早期预警指标1)、低氧血症或呼吸窘迫进行性加重：表现为说话语句不完整或活动困难。2)、氧合指指数下降或乳酸进行性升高。 3)、淋巴细胞计数进行性降低（<500/μl）、中性粒细胞-淋巴细胞比（NLR）（NLR>2.973）、白细胞介素6（IL-6）（>32.1ng/L）、CRP（50mg/L）、PCT，铁蛋白（714μg/L）等进行性上升。 4)、D-二聚体等凝血功能相关指标明显异常。5)、胸部影像学显示肺部病变明显进展。 6、治疗：三天看预后能够休息与饮食调整，尽量不要用药；能口服药物治疗，尽量不要输液；疗效不确切，可用可不用的药物，尽量不用； 轻型和普通型（25%以下，无高危因素）居家，或门诊治疗，3天内再次评估。 普通型（25%以下，有高危因素；大于25%）：住院，根据病情程度决定优先顺序。一般治疗：卧床休息，加强支持治疗。根据病情给予规范有效氧疗。监测生命体征。监测血气、血常规、生化、炎症因子等指标。预防性抗凝。营养支持：优先肠内营养，食欲降低不能确保营养达标者补充肠外营养。心理干预：尽量满足患者诉求、按需心理治疗。糖皮质激素：普通型伴有高热，或病变面积比较大，或症状重。 重型/危重型（1）糖皮质激素（治疗方案的基石）：炎症因子高或者肥胖等增加剂量；地寒米松5mg/次1次/日x7~10天；甲强龙40mg/次1次/日x7~10天；氢化可的松100mg/次2次/日x7~10天；地塞米松20mg/d应用5d、氢化泼尼松200mg/d应用7d、甲泼尼龙80mg/d（疗程不明确）方案均显示可以改善重症患者的临床状态和预后。（2）IL-6抑制剂：CRP≥75mg/L或IL-6>32.1ng/L托珠单抗首剂4~8mg/kg，推荐剂量400mg+生理盐水100ml，输注时间大于1小时(可在首剂应用12小时后追加应用一次)。（3）JAK激酶抑制剂：巴瑞替尼4mg/次1次/日x最多14天托法替尼10mg/次2次/日x最多14天（4）呼吸支持：尽量避免插管顺序依次从鼻导管，面罩吸氧，高通量氧疗，无创呼吸机（bipap/cpap),若还无好转，就应积极评估插管上呼吸机PaO2/FiO2<200mm、HFNC或NIV:PaO2/FiO2<150mmHg、HFNC/NIV治疗疗效不佳，考虑有创机械通气；ECMO；（5）抗病毒治疗：发病5天内及核酸阳性且ct值<30。高危住院因素：高龄、慢性病、免疫抑制等（详见说明书）；抗病毒药物：奈玛特韦/利托那韦300mg/100mgq12hx5天(eGFR<60m/min减量至150mg/100mgg12h;<30ml/min不宜使用)（副作用：多种药物存在相互作用，停药3d后可恢复使用原有治疗药物）（首选）阿兹夫定5mg/次1次/日x最多14天莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）800mg每天2次（6）吸氧：鼻导管（5L/分，可以酌情调整）；面罩；高流量（7）俯卧位通气：尽量；对于年老，体弱，心肺功能差，建议侧卧位（患侧在上）；8-10个小时（8）人血白蛋白：危重症，且有低蛋白血症，胸腔积液，下肢浮肿等，10g静滴qd慢（心功能差）疗程根据病情静注人免疫球蛋白：危重症，且合并严重感染，淋巴细胞下降，病毒性心肌炎等，10g-20g（心肌炎）静滴x3天左右； （9）抗生素应用：有高危因素或危重症患者合并细菌感染的发生率较高。观察患者是否有合并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT升高等，应及时行细菌、真菌等病原学检查。青霉素类（如阿莫西林/克拉维酸）、三代头孢（如头孢曲松）或呼吸喹诺酮类，疗程可以根据PCT水平；左氧氟沙星0.6gQD；（根据年龄及基础病情况调整剂量）莫西沙星0.4gQD；（10）抗凝治疗：在无禁忌状况下应接受血栓预防。低分子肝素或普通肝素 4000IU皮下注射 QD（血栓性疾病，D二聚体升高明显，可以调整为BID）禁忌证：包括血小板<50×109/L、血红蛋白<80g/L、双联抗血小板治疗、既往30d内因出血需急诊就诊、出血性疾病病史、遗传性或活动性获得性出血性疾病、严重肾功能不全 （11）补液及电解质（根据患者年龄，是否能够饮食，是否发热等）：肺宜干不宜湿（量出为入，宁少勿多）（负平衡）平衡液500ml/VitC4.g/VitB60.3g；5%GS250ml/VitC3.g/VitB60.2g；补钾、补钙等；（12）中药（酌情）：痰热清，血必净及汤药等（13）平喘：NS2ML+吸入用布地奈德混悬液1mg+吸入用沙丁胺醇雾化吸入溶液（增快心率） 5mg每天2次（14）腹泻：双歧杆菌0.63-0.84（3-4粒） tid；蒙脱石散1-2包tid（15）抑酸剂：慢性胃病及使用激素等，奥美拉唑 40mgqn（16）利尿剂（胸腔积液，低蛋白血症，心肺功能差等）：肺宜干不宜湿，小剂量；呋塞米20gmqd联合螺内酯40mgqd呋塞米10mg静脉注射qd（17）呼吸机锻炼：吹气球（18）镇静（焦虑，烦躁，失眠，恐惧）：尽量避免用苯二氮卓类（抑制呼吸）：抗过敏药；激素（19）营养支持：尽量肠内营养者，必要时可给予肠外营养；每天vitD1000units 等（20）血糖控制：重症患者应控制血糖在8～10mmol/，二甲双胍等（21）抗纤维化：吡非尼酮（指南推荐治疗特发性肺纤维化）200mgtid2周，调整到600mgtid，症状减轻后调整到400mgtid 7、再评估危重症三天内再评估，HRCT（危重患者有危险性，评估生命体征，做好预案及抢救措施）及实验室检查。 8、出院建议经有效治疗后病情明显改善，体温正常超过24h（停药激素），且生命体征稳定（心率≤100次/min，呼吸频率≤24次/min，收缩压≥90mmHg，吸空气条件下SpO2≥90%或血气分析动脉氧分压≥60mmHg），无需进一步处理的合并症或并发症等情况。 9、资源优化吸氧装置，高流量，呼吸机，床位等2023年01月09日269
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姜睿主任医师 阜外医院 成人心外科七病区 嗯，这个问题我回答一下啊，一直咳嗽啊，第一个呢，你要保证你的新冠的，你现在是处在新冠的这种，有没有这个转阴，这个你要如果没有转阴的话，我觉得你还是要积极的，这个对对这个新冠进行治疗啊，有的病人如果确实是。 发烧啊，症状严重啊，我建议你呢，能不能用到这个，当然我们说的这个这个美国辉瑞的这个这个P药啊，叫叫这个proxy啊，这这个呃呃，这个这个P药的话啊，呃，能不能买到，但是实际上我并不是说那么的推荐大家去买，因为买这个药太困难，而且花的代价很大，而且现在也有假药，所以我并不是说一病人一上来咨询我说。 呃，这个这个去买这个这个辉瑞的药物啊，呃，并不是一上来就会让病人去去买，我想100个病人里真正需要用这个，呃用这个药物的人可能不超过五个啊，那么大家就是用这个西药的感冒药对症处理，一般我们如果说这个有心脏病的病人啊，更推荐的药物呢，呃，如果说是用这个，呃退烧药，其实退烧药并不是一个单纯的退烧啊，你在体温只要有一点点你都可以用啊，甚至你体温不高，你就是全身疼啊，有这种全身的炎症反应也可以用，比如说用这个对乙酰氨基酚，含有对乙酰氨基酚的这种西药，主要是感冒药啊，比如说我我一直推荐用的，比2023年01月09日33
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