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张弛副主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 神经外科 不久前，60岁的传奇球星马拉多纳在家中因心脏骤停去世。而在出事前3周，他曾接受私人医生的“硬膜下血肿”清除手术，其私人医生说：“不知马拉多纳什么时候撞到了头”。日常生活中，“撞到头”并不是什么罕见的事情，其实，对于老年人而言，撞到头后即使看上去没有大碍，却可能发生“慢性硬膜下血肿”。这种看不见的伤，对老年人的危害极大！笔者的亲戚也发生过类似的事情，头部受伤后感觉没什么事，到了三四个星期后头痛剧烈才来就医，经检查发现慢性硬膜下血肿，还好手术及时，否则后果也不堪设想。 老年人撞到头绝非小事老年人发生慢性硬膜下血肿的病残率和致死率远高于青年人，其病死率为1.3%~2.5%。由于骨质疏松或平衡能力减弱等原因，老年人很容易跌倒或站立不稳，头部极易被磕碰，如碰到门框、高处取物时不慎被纸箱砸伤、睡觉时撞到床沿等。有些老年人即使头部撞了个包、头皮乌青，但看到没有出血，人也能走能动、神志清醒，便认为没有大事。这种认识上的误区，很有可能是致命的。头部撞伤后的脑静脉出血最快也要3~4小时后才出现症状，有的则是10天半月才发病。因此，老年人即使是轻微的头部外伤，或是出现头痛、头晕、智力和精神状态异常，一侧肢体无力、活动不灵活等情况，都要及时到医院的神经外科就诊检查，排除慢性硬脑膜下血肿的可能。什么是硬膜下血肿？ 人体的脑组织表面覆盖着三层膜，从外到内依次是硬膜、蛛网膜和软膜。当硬膜和脑组织之间的血管发生破裂后，就会发生颅内出血，形成血肿，这个部位的血肿就称为硬膜下血肿。硬膜下血肿根据发生时间，分为急性硬膜下血肿（伤后3天以内）、亚急性硬膜下血肿（伤后3天至3周内）和慢性硬膜下血肿（伤后3周以上）。急性硬膜下血肿一般为较重的头部外伤引起。慢性硬膜下血肿绝大多数只有轻微头部外伤史，多见于老年人。急性硬膜下血肿出血速度快，血肿迅速增大，患者可能立刻丧失意识，陷入昏迷，十分危急。但慢性硬膜下血肿却被认为是“在所有头部受伤中最致命的”，其危险性在于症状隐匿，患者初期很难在短时间内发现该病。马拉多纳的私人医生就曾透露，“这种伤很难发现，我不知道他是被撞了还是摔了。”慢性硬膜下血肿的治疗慢性硬膜下血肿需要根据病情的严重程度、血肿位置和血肿体积，在临床采用不同的治疗方法。患者如有少量慢性硬膜下血肿，临床表现不严重，可采用保守治疗。目前研究表明，阿托伐他汀钙片等降血脂药物，对慢性硬膜下血肿也有治疗作用。除此之外，患者也可以附加一些其他治疗，包括补充体液、维持水电解质平衡，可以防止低颅压的出现。对于出血量大的慢性硬膜下血肿，占位效应明显，甚至出现中线结构因为，患者易出现颅内压增高，甚至出现偏瘫、失语等神经功能障碍等症状。临床上需要手术治疗，目前效果比较好的手术是钻孔引流手术。通过在血肿部位的小切口骨瓣钻孔，切开硬脑膜，将血肿释放，常规置管引流，将陈旧性血引流出来达到治疗的效果。但对于慢性硬膜下血肿患者，时间长、包膜肥大或钙化，单纯钻孔引流手术可能不会达到临床疗效，甚至在钻孔引流后，部分患者还会复发。如果出现这种情况，患者需要进行常规开颅手术，打开骨瓣、切除硬膜下血肿包膜，彻底清除血肿，才能达到临床治愈的目的。2021年07月04日
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2021年06月22日1460
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齐曾鑫主治医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 对于慢性硬膜下血肿，很多朋友可能不太熟悉。但这一疾病在老年患者，尤其是老年男性患者并不少见。随着我国人口结构老龄化，尤其老年人寿命的增长，慢性硬膜下血肿（CSDH）已经成为老年患者在神经外科中排名第一位需要手术的脑外伤。有研究显示，在65岁以上的老年人群体中，每一千个人中就会有一人不幸得病。那么，为什么会出现慢性硬膜下血肿？出现什么样的症状可能提示慢性硬膜下血肿？我们目前有哪些治疗的方法呢？ 慢性硬膜下血肿好发老年患者，年轻患者非常少见。最常见的原因是头部外伤。通常可见于老年人头部轻微的碰撞、跌倒，甚至自己不记得的轻度头部碰伤。头部碰伤后，硬膜下出现非常缓慢的渗血，但慢性硬膜下血肿机制至今仍然不清楚，其症状通常会在1个月左右出现。 那么，慢性形成的硬膜下血肿会对我们的健康产生什么样的影响呢？首先，因为轻微外伤导致的出血速度是非常缓慢的，一般在疾病早期（3周以前）很少出现明显的症状。但是由于我们颅腔体积是固定的，随着出血量的增多，血肿块会越来越多地挤占颅内本来就不宽裕的空间，并压迫脑组织，从而产生头痛、头晕，肢体麻木等症状。并且这些症状会随着疾病发展而加重，造成恶心呕吐、反应迟钝、肢体乏力、行走不稳，严重的可以出现癫痫、嗜睡，特别严重的甚至可以导致脑疝，危及病人生命。因此，家中的老年人即使受到轻微的头部外伤也不能掉以轻心，需要在接下来的几周内多关注他们是否有头痛、头晕，肢体麻木运动障碍等症状，一旦发现，要及时前往医院检查，及早诊断。 目前临床上慢性硬膜下血肿传统最经典治疗方案是手术治疗，其中最常见的术式是钻孔引流术，大都手术效果不错，但是术后仍有2-37%的复发率。很多老年患者因为超高龄、严重的基础疾病等原因，并不一定能耐受手术，这使得很多患者或家属望“术“却步。 近年来，慢性硬膜下血肿除了手术外的非手术治疗有了一定的进展，包括药物治疗，部分患者在临床上取得了较好的疗效。但是，目前临床上仍然不能确切理解慢性硬膜下血肿的形成机制， 缺乏令人满意的非手术能治愈的治疗方法。 非手术治愈的新理论已取得成果面对这种情况，复旦大学附属华山医院神经外科吴雪海教授课题组在近三年的慢性硬膜下血肿治疗实践中，提出了慢性硬膜下血肿形成机制的新理论，在实践中取得了令人满意的疗效（如下图），并在进一步的临床研究中探求形成新的治疗规范，为慢性硬膜下血肿患者，尤其是超高龄和具有手术禁忌、以及术后复发的患者带来了福音2021年06月02日700
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高峰主任医师 宁波大学附属人民医院 神经外科 专家简介：高峰，神经外科主任医师，医学博士，宁波大学硕士研究生导师。宁波大学附属人民医院神经外科主任/学科带头人，创伤中心主任，博士联谊会会长，上海市颅脑创伤研究所宁波诊疗中心执行主任。擅长：胶质瘤、脑膜瘤、颅内转移性肿瘤、垂体瘤、椎管内肿瘤等的微创手术治疗以及重度颅脑外伤的综合治疗，同时在高血压脑出血、动脉瘤、脑血管畸形等脑血管病及面肌痉挛、三叉神经痛、癫痫等功能神经外科疾病的诊治方面也积累了丰富的临床经验，在宁波市率先开展迷走神经电刺激治疗药物难治性癫痫。一、什么是慢性硬膜下血肿？慢性硬脑膜下血肿( Chronic Subdural Hematoma)系头部外伤3周以上出现临床症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间、具有包膜的血肿，好发于老年人。多数常有头部轻微外伤史，早期临床症状不明显，随着硬膜下血肿的不断增大，出现头痛等颅内压增高症状，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和癫痫等症状。未经影像检查确诊，易误诊为颅内肿瘤、缺血或出血性脑血管病，常需要CT或MRl确诊。二、为什么慢性硬膜下血肿容易被忽视？由于行动不便、骨质疏松等等问题，老年人日常生活容易出现不经意的轻微外伤，由于受伤时症状不明显，往往不会引起自己和家人的重视。对于老年人来说，如果头部伤后一段时间出现了头痛、头晕、肢体活动不灵等不适，需要警惕硬膜下血肿。其病程可以达到数月甚至数年，由于病史较长，相当多的患者没有或不能回忆出外伤病史，对于有外伤史的患者也多表现为轻微症状，因此患者往往缺乏警惕，单纯药物治疗效果也不佳，而且多数情况下，血肿会继续增加。及早发现进行手术治疗是针对慢性硬膜下血肿的首选治疗方案。三、慢性硬膜下血肿会有哪些表现？1、头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高症状；2、痴呆、记忆力下降、淡漠、定向力障碍和智力迟钝等精神障碍；3、偏瘫、失语、麻木和局灶性癫痫等症状。四、老年人如何预防硬膜下血肿？1.老年人应严密预防跌倒。2.对有过卒中病史的患者，加强监护。3.老年人有过头部磕碰、摔伤，不要忽略迟发的症状及体征，警惕颅内慢性的出血。4.早期慢性硬膜下血肿及时发现，要及时就诊，可采用中西医结合治疗，煎服颅内消淤汤，以利于血液吸收，免去手术痛苦。五、如何判断是否患硬膜下血肿？1、病史 患者常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后３周以上出现。2、体征 患者多表现出头痛、呕吐和视神经乳头水肿等慢性颅内增高症状。3、影像学检查 应行头部CT或MRI检查，可显示血肿的位置、大小和数目，是最为有效的影像学检查。六、如何治疗？慢性硬膜下血肿治疗分为手术治疗及保守治疗。保守治疗：最新研究认为阿托伐他汀及糖皮质激素可以辅助治疗复发硬膜下血肿。但是尚未被广泛认可，处于探索阶段。研究发现阿托伐他汀可以促进慢性硬膜下血肿的吸收；减少了保守治疗过程中，因血肿增大、症状加重而转手术治疗的几率；因此对于临床症状较轻、血肿量较小的且脑疝风险小的慢性硬膜下血肿患者，每日20mg的阿托伐他汀可以促进血肿吸收，改善神经功能。保守治疗如发现血肿长期积累，引起神经症状，应立即手术。手术治疗：目前对于慢性硬膜下血肿，一般通过颅骨钻孔引流可以治愈大多数，效果非常满意，极少数需要行开颅血肿清除。而钻孔引流术由于手术创伤小、手术时间短、效果确切、花费较低，是慢性硬膜下血肿治疗的首选方法。手术操作为：在血肿最大层面切开头皮并撑开，电钻钻开颅骨，切开硬脑膜并植入引流管，持续引流3~5天即可拔出引流管。七、为什么慢性硬膜下血肿会反复发作？如何应对？部分慢性硬膜下血肿会反复发作。主要原因尚不清楚，有研究认为慢性硬膜下血肿腔的局部炎性反应、局部纤溶亢进、外膜新生不成熟血管形成与血肿复发有关。研究使用针对血管的药物治疗，如糖皮质激素、血管紧张素转化酶抑制剂ACEI，阿托伐他汀钙等，对慢性硬膜下血肿的进展及复发有一定治疗作用。其他治疗包括介入栓塞责任血管，如介入脑膜中动脉栓塞术等。2021年03月13日1352
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2020年10月10日1190
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陈延主任医师 西安市第三医院 神经外科 日常生活工作中，磕磕碰碰是常有的事情，包括头部的或轻或重的外伤，大多时候大家可能会不太在意，或者到医院检查后也没发现什么问题。 但对于老年人来说，轻微的头部碰撞可能就会埋下重大隐患，形成“静止的脑出血”，医学上称为“慢性硬膜下血肿”。 头部出现轻微的碰撞之后，大多数老人在1个月甚至3个月以上，才开始出现轻微的症状。因早期因血量较小，往往没有症状，随着出血量增加，逐渐出现恶心、呕吐，言语不利，一侧肢体活动不灵，记忆力减退、痴呆等症状，严重时可能危及生命。 硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿(伤后3天以内)、亚急性硬膜下血肿(伤后3天至3周内发生)和慢性硬膜下血肿(伤后3周以上)。急性和亚急性硬膜下血肿一般为加速性暴力引起皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断或是脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，多发生在着力点的对冲部位。慢性硬膜下血肿绝大多数有轻微头外伤史，尤以老年人额前或枕部着力。小儿慢性硬膜下血肿双侧居多，常因产伤引起。 1.急性硬膜下血肿：临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿。中间清醒期较少见，昏迷程度逐渐加深。颅内压增高症状出现较早，脑疝症状出现较快，局灶症状如偏瘫、失语多见。 2.慢性硬膜下血肿：病史多不明确，可有轻微外伤史。慢性颅内压增高症状常于伤后1~3个月后出现如头痛、视物模糊、一侧肢体无力等。精神智力症状表现为记忆力减退、智力迟钝、精神失常等。局灶性症状表现为轻偏瘫、失语等。 头部外伤后发现有慢性或亚急性硬膜下血肿时，需住院行手术治疗，手术治疗的方式为颅骨钻孔闭式引流，婴幼儿可作前囟穿刺引流。 头部外伤不能忽视，一旦发生头部外伤，需尽早到医院专科就诊，完善头部CT排除颅脑损伤及颅内血肿，避免出现严重的神经功能缺损症状，甚至危及生命。2020年09月29日2080
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贾栋主任医师 医生集团-陕西 神经外科 慢性硬膜下血肿好发于中老年人，也可见于小儿，占颅内血肿的 10% ，占硬脑膜下血肿的 25% ，其中双侧血肿的发生率高达14.9%。本病头伤轻微，起病隐袭，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发病的时间，一般在1月，文献中报告有长达 34 年之久者，有时候出血量可达100ml以上。慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇人上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。近年来的临床观察发现慢性硬脑膜下血肿病人在早期头部受伤时， CT 常出现少量蛛网膜下腔出血。这可能与慢性硬脑膜下血肿发生有关。非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。对慢性硬膜下血肿扩大的原因，目前多数研究证明，促使血肿不断扩大，与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。 慢性硬脑膜下血肿的致病机理主要在于:占位效应引起颅内高压，局部脑受压，脑循环受阻、脑萎缩及变性，且癫瘸发生率高达 40%。为期较久的血肿，其包膜可因血管栓塞、坏死及结缔组织变性而发生钙化，以致长期压迫脑组织，促发癫痛，加重神经功能缺失。甚至有因再出血内膜破裂，形成皮质下血肿的报道。慢性硬膜下血肿患者在血肿出现早期出血量少可以不表现出明显症状。随着硬膜下血肿的不断增大，患者开始出现多种症状。1、慢性颅内压增高症状：表现为头痛恶心、呕吐，复视、偶尔癫痫发作；2、神经精神症状：表现为记忆力减退、理解力下降、反应迟钝、失眠多梦、易疲劳、易烦躁、精神失常等；3、共济失调、思维紊乱、失语，以及各种非特异性症状；4、如果硬膜下血肿巨大，可引起明显的占位效应，出现偏瘫、抽搐和昏迷。新月形低密度影为慢性硬膜下血肿，内杂有高密度影，为部分血肿机化。目前对于慢性硬膜下血肿，一般通过颅骨钻孔引流可以治愈大多数，效果非常满意，极少数需要行开颅血肿清除。2020年09月29日1441
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陈国强主任医师 航空总医院 神经外科中心 硬膜下积液又称硬膜下水瘤，多是外伤后硬膜下腔出现的脑脊液积聚。 硬膜下积液占颅脑外伤的0.5%～1%，常发生于一侧或两侧额颞部，以双侧额部为多见，多见于老年人及婴幼儿。硬膜下积液可以分为急性和慢性，一般急性少见，在数小时内形成，慢性者可有包膜，水瘤内液体为水样，呈淡黄色或淡红色，蛋白含量较脑脊液高。病因多见于外伤后，也可发生于v－p术后、开颅术后、脑膜炎后。系外伤引起蛛网膜撕裂，形成活瓣，使脑脊液进入硬膜下腔不能回流，或液体进入硬膜下腔后，蛛网膜破裂处被血块或水肿阻塞而形成。影像CT表现多发生于一侧或两测额颞骨内板下。50％在双额区，长深入纵裂前部呈M形，表现为内板下方新月形低密度区，近似脑脊液密度，无或只有轻微占位表现。周围无脑水肿。MRI表现在T1加权和T2加权图象上，硬膜下水瘤信号与脑脊液相似，部分病例在T1加权图象上可表现为高信号，这可能与水瘤内蛋白含量有关诊断上首先看有无颅压增高表现，不易鉴别时，应用甘露醇实验性诊断。积液多在额叶，看脑室额角是否受压。硬膜下积液由外伤引起，单侧者易于鉴别，双侧常见额颞顶区的条带状低密度区（CT），由于占位效应，脑沟，脑回变浅，脑室缩小。另外，硬膜下积液常有外伤史，可伴有智力，行为障碍，以及脑受压症状等。治疗上少量积液不需处理，量大者可动态观察症状及CT，进行性加重时，可钻孔引流，否则保守治疗。硬膜下积液可逐渐转变为慢性硬膜下血肿，因此对于保守治疗者，应定期复查CT。2020年09月12日2776
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赵东升副主任医师 西安市红会医院 神经外科 陈先生是一位事业有成的人，整日埋头工作，乐此不疲，可是近三个月来老是感觉头部隐隐作痛，最近逐渐加重，甚至走路都有些东倒西歪，头痛剧烈时什么事也做不了，不得已才来医院就诊，不查不知道，一查吓一跳，头部CT提示颅内有大量出血，这可吓坏了张先生，怎么会无缘无故出血了，他正当壮年，平时不抽烟不喝酒，平时喜欢运动，也不太熬夜，没有什么不良嗜好，平时身体很好，没有高血压、糖尿病这些疾病，怎么会无缘无故出血了呢？这是张先生的头部CT，红色标记就是颅内慢性硬膜下出血追问病史，原来，陈先生三个月前运动时不小心摔了一跤，前额部磕了一下，当时就有点头皮擦伤，没别的感觉就回家了。可是一周后，开始头部隐隐有点疼了，不剧烈，可以忍受，以事业为重的陈先生依然如火如荼的干着自己喜欢的工作，并未在意头部已经给他提出了警示信号，这样过了三个月，陈先生的头痛越来越重，发作也越来越频繁，已经影响到他的生活，不得不来检查，这一检查吓坏了他，颅内出了将近100毫升血，怎么办？拿到片子的那一刻，我立即建议他们手术治疗，否则有生命危险。虽然这是慢性出血，但积血太多，已经压迫大脑形成大脑镰下疝，中线偏移非常严重，需即可手术。告知手术必要性及手术风险后，家属选择了手术治疗。手术在局麻下请陈先生配合，选择微创钻孔引流术，手术不到半小时结束，引流管持续引流着颅内黑色测血液。这是颅内流出血黑褐色血液。术后第二天复查的头部CT提示颅内积血大部分已引流出来随着颅内陈旧性的血液缓慢流出，陈先生的头痛逐渐缓解，头脑感觉比以前轻松了很多，反应也灵活了，人也更精神了，第二天就吵着要下地活动了。经过充分引流，颅内积血大部分引流完毕，顺利拔除引流管，陈先生笑盈盈的走出了医院。问：什么是慢性硬膜下血肿？答：慢性硬膜下血肿是指头部受伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿，由于外伤、分娩或者小孩在出生以后，各种因素导致了颅内硬膜下和蛛网膜之间、硬膜下间隙出现出血的情况，周围有完整的包膜，这种情况称为慢性硬膜下血肿。硬膜下血肿，病人表现为头疼、恶心、呕吐、颅高压。根据硬膜下血肿的位置，对脑组织的影响程度表现为肢体功能障碍、言语不利、偏瘫、沃克癫痫发作等临床表现，这一类病症统称为慢性硬膜下血肿。慢性硬膜下血肿，有两个发病的人群，一是儿童十岁以前，另外是五、六十岁后或中老年人在外伤后，都容易出现慢性硬膜下血肿。问：发现了慢性硬膜下血肿该怎么办？答：少量血肿且症状不明显者可选择口服阿托伐他丁和血府逐瘀口服液等药物对症治疗。出血多且症状逐渐加重者多选择手术治疗。手术方式有：a.骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：为早期治疗手段，主要适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。B.钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择钻孔部位。患者配合者可在局麻下操作，不配合者需全麻手术。问：慢性硬膜下血肿预后怎么样？答：大多预后良好，术后可立即改善症状。术后应积极预防癫痫、出血、感染等并发症。大多可恢复病前状态。西安市红会医院功能神经外科赵东升主任门诊时间：周四全天研究领域：昏迷病人促醒，脑外伤，脑出血，脑干出血，脑积水，脑梗死，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓损伤瘫痪，脊髓拴系，脊髓空洞，脑瘫，寰枕畸形，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，神经性疼痛，三叉神经痛，面肌痉挛，周围神经损伤等2020年03月19日2180
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