乙肝

我国大部分的肝癌病人是因为长期的慢性乙肝发展而来。慢性乙肝持续性损伤肝脏，导致肝脏细胞的慢性炎症和不断修复从而导致癌变。因此，慢性乙肝是肝癌的高危因素。从这个角度来看肝癌病人就应该进行抗病毒治疗。我在问诊新发现肝癌的病人时，常常会问到是否有慢性乙肝，很多病人会一口咬定没有。其实有一些病人是没查过两对半，不知道自己有乙肝，所以会说没有得过，入院后一查血就真相大白了。既然不知道自己有乙肝那肯定是没有进行抗病毒治疗，所以我们会立即给病人进行抗病毒治疗。如果HBV-DNA很高，转氨酶也高，说明乙肝还处在活动期，肝癌切除手术前就需要抗病毒，将HBV-DNA和转氨酶降下来才能开刀，否则术后容易发生肝衰竭。肝癌的病人开完刀后更是需要抗病毒治疗，而且不能停药。因为已经证实抗病毒治疗可以降低肝癌病人术后的复发率。目前抗病毒治疗主要的药物有恩替卡韦，替诺福韦等等。都是口服药物，每天一片，不能停药哦。当然也有一小部分肝癌病人是没有乙肝的，这部分病人不需要吃抗病毒药物。

“病耻感”在很早之前我就听过这个词只是那时候的我还无法理解为什么会因为生病而产生这种感受直到后来“乙肝”贸然闯进我的生活一些小细节在每时每刻提醒我“你与别人不一样”让我感到自卑和羞愧……01晴天霹雳我的生活自此改变回想起这件事情还得从再平常不过的单位体检说起，32岁，正值壮年，我从没想到自己的身体会出现问题。所以在检查出肝功能异常的时候，我也只觉得大概是熬夜、劳累所致，直到我去医院做进一步检查时发现乙肝，这一瞬间人都是懵的。印象中并没有乙肝这方面的家族史，我想跟家人再次确认，却又不知如何开口。没有家族史原本是件值得庆幸的事情，但也因为全家就我一个人出现这种情况，显得我在这个群体中有些特殊，因为我解释不清自己为什么会感染上乙肝，郁闷又无奈。后来我需要口服核苷类药物抗病毒治疗，这药一吃就是三年，其实最开始我曾抱有期待，想过是不是有一天这个病会突然就好了？但是在查了很多资料之后，逐渐地接受了“不可治愈，需要长期服药”的现实，遥遥人生，什么时候才是个头。从查出来乙肝之后，我的生活发生了一些微妙的变化，比如会注意划分家庭用具、躲开同事的聚会邀约、每年拿到体检结果也会下意识的挡住肝功能结果那一栏等等……02迎来转机或许能够临床治愈！一次工作调动，就近原则，我从原来的医院转到了浙大二院复诊，但就是这个稀松平常的举动却给我带来了莫大的惊喜!诊室里，感染性疾病科唐翠兰主任医师在看了我的乙肝三系报告后，问我对乙肝这个疾病的认识以及治疗的想法，是接受长期服药还是改变治疗方案，争取临床治愈？“临床治愈？乙肝能治好吗？”，我重燃了希望。同时又查找了一下唐医生所说的联合长效干扰素治疗方案，似乎尝试的人很多。我想把乙肝治好，但大家说的药物反应也让我担心犹豫。回头看，小家刚迎接了第二个宝宝的到来，这个家庭需要我更多的支撑，而乙肝在我未来每一步都可能埋下不确定的地雷，这比所谓的药物反应更骇人。在和家人沟通后，我选择尝试新的治疗方案，兴许会如医生所说，我就是充满机会的“优势人群”，通过治疗，我能获得乙肝表面抗原的血清学转换，得到“金牌”，临床治愈！调整新的治疗方案前，乙肝两对半的表面抗原是680IU/ml，在克服了首针干扰素产生的“流感样”症状，治疗一个月时我复查化验，却发现表面抗原不降反升到900IU/ml左右。这个突然的变化让我措手不及。前往医院咨询唐医生，唐医生耐心的告诉我这是一个常见的波动现象，通常会出现在治疗前期，并且鼓励我继续治疗至3个月时复查，届时判断疗效。唐医生还主动添加了我的联系方式，嘱咐了许多在整个治疗期间可能会出现的情况及注意事项，让我悬着的心落了地，对于这条治疗之路也充满了信心。03重获新生终于迎来这一天！时间一天一天地过去，终于来到了医生说的第三个月复查时间。机器里出来的化验单结果，让我很震惊：表面抗原0.29IU/ml！这火箭速度般的下降速度让我难以置信，握着检查单，我激动得双手颤动，反复揉搓眼睛确认上面的数值，生怕自己看花了眼。已经很久没有这种内心充满希望的感觉了，这次我决定无论多难都得把后面的治疗坚持下去。功夫不负有心人，治疗到半年的时候，我如愿得到了“金牌”---表面抗原转阴，“临床治愈”，接下来只要继续巩固治疗一段时间就可以安全停药，摆脱长期用药的困境。对于这一天，我已经期待太久了！治疗这半年来，原先担心的诸多药物反应在我身上并没有排山倒海的袭来，我很幸运遇到这位责任感十足的主任，帮助我，鼓励我。如果非要说最明显的药物反应，数消瘦最为明显。半年时间体重下降10斤左右，我似乎达到了所有减肥人士最羡慕的状态，但家里人有些隐隐担忧，所以在之后的每一次复查时都要我询问何时才能停针？唐主任看出了我顾虑，给我解答现在并不是停药的最佳时机，干扰素治疗导致的体重减轻，在停药后是可以恢复的，建议我再坚持两三个月，保证胜利的“果实”。巩固治疗3个月后，我急匆匆前往医院，一路上都在想着幸运之神一定要眷顾我啊！“乙肝表面抗体146mIU/ml，可以停药了，定期复查。”听到唐主任说出这句话的时候，那种激动的心情是无法用语言去表达的。整个人突然感到一阵轻松：以后我再也不必为这颗隐形地雷担忧了。回想这一路，从起初的绝望到勇敢尝试，再到成功战胜乙肝。也许有些不可思议，但事实就是我的乙肝临床治愈了！战胜乙肝，重获新生！

   在肝病门诊中，经常会遇到慢乙肝患者问：“我吃了那么多年的抗病毒药，什么时候可以停药？难道我要吃一辈子药吗？“，或者一些乙肝病毒携带者，尽管肝功能正常，但由于担心自己带有病毒会传染给别人而不敢参加社会交往，甚至有的不敢找对象，感染乙肝病毒给这些人的心理造成很大的压力，把乙肝根除是他们最大的梦想。这个梦想能实现吗？慢乙肝能治愈吗？实际上，慢乙肝确实可以被治愈了，正如在视频中看到的那位30多岁的刘先生，经过干扰素4个多月的治疗后，乙肝表面抗原转阴了，获得了临床治愈，当他得知自己没有乙肝了，那块压在他心头的大石头终于被搬掉了，他难以抑制内心的激动。我们从2020年开始慢乙肝的临床治愈工作，在我们门诊有越来越多的慢乙肝被治好了，就是达到临床治愈了。临床治愈有什么好处？临床治愈除了不再受乙肝的困扰，还大大降低肝硬化和肝癌的发生率。怎么能达到临床治愈呢？一般采用的是联合治疗，就是口服核苷（酸）类似物（如恩替卡韦）和干扰素。核苷（酸）类似物的作用是阻止病毒的复制，但是单靠口服核苷（酸）类似物很难达到临床治愈，需要长期服药，一旦停药复发率极高。而干扰素即可杀病毒又可调节免疫，两者联合是现阶段最可能实现临床治愈的策略。

DNA亲子鉴定最后的结论只有支持或者是不支持两者之间是亲子关系。亲子鉴定是做亲子双方的DNA位点比对，如果基因位点比对符合率超过99.99%就支持双方是亲子关系。正常情况下如果有3个或3个以上的基因位点不相符，就可以排除亲子关系.

慢性肝炎-肝硬化-肝癌是慢性乙型肝炎的自然进程，而肝纤维化则是疾病从慢性肝炎进展为肝硬化的必经病理过程。目前慢性乙型肝炎的关键为抗病毒治疗，但众多研究发现，单纯抗病毒治疗并不能完全有效抑制肝纤维化。迄今为止尚未有批准的抗肝纤维化西药，而中药相对于西药的单一作用靶点，有多靶点作用的综合治疗优势，并经过几十年来中医药抗肝纤维化的研究实践证实，目前已有数个经SFDA批准的成药在临床应用。但是两种医疗技术联合应用的优势，尚未通过符合循证医学的临床试验所证实。正是基于抗乙肝病毒治疗不能完全阻止肝纤维化，而联合抗纤维化治疗疗效尚缺乏高级别临床依据的这一现状，上海交通大学医学院附属瑞金医院和上海中医药大学附属曙光医院联合完成了一项随机、双盲、双中心、安慰剂对照的试验，旨在评估扶正化瘀片联合恩替卡韦在治疗显著肝纤维化/肝硬化慢性乙型肝炎患者逆转肝纤维化的效能。该研究将肝组织学符合Ishak≥3分的52例慢乙肝患者按1:1随机分成两组：试验组（扶正化瘀片和恩替卡韦）和对照组（安慰剂和恩替卡韦），且治疗48周后46例进行了第二次肝组织学检查。1、试验组的肝纤维化改善（定义为Ishak评分下降≥1期）率显著高于对照组（81.8%vs.54.2%，P＜0.05），且对照组仍有3例患者肝纤维化恶化。2、试验组的肝脏炎症改善（定义为：Knodell炎症评分下降≥1级且纤维化分期不恶化）率显著高于对照组（59.1%vs.25.0%，P＜0.05）。3、采用SHG/TPEF方法进一步确认配对的肝组织不同胶原蛋白特征的变化，也证实了数个胶原蛋白特征指标试验组显著优于对照组（P＜0.05）。这些发现提示，针对存在显著肝纤维化/肝硬化的慢性乙型肝炎患者，扶正化瘀片联合恩替卡韦相对于单用恩替卡韦在改善肝脏炎症和纤维化方面有显著优势，提示抗病毒联合抗纤维化治疗能够带来更好的肝组织学改善。本文“HistologicalOutcomeofFuzhengHuayuplusEntecavirCombinationTherapyinChronicHepatitisBPatientswithSignificantLiverFibrosis”已于2020年在华誉出版社（XHP）英文期刊JournalofClinicalandTranslationalHepatology上发表，DOI：10.14218/JCTH.2020.00004。

为了规范和更新慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家，以国内外慢性乙型肝炎病毒感染的基础和临床研究进展为依据，结合我国的实际情况，更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》。以更广泛进行筛查、更积极预防和抗病毒治疗为原则，为慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗提供重要依据。现摘要转载指南推荐意见如下：推荐意见1：对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗（A1）。危重症新生儿，如超低体质量儿（<1000g）、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后，尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗（A1）。推荐意见2：对HBsAg阳性或不详母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早注射一剂次100IUHBIG，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗。在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗（A1）。建议对HBsAg阳性或不详母亲所生儿童，于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1～2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10mIU/ml，可按0、1、6个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测（A1）。推荐意见3：HBsAg阳性或不详母亲的早产儿、低体质量儿（<2500g）也应在出生后12h内尽早接种HBIG和第1剂乙型肝炎疫苗。早产儿或低体质量儿满1月龄后，再按0、1、6个月程序完成3剂次乙型肝炎疫苗免疫（A1）。推荐意见4：新生儿在出生12h内接种了HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）。推荐意见5：对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗接种的儿童，应及时进行补种。第1剂与第2剂间隔时间应≥28d，第2剂与第3剂间隔应≥60d（A1）。推荐意见6：对3剂免疫程序无应答者，可再接种1剂60μg或3剂20μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接种程序后1～2个月时检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1剂60μg重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。推荐意见7：意外暴露于HBV者可按照以下方法处理：（1）在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用等渗盐水冲洗，然后用消毒液处理（A1）。（2）应立即检测HBsAg、HBVDNA，3～6个月后复查（A1）。（3）如接种过乙型肝炎疫苗并有应答者，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs≥10mIU/ml）者，可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG200～400IU，同时在不同部位接种1剂乙型肝炎疫苗（20μg），于1个月和6个月后分别接种第2剂和第3剂乙型肝炎疫苗（20μg）（A1）。推荐意见8：在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，应进行HBsAg筛查。对一般人群均应进行HBsAg筛查，特别是人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）药物治疗者等，以及孕妇和育龄期、备孕期女性（B1）。推荐意见9：对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBVDNA检测方法（定量下限为10～20IU/ml）（A1）。十｜抗病毒治疗的适应证｜推荐意见10：对于血清HBVDNA阳性，ALT持续异常（>ULN），且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B1）。推荐意见11：对于血清HBVDNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史（B1）；（2）年龄>30岁（B1）；（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）（B1）；（4）HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B1）。推荐意见12：临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等）（B1）。推荐意见13：HBeAg阳性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。大多数患者需要长期用药，最好至HBsAg消失再停药。如因各种原因希望停药，治疗1年HBVDNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，且HBsAg<100IU/ml，可尝试停药，但应严密监测，延长疗程可减少复发（B2）。推荐意见14：HBeAg阳性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗24周时，若HBVDNA下降<2log10 IU/ml且HBsAg定量仍>2×104 IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（A1）。Peg-IFN-α有效患者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。推荐意见15：HBeAg阴性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。建议HBsAg消失和/或出现抗-HBs，且HBVDNA检测不到，巩固治疗6个月仍检测不到者，可停药随访（B1）。推荐意见16：HBeAg阴性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗12周时，若HBVDNA下降<2log10 IU/ml，或HBsAg定量下降<1log10 IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（B1）。有效者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。推荐意见17：在一些符合条件的患者中，如：NAs治疗后HBVDNA定量<检测下限、HBeAg阴转，且HBsAg<1500IU/ml时，结合患者意愿可考虑加用Peg-IFN-α治疗，以追求临床治愈。治疗24周后，若HBsAg<200IU/ml或下降>1log10 IU/ml，建议继续NAs联合Peg-IFN-α治疗至48～96周；治疗24周后，若HBsAg仍≥200IU/ml，可考虑停用Peg-IFN-α，继续NAs治疗（B2）。推荐意见18：代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV、TDF、TAF进行长期抗病毒治疗；如果采用Peg-IFN-α治疗，需密切监测相关不良反应（A1）。推荐意见19：失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV或TDF长期治疗，禁用Peg-IFN-α治疗（A1），若必要可以应用TAF治疗（B1）。推荐意见20：CHB患者应用ETV、TDF、TAF或TMF治疗48周，HBVDNA可检出者（HBVDNA>20IU/ml），排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用）（B1）。也可以联合Peg-IFN-α治疗（B1）。推荐意见21：乙型肝炎肝硬化患者应用ETV、TDF或TAF治疗24周，若HBVDNA仍可检出（HBVDNA>20IU/ml），排除依从性和检测误差后，建议调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用）（C2）。推荐意见22：所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者，开始治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBVDNA（A1）。对于HBsAg和/或HBVDNA阳性者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周、特殊情况可同时应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（B1）。推荐意见23：慢性HBV感染者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗（B1）。如合并肾功能不全，可考虑使用TAF治疗（B2）。推荐意见24：抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF治疗，建议继续妊娠；若使用ETV，可不终止妊娠，建议换用TDF治疗（B1）。若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠。若继续妊娠，应停用干扰素，换用TDF治疗（C2）。推荐意见25：妊娠中晚期HBVDNA定量>2×105 IU/ml，在充分沟通并知情同意的基础上，于妊娠第24～28周开始应用TDF抗病毒治疗（A1）。建议HBeAg阳性慢性HBV感染者（免疫耐受期）母亲于产后可考虑即刻或1～3个月时停药，停药后应至少每3个月检测肝脏生物化学和HBVDNA等指标，直至产后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A2）；HBeAg阳性或阴性CHB母亲，在充分沟通和知情同意的基础上，产后可继续治疗。应用TDF治疗者，母乳喂养不是禁忌证（C2）。推荐意见26：对于进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小，均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。1岁及以上儿童可考虑普通干扰素α治疗；2岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗；5岁及以上儿童可选用Peg-IFN-α-2a；12岁及以上儿童可选用TAF治疗（A1）。推荐意见27：对于HBVDNA阳性，ALT