乙肝

慢性乙肝感染者一般需要长期口服抗病毒药治疗，长期服药就存在药物耐药的问题。那么，乙肝患者口服抗病毒药如何预防耐药？首先要服用强效低耐药的一线抗病毒药物，包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦四种。恩替卡韦是最早出现并使用的，很多慢性乙肝感染者在服用。但是，在初治慢性乙肝感染者患者中，恩替卡韦5年累积耐药发生率为1.2%；而在拉米夫定耐药后换服恩替卡韦的患者中，5年的累积耐药发生率高达51%。因此，现在很多医生会选用替诺福韦类抗病毒药物使用。但是。对于服用恩替卡韦的患者，可以定期监测乙肝病毒定量，尤其是高灵敏试剂检测有无低病毒血症，若无耐药可继续服用，一旦HBVDNA>10～20IU/mL，即使调整抗病毒治疗。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

慢性乙肝感染者自然发展史表明，如果不抗病毒治疗，代偿期肝硬化进展为失代偿期的年发生率为3%～5%，而失代偿期肝硬化5年生存率仅为14%～35%。另有研究表明，即使是乙肝病毒检测阴性的代偿期肝硬化患者，如果不抗病毒治疗，肝细胞癌累积发生率（51%）显著高于接受抗病毒治疗的代偿期肝硬化患者（32%）。而且国际多部指南和共识也因这些患者存在较高疾病进展风险（如失代偿期肝硬化、肝细胞癌和其他相应并发症）而建议积极抗病毒治疗。可见，即使乙肝病毒检测不到的乙肝肝硬化也需要抗病毒治疗，具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

我国是乙肝大国，有些慢性乙肝感染者会出现表面抗原HBsAg转阴的情况，通过血液乙肝病毒（HBVDNA）检测，部分患者血液仍可能存在乙肝病毒，这种情况称作隐匿性乙肝感染（OBI），容易被忽视，进而隐匿进展为肝硬化或肝癌。隐匿性乙肝感染有两种情况：一、患者血液HBsAg阴性，但血液抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc阳性，称为血清阳性隐匿性乙肝感染，大多是这种情况，占到80%以上；二、患者血液HBsAg阴性，血液抗-HBs、抗-HBe和抗-HBc也均为阴性，称为血清阴性隐匿性乙肝感染，这种情况仅占1%～20%。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

非肝硬化的慢性乙肝感染者肝细胞癌（HCC）年发生率0.2%～1.0%；而肝硬化患者的慢性乙肝感染者HCC年发生率为3%～6%。可见，发生肝硬化后，HCC风险大大增加。未经抗病毒治疗慢性乙肝感染者的肝硬化年发生率为2%～10%。因此，积极抗病毒治疗阻断肝硬化甚至HCC发生意义重大。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

前面提到，表面抗原HBsAg消失后血液中还可能有乙肝病毒，且还有发生肝癌的风险。但是，与表面抗原HBsAg未消失者比较，肝癌发生的风险还是大大降低的，因此，不能因为表面抗原HBsAg消失后仍有肝癌发生而产生HBsAg消失意义不大的误解。一项荟萃分析表明，慢性乙肝感染者通过抗病毒治疗和自然转阴，HBsAg消失后肝癌发生风险极低，其中通过抗病毒治疗获得HBsAg清除后的肝癌发生风险更低（0.83%），而HBsAg自然消失的肝癌发生风险为3.53%。众所周知，在慢性乙肝感染者的自然病程中，每年有2%～10%的患者进展为肝硬化。肝硬化患者的肝癌年发病率为3%～6%。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

慢性乙肝感染者通过抗病毒治疗和自然转阴，越来越多的患者表面抗原（HBsAg）消失，那么，这种情况还会发生肝癌吗？昨日内容提到，表面抗原HBsAg自然消失血液中可能仍存在乙肝病毒（HBV）。即使低病毒血症者（HBVDNA20～2000IU/mL）发生肝癌的风险显著高于持续病毒学应答者（即HBVDNA<10～20IU/mL），尤其对于50岁以上或已有肝硬化、或合并丙型肝炎病毒（HCV）或丁型肝炎病毒（HDV）感染者。此外，HBV可整合至宿主肝细胞基因组中，HBV整合可导致乙肝慢性化并与肝癌发生密切相关。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

目前通过包括核苷（酸）类似物和干扰素在内的抗病毒治疗和自然转阴，越来越多的患者表面抗原（HBsAg）消失，甚至出现乙肝治愈，血液中检测不到乙肝病毒（HBVDNA）。那么，HBsAg自然消失的患者血液中还有乙肝病毒吗？流行病学研究表明，e抗原（HBeAg）血清学转换后，每年约有0.5%～1.0%发生HBsAg自然清除。然而即使在HBsAg自然转阴10年后，仍有约17.8%的患者血清乙肝病毒仍能检测到。其中，出现抗HBs的有8.7%能检测到乙肝病毒；而未出现抗HBs的有30.6%能检测到乙肝病毒。因此，对于HBsAg自然转阴的患者，也要监测乙肝病毒（HBVDNA），必要时进一步治疗促进乙肝治愈。

慢性乙肝感染者会推荐肝穿刺活检或肝脏弹性扫描了解肝纤维化情况，肝纤维化严重或持续进展就可能发展为肝硬化，进而可能出现腹水、食道胃底静脉静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症，甚至发展为肝细胞癌。那么，乙肝肝纤维化能逆转吗？答案是可能的。首先，乙肝抗病毒治疗是目前主要的抗肝纤维化治疗手段。有研究表明，慢性乙肝感染者接受抗病毒治疗后，肝组织学明显改善，肝纤维化甚至肝硬化也可能出现逆转；其次，抗炎保肝有助于阻断或延缓肝纤维化。因为慢性炎症反应是纤维化形成的前提及进展的驱动因素；再次，抗肝纤维化或逆转肝纤维化的研究在不断进行和深入。虽然目前还没有有效和公认的抗肝纤维化的化学药物或生物制剂，但临床上使用一些中成药有一定的抗肝纤维化作用，如扶正化瘀胶囊（片）、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

2023年7月13日，观波云诡谲的雨后窗外，恰是一腔热血沸腾后的平静。我随性给群组今年7月28日世界肝炎日的征文给出了这样一个文绉绉的主题，引导大伙儿讲讲我们在面对“乙肝”不再心起波澜之后，平静的总结一下参与方友汇随访管理以来个人的点滴进步之旅。然而，正是这样一个主题的随性，竟然难住了当时的我，似乎有千言万语有待表达，却又无从真正下笔，这是我第一次缺席了自己命名的群组情绪体操。今天能够坐下来，补下自己的作业，收拾一下一段时间以来，自己的懈怠、迷茫和活在当下得过且过的心态与行为，但愿如浪子回头金不换。“波云诡谲乙肝路，历经千帆方友汇”波云诡谲是形容房屋构造就像云彩，波浪一样千姿百态。后多形容事物变幻莫测。慢性乙肝感染及其对健康的危害，在我们这片土地上已经存在了不知多少年的岁月，众多历史英雄人物的英年早逝的临终表现的描述，提示这种疾病可能早就席卷神州大地，但是我们的前人对此也是不明就里，除了诞生出一代又一代传统中医辩证肝病的诊断和有关治疗方剂，对于该病本质的认知和预防也是得过且过，停滞不前。我们这一代人，尤其是这一代“乙肝”人，既是无比幸运的一代人，又是无比不幸的一代人。时代的进步和科学的发展，让我们终于知道了自己是“乙肝”人，我们的命运于是伴随人类医学对于乙肝认知和干预水平的变化历程而变得波云诡谲，充满了带有群体性共性特征的波云诡谲般的变化，幸运和不幸的具体遭遇，可以说深刻了影响了每一位“乙肝”人的人生，也在不同程度上影响着和“乙肝”人发生直接或者间接联系的其他人群的人生。在发现并可以检测乙肝表面抗原之后，在没有全国乙肝疫苗有效防护之前，我们的社会中男性慢性乙肝感染者流行比例估计是在15%，而女性比例估计是在9%，整体估计是在12%，所以才有了中国10亿人口，1.2亿慢性乙肝感染者的通俗说法。另外在非慢性乙肝感染者中，整体估计有70%~80%的人具有曾经乙肝感染已经恢复的标志物可以被检测到，所谓乙肝两对半全阴性人群只占人群总体的15%~20%。这样的医学证据已经清楚的揭示我们这片土地是早就被乙肝病毒饱和传播的土地。究竟一个人是否是落入所谓慢性乙肝感染者群组，还是落入既往感染乙肝已恢复群组，还是落入乙肝感染标志物全阴性群组，我们没有一个个体可以自行做出选择，全凭天意。如果没有医学科学的进步，可能我们将一直是一个“肝病王国”。既然有了医学科学的进步，我们才有了上述的统计数据。人们真正对乙肝有了了解，进而有了真正的恐惧，尤其是对乙肝传染性的恐惧，逐渐上升到了全民性的“乙肝歧视”的关键事件是1988年1月的上海甲肝大流行，当年2个月内上海有29万人发生黄疸性肝炎，医院爆满，板蓝根脱销，而全国闻肝色变成局。那时候的人们还是停留在甲肝、乙肝不分，只知道病毒性肝炎的认知水平，但是全国上下对于肝病的重视也由此达到了空前。随后的公共安全事件如不规范的献血输血可以传染艾滋病病毒和丙型肝炎病毒，最终结束“卖血”转变为“义务献血”，且肝炎感染者没有献血资格，进一步推动了公众对肝病的认知，也强化了全民性的“乙肝歧视”，慢性乙肝感染者的入学、就业、婚恋、生育以及治疗都成为一个个痛点。“乙肝歧视”深刻的影响了乙肝人的生存空间和发展空间由此而来，从根本上改变了历史上乙肝感染者群体只是小概率人群可能遭受乙肝的自然病程“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲疾病打击的自然宿命。所以笔者个人认为：“闻乙肝而色变”的“乙肝歧视”所制造的乙肝人的身心损伤的打击范围之大和打击幅度之深，远甚就乙肝病毒对于慢性乙肝人群的疾病伤害。时代的一粒灰，落在个人头上，就是一座山。这样的一座山，就真真切切的落在了12%的国人及其家庭身上。我们网站记录了数百位PMP战友的《首次乙肝病史汇报》，就是对这一座山细节的种种描述和控诉，这是这座“山”落在个人头上的结果描述。关键的转机，是1997年之后在城市医疗机构普遍开展了新生儿乙肝疫苗接种计划，在2002年之后，农村区域医疗机构普遍开展了新生儿乙肝疫苗接种计划。如果我们真想检讨“乙肝歧视”的形成，会发现来至于我们医学界和社会对乙肝认知的过程和干预策略存在必然的局限性。回顾乙肝认知的历史，1963年澳大利亚巴克鲁博士率先偶然发现并证明了乙肝表面抗原即“澳抗”的存在（获得1976年若贝尔生理学或医学奖）；将乙型肝炎从肝炎中区分出来的是是美国纽约大学医学院儿科系教授索尔.克鲁曼；将乙肝和澳抗联系起来是纽约输血中心病毒学家艾尔弗.普瑞斯。1971年，巴克鲁.塞缪儿.布隆伯格博士所在机构获得许可开始研发乙肝疫苗，直到1981年，乙肝疫苗获得美国FDA的上市批准。中国由北京生物制品所和中国药品生物制品检定所承担乙肝疫苗开发任务，于1985年开始大规模生产乙肝血源疫苗。1992年，我国将乙肝疫苗纳入免疫管理计划。1994年，默克公司总裁瓦杰洛斯同意以700万美元价格将转基因乙肝疫苗技术转让给中国，1997年我国开始正式生产。由此，我国投入大量资金，开始大规模免费接种和补种乙肝疫苗，从而切断了乙肝母婴传播。1987年，中国5岁以下儿童的乙肝感染率为10.1%，到2006年，这一数字被下降到1%以下。我们需要面对的客观事实是：一种传染性疾病被认知到被控制需要慢长的时间，就乙肝而言，它肆虐中华大地不知多少年，但是被公众普遍认知也就是从1988年开始，被有效控制花费了18年，也许10年对于乙肝在我们土地上的存在而言只是一瞬间的事儿，但是对于当代的乙肝人而言，“乙肝传染性”相关歧视的这座山的形成和消除可能需要付出一生的时间，这就是人生。除了“乙肝传染性”这座山，接踵而至的第二座山，是乙肝治疗见不得人，乙肝治疗难，乙肝治疗贵，乙肝治疗不规范，乙肝病人之死倍受折磨苦不堪言的重重伤害，这只有乙肝人、乙肝人家庭和乙肝医生最懂得起。我们依旧走在移除掉这座山的路上。1990年美国加州大学洛杉矶分校药物研发人员BarryA.Stoddard等开发出来人类历史第一款口服治疗乙肝的抗病毒药物拉米夫定，后被发现可以用于HIV治疗，1995年美国FDA批准拉米夫定用于治疗HIV,直到1998年，美国FDA批准可以治疗乙肝病毒感染，1999年拉米夫定进入中国；阿德福韦酯2005年，恩替卡韦2005年，替比夫定2007年，替诺福韦酯2014年，丙酚替诺福韦酯2018年12月先后进入中国。2023年国产集采丙酚替诺福韦酯开始全国落地，慢性乙肝治疗难和治疗贵得到了根本性解决。这花费了33年的时间。2012年我们在好大夫在线网站平台提出了“慢性乙肝长期随访管理计划”，招募780位慢性乙肝感染志愿者一起践行慢性乙肝规范的防治策略，力图将移除慢性乙肝感染者头上的座座大山，将面对乙肝的恐惧转化为积极追求健康生活和医疗行为规范的动力，一晃已经过去了11个年头。我们已经探索且证明了慢性乙肝人群体可以平静接受过去，积极面向未来的健康随访管理之路的模式，方法的1.0版本。如何能够升级我们的随访管理模式和扩大成效，这依旧是非常值得付出生命去挑战的一份光荣使命。自己的懈怠、迷茫和活在当下得过且过的心态与行为，同样也是“好了伤疤忘了疼”。活在方友汇成员的赞美声中已久，沉醉在既往取得成绩的骄傲，以及面对前路探索困难重重举步维艰的沮丧，值得深刻检讨与反思。不能因为受众的要求不高而降低对职业追求的科学态度和行为要求标准，以平常心遵照医学科学规律和社会学规律去经营我们的群组，用不断努力进步来回馈方友汇家人们的“波云诡谲乙肝路，历经千帆方友汇”，继续身体力行带领大伙儿“平常生活平常心，健康随访践言行”，将我们的实践经验用数据化和科学化的方式进行探索、研究和推广，打造PMP健康随访管理群方友汇的升级2.0版本，是今后10年职场路的唯一目标。时间已晚，天亮还得继续上班，情绪体操不得不划句号。希望我们一起用今后的日子一起继续用行动来完成这篇未完的PMP情绪体操。PMPA7802023年12月16日于宜昌

在蚊虫活跃的地方，人们经常会被蚊虫叮咬。我国是乙肝大国，2016年人群HBsAg流行率为6.1%，慢性乙肝感染者8600万。因此，肯定存在蚊虫叮咬乙肝感染者后再叮咬健康人群，这种情况会传播乙肝吗？答案是不会。首先，目前无论是流行病学研究还是实验研究都未发现乙肝能经蚊虫叮咬传播的情况；其次，随着乙肝疫苗接种的普及，人群具有免疫，保护作用增强；再次，随着指南推荐乙肝抗病毒适应症的扩大，慢性乙肝感染者多使用强效低耐药的乙肝抗病毒药，乙肝患者血液病毒已很少或检测不到，甚至部分乙肝治愈，传染性减弱或没有传染性。因此，不用担心蚊虫叮咬会传播乙肝。