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吴起主任医师 济宁市第一人民医院 儿科 什么是性早熟？女孩在7.5周岁之前出现乳房发育，或者不到10周岁出现月经初潮；男孩在9周岁之前出现睾丸增大并伴有体格发育加速等症状。性早熟的危害不容忽视性早熟对儿童有非常不利的影响，其中最重要的一条就是可能导致生长潜能受损，导致成年身高不高。性发育愈早，骨骺闭合愈早，对成年后终身高的影响越大。其次，性早熟儿童虽然性发育开始启动，但其实际年龄、心理成熟程度却与此极不匹配，很容易造成孩子的心理障碍；性早熟儿童容易产生与年龄不相符的性冲动，容易导致其性行为提前，从而引发早恋、早孕、发生过早性行为等一系列社会问题。另外，过早成熟的生殖系统也可能和成年以后的不孕不育和生殖系统肿瘤有一定相关性。性早熟分为三种情况一是真性性早熟。真性性早熟是由于体内管理青春发育的调节系统下丘脑—垂体—性腺轴功能不适当地过早启动，使青春期发育提前出现。性腺发育成熟和第二性征出现均比较早。发生真性性早熟的女孩多于男孩。二是假性性早熟。假性性早熟是指睾丸或卵巢本身并未发育，但部分第二性征却提前出现。它的原因比较明确，如下丘脑、松果体、卵巢、肾上腺皮质、绒毛膜上皮等部位发生肿瘤或病毒性脑膜炎后遗症导致性激素大量分泌。此外，由于外源性激素如误服避孕药、服用含激素的补品以及使用含激素的化妆品而导致儿童假性性早熟。三是不完全性性早熟。不完全性性早熟是指只有个别性征的发育，如有的女孩单纯乳房增大，称为乳房过早发育症；有的孩子单纯阴毛过早出现等等。除了这些孤立的现象之外，没有全身性的内分泌改变，这种情况一般不需要特殊处理。一旦发现孩子有性早熟表现，作为家长应注意以下两点：第一要及时送孩子去医院求诊检查，查出病源，给予治疗。第二要密切注意性早熟患儿的身心变化。儿童性早熟为什么偏爱女孩？临床发现儿童性早熟的患儿多数是女孩子，男孩比较少，这主要是由女孩的生理特点决定的。这是因为女孩的下丘脑—垂体—性腺轴发育，更容易受外界刺激影响，提前启动。女孩患性早熟后比男孩患性早熟更容易被发现。比如夏天给女孩子洗澡，爸妈更容易发现女孩乳房有异样，女孩也会说乳房痛。男孩性早熟最初只是体现在睾丸变大，有时候不是很容易被发现。所以女孩性早熟被发现的比例更高。再次，在目前的生活中，环境中的内分泌干扰物对女孩的雌激素影响更大。五大因素诱发儿童性早熟1、高脂高蛋白饮食高脂高蛋白饮食会导致性早熟的发生。许多人认为少年儿童处于发育过程，身体需要大量的蛋白和脂肪，尤其是蛋白质，是“营养物质”，摄入得越多越好，其最终结果是过剩的热量转化成了过多的脂肪导致超重或肥胖，从而引发性早熟。2、超重或轻度肥胖超度或肥胖容易导致性早熟。性早熟可能是体重增加的结果。另一方面，由于雌激素水平升高导致性早熟儿童早期进食过多，会进一步引起体重增加。研究显示，女孩3到6岁体重超重，6或7岁可能性腺就会启动；男孩3到6岁体重超重或肥胖，性发育也可能会提前。然而，极重度肥胖则对性腺发育产生抑制作用，导致性腺发育落后。3、不良信息的反复刺激随着媒体发展，像报纸、电视、网络等跟性发育有关的内容增多后，孩子耳闻目染，也会刺激下丘脑垂体神经的反射，导致下丘脑垂体性腺轴的提前启动，引发性早熟。儿童的认知水平还没有达到成人的能力，如果过早地接触这些刺激，会促使大脑中枢腺激素分泌失衡。因此父母对宝宝在这方面要严格把关，不要给宝宝在画刊影视中看到性爱的动作。即使夫妻间的亲昵行为也不要过多地在孩子面前出现。4、开灯睡觉开灯睡觉会改变孩子的生物钟，打扰孩子的生长发育，导致性早熟。这是由于有一种叫“生物钟蛋白”的物质和孩子的生长发育息息相关，生物钟蛋白的习惯是昼夜分明，而晚上开灯睡觉，会严重干扰生物钟蛋白和人体褪黑激素，让孩子的激素分泌紊乱，从而导致性早熟。5、环境污染现在社会的工业污染增多，食物包括水源中会有很多内分泌干扰物。内分泌干扰物多为有机污染物，及重金属物质。我们使用的农药大约70%-80%属于内分泌干扰物；我们所使用的塑料，其中大部分的稳定剂和增塑剂也属于内分泌干扰物；日常人们所食用的肉类、饮料、罐头等食品中也都含有内分泌干扰物。一些有机化合物如烷基酚（AP）、烷基酚聚氧乙烯醚（APE）、双酚A、邻苯二甲酸酯（PAE）、多氯联苯类（PCB）、农药（如有机氯农药）等都是内分泌干扰物，这些都是儿童性早熟的一个重要诱因。性早熟的治疗如果家长发现孩子提早出现了不该这个年龄出现的表现，尽早到正规医院的专科儿童生长发育内分泌门诊就诊。医生来判断是否是中枢性性早熟。家长除积极配合医生治疗外，还应给予孩子各方面的关心和爱护，并对其进行适当的性教育，使孩子了解自己疾病的真实情况，消除精神压力。性早熟治疗要先排除一些疾病，比如卵巢囊肿、脑垂体肿瘤等。很多孩子是部分性性早熟，这个阶段一般需要控制饮食，加强运动锻炼。部分性性早熟只有一些人以后可能转化成真性性早熟，有真性性早熟迹象的孩子需要做激发试验。一旦性激素激发试验结果达到中枢启动指标，结合孩子的骨龄，性腺检查的结果，那么就是真性性早熟，要打抑制发育的针进行治疗。对于性早熟采用促性腺激素释放激素类似物治疗的孩子，骨骼融合延迟，无疑对孩子身高增长争取宝贵时间，有利于改善最终身高，但是这些药物应用同时又会使身高增长的速度减慢，如果预估成年身高很不理想，有时候需要联合应用生长激素。预防性早熟早防早治是关键禁止食用蜂蜜、燕窝、人参等任何补品，少吃豆浆、膨化油炸食品、饮料。孩子机体代谢很旺盛，只要平时正常饮食，完全可以提供他们生长发育所需的营养，不建议家长因各种原因给孩子补充蛋白粉、牛初乳等等，黄鳝、甲鱼等高蛋白高脂肪的食物也建议少吃。平衡饮食，荤菜换着吃，少吃点，不要经常给孩子吃同一样东西，减少洋快餐、碳酸饮料等。电子产品要少用。不要让孩子过多接触电脑、电视、手机等。一来，现在许多节目中男女接吻、抚摸等镜头多，被孩子看到，会刺激孩子的脑垂体，分泌很多激素。二来，电子产品的辐射和亮光，也会刺激脑垂体，从而开启性早熟的开关。少接触塑料制品。一些不合格的塑料制品中含有环境雌激素，如双酚A，这些环境雌激素也会导致孩子性早熟的发生。家长还应避免让孩子喝夏季存放在汽车里的矿泉水，这是由于夏季高温下的塑料水瓶会释放塑化剂，塑化剂或双酚A会导致儿童性早熟。多运动。性早熟很多是因营养过剩、肥胖引起，所以体育锻炼也很重要。脂肪组织是内分泌器官之一，会分泌雌激素。通过运动，燃烧脂肪，也可以降低孩子的激素水平。建议孩子每天锻炼至少半小时，如跳绳、跑步、游泳、篮球等等，跳绳可以参考每天1500个左右，根据孩子耐受程度分次完成。04月12日
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陈崇毅主任医师 宁波大学附属妇女儿童医院 小儿内分泌科 我在市妇儿医院的内分泌门诊中碰到不少的家长，尤其是第一次带着乳房早发育来就诊的家长，都非常关心自己女儿的情况，都要问医生，我的女儿到底是真性的还是假性的性早熟，如果给他们说可能是真性的，家长就会露出恐慌，焦虑的神色。他们会说，怎么会是真性呢？要是假性就好了。那么假性性早熟，真的就比真性性早熟好吗？下面我就来解释一下，这两者有什么区别？按病理过程的控制机制的不同，性早熟总的分为两大类：一种是促性腺激素释放激素依赖性的性早熟，也就是真性性早熟，而另外一种是非促性腺激素释放激素依赖性的性早熟，也就是假性性早熟。前者又称为中枢性性早熟，后者又称为外周性性早熟。中枢性性早熟，是因为下丘脑的促性腺激素释放激素提前释放，是下丘脑一垂体一性腺轴整体激活，这种的内分泌改变和第二性征的发育程序跟正常青春发育相同，其成熟过程呈进行性，直至最终发育为具生育能力的个体。这种中枢性性早熟，女孩多见，在女孩中大部分都没有发现具体的原发病变，这种称为特发性的中枢性性早熟，当然也可能有一些是有具体的原因，比如说中枢神经脑子里面有蛛网膜囊肿，脑积水，下丘脑错构瘤，还有的中神经系统里面有颅内压增高，垂体微腺瘤，生殖细胞瘤，先天性脑发育不良等等。而外周性性早熟，就是所谓的假性性早熟，有的可能是卵巢囊肿，卵巢肿瘤，还有肾上腺肿瘤，还有长在其他部位比如肝脏，肺部的分泌hcg的肿瘤，男孩睾丸肿瘤等等，还有先天性肾上腺皮质增生症，McCune一Albright综合症，或者摄入外源性的雌激素，雄激素引起的性早熟。单纯性的乳房早发育，现在归为部分性的性早熟。看了以上这些，相信大家对真性性早熟和假性性早熟的病因会有些了解，所以不能笼统地说假性性早熟就比真性性早熟好，而要具体分析。再一个想跟大家说的是性早熟都是一个慢性的过程，有的需要反复观察，假性性早熟，有的最终也会变成真性性早熟，有的开始骨龄不超前，但过一段时间又超前了很多，有的暂时不需要治疗，但以后可能需要打针治疗，这些都要凭有经验的医生来看过，判断，到底要做些什么检查，需要用什么药。我们一般都会根据诊疗常规给孩子做恰当的检查和治疗。而家长要认识到性早熟是一个慢性过程，心急是急不来的。下面举一个前几年，我诊断的一个假性性早熟的病例。有一个男孩子8周岁多，最近几个月长的特别快，身高都接近1米五了，讲话声音也变粗了，肌肉也长得特别发达，家长带他走了好好几家大医院，抽了各种激素的血，还做了头部的磁共振，也没有发现性早熟的原因。后来来到我这里，我仔细的检查他的阴囊，发现左侧阴囊特别大，里面的睾丸也特别大，原来他是睾丸肿瘤引起的性早熟。我马上把他转给了外科。这种情况即使不化验，不做磁共振，只要认真地检查一下他的身体，就可以做出诊断。可能前面一些大医院的女医生忽略了检查睾丸这一个简单而又重要步骤。所以说，假性性早熟并不一定比真性性早熟好。03月03日100
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陈崇毅主任医师 宁波大学附属妇女儿童医院 小儿内分泌科 讲起打抑制发育的针，首先就必须知道什么叫做中枢性性早熟，或者说真性性早熟，就是从下丘脑垂体以及性腺这一系列器官，这个轴都启动了，而引起的性早熟。而外周性性早熟又称假性性早熟，是由于下面的性腺或者肾上腺的器官，长肿瘤或者囊肿，或者是外源性的性激素引起的早发育现象，称为外周性性早熟。我们平时给患者使用的抑制针，化学名叫做亮丙瑞林或者曲普瑞林，这种药对中枢性性早熟有效，对外周性性早熟是没有效果的。在80年代，科学家从下丘脑里发现了一种十肽的物质，确定为是促性腺激素释放激素，发现者获得了诺贝尔奖。以后科学家们又把这种物质进行了一些改装，把第六位的氨基酸进行了替换，生产出了亮丙瑞林和曲谱瑞林，这是一种促性腺激素释放激素的类似物，简称GnRHa，它能促使脑垂体减少分泌促性腺激素，进而使性腺就是睾丸和卵巢分泌的性激素也减少了，从而达到了抑制发育的目的。由于人体性激素水平的下降，相应的，骨龄增加也会放慢。因此用它来治疗中枢性性早熟，防止骨骼过快成熟和改善最终成人身高，避免心理行为问题，效果都很显著GnRHa近年来使用的越来越多，所以在临床上还存在比较多争议的问题。为此，我们的中华医学会儿科内分泌学组达成了一些共识，用来指导儿科内分泌医生对中枢性性早熟的诊疗。首先孩子必须是中枢性性早熟，但并非所有的中枢性性早熟都需要用这个针。只有在中枢性性早熟，病情快速进展，患儿骨骼成熟和第二性征发育速度显著超过其身高增长加速的程度，预测其成人后身高受损的，比如预测成人身高小于第三个百分位，男性只有一米六，女性只有一米五，或者少于遗传身高2个标准差，或者按骨龄来判断他的身高，小于两个标准差的，需要使用GnRHa。另外一些情况，虽然孩子发育的年龄也不算早，但性发育进程及骨龄加快，可影响到最终成人身高的，也需要打针。还有一些性早熟的孩子，虽然以后对身高影响不大，但性早熟，影响了他的心理行为，这种情况也是用GnRHa的适应症。总之，打这种针的治疗目的是延缓性早熟的进程，延缓骨龄加速的增长，提高最终成人的身高。再一个是避免性早熟引起的一些心理行为问题。有一些缓慢进展型的性早熟，还有骨龄虽然稍微提前，但预测成人身高还可以的，也不需要立即治疗，可以定期观察，必要时再治疗这种针一般每28天打一针。以改善成年身高为目的的治疗，一般要持续两年以上。在打针过程中，有不少孩子出现明显的生长减速，有不少医生为了改善这种现象，加用生长激素治疗以提高最终的身高。GnRHa治疗方案要个体化，停药应考虑到身高的满意度，依从性，生活质量以及性发育与同龄人同期发育的需求。由于这个针使用的时间长，所以家长都很担心它的副作用，作为医生也是特别关注这方面的问题。在打针过程中，偶尔会出现局部的皮疹红肿，但通常都短暂轻微，不影响治疗，过敏很罕见。第一针注射后一星期左右有的孩子乳房会更胀，甚至下面还会出点血也是正常的。GnRHa，会影响以后的生育吗?这是家长最关心的问题。最新的大样本横向研究显示经过GnRHa治疗的中枢性性早熟的患者，成年后，生育情况与正常对照组相似，自然受孕情况也跟正常的相近。相反，未经治疗的性早熟患者成年期更容易发生生育问题，需要促排卵，或是到生殖中心去的比例明显高于正常对照组以及经过治疗的中枢性性早熟的患者会不会引起肥胖呢?因为许多性早熟都跟肥胖超重有关。目前看长期GnRHa治疗不会加重肥胖趋势，但是许多早发育是跟肥胖有关的，跟打针是没关系。早发育，特别是12岁前出现初潮，增加了成人期的肥胖，2型糖尿病，心血管疾病以及某些癌症的发生风险。中枢性性早熟的女孩经过GnRHa治疗并不会增加成年后高雄激素的风险，而未经治疗的中枢性性早熟女孩，成年后更容易出现高雄激素现象。在使用抑制发育的GnRHa，由于性激素的下降，骨密度可能会有轻微的降低，但治疗停止后，骨密度很快就会恢复。GnRHa治疗过程中，一般每三个月检测性发育情况，必要时复查性激素，B超。骨龄一般半年复查一次，平时注意补充点钙，均衡饮食。祝你的孩子健康成长!03月03日138
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孙成君副主任医师 复旦大学附属儿科医院 内分泌遗传代谢科 青春期是指从儿童期的幼稚到成人成熟之间的性成熟、体格成熟、心理成熟的过渡时期。青春期没有清晰的界限，但是有一个大概的范围。男孩的青春期一般5年，平均从四年级10周岁左右开始，到初三大约15周岁结束，期间身高一共长高30厘米。男孩青春期的开始是睾丸增大。10岁左右的男孩一般已经自理个人卫生，家长一般都很难早期观察到男孩是否开始发育。可以请爸爸观察一下，或者孩子提到内裤不舒服，偶尔喜欢趴开腿走路也有可能是青春期开始的表现。男孩可以用于判断青春期程度的体征比较多，发育到哪个程度相对比较容易判断，一般在家就能完成，主要有以下:睾丸花生米大小，尚未发育睾丸增大(小葡萄大小)，开始发育，大约10~11岁睾丸增大(鹌鹑蛋大小)，大约12~13岁长出阴毛，大约13岁开始变声，大约13.5岁如果发现孩子上述现象出现的早了，那提示有可能是过早发育了，虽然多数情况下是基本正常的，但是早了一年以上的话还是需要值得关注的，可以考虑去医院就医，进一步检查详细的了解一下他青春期的进程。2023年09月14日225
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孙成君副主任医师 复旦大学附属儿科医院 内分泌遗传代谢科 女孩的青春期一般4年，平均从三年级9.5周岁左右开始，到初一大约13.5周岁结束，期间身高一共长高25厘米。女孩青春期的开始是乳房凸起，如果是夏天衣服穿得少，尤其容易发现。但是因为女孩可供判断青春期程度的体征太少了，所以女孩青春期开始了之后就不太容易知道她发育到哪个程度了，一般需要去医院做一些检查。不过还是有一些选项，可以帮助大家在家里判断女孩青春期的程度，主要有以下:乳房凸起，大约9.5岁长出阴毛，大约10.5岁长出腋毛，大约11-11.5岁初潮，大约12-12.5岁如果发现孩子上述现象出现的早了，那提示有可能是过早发育了，虽然多数情况下是基本正常的，但是早了一年以上的话还是需要值得关注的，可以考虑去医院就医，进一步检查详细的了解一下她青春期的进程。2023年09月14日373
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罗伟副主任医师 越城区人民医院 内分泌科 女孩虽然在8岁以后出现第二性征，但初潮发生在10岁以前。性早熟对患儿的危害较大，主要表现在，性征的出现，尤其是初潮出现，对尚未到达该阶段年龄的儿童，可产生很大的思想负担和心理压力。由于不认识、不接受，而易于出现恐惧、怕羞、易激动，并由此可产生社会问题，同时也给家长带来精神上及生活照顾上的很大压力。其次，性早熟时由于体内性激素增加，骨骼生长加速，骨龄超前，骨骺过早融合，使得患儿身高在长至成年时均矮小。目前，家长对性早熟现象越来越重视，值得提醒的是，一旦孩子出现性早熟，不能一概认为将来必是矮个子，这种看法是片面的。性早熟有真性、假性、部分性之分，因此性早熟有些是需要及时处理的，有些是不需要处理的。一、假性性早熟，影响不大假性性早熟是由于内源性或外源性性激素增多，使孩子第二性征提早出现，生殖器也提早发育，个别甚至会有阴道出血。但这些患儿血液中存在的高水平性激素，对下丘脑－垂体产生较强的负反馈作用，故此类型性早熟发生时，虽有第二性征出现，但下丘脑－垂体的生殖中心尚未启动，因此患儿并不遵循正常性发育规律发展，也不会产生生育能力。随着血中性激素水平下降，性征会自行消失或减退，这种类型早熟对骨骼发育影响不大，以观察为主。二、部分性性早熟，密切观察部分性性早熟多见于乳房发育提前，一般不伴有其他性征出现，身高增长正常，骨龄与年龄相同或稍提前（往往在一年以内）。此类早熟原因，是下丘脑对体内性激素的负反馈调节尚未稳定有关，体内促卵泡生成激素、雌激素水平增高引起乳房发育。这种类型性早熟，早期对骨骼发育影响较小，但如果促卵泡生成激素、雌激素水平增高的时间较长，会使骨骼生长加速，骨骺融合提前。对于这部分患儿，应密切观察其身高增长情况，定期复查骨龄及血中性激素。有需要时做相关性激素检查，以便能及时识别是否会发展为真性性早熟。有小部分患儿，乳房增大出现在两周岁以前，个别在新生儿期，这部分患儿是由于母亲分娩时，新生儿吸入母亲产道中含有激素的分泌物，或自胎儿期从母体血中获取了激素。由于大部分患儿随着月龄增大，激素水平会渐渐下降，因此一般不用治疗。三、真性性早熟，抓紧时机治疗真性性早熟对患儿影响最大，也是家长们最为关注的。由于这类性早熟不仅有第二性征出现，出现初潮，而且会产生生育能力，因此影响最大。真性性早熟以女孩发生率高，其发生原因主要有：中枢神经系统的感染、外伤、占位病变及甲状腺功能低下。但在女孩真性性早熟中，约80%是找不出病因的，称为特发性中枢性性早熟。特发性中枢性性早熟，与环境类激素污染物、含性激素的食物，以及社会心理因素等有关。环境类激素污染来自各种洗涤剂、化妆品、塑料制品。含性激素的食物，如各种营养滋补品、保健品等用于中老年体弱群体的营养物，被部分家长错用在小孩身上，并作为健康投资而长期让孩子服食，致使性早熟出现。真性性早熟对患儿的影响，随患病的病程长短、病情轻重，以及开始获得治疗的年龄不同而不同。因此如能及时到专科医院做检查，正确诊断，抓紧时机治疗，可把影响减到最小。三、总结：1、生活方面切记早睡早起，晨练，午间小憩，注意饮食等。2、中医方面可考虑疏肝理气，清肝益脾，补充肾阴虚等中药治疗。3、西医方面监测患者垂体分泌情况及卵巢分泌情况，用药物（达毕加）抑制垂体分泌，生长素促进生长，口服褪黑素促进睡眠，监测糖皮质激素及血糖等情况，必要时全身体检排除肿瘤等情况。4、营养方面考虑积极补钙及微量元素。文章来源：好大夫在线学术讨论，作者刘朋飞，上海计生所医院妇科2023年09月03日248
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权启茹副主任医师 上海虹桥医院 儿科 性早熟不仅会让孩子提前终止长个，使孩子成年身高偏低，还会引发一系列的不良心理问题。但是，不同病因、不同类型、不同时期的性早熟，相应的治疗方案都是不同的，为了便于医生有针对性地进行治疗，同时将性早熟给孩子带来的伤害“最小化”，家长一旦发现孩子有性发育提前的征象，一定要及早带孩子到医院明确诊断。但是，很多家长朋友对于性早熟的诊断流程、以及孩子需要做哪些相关检查都不是很清楚。那么，性早熟的诊断流程是怎样的呢？在诊断过程中，有哪些应该注重的问题？这篇科普文告诉你！一般情况下，性早熟的诊断流程分为以下3个步骤第1步病史采集不管是出于什么原因去找医生看病，病史采集都是疾病诊治过程的第一步，详细完整的病史可以帮助医生了解孩子的身体状况，并为接下来明确诊断提供有效的依据。那么，对于怀疑性早熟的孩子，医生在进行病史采集时，一般都会问哪些问题呢？1.孩子性发育开始的年龄：女孩8岁前和男孩9岁前出现第二性征发育是诊断性早熟的界定年龄，明确孩子性发育开始的年龄可以判别是性早熟还是青春发育过早；2.性发育的顺序和进程：不同类型的性早熟，其性发育的顺序也不一样。比如，中枢性性早熟是由于下丘脑－垂体－性腺轴提前启动，故性发育的顺序与正常青春发育顺序基本一致，整个性发育的过程可以持续3～4年；而外周性性早熟，青春发动不受下丘脑－垂体－性腺轴的控制，故孩子的性征发育不按照正常发育程序进展。此外，询问性发育的进程也非常重要，因为患儿性发育的进程不同，及时判断进展趋势既可避免延误治疗，又可阻止过度干预；3.出现第二性征后有无身高增长加速的现象：性早熟儿童常常伴随有骨龄的提前，从而带来提前出现身高增长加速的现象；4.病因询问：比如孩子平时的饮食结构和习惯、是否有过头部外伤史或中枢神经系统感染（如脑膜炎等）病史、是否接触过外源性激素药物（如避孕药）等5.家族史：家族中其他成员（如父母亲、兄弟姐妹等）性发育开始的年龄。第2步体格检查针对性早熟疑似患儿，完整的体格检查应包括测定身高和体重、检查甲状腺大小、有无甲状腺功能减退的体征，以及性腺发育情况（男孩主要看睾丸容积、女孩主要看乳房大小）。其中，性腺增大是性早熟诊断的核心要素，此外，其他第二性征发育在性早熟的临床表现中也并不少见，主要包括乳晕色素加深、阴毛早现、阴道流血等。目前，临床一般选择Tanner分期来评价孩子的青春期发育水平，该方法将男生外生殖器和阴毛、女生乳房和阴毛各分为5期。第3步辅助检查在必要的情况下，为了明确性早熟的病因、进程，更好地“对症下药”，医生还会让孩子进行一些辅助检查，比如骨龄检查、性激素水平检测、促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验、性腺彩超检查、头颅影像学检查等。1.骨龄检查：通常以手和腕部的X线片来评定骨龄，这是检查孩子骨骼成熟度的最简易方法，也是预测成年身高的重要依据。如果骨龄超过实际年龄1岁以上则视为骨龄提前，意味着性早熟。2.性激素水平检测：通过查血，来评估孩子体内一些重要的性激素水平，包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）和睾酮（T）等。相较于正常同龄儿，性早熟患儿体内的性激素水平会显著升高，而合并有性腺肿瘤的患儿，性激素水平的上升幅度往往更甚。3.GnRH激发试验：如果孩子被高度怀疑是中枢性性早熟，但基础的性激素水平检查结果却没有达到中枢性性早熟的诊断标准，这个时候往往就需要做GnRH激发试验，这是目前能够诊断和鉴别真假性性早熟的“金标准”。4.性腺彩超检查：用于了解孩子性腺（子宫及卵巢或睾丸）的大小、形态等，明确性腺的发育情况，同时还可以帮助确定有无占位性病变，为性早熟的病因诊断提供一定的依据。5.头颅影像学检查：由于一部分性早熟是由器质性疾病引起，尤其是6岁前发病的中枢性性早熟女孩，其中约20%存在中枢神经系统异常，而约有2/3的性早熟男孩有神经系统异常或肿瘤等器质性原因。所以，对发病年龄小于6岁的女性患儿和所有的男性患儿均应常规进行头颅影像学检查。总之，性早熟的诊断包含多个方面的步骤，宜按部就班，需要综合孩子的病史、临床表现、实验室检查、影像学检查等多方面的内容，绝不能单纯依据某项单一的检查结果就进行诊断。2023年07月31日109
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陆相朋主治医师 河南中医药大学第一附属医院 儿科 近年来，性早熟患儿明显增多，已是儿童内分泌科最常见疾病之一最小的2岁，多以6-8岁女孩居多当您的孩子出现以下情况，家长需要引起注意: 体重突然快速增长； 比同龄孩子胖出许多； 身高比同龄孩子高出很多； 突然生长加速； 女孩8岁前出现乳房发育、10岁前月经初潮； 男孩9岁前出现睾丸增大……青春期启动年龄，女孩：10~12岁，男孩：12~14岁，较女孩迟2年，青春期平均持续6~7年很多家长并不了解什么是孩子的发育标志，往往误以为女孩子乳房高出胸部平面才叫发育。其实孩子开始发育时，乳房外观是平坦的，触摸可有触痛及皮下可及一个很小的硬核。男孩子的性发育开始时间经常被家长忽略，很多家长以为变声和遗精才是性发育，事实上那已经到发育的高峰期了，睾丸比一元硬币还大提示开始发育性早熟有什么危害？体格发育：骨骺过早闭合 “早长”最终矮小增加肥胖、糖尿病、心脑血管疾病及乳腺癌风险心理发育：自卑、恐惧和不安 早恋、性行为提前因此，我们要密切关注孩子的性发育性早熟对孩子的危害是非常大正规医院就诊早发现、早诊断、早治疗2023年06月27日459
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杨智明主治医师 复旦大学附属儿科医院 放射科 原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/2lHnVqU1ExGouf56ojLwoQ性早熟是指性发育早于正常儿童，第二性征在不恰当的年龄提前出现。依据发病机制分为中枢性性早熟和外周性性早熟。诊断依据临床表现、下丘脑-垂体-性腺轴活性及性腺发育状态评估等。性早熟的病因及临床表现复杂，容易被延误，也容易被过度检查和治疗，了解正常青春发育进程及性早熟定义、分类及常见病因、诊断措施和诊断思路，有助于提高基层儿科医师对性早熟的认识，以期性早熟儿童能被及早发现并得到规范诊治。青春期是从儿童过渡至成人的重要阶段，包含三大事件：性发育、身高增长及体成分和心理行为的改变。正常的青春期经历了从下丘脑-垂体-性腺轴（hypothalamicpituitarygonadalaxis，HPGA）的发动、性腺发育、第二性征和内外生殖器的发育以及生殖系统功能逐渐成熟，具备生育能力，同时也伴随体格线性生长加速、身体成分和形体的改变以及心理行为的变化，最终发育成具备成年体格、生育能力和具健康心理行为的成年个体。青春期的启动机制目前尚未能完全明确，青春期的始动年龄也与人群、种族等有关。当性发育发生早于界线年龄（基于正常人群的流行病学调查资料而设定），则属于性早熟（precociouspuberty）。性早熟的发病机制、分类、临床表现复杂，既可以是正常青春发育的变异（勿需过度检查和干预），也可存在肿瘤等基础疾病，或因提早出现的性激素水平及性征发育症状而带来心理行为方面、影响远期成年身高等问题。了解正常青春发育进程及性早熟定义、分类、病因、辅助诊断手段及诊断思路，有助于临床医师规范化诊治性早熟。一、正常青春发育表现及性早熟定义1.正常青春发育表现及分期：正常青春期的第二性征从出现至发育成熟具有特定的模式，为便于评估，第二性征发育的成熟度通常以Tanner分期表示［1,2］。见表1（点击文末“阅读原文”）。正常的青春期发育遵循特定顺序并呈持续进展状态直至发育成熟。正常女孩青春发育一般是以乳房发育为初始征象，仅少数（10%~16%）以阴毛发育先呈现。阴毛可单独受控于肾上腺皮质的雄激素，与性腺轴无关，故与乳房发育可以是分离的［3］。一般在乳房发育2~3年后初潮。正常男孩青春发育最早的表现是睾丸增大，继之为阴囊变松、着色，阴茎增长、增粗以及阴毛呈现。变声一般发生在G3后。遗精多发生在青春期启动后3~4年。青春期另一事件是青春期生长加速（pubertalgrowthspurt），但同时也伴随骨骺生长潜能的消耗，骨龄增长和骨骺逐渐闭合。女孩一般于乳房开始发育后1~2年时（B3期）达到身高增长峰值（peakheightvelocity，PHV），为6~11cm/年，平均8.5cm/年，历时1年左右，至初潮时开始减速，但少数PHV可出现在初潮当年。男孩PHV一般在G3期时，为7~12cm/年，平均10cm/年，之后开始减速［2,3,4］。骨龄成熟与身高增长速度之间的平衡，是影响青春期身高获得乃至成年身高水平的关键因素。2.性早熟定义：传统的性早熟定义是指女孩在8岁前，男孩在9岁前第二性征提前出现，或女孩在10岁前出现早初潮［5］。性早熟的发病率和患病率有种族差异，女孩显著高于男孩。鉴于近年各国的调查资料显示青春期启动年龄呈现年代提前趋势，尤其女孩乳房发育和初潮年龄的提前趋势更为明显［6,7,8］，因此我国新版的《中枢性性早熟诊断与治疗专家共识（2022）》中把女孩性早熟的定义界线年龄修订为7.5岁，而男孩则仍保留在9岁［9］。二、性早熟的分类和病因1.性早熟分类：性早熟按发病机制（HPGA功能是否提前启动）分为促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasinghormone，GnRH）依赖性性早熟［又称中枢性性早熟（centralprecociouspuberty，CPP）或真性早熟］和非GnRH依赖性性早熟［又称为外周性性早熟（peripheralprecociouspuberty，PPP）或假性早熟］。青春期启动的确切机制至今尚未能完全明确，近年提出青春发动有多因素参与调控，在发生了多层次的对GnRH发生器的网络性激发，致使抑制-兴奋性因子间的平衡状态“调拨”了启动性发育的生物钟，可导致CPP发生［10,11］。而根据是否有存在中枢神经系统异常、PPP等基础疾病，CPP分为特发性和继发性。PPP根据是否出现异性性征（女孩出现阴蒂肥大、多毛、胡须、喉结、声音低沉等男性性征，男孩出现乳房发育等女性性征）又分为同性性早熟和异性性早熟。另外，还有不完全性性早熟，包括单纯性乳房早发育（prematurethelarche）、肾上腺功能早现（prematureadrenarche）、单纯性阴毛早现（prematurepubarehe）和单纯性早初潮（prematuremenarche）［2，5,6，9］。2.性早熟病因：CPP和PPP的常见病因见表2、3（点击文末“阅读原文”）。三、性早熟的诊断1.病史：除性征出现时间外，还需注意是否呈进行性、顺序是否符合正常青春发育规律，青春发育进程是否特别快速、有无身高生长加速。其他病史包括基础疾病相关症状的问询（如中枢神经系统症状、外伤或手术、头部放疗史、以往生长和智力状况、是否接触外源性性激素等以及性早熟的家族史）。2.体格检查：除性征发育成熟状态评估，其他的体检视基础疾病类型及病情而各有侧重。3.辅助检查：（1）HPGA活性评估：在对HPGA活性评估中促黄体素（luteinizinghormone，LH）水平比卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，FSH）更有临床意义。目前多采用免疫化学发光法测定。由于LH呈脉冲式分泌，且受到日夜节律、不同Tanner分期等多种因素的影响，因此基础的LH在诊断上的意义受限［5，9］。2019年GnRHa应用国际专家建议中提到基础LH值＞0.2IU/L可作为判断HPGA是否启动的筛选性指标，但当基础LH值＜0.2IU/L并不能完全排除CPP，必要时需进行激发试验［12］。GnRH/GnRH类似物（GnRHa）激发试验目前仍是诊断CPP的金标准，也是鉴别CPP和PPP的重要依据。GnRH（戈那瑞林）剂量为2.5μg·kg-1·次-1，最大剂量100μg。激发后LH峰值≥5.0IU/L且LH峰值/FSH峰值≥0.6提示HPGA启动［10,11］。LH峰值/FSH峰值还可有助于鉴别快进展型与非快进展型CPP［5，9］。GnRHa的激发作用比天然GnRH强数十倍，峰值在60~120min出现，目前也广泛用于HPGA活性评估［13］，但建议应有各实验室自己的药物剂量及实验数据［5，9］，以曲普瑞林为例，使用0.1mg/m2后60minLH切点值可选择4.4~6.0IU/L［14,15］。而基础性激素水平（雌二醇、睾酮），不宜作为评估HPGA活性的指标，但极高水平的雌激素需高度警惕卵巢肿瘤［5］。（2）性腺发育评估：女孩盆腔B超检测结果子宫长度3.4~4.0cm，卵巢容积1~3ml（卵巢容积=长×宽×厚×0.5233），并可见多个直径≥4.0mm的卵泡，提示青春期启动。男孩睾丸容积≥4ml（睾丸容积=长×宽×厚×0.71）或睾丸长径＞2.5cm，提示青春期发育［5，9］。（3）头颅影像学检查：大部分女孩CPP为特发性，但年龄越小头颅影像学异常概率越高。某些资料表明在CPP患者中有6.3%的女孩和38%的男孩患有颅内病变［16,17］，国内一项单中心研究也显示CPP男孩中有16.3%存在颅内病变［18］。因此，建议所有CPP男孩及6岁以下女孩应进行中枢神经系统磁共振成像等以排除颅内病变；6岁以上CPP女孩如出现性发育快速进展征象或神经系统异常表现时也应该考虑行头颅影像学检查［5，9］，一般首选鞍区核磁共振，无法接受核磁检查者可选择鞍区CT（需要增强）。如有其他中枢神经系统症状，酌情加查其他部位的核磁共振等影像检查。（4）骨龄：左手正位片。骨龄多数超前，单纯性乳房早发育、青春发育呈慢进展型者骨龄可不提前。（5）其他实验室或影像学检查：对于临床疑诊或已经确诊为PPP者，根据病情及诊断需要，酌情选择检查血和脑脊液人绒毛膜促性腺激素（HCG）、甲胎蛋白（如考虑生殖细胞肿瘤），8AM皮质醇、促肾上腺皮质激素等肾上腺轴功能评估及肾上腺源雄激素水平测定（如考虑先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤等），以及其他部位的CT或核磁共振检查等项目。（6）性早熟相关基因检测：对家族性男性限性性早熟、McCune-Albright综合征及某些有家族史的特发性CPP，可作相关基因检测。四、性早熟的诊断步骤1.第一步：是否性早熟。当女孩在8岁前、男孩在9岁前出现第二性征（乳房、阴毛出现，睾丸和阴茎增大），则可以判定为性早熟。是否进入下一步检查和诊断，需要结合病史、体格检查、骨龄情况等综合判断。男孩性早熟者多数存在基础疾病等继发因素，故需要进一步仔细检查。对于女孩，当乳房发育年龄接近界线年龄（如6至7岁以上者），尤其是发育进程并非呈持续性（单纯性乳房发育者，乳房可在发育后的3~6个月后消退，之后乳房发育可能会反复出现，但均可自行消退）或呈现缓慢进展（如乳房一直停留在B2~B3，无阴毛生长、阴道分泌物、身高突增、骨龄快速进展等），则可密切、仔细随访（每3~6个月复查），要避免过度检查和治疗。2.第二步：性早熟类型。当已经确定是性早熟且根据临床表现确定需要进一步检查后，进一步行基础LH、GnRH/GnRHa激发试验了解HPGA活性，并作性腺发育评估（盆腔B超、睾丸容积测定）以判断性早熟类型。CPP诊断标准：①第二性征提前出现；②性腺增大；③血清基础及激发后LH达青春期水平；④多有骨龄提前，骨龄超过实际年龄≥1岁；⑤多有线性生长加速，年生长速率高于同龄正常儿童。其中前3点是诊断必备。在诊断CPP后还需要观察青春发育进程，结合临床综合判断，鉴别是快进展型还是慢进展型，以避免过度干预［5，9］。PPP的诊断标准：①第二性征提前出现；②性腺大小未达CPP标准，单侧或双侧性腺可发现占位病变、囊肿（可复发性）。需要注意的是McCune-Albright综合征女孩的卵巢可增大、患分泌HCG肿瘤的男孩睾丸可＞4ml，易被误诊为CPP，但基础LH、GnRH/GnRHa激发试验结果可助鉴别；③血清基础FSH/LH呈被抑制状态（低于正常，甚至低于检测下限），GnRH/GnRHa激发试验无反应；④多有身高生长加速。但多因骨龄超前显著，预测成年身高/成年身高受损严重；⑤基础疾病的临床表现，如肿瘤占位、肾上腺皮质功能低下等［2，5，9］。3.第三步：病因诊断。对于CPP患者，重点排查中神经系统是否有器质性病变，是否存在PPP基础。对于PPP患者，重点在查找和明确病因。五、性早熟实例分析1.例1，男孩，3岁。以“发现阴茎增大、勃起1年余，阴毛生长6个月”来诊。出生史、家族史无特殊。母孕期无特殊。否认进食补品，否认摄入、接触性激素等。无抽搐、呕吐、视力障碍。查体：身高105cm（+2SD），体重19kg（身高别体重+1SD）。烦躁，声音粗哑，额见痤疮，上唇见胡须，心肺腹无特殊。专科体检：乳房B1，阴毛PH3，睾丸左侧12ml，右侧10ml，阴茎7cm×3cm（勃起）。实验室检查：基础FSH2.24IU/L，LH5.00IU/L。血睾酮4.03ng/ml。分析：①发育年龄＜9岁，性早熟可以诊断；②因血睾酮显著高于正常，而同时基础FSH/LH高（无抑制状态），已经可以诊断CPP，不需要再做GnRH/GnRHa激发试验；③此例为男孩+CPP+发病年龄很小，必须进一步行鞍区影像检查，结果显示为3mm下丘脑错构瘤。2.例2，女孩，8岁，乳房发育1年，呈进行性增大，近半年身高增长较快。无头疼、视力障碍等，无阴道流血。出生史、既往史、家族史等均无特殊。父亲身高175cm，母亲身高163cm，遗传靶身高162.5cm。查体：身高140cm（+2SD），体重35kg（身高别体重+0.5SD）。面容无特殊，身材匀称，无多毛、色素沉着、牛奶咖啡斑。心肺腹无特殊。专科体检：双侧B3/6cm，PH1，阴蒂不大，外阴见少许白色分泌物。基础FSH2.1IU/L，LH0.4IU/L，雌二醇30pg/ml，GnRH激发试验峰值FSH20.0IU/L，LH30.0IU/L。盆腔B超示子宫30mm×19mm×22mm，内膜2mm左侧卵巢30mm×20mm×9mm，右侧28mm×19mm×8mm，多个卵泡，最大9mm×9mm。骨龄（GP法）11岁。鞍区MRI无异常。分析：①发育年龄＜8岁，属于性早熟，且呈进行性，需要进一步鉴别性早熟类型。②进一步检查：基础LH＞0.2IU/L，且GnRH激发试验示LH峰值＞5.0IU/L，LH/FSH＞0.6，盆腔B超提示卵巢、子宫发育及见＞4mm卵泡，诊断为CPP。③该女孩发生早熟年龄在7岁左右，无中枢神经系统症状，但因发育进程快，还是给予鞍区MRI检查以排除器质性病变。如有家族史则可考虑CPP相关基因检测。3.例3，女孩，1岁，发现乳房发育2个月，阴道流血1次。出生史、既往史、家族史无特殊。否认有接触性激素。胃纳精神好。查体：身长75cm（0SD），体重9kg（身高别体重0SD），面容无特殊，无多毛，臀部见一块3cm×5cm牛奶咖啡斑。心肺腹无特殊。专科体检：双侧乳房B3/4cm，乳晕着色，PH1，处女膜水肿，见较多白色分泌物。基础FSH0.05U/L，LH0.01U/L，雌二醇38pg/ml。分析：①根据性征及年龄，确定是性早熟。②具有高雌激素症状（乳晕黑，阴道白色分泌物和流血，处女膜水肿），血雌二醇高，而基础FSH/LH处于被抑制状态，可以判断为PPP。③进一步查找病因：重点排查卵巢、肾上腺肿瘤及某些综合征，后续需要补充盆腔B超、肾上腺彩超及肾上腺源性激素、肿瘤指标（如血HCG、甲胎蛋白等）。4.例4，女孩，5岁。诉双侧乳房发育5个月（初为乳房硬结、疼痛，近2个月觉硬结变软），无伴身高生长加速，无阴道流血。出生史、既往史、家族史均无特殊。体查：身高110cm（0SD），体重18kg（身高别体重均数）。面容无特殊，无多毛、皮肤牛奶咖啡斑等，心肺腹无特殊。专科体检：双侧乳房B2/2cm，腺结软，PH1，外阴无异常。已经查基础FSH2.1U/L，LH0.09U/L，雌二醇＜10pg/ml，骨龄（GP法）4岁。分析：①女孩5岁出现第二性征，属于性早熟。但体检提示乳房在消退中（并非持续性进展），无其他高雌激素等PPP表现，也无身高增速及骨龄提前，提示为单纯性乳房早发育。②以基础FSH稍高为主，LH、血雌激素正常，支持单纯性乳房早发育，不必再进一步的过度检查，但需要密切随访，关注性征发育进程及骨龄进展，必要时再决定是否予相关检查。2023年06月08日502
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黄新疆主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 遗传内分泌科 小婴儿乳房发育是早熟吗？许多家长在给小婴儿洗澡时发现，小宝宝怎么乳房有点突起，摸上去还有硬块，误以为是性早熟。实际上，这种情况多数不是性早熟，是一种正常的生理现象，医学上称之为“微小青春期”（Mini-Puberty）。微小青春期，是指小婴儿出现类似青春期发育的征象，如小男孩出现睾丸增大、阴茎勃起，甚至乳房发育；小女孩出现乳房凸起、有乳核，甚至极少数女婴出现类似青春期的少许月经来潮的现象（又称“假月经”）。清晰图片点击阅读原文查看经常在洗澡的时候发现宝宝乳房有突起，触摸有小硬块根据性早熟的定义，微小青春期似乎属于性早熟。但是，由于微小青春期临床多见，多数对健康没有影响，是正常的生理现象，不需要特殊治疗，所以一般认为不应列为性早熟。2023年04月22日194
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