眼眶骨折

6岁的阿豪（化名）操场上踢完足球回来就蔫蔫的萎靡不振，还时不时地呕吐，完全没了平日里生龙活虎的状态。细心的妈妈发现阿豪的左眼眶下有一块淤青，追问下阿豪才说出是抢球时不小心撞到了小朋友的脑门上。原来是受伤了，爸妈赶紧带阿豪来到社区医院，医生为阿豪急诊安排了检查，颅脑CT显示颅内并没有出血，症状符合“轻微脑震荡”。既然没有颅内出血，一家人悬着的心终于放了下来，可以带阿豪回家了，临走前急诊医生叮嘱父母，回家后要密切观察阿豪的反应，有恶化及时就诊。谁知一家人悬着的心没有放松多久就又提了起来，阿豪不但呕吐没有停止，反而又开始出现了新的症状——看东西开始歪头，更奇怪的是，看大人的眼神似乎也不对了。不明所以的家长又赶紧将阿豪带来了上级医院的眼科就诊。眼眶病的专家看到阿豪的第一眼，没等家长诉苦，就主动问了一句话：“孩子眼眶撞伤多久了”？激动的妈妈一下就哭了出来，赶紧一股脑地把阿豪的受伤和就诊过程全部讲了出来。眼眶专家告诉父母，阿豪的情况是典型的儿童眼眶活门骨折，国际上称为Trapdoor骨折，这是常发生在儿童眼眶外伤后的骨折。儿童骨质与大人骨质的成分不同，虽然承受力量不大，但是坚韧不容易碎裂，就像是春天的柳树枝不容易被折断而是容易劈裂回弹一样的道理：外力不大就能使得儿童的眼眶骨壁发生劈裂，所以外观上看起来伤情不重，仅有一点甚至完全没有淤青，跟大人外伤后极度肿胀甚至血肉模糊的外观完全不同，所以这种骨折又叫“白眼骨折”（眼睛是白白的没有出血）；但是，类似于青柳树枝，儿童眶骨壁不是碎裂而是劈裂，可以回弹复位，在回弹的过程中劈裂口的骨茬会卡住周围的肌肉或脂肪，负责眼球运动的肌肉被卡后，眼球的运动就会收到不同程度的限制，阿豪正是左眼的肌肉被骨折夹住了，眼球才不能上转的（图1）。孩子看高大的大人需要往上转眼球，转不上去自然就是“眼神不对”了；一只眼能转上去而另一只眼转不上去，两只眼睛看东西不同步，孩子看东西就会有重影，为了消除这种重影，孩子会本能地歪头调整成一个影子，从而表现为“歪头视物”；再有，眼睛的肌肉被卡住后会产生恶性呕吐，脉搏变慢，心律失常，这在医学上被称为“眼心反射”，很容易被误认为脑震荡或者胃肠炎。阿豪的表现几乎涵盖了活门骨折所有的典型表现，这就是有经验的眼眶专家能一眼就能识别出这种外伤的原因。 “~看这里，这就是孩子骨折缝隙里卡住的肌肉”，医生指着眼眶CT上的一个“小水滴”（图2）对阿豪的父母讲到，“这种被缝隙死死卡住的肌肉会缺血，缺血时间太久甚至会坏死，眼球的运动就不能完全恢复”。“~那就抓紧做手术吧大夫！”“~对，您也听懂了，孩子这种情况我建议抓紧做手术，手术越早做，术后恢复的概率就越大”眼眶医生为阿豪安排了急诊手术治疗，手术中解除了被骨折缝隙卡住的肌肉组织（图3），半个小时后，手术顺利结束。回到病房再看阿豪，眼球上转明显恢复了（图4），那个生龙活虎的阿豪又回来了。要点、关键词：儿童，外伤，呕吐，歪头视物，眼球上下转不到位，“白眼”，CT“水滴征”，急诊手术。

本例患者，年轻女孩，两年前外伤，之后曾经在多处就诊。虽然最终完善检查后发现眼眶内下方有骨折，但始终未手术。就诊时发现患者平视时第一眼位基本正常，右转、左转、及下转位尚可，但上转明显受限并伴有侧位偏斜。未进行积极治疗的原因包括：A：医生说法不一；B：患者后面也没有进一步刨根问底，寻求答案；C：时间长了孩子已经耐受这样的眼位，而生活中，上转动作相对少并且可以通过抬头代偿。眼眶CT可以看到：该例儿童眼眶骨折的部位与常见的眶下神经血管束旁的类型不同，主要表现为眼眶内下方组织嵌顿，累及下直肌、下斜肌及其周围组织，因此患者上传运动受限，还伴有眼位偏斜。核磁共振也提示软组织的移位，但没有眼眶CT显示的那么直观。骨折已经两年，做好手术眼位就能恢复吗？复视就能消除吗？医生不可能给出完全的承诺，但是有一点是明确的，必须优先松解嵌顿组织并给予复位然后经过功能锻炼，根据恢复情况决定，后期是否需要进行斜视矫正。未在第一时间完成手术，一定影响恢复，影响程度其实不确定，正确的心态是：不纠结于将来，把不可避免的手术先完成，走一步看一步！手术开始前可以见到牵拉试验阳性，软组织复位后，在手术结束时牵拉试验转为阴性。手术的过程同时矫正了轻度的眼球内陷，术后一周复诊发现，上转动作幅度已有加大，眼球运动的改善也给医患双方更多的信心。本例的启示在于：遇到任何外伤后的复视，首先必须经过眼眶CT以及相关专业的医生仔细读片排除骨折，通常越小的骨折越容易造成嵌顿，就像地震时，地板的缝越大往往是塌陷，而地板的缝小就容易卡住所谓的房间里的东西比如家具。这一点在儿童当中更为多见，因为骨壁更具有弹性，然而也遇到过成年人的病例。为避免漏诊，需要注意的是：1、盲目顾忌CT的放射性或者认知不足，选择核磁共振检查去排除所谓的神经肌肉损伤，因为不直接看到眶骨，只是观察软组织移位，很容易遗漏小范围的骨折。2、眼眶CT的检查的方位必须齐全，在综合性医院急诊或者神经外科中，只做头颅水平位CT排除脑外伤，而缺乏冠状位CT就容易漏诊骨折。3、医生需要独立读片，而不完全依赖于放射科的常规报告。然而分科越来越细使得非眼眶专业眼科医生有时并不完全知晓骨折的手术适应症和目的，认为可以自行恢复或者长好，从而忽略了复视和眼球内陷的治疗以及最佳时机。4、当医生说法不一的时候，患者倾向于选择“听上去更好”的非手术方法，这一点在需要全麻手术的儿童霰粒肿时屡见不鲜，往往错过最佳时机。

患者年轻男孩，外伤后因上睑下垂来诊。CT检查发现眶顶（相当于2楼“房顶”如果把眼眶比作2楼的房间），也就是颅底（3楼的“地板”)有明显的大范围骨折：1、部分骨折片进入颅内，但并没有引起神经系统的任何症状和表现；2、部分骨片进入眼眶内；3、眶内软组织的移位是造成眼球突出，眼球运动上转受限和上睑下垂的原因之一。临床上并非所有的颅底骨折都需要治疗，绝大部分骨折即使累及部位多，但移位不明显，不影响功能和外观，只需关注有无颅内出血、脑脊液漏以及感染等临床表现。本例患者因为影响到眼部的功能状态和外观，存在明确手术指征！此类治疗不可能由眼科，我们专业独立完成，就像你站在2楼试图去修房顶（3楼的底板漏水），总不如在3楼进行修理，更为方便、有效和安全。最终以神经外科开颅手术为主，完成：1、碎骨片的清理；2、脑膜的修补；3、脑脊液漏的防范。和眼眶专业的联合手术在眶内结构的识别和处理上更加准确到位！术后复查可见：1、钛网材料放置妥当；2、眼球上转运动3、和上睑下垂均有明显改善。如果运气好的话，上睑下垂未必需要再次手术治疗。今后会刊登一篇相关的科普文章，专门演示那些不需要处理的眼眶骨折！

在以往眼眶骨折病例当中，分别演示了1、单纯下壁；2、单纯内壁3、眼眶外侧壁 复合型骨折4、儿童眼眶骨折5、眼眶骨折的二次手术临床上相对更为复杂的是：眼眶内壁、下壁均存在骨折，根据内下交界处嵴结构的存在与否分为两类；内下位置的支撑对于支撑眼球的饱满度其实非常重要，其结构是否完整也决定了手术的难易程度、出血和手术的风险。本例患者嵴结构完整，眼眶下壁和内壁分别有骨折区。术前照片是否存在眼球内陷，取决于就诊的时间，很多时候凹陷要等到外伤后5~6个月才会达到最大程度。而手术的最佳时间在外伤后2~3周，此时相当一部分患者凹陷尚不明显。按照解剖复位+容积补充原则完成手术。术后CT显示材料位置完美。照片自前到后，视频展示全部层面；多年前参加过一次会议，有医生说需要提供从前到后完整的全部CT层面，才能证明手术到位。这些年随着病例的积累，越发体会到这句话的道理。外科医生的成长是不断修行的过程：不应该：简单重复，忽视理论，多次踩坑，无法突破。而是，不断思考，偶有教训，持续改进，永无止境！

患者年轻女性，外院完成眼眶骨折手术后眼球内陷仍然明显，伴视疲劳感。仔细观察相关影像学片子，相关钛网材料所放置的位置，虽然说不上完美，但似乎“也还说的过去”。以下位外伤当时影像片分析产生眼球内陷的原因主要在于1、没有增加眼眶容积，以对抗外伤后脂肪萎缩的因素；（部份受制于所在省份或城市医疗耗材使用的限制）2、钛网的大小、位置和相关的角度需要进一步调整到位。由于是再次手术，患者心里有压力是难以避免的，探讨的问题包括：对于原有耗材需要取出，重新放置新的材料，通常没有疑问。1、关于饱满度；2、关于对称性；3、关于术后是否出现重影；4、复视是否需要手术解决？其实解决这些问题就是手术的目标！我本人也是有了相当经验的眼眶骨折手术经验才敢接手再次手术案例。做过此类手术的医生知道，通过结膜入路放置预成型钛网准确到位，并不是很容易的事情。其实所有风险都有一定比例，医生的手术技巧和临场判断决定效果。正确的手术设计和准确的材料放置是骨折二次手术成功的关键。术前“夸下海口”，“承诺保证”并不解决问题。医生必须有完美主义倾向，才能做好手术！而患者过于纠结，期望值过高，其实影响到医患的沟通。本例术后恢复良好，1、眼球运动正常，复视基本消失；2、饱满度明显改善（轻度过矫，持续恢复中），达到较好的外观效果；3、复查CT显示材料各方位位置良好！

外伤后出现视物重影的病例不在少数。1、医生判断视物重影，有时候会让患者遮挡一只眼睛，如果双眼视物，重影存在，遮挡任何一只，重影消失，那就是真正的复视。2、如果遮挡一只眼睛，重影依旧存在，多数只是所谓的“视物模糊”，这在屈光不正和散光的患者中，因为看不清楚，物体边界模糊，会被误认为是视物重影。外伤后复视，在影像片齐全的前提下方可排除骨折因素最终考虑神经、肌肉损伤者，观察至少半年以上仍不恢复，复视可以通过手术矫正。而本例成人患者骨折范围很小，如果漏诊，一味观察只会耽误病情，因为嵌顿组织机化不利于功能恢复。在既往关于儿童眼眶骨折的科普当中特别解释了为什么青少年骨折的机制与成人的类型不大相同？主要原因是年轻人骨壁弹性好，在受伤时不容易折断，弹回时比软组织回弹速度快，造成肌肉或肌肉旁组织的夹持引起运动受限，产生运动障碍、视物重影一系列表现。理论上成人当中这种类型也可发生，至今只遇到两例。好在患者及时通过网上问诊，对于疾病发生的机制、治疗方法，手术时机有了全面的了解。不仅克服是否需要手术的纠结情绪，并且提前和医生对接好，在第一时间能够安排住院，这对于外地较远的患者尤其有利。术后恢复良好，经过功能锻炼，复视逐步恢复，这类型骨折总的原则手术越早越好！

近期无论是在线下门诊还是网上咨询，都遇到不少眼眶骨折术后对于疗效不甚满意的患者，主要问题是：1、饱满度2、对称性3、眼球运动障碍、复视4、视疲劳涉及外观和功能。结合近期在各地几次专业会议上的眼眶骨折专题发言，将资料收集整理，会陆续发文介绍眼眶骨折的疗效评估和二次手术时，如何做到功能和外观的平衡。本例患者外院眼眶骨折术后饱满度欠佳就医。影像学可以清楚查看钛网材料的放置位置（特别提醒：此类术后患者最好能够提供第一次手术的记录，因为部分材料不显影。有相应的资料能够更快的找到出现问题的原因。）和第一次匆匆忙忙、生怕耽误病情，急着手术不同，当出现问题需要第二次手术时，患者对于术后复视、眼球饱满度、材料的应用、医生的能力才有了更多的了解。有时候多方询问，发现医生讲法各不相同。焦虑、纠结、过度的期望是普遍的情绪，有时给二次手术的选择带来更多的烦恼和困扰。眼眶骨折手术的方法和材料运用本身就极具个性化，不同的医院、不同的医生都会因地制宜，根据材料配备，采用不同的治疗选择。有时候也无所谓对错，达到最终的效果才是关键：如同厨师烧菜，怎么配料、什么火候或许都不重要，菜的味道好吃或许是唯一标准。眼球内陷未达到预期者，轻度可不进行处理，严重者影响外观，甚至造成视疲劳者可以纠正，尤其是能找到原因者。二次手术的难度一定高于第一次，我本人也是当应变能力和经验积累到一定程度的时候，才敢应对这些复杂的病例。参与过手术的医生知道，即使是眼眶骨折的第一次手术因为1、手术视野暴露空间有限（结膜入路）2、放置材料的困难（植入材料尺寸“相当大”）3、手术经验积累的不易（和白内障、近视手术的大量重复病例不同），例数有限。多数轮转的眼科医生的感受：“眼眶骨折手术不好做”！本例术后图片显示眼眶解剖充分复位必要的容积填充确保了术后的饱满度。术后早期的复视几乎是必然的，绝大多数经过观察，康复训练逐步好转。术后对称性和饱满度的把握很大程度上取决于医生的临床经验和合理材料的应用和准确放置。

，患者外伤后逐步出现眼球内陷、存在复视就诊，距离受伤2月余；初看眼眶CT发现虽然有眼眶复合性骨折的表现：即颧骨支撑点分离，但移位不明显，似乎不需要处理。但仔细读片比较双侧后发现：由于颧骨的旋转移位，造成眼眶外下方眶腔扩大，最终必然在外伤后的2~6个月内逐渐出现眼球内陷。眼球内陷不仅造成外观明显的差异，而且是视疲劳等诸多不适症状的源头。此类患者在这个时间点并不需要，也不可能做大范围的手术复位固定颧骨，只需要通过合理的眼眶容积填充，将人工骨片等相关材料填充在合适的位置来增加眼部的饱满度，不仅改善外观，也提高了视觉质量。合理的材料使用，适合的才是最好！是治疗的关键因素。（而绝非越贵越好）而“饱满度”的把握更考验术者的经验，每个医生操作方法并不一致，也无所谓固定标准，所谓“成败论英雄”—-看最终效果！必要的对称性；眼球运动良好、无复视是手术追求的目标。