-
刘明霞副主任医师 上海市第一妇婴保健院 发育行为儿科 有大三阳小三阳的孕妇呢,非常担心通过母婴传播来感染到胎儿,那么在孕期呢,肯定是要定期检查乙肝两对半和乙肝病毒的DNA的,如果说表面抗原阳性,并且呢,乙肝病毒DNA的低度大于二乘以十的六次方个单位每毫升,最好是在孕七个月到八个月中间进行抗病毒治疗,这样可以降低乙肝病毒的复制,从而使母婴传播更好的阻断,来保证新生儿的安全。那么宝宝在刚出生的12个小时以内,来在一侧的大腿肌肉或者上臂的肌肉注射乙肝免疫球蛋白的同时,在另外一侧的大腿或者是上臂的肌肉注射乙肝疫苗,通过这样的办法呢,基本上99%-100%都能阻断乙肝病毒的母婴传播。 当然在新生儿联合免疫的同时,还要规律的进行乙肝全程免疫,就是出院以后一个月龄,六个月龄同时也要接触接种乙肝疫苗,然后在孩子七月龄的时候再检测一下乙肝两对半,看是不是免疫成功。2021年04月13日 809 0 2
-
2021年04月13日 2531 0 2
-
2021年04月12日 643 0 0
-
2021年04月09日 1356 0 0
-
2021年04月08日 733 0 0
-
2021年04月06日 1422 0 0
-
王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 姚策最终还是去世了,这个结局是正常的,作为医生来说,早就预料到了,但是还有几个问题可以作为最后的讨论。希望向公众传达一些见得理念和知识。首都医科大学附属北京友谊医院急诊科王明轩错换人生的是是非非 因为年代过于久远,当年的资料以及信息保存不完整,现在真的很难判断到底是什么原因导致的两个孩子颠倒了人生。我只说两点,第一姚策母亲主动掉包的可能性微乎其微,或者说不可能,因为当年的人对乙肝并没有这么轻型的认识和恐惧,不然就不会引发这么多病例,再有就是亲情真不是能随便割舍的,血浓于水,农村里有句俗话:庄稼是别人的好,孩子是自己的好,就是会说的这个道理,不可能因为怕以后孩子得乙肝偷换掉。第二点当年的信息登记真的是非常简陋,简陋的无法想象,出现错误并不是不可能,当然是不应该的。肝癌是怎么来的 在之前的文章科普中我就说过,肝癌是全球第6常见的癌症,2018年全球新增病例约为84.1万例,死亡病例超过78万人,5年生存率为18%,而中国新发肝癌就占了全球一半,而5年相对生存率仅为12.1%。 肝癌的主要危险包括乙型肝炎病毒 (HBV) 、丙型肝炎病毒 (HCV) 、黄曲霉毒素 (aflatoxins, AFs) 、饮酒、水源污染等,其他还有蓝藻毒素、吸烟、遗传易感性、肥胖、糖尿病和代谢综合征等。其中在我国新发肝癌病例85%是乙肝阳性患者,因此乙肝是肝癌的最主要危险因素。 但是得了乙肝也不要紧张,目前我国大约有1亿乙肝携带者,大多数并不影响预期寿命,只有慢性活动性乙肝、乙肝肝硬化、肝癌家族史等高危人群,发病率才会大大提高。肝癌的预防 肝癌的一级预防, 包括乙型肝炎 (乙肝) 疫苗接种、治疗乙肝丙肝、减少食物黄曲霉素污染, 戒烟、戒酒、减重、运动等。 乙肝目前的一线药物是恩替卡韦和替诺福韦,价格也很便宜,只要有适应症,都应该规律抗病毒治疗,对于处于免疫平衡的,就定期到肝病科随诊就行,乙肝患者定期做专科体检评估非常重要。这个也可能是唯一和非乙肝人群的不同,只要做到,完全不会因为乙肝对健康造成损害,不会癌变影响寿命。 丙肝近年发病率是上升的,主要见于静脉药瘾和同性恋人群,做好预防很关键,另外丙肝目前是可以治愈的。黄曲霉毒素主要损害肝脏,会污染粮油食品、动植物食品等, 以花生、玉米最多,其次是小麦、豆类、坚果类,还有厨房竹木制餐具的霉变, 特别是竹木制菜板、筷子、筷笼等容易被忽视。饮酒、吸烟、肥胖、糖尿病都是肝癌的危险因素,但是都是自主可控的,就看自己怎么做了。乙肝母婴阻断 之前我就说过乙肝母婴阻断可能是我国40年来最伟大的病毒治疗成果之一,1992年在乙肝免疫纳入免疫计划之前, 全国乙肝携带率为9.75%,推广乙肝疫苗和母婴阻断之后,2014年调查结果显示, 1~4岁人群乙肝阳性率分别仅为0.32%,不过因为我国人口基数比较大,每年新发乙肝病例还在100万人以上,这两年还有增加的趋势,所以成果是显著的,道路是漫长的。姚策的悲剧能不能避免 就目前的资料看,姚策的乙肝属于母婴传播,乙肝引起的肝硬化肝癌,最后肝癌全身转移而去世。1992年乙肝的母婴阻断还很不规范,重视程度也不够,所以15~29岁人群乙肝阳性率还有4.38%。所以姚策因为母婴传播而感染乙肝并不意外,但是我前面也说过,我国乙肝人群大约1亿左右,每年的肝癌病例约40万例,也就是绝大多数乙肝并不会癌变。既然感染无法避免,就一定要做好乙肝的评估和治疗。对于姚策来说之前不知道有乙肝是不可能的,目前上学、工作,每一个环节都会有艾梅乙丙检查。 如果发现乙肝以后能重视起来,正规的治疗防止慢性肝炎的发生,可能就不会癌变。 如果有定期监测,即使癌变也可能会早期发现,手术效果也会很好。即使手术失败,也可能进行肝移植,但是现在发现就是晚期,失去了治疗机会。 从目前的资料看发现的时候发现的时候,肝移植的机会就不大了,因为肝移植对供体组容性要求相对低,即使亲生父母不捐献,也还有器官捐献途径,这种肿瘤患者是有优先权的。所以我猜测,当时机会就不大。小结 逝者已矣,生者还要继续,希望两家人以后能够健康的生活。 肝癌虽然恶性度比较高,但是可以预防的,我国肝癌发病和乙肝关系密切,做好乙肝防控是关键。2021年03月24日 3567 0 0
-
尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 2016年5月世界卫生大会通过了《全球卫生部门病毒性肝炎战略》(2016—2021),这一战略提出到2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的目标(包括到2030年在2015年数据的基础上将新发病毒性肝炎感染率降低90%, 并将病毒性肝炎引起的死亡率减少65%)[1]。其中,消除乙型肝炎(乙肝)对公共卫生威胁需要将5岁儿童的乙肝病毒(HBV)感染率降至0.1%。母婴传播是HBV的重要传播途径,阻断HBV母婴传播是消除乙肝的关键,加强慢性HBV感染的孕妇及其所分娩婴儿的规范化管理是切断HBV母婴传播的有效措施。近年来,国内外实施的消除病毒性肝炎策略,为消除HBV母婴传播提供了有利时机。为进一步规范我国HBV母婴传播阻断的临床管理,中国肝炎防治基金会于2017年组织专家编写并发表了《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》[2-3](以下简称“流程”)。该流程已在阻断HBV母婴传播的临床实践中得到了广泛的应用,对于预防HBV母婴传播工作起到了积极的促进作用。近年来,阻断HBV母婴传播成为公共卫生领域的热点,围绕这一热点的相关研究取得了令人瞩目的进展。我们参照近期国内外发表的预防乙肝母婴传播指南或共识[4-8]和最新研究成果[9-15]对第一版《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》进行更新,以期为临床医生更新观念,并为阻断HBV母婴传播提供规范的临床管理。 1感染HBV孕妇的筛查 我国是乙肝的中高流行区,一般人群中乙肝表面抗原(HBsAg)阳性率约为6.1%[16],孕产妇中HBsAg阳性率约为6.3%[17]。在孕妇中普遍筛查HBV感染的血清标志物是实施HBV母婴阻断的第一个环节。我国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目要求所有孕早期孕妇,均应筛查艾滋病、梅毒和乙肝[18]。筛查HBV血清标志物应包括HBsAg和乙肝表面抗体(抗-HBs)。若HBsAg阴性,通常表明无HBV感染,给予提供常规孕期保健服务,并了解其丈夫有无HBV感染;若孕妇HBsAg阳性,表明存在HBV感染,需详细询问病史及家族史并按管理流程评估乙肝感染相关情况。由于乙肝存在家庭聚集性,建议其家庭成员筛查乙肝。 2HBV感染的病情评估及治疗 HBsAg阳性的孕妇需检测乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(抗-HBe)、HBV DNA水平、肝功能生化指标和上腹部超声,以判断其是否出现肝炎活动及纤维化分期,需特别关注是否存在肝硬化。 (1)若HBV DNA阳性,出现丙氨酸转移酶(ALT)显著异常,≥5×正常值上限(ULN),排除导致ALT升高的其他相关因素(如药物和脂肪肝等),或诊断为肝硬化者,经感染病或肝病专科医生评估及患者知情同意后,建议给予替诺福韦酯(TDF)抗病毒治疗。 (2)若HBV DNA阳性,1×ULN≤ALT<5×ULN,且总胆红素(TBil)<2×ULN时可继续观察,如果观察期间ALT≥5×ULN,或TBil≥2×ULN,则按2(1)处理;如果ALT<1×ULN,则按2(3)处理;如果随访至妊娠24周ALT仍为1×ULN≤ALT<5×ULN,经患者知情同意后,给予TDF 进行抗病毒治疗。 (3)若HBV DNA阳性,ALT正常、无肝硬化表现,可以暂不治疗,继续观察肝功能情况。在随访期间,如果出现ALT持续升高(ALT≥1×ULN),则根据ALT水平按2(1)或2(2)处理,注意TBil和凝血酶原活动度(PTA)的检查结果,用于判断肝损伤的严重程度。 (4)若HBV DNA低于检测下限,表明患者可能处于非活动期,建议于妊娠24周复查HBV DNA,若仍低于检测下限,则无需干预。 对于出现乙肝活动而需要进行抗病毒治疗的孕妇,治疗药物首选TDF,如果患者存在骨质疏松、肾损伤或肾损伤的危险因素,可选用富马酸丙酚替诺福韦(TAF)治疗。 3阻断HBV母婴传播的抗病毒治疗 对高HBV载量的孕妇在妊娠晚期进行抗病毒,结合新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)的接种,能够进一步降低HBV母婴传播发生率,并且未增加胎儿的不良妊娠结局[9-11]。因此,妊娠期抗病毒治疗阻断HBV母婴传播已被广泛接受并应用于临床实践中,对于消除HBV母婴传播起到了积极的作用[15]。 经病情评估后肝功能正常的未服用抗病毒药物的孕妇,在妊娠中期(12~24周)检测HBV DNA水平(推荐用高灵敏试剂检测),根据HBV DNA水平,决定是否需要进行抗病毒治疗阻断HBV母婴传播。如果无条件检测HBV DNA定量,可用HBeAg作为其替代指标,HBeAg阳性者给予抗病毒治疗[6]。 (1)若孕妇HBV DNA≥2×105 IU/ml,经知情同意后,可于妊娠28周给予TDF进行抗病毒治疗。如果孕妇存在骨质疏松、肾损伤或导致肾损伤的高危因素,或消化道症状严重,可以选择TAF或替比夫定(LdT)。分娩前应复查HBV DNA,以了解抗病毒治疗效果及HBV母婴传播的风险。 TAF在我国批准上市后,在母婴阻断的临床研究和临床实践中得到了初步的应用,现有的数据[13-14]表明,TAF用于妊娠期HBV母婴阻断的效果和安全性良好。TAF有望成为妊娠期抗病毒阻断HBV母婴传播的新选择。 (2)若孕妇HBV DNA<2×105 IU/ml,发生HBV母婴传播的风险低,一般对其新生儿乙肝疫苗+HBIG 免疫即可预防,不需要抗病毒干预。 (3)超过妊娠28周首次就诊的孕妇,若HBV DNA≥2×105 木IU/ml,仍建议尽早给予抗病毒干预。 4分娩及新生儿护理 (1)分娩方式:关于分娩方式与HBV母婴传播的关系,现有的研究结果不一致。虽然有研究[19-20]显示,剖宫产可以减少高病毒载量孕妇所生婴儿的HBV感染,然而荟萃分析[21]的结果表明,分娩方式与HBV母婴传播风险没有确切关系,剖宫产并未降低HBV母婴传播的发生率,故不建议根据HBV DNA水平或HBeAg状态选择分娩方式,应根据产科指征决定分娩方式。 (2)新生儿护理:新生儿出生后立即移至复苏台,离开母血污染的环境;彻底清除体表的血液、黏液和羊水;处理脐带前,需再次清理、擦净脐带表面血液等污染物,按操作规程安全断脐。 5停药时机 妊娠期服用抗病毒药物的母亲的停药时机取决于妊娠期抗病毒治疗的目的:(1)以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇,分娩后检测HBsAg和HBeAg定量,如果HBsAg和/或HBeAg水平显著下降,提示抗病毒治疗效果良好,可继续抗病毒治疗。如果HBsAg和/或HBeAg水平下降不明显,产后立即停药。(2)以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇,产后不能停药,应长期抗病毒治疗 6婴儿免疫 新生儿免疫接种是阻断HBV母婴传播的最重要的措施,对母亲HBsAg阳性孕妇的新生儿,首剂乙肝疫苗和HBIG的接种时机非常关键。新生儿出生后12小时内应尽快完成乙肝疫苗和HBIG的联合免疫[2,22];HBsAg阴性母亲的新生儿应于产后12小时内尽快完成首剂乙肝疫苗接种。 (1)常规疫苗接种:在新生儿大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内接种重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml,同时在对侧相应部位注射HBIG 100 IU,在其1月龄和6月龄时分别接种相同剂量的第2和第3针乙肝疫苗。 (2)正常产新生儿的免疫接种: ① HBsAg阳性母亲的新生儿:于出生12小时内接种重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU,并于1和6月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml; ② HBsAg不详母亲的新生儿:则按母亲HBsAg阳性处理,即于出生12小时内接种重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU,同时尽快检测母亲HBsAg,明确母亲是否为HBsAg阳性后,按规范及时为婴儿接种乙肝疫苗; ③ HBsAg阴性母亲的新生儿:于出生12小时内接种重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml,并于1和6月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。 (3)低体质量儿(<2000 μg)或早产儿(<妊娠37周)的免疫接种: ① HBsAg阳性母亲的低体质量儿或早产儿:于出生12小时内尽快完成联合免疫,即接种重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU,并于1、2和7月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml; ② HBsAg不详母亲的低体质量儿或早产儿:于出生12小时内尽快完成联合免疫,即接种重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU,同时尽快检测母亲HBsAg,明确母亲是否为HBsAg阳性后,按规范及时为婴儿接种乙肝疫苗; ③ HBsAg阴性母亲的低体质量儿或早产儿:最好于出生12小时内接种首针重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml,并于1、2和7月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml;也可在出院时或1月龄时接种重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml,并在2和7月龄各接种1针乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。 (4)危重症新生儿的免疫接种:如极低出生体质量儿(出生体质量<1500 g)、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等,应在生命体征平稳后尽早接种[参照低体质量儿(<2000 g)或早产儿(<妊娠37周)的免疫接种]。 (5)疫苗延迟接种的处理:为保证婴儿乙肝免疫接种的效果,建议严格按0-1-6免疫程序接种,特别是HBsAg阳性母亲的新生儿,尽量不延期接种。如婴儿有特殊情况,不能如期接种第2针乙肝疫苗,可延迟接种,但最长不能超过3个月,第3针疫苗仍可在6月龄时注射。 7母乳喂养 母乳喂养并未增加婴儿的HBV感染率[23-24],感染HBV母亲分娩后可以哺乳。没有必要检测乳汁中的HBsAg和/或HBV DNA。 (1)母亲未服用抗病毒药物者,新生儿接受规范的联合免疫之后,可以进行母乳喂养[2-8],母乳喂养并未增加HBV母婴传播的发生率。如母乳喂养期间母亲出现乙肝活动,可参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019更新版)》[4]中慢性乙肝患者的治疗原则给予抗病毒治疗,如果接受TDF治疗,可以母乳喂养。 (2)以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇,分娩后停药,婴儿接受联合免疫之后,可以母乳喂养。 (3)以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇,分娩后应继续用药,如果服用TDF治疗,TDF在乳汁中药物含量很少[25],母乳喂养并非禁忌。 8母亲产后随访 HBV感染母亲产后可能出现ALT升高。研究[26]表明,产后24周内,约有28%的HBV感染母亲出现肝功异常,孕妇HBV DNA高载量是产后肝功能异常的危险因素。 (1)产后继续服用抗病毒药物者,按慢性乙肝患者的随访方案进行随访,分娩后1年内每3个月复查肝功能、HBV DNA;每6个月复查乙肝血清标志物、甲胎蛋白、上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像检查。 (2)产后停药者及未服用抗病毒药物者,产后6~8周复查肝功能生化学指标和HBV DNA。如果肝功能正常,分娩后每3个月复查肝功能、HBV DNA。如果肝功能异常且符合抗病毒治疗指征,应启动抗病毒治疗。 9婴儿免疫接种后的血清学检测 对HBsAg阳性母亲的婴儿,于完成乙肝全程免疫接种1~2个月后,需抽静脉血检测HBV血清学标志物,至少包括HBsAg和抗-HBs,建议采用定量检测方法。如HBsAg阳性,还需进一步检测HBV DNA水平和肝功能生化学指标,以后每6个月随访1次,复查肝功能生化学指标和病毒学指标。 10婴儿乙肝免疫接种效果评价 (1)免疫接种成功:婴儿完成乙肝全程免疫接种1个月后随访,如果HBsAg阴性,但抗-HBs阳性(抗-HBs≥10 mIU/ml),表明免疫接种成功,无需特殊处理。如果抗-HBs<100 mIU/ml,为低应答;如果抗-HBs≥100 mIU/ml,为中强应答。无论低应答还是中强应答,均无必要再次接种乙肝疫苗。 (2)免疫接种无应答:婴儿完成乙肝全程免疫接种后血清学检测结果显示,HBsAg阴性和抗-HBs<10 mIU/ml,无论抗-HBe及抗-HBc阳性与否,需按0-1-6程序重复免疫接种,仍使用重组酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。完成重复接种后1个月,再次检测HBsAg和抗-HBs,了解免疫应答和HBV感染情况。 (3)免疫接种失败,发生HBV母婴传播:婴儿完成乙肝疫苗全程免疫接种1个月后随访,HBsAg阳性,伴或不伴HBeAg阳性。发生HBV母婴传播的婴儿,还需检测HBV DNA和肝功能,并按慢性HBV感染者进行随访。如果出现肝炎活动,应及时进行抗病毒治疗,可以选择干扰素α、恩替卡韦或TDF治疗儿童乙肝患者。 待解决的问题: (1)抗HBV新药- TAF是否可用于HBV母婴阻断:我国已于2018年批准TAF用于治疗慢性乙肝。作为TDF的改进版,TAF降低了肾损伤、骨密度降低等不良事件的发生率,目前已被美国肝病学会、欧洲肝病学会及中华医学会感染病学分会和肝病学分会制定的乙肝防治指南推荐为抗HBV的一线用药。 既然TAF比TDF安全,是否可以用于妊娠期阻断HBV母婴传播?国内外学者已对这一问题开展了临床研究,并且发表了初步的研究结果。根据已发表的研究[13-14]结果,TAF阻断HBV母婴传播的效果和安全性良好,有望成为阻断HBV母婴传播的新选择。未来还需要开展更严格的随机对照研究,为TAF阻断HBV母婴传播提供更高级别的循证医学证据。 (2)无HBIG的母婴阻断方案:感染HBV母亲的新生儿出生12小时内接种乙肝疫苗和HBIG是标准的阻断HBV母婴传播的方案,在国内外得到广泛的应用并取得了很好的阻断效果。然而,在欠发达的国家和地区,HBIG的可及性很低,在没有HBIG的情况下,妊娠期抗病毒干预结合婴儿乙肝疫苗接种的阻断效果如何,是一个有实际意义的新的科学问题。国内已开展多中心的临床试验对这一问题进行研究。 (3)妊娠期服用抗病毒药物的安全性:已发表的研究表明,妊娠期服用妊娠安全B类抗病毒药物对胎儿的生长发育无不良影响,未增加婴儿出生缺陷的发生率,且对婴儿出生后的骨代谢和生长发育无明显影响[11-12,27-28]。然而,由于阻断HBV母婴传播是在妊娠晚期(妊娠24~28周)启动抗病毒治疗,因此目前的安全性数据大多来源于妊娠晚期服用抗病毒药物的情况,而妊娠24周之前,特别是妊娠12周之前服药的安全性数据很少,尤其缺乏在妊娠不同阶段抗病毒治疗的安全性比较研究。 美国于1989年建立了抗逆转录病毒妊娠登记系统(APR),目的是为了发现与妊娠期抗逆转录病毒药物暴露相关的婴儿畸形。APR是一个国际性、自愿性和前瞻性的队列研究,现已有24 258名妊娠期暴露于抗病毒药物孕妇的登记数据[27]。我国孕产妇中HBV感染率约为6.3%[17],每年约有100万例感染HBV的孕产妇,妊娠期服用抗病毒药物的孕妇数量在不断增加。因此,有必要建立我国的妊娠期抗病毒治疗孕妇的登记系统,为基于大数据的抗病毒药物妊娠安全性研究提供基础。 (4)母亲产后停药随访:已发表的相关指南/共识均推荐为阻断HBV母婴传播而服用抗病毒药物的母亲产后即可停药,但在临床实践中发现有部分妊娠晚期开始抗病毒治疗的母亲,产后复查HBV DNA低于检测下限,且HBsAg和/或HBeAg水平显著下降,提示其HBV感染阶段可能已并非处于免疫耐受状态,因此继续治疗有望取得良好效果。当前尚缺乏对感染HBV母亲分娩停药后长期随访的研究。建立母亲产后停药随访队列,观察病毒学、血清学和生化学指标的变化,可以为优化产后管理提供依据。 编写专家成员名单 主审:庄辉(北京大学医学部基础医学院病原微生物学系) 主编:侯金林(南方医科大学南方医院感染内科) 编写专家(按姓氏拼音排序): 陈仲丹(世界卫生组织驻华代表处)、崔富强(北京大学公共卫生学院)、丁洋(中国医科大学盛京医院感染病科)、窦晓光(中国医科大学盛京医院感染病科)、高云飞(南方医科大学南方医院增城分院妇产科)、韩国荣(南京中医药大学附属南京医院,南京市第二医院妇产科)、侯金林(南方医科大学南方医院感染内科)、贾继东(首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心)、李杰(北京大学医学部基础医学院病原微生物学系)、李增德(中国肝炎防治基金会)、刘映霞(深圳市第三人民医院感染科)、刘志华(南方医科大学南方医院感染内科)、毛青(陆军军医大学西南医院全军感染病研究所)、王爱玲(中国疾病预防控制中心妇幼保健中心)、王维(深圳市宝安区妇幼保健院预防保健科)、魏来(清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰病中心)、夏建红(广东省妇幼保健院保健部)、谢青(上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科)、杨希忠(中国肝炎防治基金会)、尹雪如(南方医科大学南方医院感染内科)、张华(首都医科大学附属北京佑安医院妇产科)、张缭云(山西医科大学第一医院感染病科)、张文宏(复旦大学附属华山医院感染科)、庄辉(北京大学医学部基础医学院病原微生物学系)2021年03月24日 7675 0 7
-
侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 我国是乙肝感染高发区,据统计:乙肝病毒(HBV)感染率在10%左右,据90年代数据,ASC(表面抗原携带者)约1.2亿,现症患者(即肝功能异常者)约3000万,据2020年7月28日“世界肝炎日”WHO及国内统计数据:全球约有3.25亿人患有乙型和丙型病毒性肝炎,每年由乙型肝炎病毒感染导致的死亡达90万例,我国乙肝表面抗原阳性人数就有8600万。虽然自90年代以后加强了乙肝疫苗免疫接种工作,但现症患者仍有约2000万。乙肝病毒的传播主要通过母婴、血液、性接触三种方式。其中,母婴传播是乙肝的主要传播途径,因此,如果父母双方都是乙肝病毒携带者,孩子出生后就一定要打疫苗阻断。接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的方法! 多年以前,我在国内著名肝病专家联合编著的《专家论肝病》一文中看到这样1句话:欧美人乙肝感染率低,是因为他们普遍采用了“分餐制”,即各人都用各自的餐具,实际上,乙肝主要通过血液传播及母婴传播,因此“分餐制”虽有必要,但没有分餐并非是国人乙肝高发的首要原因。关于乙肝的传播途径,可参阅本人网站文章《需要正确认识乙肝的传播途径》,在此不再赘述。由于健康知识的普及,目前国内因血液、性传播途径引起的乙肝已经比较少见,关键问题在母婴垂直传播及围生期感染。现引用江西省疾控中心免疫规划专家谭楚生于2020年世界肝炎日发表的言论:“目前从2008年扩大免疫规划以后,江西甲肝的发病是逐年下降的,从我省监测平台数据来说乙肝的发病率发病人数还是蛮多,很大一部分从监测数据反映都是慢性乙肝急性复发。2006年、2014年乙肝血清型调查反映,5岁以下儿童乙肝携带率是降得非常快,目前维持在很低的水平,新生儿1%感染率都不到。”实践证明:出生后及时全程进行乙肝疫苗免疫接种,是可以大大降低感染率的! 既然乙肝疫苗有如此好的预防效果,我们就有必要来探讨一下疫苗的免疫学原理。目前的乙肝疫苗多为重组酵母乙肝疫苗,是1种含有HBsAg的亚单位疫苗,它是采用转基因的方法将表达HBsAg的基因进行质粒构建,并将其转入啤酒酵母菌或汉逊酵母中,通过培养这种酵母菌表达乙肝表面抗原亚单位,从而制成乙肝疫苗。具有原料易得,产量大,安全高效的特点。疫苗的本质就是通过减毒或灭活的病原微生物以非致病剂量接种或口服到体内!可以说乙肝疫苗的本质是抗原,通过接种后刺激机体产生保护性抗体。通过接种乙肝疫苗来预防乙肝的方式也称为人工自动免疫!既然疫苗是一种抗原,那么我们在熟悉接种流程之前,就有必要了解表面抗体产生规律。一般抗体形成会经历3个阶段:1.初次应答:当抗原初次进入机体时,需要经过一定的潜伏期才能产生抗体,并且抗体数量不多,在体内维持时间较短,因此1个月后还需要给予相同剂量的免疫刺激;2.再次应答:当相同抗原第2次进入机体后(人体免疫系统具有"记忆"功能),由于原有抗体中的一部分与“新进入”的抗原相结合,势必会降低原有抗体的效价,此时再次给予刺激,抗体效价会大量增加,可比初次免疫增加数倍甚至几十倍,而且保留时间较长,因此绝大多数没有免疫缺陷的健康人群常常是在第2针免疫接种后就可获得有效保护。3.回忆性反应产生表面抗体:由于抗原刺激机体产生的抗体在经历一段时间以后可以逐渐消失(大约180天),因此,在第6月再次接触抗原(即免疫接种),可使已消失的抗体水平迅速上升。如果再次刺激机体的抗原与初次相同(即接种剂量与第1次一样),就会形成特异性回忆反应(通俗一点的解释就是:这个“新来的”东西我以前见过并且接触过,我们是“好朋友”),因此会刺激机体产生特异性免疫应答,使抗体水平迅速上升,所以这就是“全程免疫”的意义所在!研究显示,按规定注射三针,可使95%以上的少年和成年人产生免疫力。医学上把第1针和第2针疫苗称为致敏接种,使接种者产生抗体,第三针称加强免疫,使产生的抗体效价更高,预防效果更为持久。所以,真正意义的“加强免疫”并非指表面抗体水平不够高而需要如何强化,事实是:1次全程免疫足可产生有效的保护力!也许上面的免疫学原理,大家会觉得非常深奥,简单的说就是:第1针是让机体认识到“抗体要来了”,第2针是让机体真正形成抗体或已有抗体水平强化,第3针是特异性免疫应答,让机体真正形成表面抗体! 根据中华医学会感染病学分会,中华医学会传染病学分会2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》:接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续30年,因此,一般人群不需要进行表面抗体水平监测或加强免疫,但对高危人群或免疫功能低下者等可监测抗-HBs,如抗体水平小于10mIU/ml,可再次接种1针乙肝疫苗。未感染过HBV的妇女,在妊娠期间接种乙肝疫苗是安全的,可以考虑常规接种程序,也可考虑加速程序(即0.1.2方案),这个免疫程序经过多年的临床实践,已被证明是可行且有效的! 总结:接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎最有效的方法,接种以后也需注意锻炼身体增强自身免疫力,在日常生活中养成良好的卫生习惯,是否需要3~5年加强免疫,不在于年限,而在于实际监测的表面抗体水平!2021年03月20日 1679 0 1
-
王慧欣主任医师 北京儿童医院 新生儿中心 转自 陈会杰 drpei 孩子上幼儿园,出于对乙肝传染的顾虑,有些幼儿园会要求孩子进行乙肝抗体检测。 但问题也随之而来:孩子明明在半岁时完成乙肝疫苗接种程序,为何检测结果还是阴性?需要再接种吗?重新启动接种程序有什么注意事项? 01 乙肝抗体滴度越高越好吗?有些地方在孩子入园前会要求做乙肝抗体检查。如果乙肝五项检查发现乙肝表面抗体阴性(抗-HBs滴度<10mIU/mL),即我们通常讲的没有乙肝抗体、没有产生免疫应答、免疫失败。 相反,当乙肝表面抗体阳性(抗-HBs滴度≥10mIU/ml)则视为获得乙肝抗体、产生免疫应答、免疫成功。 的确,乙肝疫苗接种后产生的抗体滴度水平越高越有利于以后在面临病毒攻击时产生免疫应答。 但研究发现,当乙肝表面抗体滴度≥10mIU/ml时便可对接种者形成保护,所以,哪怕结果相对较低(例如20mlU/ml),但只要检测结果≥10mlU/ml,就不必为了提高抗体滴度而再打一针。 02每个人都需要检测乙肝抗体吗?不是的。 对于免疫功能正常的儿童、青少年、成人,在完成整个乙肝疫苗接种程序后通常无需检测乙肝抗体。 对于乙肝感染的高危人群,则建议在完成乙肝疫苗第3针后1-2月检测乙肝表面抗体(如乙肝五项检查),高危人群包括: *乙肝表面抗原阳性母亲(如乙肝患者、乙肝病毒携带者)所生育的婴儿; *爱人或性伴侣为乙肝患者或乙肝病毒携带者; *拥有多个性伴侣、男男性行为、注射吸毒等; *工作中经皮或粘膜暴露于患者血液或体液风险高的医务工作者; *免疫功能低下或免疫功能受损者,如HIV感染者、长期大剂量使用皮质类固醇激素及化疗等; *长期血液透析患者和需要反复输血或血液制品的患者。 需要说明的是,乙肝主要通过母婴、性和血液传播,目前并没有证据表明乙肝会通过除血液或精子外的体液传播。 因此,如果家里有乙肝病毒携带者或乙肝患者家人,孩子依然可以与其共同进餐、共用碗筷、正常身体接触。 但注意当孩子(成人同样适用)出现粘膜或皮肤受损时,要避免与他们的血液或含有血液的体液接触,例如避免共用刀具、刮胡刀、牙刷(大家都出现牙龈出血时存在风险)等。 03孩子完成乙肝疫苗接种,为何检测显示没有抗体?乙肝表面抗体的检测,一般应在完成乙肝疫苗接种(即第3针乙肝疫苗)后1-2月进行。 普通孩子一般在6月龄时就完成乙肝疫苗接种程序,但在3岁前后才做乙肝五项检查,这时候由于时间推移(检查距离疫苗完成接种时间有2年多),乙肝表面抗体滴度降低了,直至降至阴性水平,这样的结果无法确定是否已产生过乙肝抗体。 04既然无法确认抗体是否产生过,为何不都查抗体?因为绝大多数孩子在乙肝疫苗接种后能产生抗体,只有少数(约5%)没有,所以没有乙肝感染高危因素的孩子,不建议常规查乙肝抗体。 如果对所有孩子都常规检测抗体可能使绝大多数孩子徒增一次检测过程,在经济和医疗资源上都会造成不必要的浪费,还可能增加家长担忧,这不是一项合适的公共卫生措施。 假如孩子长期与乙肝患者或携带乙肝抗体家人生活,相比其他孩子,感染病毒风险可能更高,我们不反对给这类孩子做抗体检测,家长可酌情考虑。 05检查结果没有抗体就没有保护效果吗?不一定。 如果孩子在首轮疫苗接种后已产生过抗体,入园检查结果阴性不能说明没有保护效果。 因为对乙肝表面抗体滴度检查,检测的是体液免疫中的抗体滴度。 但实际上乙肝疫苗接种后不仅体液免疫中产生抗体,还会使细胞免疫产生免疫记忆,免疫记忆可长期存在。 虽然随着时间推移乙肝表面抗体滴度会下降甚至降至阴性水平,但由于免疫记忆的存在,当乙肝病毒侵袭时,依然会“唤醒”免疫细胞,产生抗体而预防乙肝感染。 根据我国《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》,乙肝疫苗对产生乙肝抗体接种者的保护期可达22年(部分研究发现可达30年)。 06疫苗推迟接种会影响检测结果吗?由于受疫情的影响,不少孩子没按0-1-6月的接种程序按时接种乙肝疫苗。 但只要最后还是完成3针的接种程序,即使每针之间的间隔时间长于推荐间隔时间,这并不会降低最终的抗体浓度,也就是说,推迟接种一般不会影响抗体检查结果。 当然,在完成整个接种程序前,疫苗推迟接种可能使孩子无法获得足够的保护,所以如果条件允许,还是建议尽快补种。 07结果阴性,需要补种疫苗吗?虽然,对于免疫功能正常且没有乙肝感染高危因素的幼托儿童,不建议常规检测乙肝表面抗体,但如果因为某些原因已经做了,并且结果呈阴性,那么可按0-1-6月的接种程序再接种3针乙肝疫苗。 除非孩子在首轮接种后及时检查抗体,且结果呈阳性,否则无法知道这些孩子到底是否产生过抗体(毕竟有约5%孩子可能根本没产生过抗体)。这时,从保护的角度,还是建议再接种一轮。 另外,乙肝疫苗安全性较好,并不需要担心补种疫苗会对孩子健康不利。 08孩子正处于补种程序中,不想继续接种可以吗?如果孩子入园前的乙肝抗体检查结果是阴性,且已开始补种乙肝疫苗,建议孩子完成整个接种程序(即3针)。 因为如果在接种第1针或第2针后不想继续,这时做乙肝表面抗体检测,很可能有一大部分孩子不会出现抗体阳转,家长如果选择继续接种和再检测,这会使孩子多做1次检测。 另外,的确有少部分孩子在二次接种的第1针或第2针后乙肝表面抗体已阳转,如果继续接种也不会对孩子健康有影响。 为了保证补种效果,也避免大部分孩子多做1次检测,还是建议完成接种程序。 09完成第二次乙肝疫苗接种后依然没有抗体怎么办?一般绝大多数的接种者在完成2个系列乙肝疫苗后可产生乙肝抗体。 如果在完成2个系列的乙肝疫苗接种后如仍未产生乙肝抗体(抗-HBs滴度依然<10mIU/mL),再继续接种也不太可能使乙肝表面抗体(抗-HBs)阳转,所以就不必再接种乙肝疫苗了。 对这部分依然没有抗体的接种者处理如下: 10抗体滴度达标,以后还需要继续检测乙肝抗体吗?对免疫功能正常的儿童、青少年、成人,当完成乙肝疫苗(1个或2个乙肝疫苗程序)接种后产生乙肝抗体(抗-HBs滴度≥10mIU/mL),且无感染乙肝的高危因素,均无需检测乙肝表面抗体和加强接种乙肝疫苗。 对免疫功能低下或免疫功能受损的人群,建议在有持续性乙肝暴露风险时每年检测乙肝表面抗体;如果没有持续性乙肝暴露风险可不必常规检测乙肝表面抗体。2021年03月14日 4621 1 1
乙肝相关科普号
王慧欣医生的科普号
王慧欣 主任医师
首都医科大学附属北京儿童医院
新生儿中心
2343粉丝28.4万阅读
朱红飞医生的科普号
朱红飞 主治医师
海军军医大学第一附属医院
器官移植科
51粉丝1.1万阅读
谷军生医生的科普号
谷军生 副主任医师
郑州大学第一附属医院
感染性疾病科
428粉丝2.8万阅读