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梁俊荣主治医师 空军军医大学唐都医院 消化内科 乙肝疫苗是预防乙型肝炎病毒(HBV)感染及传播的主要手段,对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)注射乙肝免疫球蛋白(HBIG),剂量应≥100 IU,同时在不同部位接种10μg重组酵母乙肝疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。母婴阻断的成功实施,使HBV在我国的感染率从高发区到中度流行区。 那成人是否需要常规接种乙肝疫苗?抗-HBs水平偏低是否需要加强?HBsAg阴性,抗-HBc阳性(伴或者不伴抗-HBs)需不需要注射乙肝疫苗? 想权威地回答这些问题,其实并不容易,作者再次复习我国乙肝防治指南,2018美国肝病研究学会(AASLD)乙肝防治规范,2017年欧洲肝脏研究学会(EASL)乙肝处理指南,2017WHO乙肝指导精神,谨慎给出建议。 一、乙肝感染筛查的问题1. 我国常规的体格检查已不推荐HBsAg,抗-HBs筛查,尤其公务员招考身体检查等,显然这里更多考虑HBV感染者的歧视问题,但其他指南仍建议在乙肝感染的中高流行区,应该行HBsAg筛查; 2. 对于出生于HBsAg流行率≥2%国家,父母出生于HBV高流行区,孕妇,需要接受免疫抑制剂治疗,应筛查HBV感染; 3. 抗-HBs阴性的人群,应接种乙肝疫苗; 4. 并不常规推荐筛查抗-HBc,以确定是否既往暴露HBV;但是,对于HIV感染,接受抗HCV治疗,或者抗癌治疗,或者其他免疫抑制剂治疗,或者透析患者,或者献血者(或者器官供体),则应筛查抗-HBc。 二、HBsAg阴性,抗-HBc阳性 (伴或者不伴抗-HBs) 的建议1. 并不常规推荐筛查抗-HBc,除非:HIV感染者,或者接受抗HCV治疗,或者接受免疫抑制剂治疗。 2. 抗-HBc阳性,HBsAg阴性人群,不存在HBV传播的风险(性接触或者密切接触)。 3. 来自于低流行区的单纯抗-HBc阳性人群,没有HBV感染风险因素,则应接种全程乙肝疫苗。 4. 单独抗-HBc阳性,存在HBV感染风险因素,不推荐接种乙肝疫苗,除非是HIV阳性或者免疫妥协的患者。 三、抗-HBs水平偏低是否需要加强?2017年WHO关于乙肝 疫苗立场文件指出:初次乙肝疫苗全程免疫1~3个月后抗-HBs浓度≥10 mIU/mL,可认为是长期预防HBV感染的可靠血清学标志物。2018年美国免疫实践咨询委员会《关于预防HBV感染建议》也指出:新生儿接受全程乙肝疫苗免疫后,抗-HBs水平≥10 mIU/mL,可认为有血清保护,不会感染HBV。 接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年,也有研究认为可达20年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测,如抗-HBs1个)*; 寻求及治疗性传播疾病的患者*; 职业暴露(血液或者血液污染体液)的医务工作者及公共安全工作者*; 伤残人士机构的居民及团队*; 至HBV中高流行区旅游者*; 血液或者体液暴露,需要接受暴露后预防的人群; 惩教机构的囚犯*; 19岁~59岁糖尿病未接种乙肝疫苗的人群(对于≥60岁的成人糖尿病、未接种乙肝疫苗的成人患者,则依赖临床医生的判断)*。 *血清学阴性的患者,应接种乙肝疫苗。 作者:谭友文 来源:老谭说肝病2019年08月28日 1962 0 2
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 8月24日,《中国慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)(以下简称《指南》)于“第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2019年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”期间发布(非终稿)。《指南》执笔人之一、中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院王贵强教授对最新版《指南》进行了解读。相关内容如下。该版《指南》由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会共同制定,在《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)基础上进行了更新和修订,共提出27条推荐意见。推荐意见1:新生儿乙肝疫苗预防(1)对HBsAg阴性母亲的新生儿,应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗,在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗(A1)。(2)对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗,同时在不同部位注射100 IU乙肝免疫球蛋白(HBIG),在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。建议对HBsAg阳性母亲所生儿童,于接种第3针乙肝疫苗后1-2个月进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10mIU/mL,可按0、1、6月免疫程序再接种3针乙肝疫苗(A1)。(3)HBsAg不详母亲所生早产儿、低体重儿也应在出生后12h内尽早接种第1针乙肝疫苗和HBIG。早产儿或低体重儿满1月龄后,再按0、1、6月程序完成3针乙肝疫苗免疫(A1)。(4)新生儿在出生12h内接种了乙肝疫苗和HBIG后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)。推荐意见2:·对于未接种或未完成全程乙肝疫苗的儿童,应及时进行补种。·第1针与第2针间隔应≥28天,第2剂与第3剂间隔应≥60天。推荐意见3:·对免疫功能低下或无应答的成人,应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;·对3针免疫程序无应答者,可再接种1针60μg或3针20μg乙肝疫苗,并于第2次接种乙肝疫苗后1—2个月检测血清抗-HBs,如仍无应答,可再接种1针60μg重组酵母乙肝疫苗(A1)。推荐意见4:意外暴露HBV者可按照以下方法处理:(1)在伤口周围轻轻挤压,排出伤口中的血液,再对伤口进行生理盐水冲洗,然后用消毒液处理。(2)如已接种过乙肝疫苗,且已知抗-HBs阳性者(抗-HBs≥10mIU/ml),可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗,或虽接种过乙肝疫苗,但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详者,应立即注射HBIG 200~400 IU,同时在不同部位接种1针乙肝疫苗(20μg),于1和6个月分别接种第2和第3针乙肝疫苗(20μg)。(3)应立即检测HBV DNA、HBsAg,3~6个月后复查推荐意见5:·鼓励一般人群在常规体检或就诊时进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查;·对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤(化疗或放射治疗)、免疫抑制剂和直接抗丙肝炎病毒药物(DAA)治疗,以及感染人类免疫缺陷病毒(HIV)患者进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查。·对HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均阴性者,建议接种乙肝疫苗推荐意见7:血清HBV DNA 阳性、ALT持续异常(>1xULN)且排除其他原因所致者,建议抗病毒治疗。推荐意见8:血清HBV DNA阳性代偿期乙肝肝硬化患者,HBsAg阳性失代偿期乙肝肝硬化患者,建议抗病毒治疗。推荐意见9:血清HBV DNA阳性、ALT正常,有下列情况建议抗病毒治疗:(1)肝组织学显示显著炎症和/或纤维化(G≥2和/或S≥2)(A1);(2)有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上(B2);(3)ALT持续正常,年龄大于30岁,建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查,存在明显肝脏炎症或纤维化;(4)乙肝相关肝外表现(B1)推荐意见10:HBeAg阳性慢性感染者:应用ETV、TDF或TAF在治疗,总疗程至少4年。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后,再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查一次)仍保持不变,可考虑停药,延长疗程可减少复发(B1)。推荐意见11:HBeAg阳性CHB应用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗24周时,若HBsAg定量 > 20000 IU/ml,建议停用Peg-IFN-α治疗,改为NAs长期治疗(B1)。有效患者治疗疗程48周,可以根据病情需要延长疗程,但不宜超过72周。推荐意见12:HBeAg阴性慢性感染者:应用ETV、TDF或TAF治疗,建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到,停药随访(B1)。推荐意见13:HBeAg阴性CHB应用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗12周时,若HBV DNA下降< 2log10IU/ml,或HBsAg定量下降<1 log10IU/ml,建议停用Peg-IFN-α治疗,改为NAs长期治疗(B1)。有效患者治疗疗程48周,可以根据病情需要延长疗程,但不宜超过72周。推荐意见14:代偿期乙肝肝硬化患者:推荐应用ETV、TDF、TAF长期抗病毒治疗,或应用Peg-IFN-α治疗,但需密切监测相关副作用(A1)。推荐意见15:失代偿期乙肝肝硬化患者;推荐应用ETV 、TDF或TAF治疗,长期治疗(A1)。禁用干扰素治疗。推荐意见16:应用ETV、TDF或TAF治疗48周,若HBV DNA > 2000 IU/ml,建议调整NAs治疗,也可以换用Peg-IFN治疗。乙肝肝硬化等进展期肝病患者,应用ETV、TDF或TAF治疗24周,若HBV DNA > 2000 IU/ml,建议换用或联合治疗(C2)。推荐意见17:所有接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者,起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗HBc(A1)。对于HBsAg阳性者,在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周,或至少同时应用抗病毒治疗(A1),优先选用ETV、TDF或TAF(B1)。对HBsAg阴性、抗-HBc阳性者,若使用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植,应预防使用抗病毒药物(B1)推荐意见18:·慢性乙型肝炎准备妊娠患者,或妊娠期间诊断CHB者,存在抗病毒指证时,在充分沟通并权衡利弊后,可以使用TDF治疗。推荐意见19:·抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,若使用TDF或LdT或LAM中,建议继续妊娠;·若使用ADV或ETV,可继续妊娠,并换用TDF(B1);·若应用干扰素治疗,建议向孕妇和家属充分告知风险,由其决定是否继续妊娠,若继续妊娠应换用TDF(C2)推荐意见20:·妊娠中后期HBV DNA > 2 x 105IU/ml,在充分沟通知情同意基础上,可于妊娠第24~28周开始应用TDF或LdT抗病毒治疗(A1)。·免疫耐受期孕妇建议于产后即刻或1~3个月停药。·TDF在母乳中浓度极低,母乳喂养不是禁忌症(C2)。·停药后应至少每三个月检测肝功能,直至产后6个月,肝炎活动者应该抗病毒治疗(A2)。推荐意见22:·慢性肾病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者,推荐ETV、TAF或LdT作为一线抗HBV治疗药物,尽可能避免应用ADV或TDF(B1)。·对于存在肾脏损害高危风险的CHB患者,应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。·已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病、或存在其他高危风险时,应考虑改用ETV或TAF(B1)。推荐意见23:·HCV/HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时,需给予NAs治疗可以预防HBV再激活,DAA治疗结束12周后,可考虑停止NAs治疗(B2);·HBsAg(-)、抗-HBc(+)者应用DAA期间,需密切监测,如ALT异常升高应进一步检测HBsAg和HBV DNA定量,如阳性应加用NA治疗(B2)。推荐意见24:HBV/HIV合并感染者,建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合。推荐意见25:HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭病死率高。若HBsAg阳性建议应用ETV、TAF或TDF抗病毒治疗(A1)推荐意见26:HBV相关HCC(肝细胞癌)患者,若HBsAg阳性,推荐应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗。2019年08月25日 17654 1 6
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陈勇主任医师 重医大附一院 肝胆外科 乙型病毒性肝炎,简称“乙肝”,是一种由乙型肝炎病毒(HBV)感染机体后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一种嗜肝病毒,主要存在于肝细胞内并损害肝细胞,引起肝细胞炎症、坏死、纤维化。乙型肝炎患者和HBV携带者是本病的主要传染源,HBV可通过母婴、血和血液制品、破损的皮肤黏膜及性接触传播。乙肝临床表现:1. 全身表现:患者常感身体乏力,容易疲劳,可伴轻度发热等。失眠、多梦等可能与此有关。2. 消化道表现:肝炎时,肝功异常,胆汁分泌减少,常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等。3. 黄疸:尿液颜色变黄,是黄疸最早的表现。血液中胆红素浓度继续增加,可引起眼睛、皮肤黄染。由于胆汁酸的排出障碍,血液中胆汁酸浓度增高,过多的胆汁酸沉积于皮肤,刺激末梢神经,可引起皮肤瘙痒。4. 肝区疼痛:部分患者可有右上腹、右季肋部不适、隐痛、压痛或叩击痛。5.肝脾大:由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积,患者常有肝大。晚期大量肝细胞破坏,纤维组织收缩,肝脏可缩小。急性肝炎或慢性肝炎早期,脾脏无明显肿大,门静脉高压时,脾脏淤血,可引起脾大。6.肝外表现:慢性乙肝,尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗,称肝病面容。手掌大、小鱼际显著充血称肝掌。皮肤上一簇呈放射状扩张的形如蜘蛛的毛细血管团称蜘蛛痣,其他部位也可出现。男性可出现勃起功能障碍,对称或不对称性的乳腺增生、肿痛和乳房发育,偶可误诊为乳腺癌;女性可出现月经失调、闭经、性欲减退等。这可能与肝功能减退,雌激素灭活减少,体内雌激素增多有关。7.肝纤维化:慢性肝病由肝纤维化到肝硬化是一个连续的发展过程。乙肝检测:1、乙肝表面抗原(HBsAg):乙肝表面抗原阳性是感染乙肝的标志。2、乙肝表面抗体(HBsAb):乙肝表面抗体阳性一般表示有抗体,不会被传染,是接种乙肝疫苗有效的标志。3、乙肝e抗原(HBeAg):乙肝传染性强弱的重要指标,数值越大,传染性越强。4、乙肝e抗体(HBEAB):阳性表明乙肝的复制趋于停止,传染性较小。5、乙肝核心抗体(HBCAB):阳性表示曾经感染乙肝病毒,或正处于康复期。大三阳的乙肝e抗原阳性,表示乙肝病毒复制活跃,因此其传染性也强。小三阳的乙肝e抗体阳性,表示乙肝病毒复制受到了抑制,其传染性也变弱。乙肝的预防:1. 开展乙肝疫苗免疫接种:是预防乙肝最经济、最有效的方法2. 实施母婴阻断传播:乙肝表面抗原阳性的育龄妇女,怀孕前咨询医生,及时进行抗病毒治疗,所生婴儿除了在24小时内接种乙肝疫苗外,还要及时注射乙肝免疫球蛋白。3. 避免不洁医疗、美容行为。4.个人要了解乙肝传播途径和预防知识,养成文明健康的卫生习惯,不共用牙刷、剃须刀、餐饮具等,避免接触传播。2019年08月22日 5647 6 32
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