眼眶骨折

患者老年男性，外伤后眼球不能下转，视物重影来诊。好在并无其他部位严重伤情，能够第一时间前来就医。在两周之内甚至更早完成手术，一定对于恢复更为有利。术中发现尚没有纤维骨痂的形成，眶缘断裂游离骨片采用一定厚度的钛钉、钛板按照原则固定。尽管术后仍然存在眶周麻木，但因为眼眶下壁的范围小，组织移位不明显，重影的现象已经恢复，水肿也不明显。术后CT显示材料位置固定良好。这类患者的最核心诊治原则就是：A、接诊医生包括神经外科和急诊科应该完善水平位、冠状位和三维重建的图像以便准确判断。B、接诊医生必须知道，此类手术如果需要进行，应该尽量在外伤后1到2周内尽早完成。和既往展示的大量的眼眶爆裂性骨折blowout骨折不同，blow-in骨折是否需要做，其实取决于1、是否对眼球运动功能有影响。2、有时候游离的尖锐的骨片因为进入到眼眶内，如果离肌肉较近，肌肉的移动如果有造成眶内出血甚至有眼球受损的风险，也是手术的指征。C、本例骨折切口选择睫毛下皮肤入路比blow-out骨折的结膜入路术中暴露更为充分，因为眼睑皮肤薄，最终也不留疤痕。

老年患者，跌伤后发现骨折就诊体检发现面部外侧局部有塌陷，皮肤伤口在外院已行清创缝合并已拆线。眼眶水平、冠状位和三维重建CT对于眼眶复合性骨折（眶缘断裂）来说缺一不可，因为可以从各个维度全方位了解骨折的范围和移位情况。对于复合性骨折，如果没有三维重建，很难形成立体的概念。对于这类骨折来讲，需要关注：1、鼻中点与内、外眦距离有无不对称？2、面部轮廓有无变化？颧骨塌陷或者两者面距增宽？3、张口是否受限，咀嚼动作有无影响，牙齿上下咬合关系是否正常？关注这些是因为颧骨的移位或者损伤可能影响颞颌关节，进而影响张口闭合动作。和爆裂性骨折blow-out骨折不相同的是，这一类受伤的撞击力量往往较大，更多见于交通事故、跌落伤。伤情有可能导致颅脑损伤、重要脏器损伤、四肢骨折等，这些情况多数都需优先于眼眶骨折处理。此类手术最佳时间是外伤后1~2周内，以避免骨痂形成影响手术的效果。本例患者就诊及时，经过原伤口延长切口及口内切口完成颧骨复位固定。由于颧骨支撑点包括四处，具体如何操作仍需根据病变情况。有时需要口腔颌面外科联合手术；有时需要分次，先后进行。复杂的病例有时需要头皮内冠状切口结合耳屏前、眶外上缘、下缘切口以及口内切口。治疗需要遵循颜面部骨折内固定的原则。由于咬合肌的力量牵引强，完全恢复到正常其实并不容易。但遵循原则后经过对位固定处理，无论是功能及外观，最终都会有不同程度改善。对于中老年人来讲。控制好手术的风险，避免面瘫、避免颞肌萎缩，避免张口动作有影响，也是治疗中重要的一环。

鼻内镜外科专家从鼻腔鼻窦入路行眶内侧壁和或眶下壁骨折复位的方式：利用鼻内镜从鼻腔筛窦和上颌窦自然通道入路【优点】（1）微创：不需要眼眶切口，从鼻腔鼻窦的自然通道进入，将疝入到筛窦或者上颌窦的眶内容物直接复位回眶内（复位时牵拉内直肌或者下直肌，防止复位时挤压肌肉）（2）经济：不需要用生物材料修补眶壁，利用的是复位的骨折碎片形成一层新的眶壁（3）安全：从鼻窦内向眼眶方向复位眶壁有鼻窦黏膜、骨折的眶壁、骨折后形成的新的眶筋膜、肌锥外脂肪、内直肌或者下直肌、肌锥内脂肪6层组织保护视神经，基本没有影响视力的风险。

治疗前患者车祸伤后2周，消肿后出现左眼球内陷，视物重影，术前外观照片见下图治疗中术前视力正常，眼球突出度双眼相差4mm，CT可见左眼眶内壁及下壁骨折，眶内组织陷入上颌窦及筛窦，图为术前ct治疗后治疗后1天择期全麻下行左眼眶骨折修复术，术中将骨折区塌陷组织充分复位，内壁及下壁整体置入预成型钛网，术后第二天视力同术前，眼球内陷改善满意，无明显切口，结膜下小片状出血及轻度水肿需逐渐恢复。复查术后ct可见左眼眶骨折达到了解剖学重建，钛网位置正。

本例患者，年轻女孩，两年前外伤，之后曾经在多处就诊。虽然最终完善检查后发现眼眶内下方有骨折，但始终未手术。就诊时发现患者平视时第一眼位基本正常，右转、左转、及下转位尚可，但上转明显受限并伴有侧位偏斜。未进行积极治疗的原因包括：A：医生说法不一；B：患者后面也没有进一步刨根问底，寻求答案；C：时间长了孩子已经耐受这样的眼位，而生活中，上转动作相对少并且可以通过抬头代偿。眼眶CT可以看到：该例儿童眼眶骨折的部位与常见的眶下神经血管束旁的类型不同，主要表现为眼眶内下方组织嵌顿，累及下直肌、下斜肌及其周围组织，因此患者上传运动受限，还伴有眼位偏斜。核磁共振也提示软组织的移位，但没有眼眶CT显示的那么直观。骨折已经两年，做好手术眼位就能恢复吗？复视就能消除吗？医生不可能给出完全的承诺，但是有一点是明确的，必须优先松解嵌顿组织并给予复位然后经过功能锻炼，根据恢复情况决定，后期是否需要进行斜视矫正。未在第一时间完成手术，一定影响恢复，影响程度其实不确定，正确的心态是：不纠结于将来，把不可避免的手术先完成，走一步看一步！手术开始前可以见到牵拉试验阳性，软组织复位后，在手术结束时牵拉试验转为阴性。手术的过程同时矫正了轻度的眼球内陷，术后一周复诊发现，上转动作幅度已有加大，眼球运动的改善也给医患双方更多的信心。本例的启示在于：遇到任何外伤后的复视，首先必须经过眼眶CT以及相关专业的医生仔细读片排除骨折，通常越小的骨折越容易造成嵌顿，就像地震时，地板的缝越大往往是塌陷，而地板的缝小就容易卡住所谓的房间里的东西比如家具。这一点在儿童当中更为多见，因为骨壁更具有弹性，然而也遇到过成年人的病例。为避免漏诊，需要注意的是：1、盲目顾忌CT的放射性或者认知不足，选择核磁共振检查去排除所谓的神经肌肉损伤，因为不直接看到眶骨，只是观察软组织移位，很容易遗漏小范围的骨折。2、眼眶CT的检查的方位必须齐全，在综合性医院急诊或者神经外科中，只做头颅水平位CT排除脑外伤，而缺乏冠状位CT就容易漏诊骨折。3、医生需要独立读片，而不完全依赖于放射科的常规报告。然而分科越来越细使得非眼眶专业眼科医生有时并不完全知晓骨折的手术适应症和目的，认为可以自行恢复或者长好，从而忽略了复视和眼球内陷的治疗以及最佳时机。4、当医生说法不一的时候，患者倾向于选择“听上去更好”的非手术方法，这一点在需要全麻手术的儿童霰粒肿时屡见不鲜，往往错过最佳时机。

患者年轻男孩，外伤后因上睑下垂来诊。CT检查发现眶顶（相当于2楼“房顶”如果把眼眶比作2楼的房间），也就是颅底（3楼的“地板”)有明显的大范围骨折：1、部分骨折片进入颅内，但并没有引起神经系统的任何症状和表现；2、部分骨片进入眼眶内；3、眶内软组织的移位是造成眼球突出，眼球运动上转受限和上睑下垂的原因之一。临床上并非所有的颅底骨折都需要治疗，绝大部分骨折即使累及部位多，但移位不明显，不影响功能和外观，只需关注有无颅内出血、脑脊液漏以及感染等临床表现。本例患者因为影响到眼部的功能状态和外观，存在明确手术指征！此类治疗不可能由眼科，我们专业独立完成，就像你站在2楼试图去修房顶（3楼的底板漏水），总不如在3楼进行修理，更为方便、有效和安全。最终以神经外科开颅手术为主，完成：1、碎骨片的清理；2、脑膜的修补；3、脑脊液漏的防范。和眼眶专业的联合手术在眶内结构的识别和处理上更加准确到位！术后复查可见：1、钛网材料放置妥当；2、眼球上转运动3、和上睑下垂均有明显改善。如果运气好的话，上睑下垂未必需要再次手术治疗。今后会刊登一篇相关的科普文章，专门演示那些不需要处理的眼眶骨折！

在以往眼眶骨折病例当中，分别演示了1、单纯下壁；2、单纯内壁3、眼眶外侧壁 复合型骨折4、儿童眼眶骨折5、眼眶骨折的二次手术临床上相对更为复杂的是：眼眶内壁、下壁均存在骨折，根据内下交界处嵴结构的存在与否分为两类；内下位置的支撑对于支撑眼球的饱满度其实非常重要，其结构是否完整也决定了手术的难易程度、出血和手术的风险。本例患者嵴结构完整，眼眶下壁和内壁分别有骨折区。术前照片是否存在眼球内陷，取决于就诊的时间，很多时候凹陷要等到外伤后5~6个月才会达到最大程度。而手术的最佳时间在外伤后2~3周，此时相当一部分患者凹陷尚不明显。按照解剖复位+容积补充原则完成手术。术后CT显示材料位置完美。照片自前到后，视频展示全部层面；多年前参加过一次会议，有医生说需要提供从前到后完整的全部CT层面，才能证明手术到位。这些年随着病例的积累，越发体会到这句话的道理。外科医生的成长是不断修行的过程：不应该：简单重复，忽视理论，多次踩坑，无法突破。而是，不断思考，偶有教训，持续改进，永无止境！

患者年轻女性，外院完成眼眶骨折手术后眼球内陷仍然明显，伴视疲劳感。仔细观察相关影像学片子，相关钛网材料所放置的位置，虽然说不上完美，但似乎“也还说的过去”。以下位外伤当时影像片分析产生眼球内陷的原因主要在于1、没有增加眼眶容积，以对抗外伤后脂肪萎缩的因素；（部份受制于所在省份或城市医疗耗材使用的限制）2、钛网的大小、位置和相关的角度需要进一步调整到位。由于是再次手术，患者心里有压力是难以避免的，探讨的问题包括：对于原有耗材需要取出，重新放置新的材料，通常没有疑问。1、关于饱满度；2、关于对称性；3、关于术后是否出现重影；4、复视是否需要手术解决？其实解决这些问题就是手术的目标！我本人也是有了相当经验的眼眶骨折手术经验才敢接手再次手术案例。做过此类手术的医生知道，通过结膜入路放置预成型钛网准确到位，并不是很容易的事情。其实所有风险都有一定比例，医生的手术技巧和临场判断决定效果。正确的手术设计和准确的材料放置是骨折二次手术成功的关键。术前“夸下海口”，“承诺保证”并不解决问题。医生必须有完美主义倾向，才能做好手术！而患者过于纠结，期望值过高，其实影响到医患的沟通。本例术后恢复良好，1、眼球运动正常，复视基本消失；2、饱满度明显改善（轻度过矫，持续恢复中），达到较好的外观效果；3、复查CT显示材料各方位位置良好！

外伤后出现视物重影的病例不在少数。1、医生判断视物重影，有时候会让患者遮挡一只眼睛，如果双眼视物，重影存在，遮挡任何一只，重影消失，那就是真正的复视。2、如果遮挡一只眼睛，重影依旧存在，多数只是所谓的“视物模糊”，这在屈光不正和散光的患者中，因为看不清楚，物体边界模糊，会被误认为是视物重影。外伤后复视，在影像片齐全的前提下方可排除骨折因素最终考虑神经、肌肉损伤者，观察至少半年以上仍不恢复，复视可以通过手术矫正。而本例成人患者骨折范围很小，如果漏诊，一味观察只会耽误病情，因为嵌顿组织机化不利于功能恢复。在既往关于儿童眼眶骨折的科普当中特别解释了为什么青少年骨折的机制与成人的类型不大相同？主要原因是年轻人骨壁弹性好，在受伤时不容易折断，弹回时比软组织回弹速度快，造成肌肉或肌肉旁组织的夹持引起运动受限，产生运动障碍、视物重影一系列表现。理论上成人当中这种类型也可发生，至今只遇到两例。好在患者及时通过网上问诊，对于疾病发生的机制、治疗方法，手术时机有了全面的了解。不仅克服是否需要手术的纠结情绪，并且提前和医生对接好，在第一时间能够安排住院，这对于外地较远的患者尤其有利。术后恢复良好，经过功能锻炼，复视逐步恢复，这类型骨折总的原则手术越早越好！

治疗前 患者外伤2月，眼眶内壁下壁骨折，眼球凹陷，影响外观，诉求通过手术恢复眼位外观。 治疗中 全麻下行右眼眶内壁下壁修复术，眼眶达到解剖复位，术后3周复诊，双眼对称，患者很满意。 治疗后 治疗后21天