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张蓉副主任医师 西安市胸科医院 消化内科 肝脏作为人体的重要器官之一,具有强大的功能,而肝病却是国人的高发病和常见病,如肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌…… 而乙肝更是多见,今天我们就来和大家好好聊聊“乙肝”! 乙肝的发病率近 5 年我国肝炎发病人数总体减少 在我国近 5 年的监测中,肝炎发病人数总体呈下降趋势,肝炎的死亡人数逐年降低。至 2013 年,肝炎的总发病人数为 125.2 万人,死亡人数为 739 人。77% 的肝炎患者为乙肝患者。 在中国,乙肝为所有肝炎中最常见的一种。2013 年,我国乙肝发病人数达 96.3 万人,占 2013 年所有肝炎发病人数的 77%。 25-29 岁乙肝发病率最高 在疾控公布的各年龄层发病数据中,25-29 岁 和 30-34 岁为乙肝发病率最高的两个年龄层,其次为 60-64 岁年龄层。年轻人乙肝发病率高很可能因为其社会交往多,导致感染机会多。 乙型肝炎概念乙型肝炎,简称“乙肝”,是一种传染病,由乙型肝炎病毒感染(HBV)引起,以肝脏病变为主。 乙型肝炎病毒为DNA病毒。HBV病毒进入人体后,在肝细胞内大量复制繁殖,通过引起自身异常免疫反应而损伤肝脏,引起疾病。 我们常说的内容,包括乙肝病毒携带者(体内存在乙肝病毒,但持续肝功能正常,没有明显肝脏损害的一种病毒携带状态)和慢性乙肝患者(乙肝病毒已经造成了一定的身体损害,比如肝功能反复异常,病毒复制活跃等) 如何发现、有何症状在医院抽血查乙肝标志物(即两对半),这是最常用的乙肝筛查方法,还可进行肝脏超声、肝功能等检查。 大多数乙肝患者没有明显症状,部分可存在全身乏力、食欲减退、恶心呕吐、厌油、巩膜及皮肤发黄等症状。 “小三阳”好,“大三阳”不好?“大三阳”是乙肝五项中HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性; “小三阳”指乙肝五项中HBsAg、抗HBe、抗HBc三项阳性(区别在于HBeAg与抗HBe何者阳性)。 慢性乙型肝炎病情轻重要看肝功能等指标的好坏;传染性大小要看血中病毒载量。“小三阳”患者如果出现HBV-DNA阳性,肝功能反复异常,就需要治疗;“大三阳”患者如果仅仅HBV-DNA阳性,而肝功能正常或者肝活检无肝脏炎症和纤维化表现,没有肝硬化和肝癌家族史,就不需要治疗。 因此,要根据不同情况辩证地看待“大三阳”和“小三阳”,没有好坏之分。 传播途径乙肝病毒经母婴、血液(包括皮肤和黏膜微小创伤)和性接触传播。 在我国以母婴传播为主,多发生在围生期,通过乙肝病毒阳性母亲的血液和体液传播,怀孕母亲HBV-DNA定量越高越容易发生母婴传播。(乙肝是传染性疾病,而非遗传疾病) 乙肝病毒不经呼吸道和消化道传播,日常学习、工作或生活接触,如在同一办公室工作、握手、拥抱,同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,不会传染乙肝病毒。 主要预防方式有:注射乙肝疫苗;尽量避免外伤,受伤后尽快包扎暴露在外的伤口;尽量不接触他人血液和体液;不与他人共用餐具等。 乙肝会发展成肝癌吗乙肝进展三部曲包括慢性乙肝、乙肝肝硬化、肝癌,但并不是每位乙肝患者都会发展为肝硬化、肝癌,经过积极抗病毒治疗和定期随访,大多数患者可以延缓病情进展。 肝功正常就不需要治疗?许多人认为,小三阳患者不需要治疗、肝功能正常不用治疗。其实,以下这些情况是需要治疗的: #1 ■ 肝硬化患者 只要乙肝病毒DNA阳性,不管肝功能如何,均需要治疗。 #2 ■ 有肝癌或肝硬化家族史患者 只要乙肝病毒DNA阳性,年龄超过30岁,不管肝功能如何,都需要治疗。 #3 ■ 长期服用激素、免疫抑制剂或肿瘤放化疗患者 只要乙肝表面抗原阳性,均需要抗病毒治疗。 #4 ■ 肝癌患者 只要乙肝表面抗原阳性,均需要抗病毒治疗。 ■其它情况 除以上情况外,肝功能正常,但乙肝病毒DNA阳性,需要根据肝穿结果判断是否需要抗病毒治疗。 乙肝能治愈吗很多人一旦知道自己患上乙肝,就开始忧心忡忡,甚至对生活失去信心。其实,乙肝并不可怕,只要相信科学,坚持正规的长期治疗,保持积极、客观的心态,绝大多数患者病情可以获得很好的控制,能够正常学习、工作,正常生活(包括结婚、生育)。 乙肝和许多慢性疾病一样,是一种慢性、长期性、进展性的疾病。目前治疗的主要策略是最大程度地控制病情,最大程度地减少慢性疾病给患者生命和生活带来的影响。 对于经过核苷(酸)类药物达到良好病毒抑制,且表面抗原较低的患者,可以联合干扰素治疗,有部分患者可以取得临床治愈可能,但不是所有患者都可以这样联合治疗,需要医生进行全面评估,并制定合理的联合方案。 乙肝病毒DNA转阴就能停药?如果一看到HBV-DNA转阴就认为没事了,自己把药停了,这里可以非常认真、严肃、负责地告诉你:后果相当严重!!! 不管是干扰素治疗还是核苷类药物治疗,HBV-DNA转阴,只能证明治疗有效,而停药是另外一个标准。因此,对于慢性乙型肝炎,在用核苷(酸)类似物治疗中一定要规律用药,不要随意停药。对于肝硬化的病人,尤其是终末期的病人,只能用核苷(酸)类似物抗病毒治疗,建议终生服药。 如何预防乙肝接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染最有效的方法。免疫力低的人、乙肝阳性者的家属等人群最需要接种。 乙肝疫苗全程需接种3针,按照0、1和6个月的程序,即接种第1针疫苗后,在1个月和6个月时注射第2针和第3针。 成人第三针接种后1-2月可检测血清抗-HBs,如无应答者(即未产生抗体),可增加剂量再次接种。 如果监测乙肝标志物发现血清抗-HBs2021年06月27日 1925 1 0
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李勇年主任医师 医生集团-陕西 感染内科 所谓乙肝疫苗接种失败就是按规定的时间和剂量接种了乙肝疫苗,但在规定的时间未检测到乙肝抗体的出现。在这种情况下,首先应该寻找接种失败的原因,一个常用且简便的方法是询问同时接种疫苗者的情况。如果大家都没有产生抗体,那可能就是乙肝疫苗接种中的某个环节出了问题,如疫苗的质量、接种的剂量、接种的部位等等。 如果别人都产生了抗体,就你一个人没产生抗体,则可能是你的免疫力不足或其他别的原因。除非你患有先天或后天性免疫缺陷性疾病,--般针对乙肝疫苗接种失败的处理方法,首先是严格地按照正规的接种时间和剂量(最好增至10~20微克/针)再重新接种--轮乙肝疫苗(三针),多数人在第二轮接种之后都会产生抗体。如果仍然检测不到抗体,就要做免疫方面的检查,以排除接种者可能存在的免疫功能缺陷。若未发现免疫功能的异常,在这种情况下,常采用乙肝疫苗与免疫增强剂同时接种的方法,据信有一部分人对这种方法有效。 更換新型乙肝疫苗也是一种选择,只是这种疫苗国内不容易得到。2021年06月17日 825 0 0
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康文副主任医师 空军军医大学唐都医院 传染病科 转自中华肝脏病杂志2016 年 5 月,世界卫生大会通过了《全球卫生部门病毒性肝炎战略(2016-2021)》,这一战略提出至 2030 年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的目标(包括至 2030 年,在 2015 年数据的基础上将新发病毒性肝炎感染率降低 90%,并将病毒性肝炎引起的病死率减少 65%)[1] 。其中,消除乙型肝炎(以下简称乙肝)对公共卫生威胁需要将 5 岁儿童的乙型肝炎病毒(HBV)感染率降至 0.1%。母婴传播是 HBV 的重要传播途径,阻断 HBV 母婴传播是消除乙肝的关键,加强慢性 HBV 感染孕妇及其所分娩婴儿的规范化管理是切断 HBV 母婴传播的有效措施。近年来,国内外实施的消除病毒性肝炎策略为消除 HBV 母婴传播提供了有利时机。为进一步规范我国 HBV 母婴传播阻断的临床管理,中国肝炎防治基金会于 2017 年组织专家编写并发表了《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》 [2 - 3] 。该流程已在阻断 HBV 母婴传播的临床实践中得到了广泛应用,对预防 HBV 母婴传播的工作起到了积极的促进作用。近年来,阻断 HBV 母婴传播成为公共卫生领域的热点,围绕这一热点的相关研究取得了令人瞩目的进展。现参照近期国内外发表的预防乙肝母婴传播的指南或共识和最新研究成果 [4 - 15] ,对第 1 版《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》进行更新,以帮助临床医师更新观念,并为阻断 HBV 母婴传播提供规范的临床管理。 一、感染 HBV 孕妇的筛查我国是乙肝的中高流行区,一般人群中 HBsAg 阳性率约为 6.1% [16] ,孕产妇中 HBsAg 阳性率约为 6.3% [17] 。在孕妇中普遍筛查 HBV 感染的血清学标志物是实施 HBV 母婴阻断的第 1 个环节。我国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目要求,所有妊娠早期孕妇均应筛查艾滋病、梅毒和乙肝 [18] 。筛查 HBV 血清学标志物应包括 HBsAg 和抗 - HBs。若孕妇 HBsAg 阴性,通常表明无 HBV 感染,给予常规妊娠期保健服务,并了解其丈夫有无 HBV 感染 ;若孕妇 HBsAg 阳性,表明存在 HBV 感染,需详细询问病史及家族史,并按管理流程评估 HBV 感染相关情况。由于乙肝存在家庭聚集性,建议其家庭成员筛查乙肝。 二、HBV 感染的病情评估及治疗HBsAg 阳 性 孕 妇 需 检 测 HBeAg、 抗 - HBe、HBV DNA 水平、肝功能生物化学指标和上腹部超声检查,以判断其是否出现肝炎活动及进行纤维化分期,需特别关注是否存在肝硬化。 1. 若 HBV DNA 阳性,出现 ALT 显著异常,≥ 5×正常值上限(upper limit of normal,ULN),排除导致 ALT 升高的其他相关因素(如药物和脂肪肝等),或诊断为肝硬化者,经感染病或肝病专科医师评估及患者知情同意后,建议给予替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate,TDF)抗病毒治疗。 2. 若 HBV DNA 阳性,ALT 为(1 ~ < 5)×ULN,且总胆红素(TBil)< 2×ULN 时,可继续观察,如果观察期间ALT≥5×ULN,或TBil≥2×ULN,则按上述“二、1.”部分处理;如果 ALT < 1×ULN,则按“二、3.”部分处理;如果随访至妊娠 24 周 ALT 仍为(1 ~ < 5)×ULN,经患者知情同意后,给予 TDF 进行抗病毒治疗。 3. 若 HBV DNA 阳性,ALT 正常,无肝硬化表现,可以暂不治疗,继续观察肝功能情况。在随访期间,如果出现 ALT 持续升高(ALT ≥ 1×ULN),则根据 ALT 水平按“二、1.”或“二、2.”部分处理,注意 TBil 和凝血酶原活动度(PTA)的检查结果,用于判断肝脏损伤的严重程度。 4. 若 HBV DNA 低于检测下限,表明患者可能处于非活动期,建议于妊娠 24 周复查 HBV DNA,若仍低于检测下限,则无需干预。 对于出现乙肝活动而需要进行抗病毒治疗的孕妇,治疗药物首选 TDF,如果患者存在骨质疏松、肾损伤或肾损伤的危险因素,可选用富马酸丙酚替诺福韦(tenofovir alafenamide fumarate,TAF)治疗。 三、阻断 HBV 母婴传播的抗病毒治疗对于高 HBV 载量的孕妇,在妊娠晚期进行抗病毒治疗,结合新生儿乙肝疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIG)的接种,能够进一步降低 HBV 母婴传播发生率,并且未增加胎儿的不良妊娠结局 [9 - 11] 。因此,妊娠期抗病毒治疗阻断 HBV 母婴传播已被广泛接受并应用于临床实践中,对消除 HBV 母婴传播起到了积极的作用 [15] 。 经病情评估后肝功能正常的未服用抗病毒药物的孕妇,在妊娠中期检测 HBV DNA 水平(推荐采用高灵敏试剂检测),根据 HBV DNA 水平,决定是否需要进行抗病毒治疗以阻断 HBV 母婴传播。如果无条件检测 HBV DNA 定量,可以 HBeAg 作为其替代指标,HBeAg 阳性者给予抗病毒治疗 [6] 。 1. 若孕妇 HBV DNA ≥ 2×10? IU/ml,经知情同意后,可于妊娠 28 周给予 TDF 进行抗病毒治疗。如果孕妇存在骨质疏松、肾损伤或导致肾损伤的高危因素,或消化道症状严重,可以选择 TAF 或替比夫定(telbivudine)。分娩前应复查 HBV DNA,以了解抗病毒治疗效果及 HBV 母婴传播的风险。 TAF 在我国被批准上市后,在母婴传播阻断的临床研究和临床实践中得到了初步应用。现有数据表明,TAF 用于妊娠期 HBV 母婴传播阻断的效果和安全性良好 [13 - 14] 。TAF 有望成为妊娠期抗病毒阻断 HBV 母婴传播的新选择。 2. 若孕妇 HBV DNA < 2×10? IU/ml,发生 HBV 母婴传播的风险低,一般对其新生儿给予乙肝疫苗 +HBIG 免疫即可预防,不需要抗病毒治疗。 3. 对于超过妊娠 28 周首次就诊的孕妇,若 HBV DNA ≥ 2×10? IU/ml,仍建议尽早给予抗病毒治疗。 四,分娩及新生儿的护理1. 分娩方式 :关于分娩方式与 HBV 母婴传播的关系,现有研究结果不一致。虽然有研究显示,剖宫产可以减少高病毒载量孕妇所生婴儿的 HBV 感染发生率 [19 - 20] ;然而荟萃分析的结果表明,分娩方式与 HBV 母婴传播风险没有确切关系 [21] ,剖宫产并未降低 HBV 母婴传播的发生率,故不建议根据 HBV DNA 水平或 HBeAg 状态选择分娩方式,应根据产科指征决定分娩方式。 2. 新生儿护理 :新生儿出生后立即移至复苏台,离开母血污染的环境 ;彻底清除体表的血液、黏液和羊水 ;处理脐带前,需再次清理、擦净脐带表面血液等污染物,按操作规程安全断脐。 五,停药的时机妊娠期服用抗病毒药物的母亲的停药时机取决于妊娠期抗病毒治疗的目的 :①以阻断 HBV 母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇,分娩后检测 HBsAg 和 a定量,如果 HBsAg 和(或)HBeAg 水平显著下降,提示抗病毒治疗效果良好,可继续抗病毒治疗。如果 HBsAg 和(或)HBeAg 水平下降不明显,产后立即停药。②以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇,产后不能停药,应长期抗病毒治疗。 六,婴儿的免疫新生儿免疫接种是阻断 HBV 母婴传播的最重要措施,对于母亲是 HBsAg 阳性孕妇的新生儿,首剂乙肝疫苗和 HBIG 的接种时机非常关键。新生儿出生后 12 h 内应尽快完成乙肝疫苗和 HBIG 的联合免疫 [2,22] ;HBsAg 阴性母亲的新生儿应于产后 12 h 内尽快完成首剂乙肝疫苗接种。 1. 常规疫苗接种 :在新生儿大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml,同时在对侧相应部位注射 HBIG 100 IU,在其 1 月龄和 6 月龄时分别接种相同剂量的第 2 和第 3 针乙肝疫苗。 2. 正常产新生儿的免疫接种 :①对于 HBsAg 阳性母亲的新生儿,于出生 12 h 内接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU,并于 1 和 6 月龄各注射 1 针重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml ;②对于 HBsAg 不详母亲的新生儿,则按母亲 HBsAg 阳性处理,即于出生 12 h 内接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU,同时尽快检测母亲 HBsAg,明确母亲是否为 HBsAg 阳性后,按规范及时为婴儿接种乙肝疫苗 ;③对于 HBsAg 阴性母亲的新生儿,于出生 12 h 内接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml,并于 1 和 6 月龄各注射 1 针重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml。 3. 低体质量儿(< 2 000 g)或早产儿(< 妊娠 37 周)的免疫接种 :①对于 HBsAg 阳性母亲的低体质量儿或早产儿,于出生 12 h 内尽快完成联合免疫,即接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU,并于 1、2 和 7 月龄各注射 1 针重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml ;②对于 HBsAg 不详母亲的低体质量儿或早产儿,于出生 12 h 内尽快完成联合免疫,即接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU,同时尽快检测母亲 HBsAg,明确母亲是否为 HBsAg 阳性后,按规范及时为婴儿接种乙肝疫苗。③对于 HBsAg 阴性母亲的低体质量儿或早产儿,最好于出生 12 h 内接种首针重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml,并于 1、2 和 7 月龄各注射 1 针重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml ;也可在出院时或 1 月龄时接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml,并在 2 和 7 月龄各接种 1 针乙肝疫苗(10 μg/0.5 ml)。 4. 危重症新生儿的免疫接种 :新生儿如为极低出生体质量儿(< 1 500 g)、或有严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等,应在其生命体征平稳后尽早接种 [ 参照低体质量儿(< 2 000 g)或早产儿(< 妊娠 37 周)的免疫接种 ]。 5. 疫苗延迟接种的处理 :为保证婴儿乙肝免疫接种的效果,建议严格按 0-1-6 免疫程序接种,特别是 HBsAg 阳性母亲的新生儿,尽量不延期接种。如婴儿有特殊情况,不能如期接种第 2 针乙肝疫苗,可延迟接种,但最长不能超过 3 个月,第 3 针疫苗仍可在 6 月龄时注射。 七,母乳喂养母乳喂养并未增加婴儿的 HBV 感染率 [23 - 24] ,感染 HBV 母亲分娩后可以哺乳。没有必要检测乳汁中的 HBsAg 和(或)HBV DNA。 1. 母亲未服用抗病毒药物的新生儿,在接受规范的联合免疫后可以进行母乳喂养 [2 - 8] ,母乳喂养并未增加 HBV 母婴传播的发生率。如母乳喂养期间母亲出现乙肝活动,可参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》 [4] 中慢性乙型肝炎患者的治疗原则给予抗病毒治疗,如果接受 TDF 治疗,可以母乳喂养。 2. 以阻断 HBV 母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇,分娩后停药,婴儿接受联合免疫之后,可以母乳喂养。 3. 以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇,分娩后应继续用药,如果服用 TDF 治疗,因 TDF 在乳汁中的药物含量很少 [25] ,婴儿可以接受母乳喂养。 八,母亲产后的随访HBV 感染母亲产后可能出现 ALT 升高。研究表明,产后 24 周内约有 28% 的 HBV 感染母亲出现肝功能异常,孕妇 HBV DNA 高载量是产后肝功能异常的危险因素 [26] 。 1. 产后继续服用抗病毒药物者,按慢性乙型肝炎患者的随访方案进行随访,分娩后 1 年内每 3 个月复查肝功能、HBV DNA,每 6 个月复查乙肝血清学标志物、甲胎蛋白、上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像。 2. 产后停药者及未服用抗病毒药物者,产后 6 ~ 8 周复查肝功能生物化学指标和 HBV DNA。如果肝功能正常,分娩后每 3 个月复查肝功能、HBV DNA ;如果肝功能异常且符合抗病毒治疗指征,应启动抗病毒治疗。 九,婴儿免疫接种后的血清学检测对于 HBsAg 阳性母亲的婴儿,在完成乙肝全程免疫接种 1 ~ 2 个月后,需抽取静脉血检测 HBV 血清学标志物,至少包括 HBsAg 和抗 - HBs,建议采用定量检测方法。如 HBsAg 阳性,还需进一步检测 HBV DNA 水平和肝功能生物化学指标,以后每 6 个月随访 1 次,复查肝功能生物化学指标和病毒学指标。 十,婴儿乙型肝炎免疫接种的效果评价1. 免疫接种成功 :婴儿完成乙肝全程免疫接种 1 个月后随访,如果 HBsAg 阴性,但抗 - HBs 阳性(抗 - HBs ≥ 10 mIU/ml),表明免疫接种成功。如果抗 - HBs < 100 mIU/ml,为低应答 ;如果抗 - HBs ≥ 100 mIU/ml,为中强应答。无论低应答还是中强应答,均无必要再次接种乙肝疫苗。 2. 免疫接种无应答 :婴儿完成乙肝全程免疫接种后血清学检测结果显示,HBsAg 阴性和抗 - HBs < 10 mIU/ml。无论抗 - HBe 及抗 - HBc 阳性与否,都需按 0 - 1 - 6 程序重复免疫接种,仍使用重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml。完成重复接种后 1 个月,再次检测 HBsAg 和抗 - HBs,了解免疫应答和 HBV 感染情况。 3. 免疫接种失败,发生 HBV 母婴传播 :婴儿完成乙肝疫苗全程免疫接种 1 个月后随访,HBsAg 阳性,伴或不伴 HBeAg 阳性。发生 HBV 母婴传播的婴儿,还需检测 HBV DNA 和肝功能,并按慢性 HBV 感染者进行随访。如果出现肝炎活动,应及时进行抗病毒治疗,可以选择 α 干扰素、恩替卡韦或 TDF 治疗儿童乙肝患者。 将上述 10 个环节的要点总结为管理流程图(图 1),便于在临床实践中参考。 十一,待解决的问题1. 抗 HBV 新药 TAF 是否可用于 HBV 母婴传播阻断:我国已于 2018 年批准 TAF 用于治疗慢性乙型肝炎。作为 TDF 的改进版,TAF 降低了肾损伤、骨密度降低等不良事件的发生率,目前已被美国肝病学会、欧洲肝病学会、中华医学会感染病学分会和肝病学分会制订的乙肝防治指南推荐为抗 HBV 的一线用药。 既然 TAF 比 TDF 安全,是否可以用于妊娠期阻断 HBV 母婴传播?国内外学者已对这一问题开展了临床研究,并且发表了初步的研究结果。根据已发表的研究结果 [13 - 14] ,TAF 阻断 HBV 母婴传播的效果和安全性良好,有望成为阻断 HBV 母婴传播的新选择。未来还需要开展更严格的随机对照研究,为 TAF 阻断 HBV 母婴传播提供更高级别的循证医学证据。 2. 无 HBIG 的母婴传播阻断方案 :感染 HBV 母亲的新生儿出生 12 h 内接种乙肝疫苗和 HBIG 是标准的阻断 HBV 母婴传播的方案,在国内外得到广泛的应用并取得了很好的阻断效果。然而,在欠发达的国家和地区,HBIG 的可及性很低,在没有 HBIG 的情况下,妊娠期抗病毒干预结合婴儿乙肝疫苗接种的阻断效果如何,是一个新的有实际意义的科学问题。国内已开展多中心的临床试验对这一问题进行研究。 3. 妊娠期服用抗病毒药物的安全性 :已发表的研究表明 [11,12,27 - 28] ,妊娠期服用抗病毒药物对胎儿的生长发育无不良影响,未增加婴儿出生缺陷的发生率,且对婴儿出生后的骨代谢和生长发育无明显影响。然而,由于阻断 HBV 母婴传播是在妊娠晚期启动抗病毒治疗,所以目前的安全性数据大多来源于妊娠晚期服用抗病毒药物的情况,而妊娠 24 周之前特别是妊娠 12 周之前服药的安全性数据很少,尤其缺乏在妊娠不同阶段抗病毒治疗的安全性比较研究。 美国于 1989 年建立了抗反转录病毒妊娠登记系统(anti - retroviral pregnancy registry, APR),目的是为了发现与妊娠期抗反转录病毒药物暴露相关的婴儿畸形。APR 是一个国际性、自愿性和前瞻性的队列研究,现已有 24 258 例妊娠期暴露于抗病毒药物孕妇的登记数据 [27] 。我国孕产妇中 HBV 感染率约为 6.3% [17] ,每年约有 100 万例感染 HBV 的孕产妇,妊娠期服用抗病毒药物的孕妇数量在不断增加。因此,有必要建立我国的妊娠期抗病毒治疗孕妇的登记系统,为基于大数据的抗病毒药物妊娠安全性研究奠定基础。 4. 母亲产后停药的随访 :已发表的相关指南(共识)均推荐为阻断 HBV 母婴传播而服用抗病毒药物的母亲产后即可停药,但在临床实践中发现有部分妊娠晚期开始抗病毒治疗的母亲,产后复查 HBV DNA 低于检测下限,且 HBsAg 和(或)HBeAg 水平显著下降,提示可能已并非处于 HBV 感染的免疫耐受期,因此继续抗病毒治疗有望取得良好效果。当前尚缺乏对感染 HBV 母亲分娩停药后长期随访的研究。建立母亲产后停药随访队列,观察病毒学、血清学和生物化学指标的变化,可以为优化产后管理提供依据。 参考文献 [1] WHO global health sector strategy on viral hepatitis 2016–2021[M]. 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李鹏主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 大家好,今天呢,我们来谈谈如何避免啊。 传染乙型肝炎病毒。 那么很多人呢,这个在生活中呢,都能碰到啊,身边的家人啊,甚至是这个朋友啊,同事啊可能呢啊,有人感染了乙肝病毒,那我们在日常的这个接触当中啊,生活工作当中不可避免的要要要和他们进行这个打交道啊进行接触。 那么,很多人会担心呢,会不会因此呢也会被传染,这个乙肝病毒。 那么实际上呢,我们要知道这个乙型肝炎病毒呢,主要是通过血液啊,和性途径进行传播,所以日常的这种啊,正常的接触啊,生活工作啊,甚至吃饭等等啊,都是不会被传染的啊,主要是如果有这个伤口血液的接触啊,或者性途径没有保护的这种接触是有传染的风险。 那么这个时候呢建议呢,如果身边呢,确实有感染病毒的这个人,那么你呢,可以到这个啊,这个这个正规的医院。 去检查一下啊,看看体内有没有这个保护性的乙肝抗体啊,如果没有抗体呢啊,可以进行这个尽早的进行这个乙肝疫苗的注射啊,使身体产生保护性的抗体,这样来讲呢,在日常接触中就可以最大限度的避免被传染,另外来讲呢,刚才我们也说到啊,主要是要杜绝这个可能的传染途径啊,一个是血缘啊,一个是性,那么这两个途径,如果说被避免了2021年05月16日 876 1 7
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李鹏主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 那么我们今天呢,来谈一谈这个乙肝疫苗啊,注射的时机的问题。 那么临床上呢,很多时候能够碰到一些这个患者啊,或者是这个啊,这个病人来问啊,我这个小的时候啊,或者是这个年轻的时候打过乙肝疫苗啊,那是不是这个产生了抗体,那么我这辈子都不需要再打疫苗了啊,都会一直产生抗体。 啊,其实呢,这是一种这个认识上的误区啊,其实乙肝疫苗的注射呢,产生了抗体以后,那么我们这个在,尤其在注射的这个,呃,近期的一段时间内啊,体内呢,会保持一个比较高水平的这个抗体。 那么一般随着时间的这个流逝呢,这个抗体的水平呢,也是会逐年下降。 目前来讲,对于这个健康的成人,一般来讲啊,注射这个疫苗产生抗体之后啊,可能经过五到八年的时间啊,这个抗体的水平呢,就会逐渐降低到,啊,没有保护性,甚至会变为阴性。 那么这个时候呢,啊,就应该呢,要再次进行疫苗注射,所以呢,建议大家如果注射疫苗后,大概五六年以上了啊,应该呢,到医院进行定期的这个乙肝表面抗体的检测,如果抗体的水平变为阴性,或者说即使阳性,但是水平呢,降到100以下,那保护力比较弱了,那这个情况下呢,建议大家有条件的。 还是应该进行这个乙肝疫苗的一2021年05月16日 740 0 3
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李鹏主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 大家好,今天呢,我们来谈一谈这个关于乙肝疫苗啊,是不是啊,需要接种,何时接种的情况。 那么一般来讲呢,对于健康人啊,我们是不是需要必须去检查这个乙肝抗体的啊,其实原则上呢,啊。 啊,对于这个正常人来讲啊,我们平时日常,如果身边呢,没有这种啊,明确感染乙肝病毒的人啊,或者是一些这个。 进行高危的一些工作,比如说在啊,医疗单位啊,或者是一些美容行业等等,可能会接触到这种乙肝病毒感染的这种人群,可能会接触到血液呀,或者是针刺风险的这些行业啊,如果不是这种情况呢,不用必须去检查,不过呢,如果说是啊,从事上述的这种职业,或者是这个家人啊,身边的朋友啊,有可能有乙肝病毒感染者的,那么建议大家呢,还是应该到医院进行这个相关的乙肝抗体的这个检查。 啊,如果说经过检查啊,你的乙肝表面抗体呢,是个阴性,就证明呢,你对乙肝病毒呢,啊,没有抵抗力,那么这个时候呢,呃,身边如果有存在这种,啊,乙肝病毒感染者,那么就有被传染的风险,那么建议大家呢,还是应该呢,尽早进行啊,乙肝疫苗的注射。 产生这个保护性的抗体,这样来讲呢,啊,及时与乙肝病毒感染者呢,进行日常的接触,吃饭啊。 等等,这些呢?2021年05月16日 779 1 2
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李勇年主任医师 医生集团-陕西 感染内科 所谓的疫苗接种异常反应是指在接种疫苗过程中或接种完疫苗之后机体所发生的与疫苗接种目的无关或者意外的反应,例如接种部位的红肿热痛、发烧、乏力、头痛等,严重的可能发生急性严重过敏性反应,甚至危及生命。疫苗接种异常反应的原理是我们人体对接种的疫苗所发生免疫排斥作用,这种作用因人而异,有的十分轻微,有的则可以非常严重。为了避免严重异常反应的发生,在接种完疫苗之后,都要求对接种者进行短时间的观察,没有明显症状和不适,才能离开。疫苗接种异常反应的发生率很低,国外统计大约为千分之二。由于疫苗质量和不规范操作所导致的疫苗接种反应不属于疫苗接种异常反应。身体有较严重疾病或者有接种禁忌症的人接种了疫苗所导致的疫苗接种反应也不是疫苗接种异常反应。根据我国《疫苗管理法》,由于打疫苗所产生的异常反应可以申请补偿。2021年05月12日 2340 0 3
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陈升王主任医师 徐闻县中医医院 急诊科 对私立诊所而言,找到有效引流,又能增加患者粘性的项目,是大家一直关心的问题。后疫情时代,在大家更关注健康产业的今天,「疫苗接种」似乎是一个非常吸引人的项目。但很多机构并不知道这个业务是否能开展,要如何开展,开展了对诊所将会有怎样的影响。为此,我们收集了业内相关人士的看法观点,或许能给你提供参考答案。Q1:疫苗跟药品有什么不同?疫苗怎么分类?疫苗是为了预防、控制传染病的发生流行,用于人体预防接种,使我们的机体产生对某种疾病的特异性免疫力的生物制品。因此不同于针对疾病治疗的药品,疫苗多用于健康人群,本质上健康人可以自行选择是否接种。但为了防止一些特定流行病的传播,提高全民健康水平,国家会指定一些必须接种的疫苗。在我国,将疫苗分为两类。2019 年 12 月 1 日,新版《中华人民共和国疫苗管理法》 (以下简称《疫苗管理法》) 正式实施。将以前的一类疫苗改称为「免疫规划疫苗」,二类疫苗改称为「非免疫规划疫苗」。按照定义,免疫规划疫苗是指居民应当按照政府的规定接种的疫苗,比如儿童常规接种的乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗和百白破疫苗等。此类疫苗由国家支付接种。非免疫规划疫苗指由居民自愿接种的其他疫苗,比如流感疫苗、HPV 疫苗等,此类也是自费疫苗。Q2:诊所能获取疫苗接种资质吗?在法律上是允许的,也有不少民营诊所已经获取了疫苗接种资质。《中华人民共和国疫苗管理法》中明确说明,原有的相关接种单位的设置要求已不能适应当前防治工作要求和群众的需求,需进一步明确相关非免疫规划预防接种单位的设置要求。第四十四条明确规定,对于符合条件的医疗机构可以承担非免疫规划疫苗接种工作,并应当报颁发其医疗机构执业许可证的卫生健康主管部门备案。备案制的规定,已让民营医疗机构有机会获取非免疫规划疫苗的接种资格。但现在民营诊所对疫苗接种资质的申请非常困难,主要是因为:第一,政府部门对 民 营 诊 所的 监管有一定难度,整体的监管制度未完善, 疫苗接种 安 全不能得到保证。第二,诊所自身的医疗质量、医疗安全等相关标准达不到要求。第三,各地政府部门对于诊所申请疫苗接种资质的标准未完善。目前只有江苏省出台了政策文件,明确规定了医疗机构申请接种非免疫规划疫苗资质的条件和标准。其他各地的标准均不一样,具有落地指导意义的政策文件还在持续推进中。在没有政策明文规定的地方,可以向当地区疾控中心询问,了解政府的态度以及当地的标准。若暂时没有开放,也应该时刻注意观察政策动向,与政府机构保持沟通,没有明文规定前,可以争取或者等待政府机构调整。Q3:如果取得了疫苗接种资质,在哪里可以获取疫苗?《疫苗管理法》规定,国家免疫规划疫苗以外的其他免疫规划疫苗、非免疫规划疫苗由各省、自治区、直辖市通过省级公共资源交易平台组织采购。《疫苗流通和预防接种管理条例》则说明,非免疫规划疫苗由县级疾病预防控制机构向疫苗生产企业采购后供应给本行政区域的接种单位。同时规定,疫苗生产企业应当直接向县级疾病预防控制机构配送非免疫规划疫苗,或者委托具备冷链储存、运输条件的企业配送。可以看出,非免疫规划疫苗的流通从上至下,由国家监管、把控,逐级分配至各医疗机构。这是为了保证疫苗的安全性。因此,疫苗区别于药品,医疗机构不能自行自由购进,原则上是向当地的区疾控中心申请,由疾控中心直接配发。不过,随着民众对于自费疫苗的需求增大,刺激市场开放,也会促进政策调整。Q4:诊所开展疫苗接种项目对诊所运营是否有好处?知贝医疗创始人欧茜:就儿科机构来说,开展疫苗接种项目需要根据实际情况权衡投入产出比。成熟的儿科机构已经有基本固定的诊疗流程,因此,新增非免疫规划疫苗接种项目,需要考虑多方因素。比如新增疫苗接种项目带来的预期收益,是否能覆盖投入的场地、硬件、人员、管理等成本,以及是否与机构原有的主营业务匹配。特别是,疫苗接种通常和儿保业务有关,如果诊所本身儿保业务基础薄弱,承接流量的能力较低,则需要先搭建好这一块的业务。但对于成人全科医疗机构而言,疫苗接种项目能提供一个非常好的宣传抓手。近年来,随着大众对于疫苗接种认知的提升,相应产品的需求大幅增长,现在排队打 HPV 疫苗要等一两年,如果资质开放,这对于全科机构而言会是个非常好的项目。Q5:对于诊所而言,疫苗是一个短期盈利项目还是一个引流项目?行业资深从业者:疫苗接种作为一个盈利产品,可能不太合适。首先,疫苗接种升级改造的主动权不在医疗机构手上,需要依靠疫苗制造商的产品更新。医疗机构疫苗打五年十年也不能把这个产品做的更好,形成差异化很难。其次,现在疫苗流通渠道被政府管死,疫苗供应不符合市场规律,运营会遇到困难。最后,到目前为止,一个人一生的疫苗测算过,一共是 8 千元。 客单价其实不高,要靠走量。但是走量目前还要去做市场推广。 本来应该政府做宣传,但是政府没精力去做。疫苗厂家或者接种疫苗的医疗机构有动力自己做市场推广,但受益人不一定是自己,所以目前来说也不敢大力投入。南京台宝儿科创始人孔翔军:如果想短期盈利,开展疫苗接种项目可能不太合算。毕竟前提投入比较高。前期投入主要在硬件方面,比如冷链设备、温度自动监测及外接不间断供电等设备设施、抢救设备、电子信息核查设备等,我们对整个流程进行了核算,最经济的情况下预算可能在 40 万左右。这个项目本身的盈利可能并不很多,但是对社会的价值以及对机构的引流的价值是很大的。对于有长期经验打算的经营者,无论是新开的机构,或是成熟的机构,在能承受成本的情况下,都应该考虑开展。疫情对于医疗机构的打击有目共睹。疫情后应该充分认识到,儿科更应该开展预防及健康方面的业务。而现在政府没有对私立医疗机构完全开放资质,若早点拿到资质,将成为机构一个很好的引流业务。对于运营成熟的机构而言,短期内或许对引流的需求不大,但疫苗项目可以增加与患者的粘性,为患者提供从疾病到预防和健康的全方位服务。而对于新开的机构,则可以在开办前或开办初期,在整体战略上做好相关设计。伊咏儿科门诊运营负责人李静:伊咏儿科在筹建之初,就制定了「预防为主,全科诊疗,专科深化、服务闭环,平稳持续发展」的运营策略。因此预防接种业务是与之经营策略匹配必须开展的业务。除了一般的市场推广和口碑转介绍以外,预防接种业务能引流不少健康的孩子,我们再通过我们优质的医疗服务对这些流量做成转化。其中 80% 的孩子会继续进行保健、疾病看诊及口腔健康等服务。所以,预防接种业务是实现引流、转化并留住患者、增加粘性的第一步。总的来讲,诊所在法律上讲是可以获取非免疫规划疫苗接种资质的。但目前各地政策未完全开放,相关制度未完善,机构可以自主询问当地区疾控中心,保持与政府沟通,了解具体情况。而且,疫苗市场在不断开放,有着非常巨大的市场潜力。国内非免疫规划疫苗市场规模由 2013 年的 124 亿元快速增长至 2017 年的 217 亿元,占比达 85.8%,预计 2030 年占比有望超过 96%,核心驱动力在于越来越多优质创新的非免疫规划苗进入市场。疫苗接种本身就是基础医疗服务,随着市场需求的扩大,以及人民对健康的不断重视,在政策的推进下,诊所机构成为接种疫苗的流量入口,也是未来可期的。2021年05月11日 1935 0 0
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