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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 昨晚,我收到了一位来自西南边陲患儿的慢性硬膜下血肿复查影像。由于我已经老花眼,昨天事情又多,粗略看去,好像这位患儿的血肿并没有吸收多少。今天一早就去门诊了,结束门诊、回到办公室我就迫不及待地打开患者母亲传来的影像,经过认真比对,发现孩子的血肿吸收还算理想,只是尚余一小块血肿位于左侧额顶部有待吸收(图1)。图1这位患儿颇为不幸。他在还只有4岁左右就被诊断为右侧颞叶非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤,先后经过一次手术,一次全脑脊髓放疗和9次的化疗。虽然复查结果显示他的肿瘤可控,但又继发了癫痫,需要长期口服抗癫痫药和维护肿瘤不再增长双硫仑,辗转在自己家乡的省会、上海和北京求医,经历了常人难以想象的痛苦。可是屋漏偏逢连夜雨,2023年3月在没有任何征兆的情况下,复查头颅影像又发现患儿头颅内有左侧硬膜下血肿,当时唯一的症状是患儿在夜间辗转难以睡眠,此外并无其他症状。但患儿就诊于当地或者在线上求诊国内多位专家,一致的意见是手术治疗。已是“惊弓之鸟”的患儿父母,非常担忧,再次辗转在线求助于各地教授,北京一位知名教授建议他来找我。3月23日我接诊,观察到血肿没有导致明显的中线移位,决心首选药物治疗方案,当然,住院接受我的治疗是最稳妥的。但患儿母亲说长时间治病已经导致家里经济不富裕,请求我远程指导。我十分理解他们的处境,决心尽力给予帮助,不仅给了他汀加地塞米松的药物治疗方案,还远程指导孩子母亲为孩子做头颈淋巴引流按摩。经过3个多月的治疗,终于观察到血肿开始减少,但却没有观察到药物引起的副作用。我还没有来得及为自己又帮助到一位慢性硬膜下血肿患儿而欣慰,夜间收到一封患者家属来信却令我的心情五味杂陈(图2)。图2来信的是一位几乎被我已经治愈的患者的儿子,他在信中感谢我的治疗让他父亲明显好转,全家人充满了希望。但是,他还在信中描述了他颇为艰难的就医过程:这是一位从事医疗耗材研发的工程师,熟稔医学文献检索。在得知自己父亲确诊为左侧慢性硬膜下血肿且所有接诊的医生都主张手术治疗后,他一边联系自己的朋友,打听全国该领域的知名专家;一边利用专业知识,检索医学文献,查询硬膜下血肿领域最为知名的临床医生和手术治疗的利弊……在确认我不是骗子后,他把我请到当地一家新区医院会诊。我会诊后,提出他汀加地塞米松加头颈淋巴引流治疗方案。但地塞米松这个原本很常见的药,现在却不好买,他不得已去当地市立医院找神经外科医生开此药,却被市立医院神经外科主任“骂”了整整半小时,问他为什么不接受成熟的手术疗法?甚至问他是不是患者的儿子……大意是我是一个骗子,我提出的疗法根本不可靠;面对这位儿子提出的手术可能复发的质疑,这位主任还提出“吹气球”疗法……好在这位可爱的家属非常信赖我,坚持只是找这位主任购药,坚决按照我的方案接受治疗。近日,我也收到了他父亲的复查结果,显示原来巨大的血肿已经大部分消失(图3),患者的症状也明显减轻。图3其实治疗1周后,患者的症状就明显好转,但在治疗2周左右,反而出现了行走无力,也引起我担心治疗无效的疑虑。好在2周复查影像证实效果良好,而这次检查也让我发现,其实他左侧丘脑内前方的海绵状血管瘤发生了微小渗血(图4),好在这个部位的海绵状血管瘤出血发生率较低……图4从2008年跟随我的老师张建宁教授发明他汀治疗慢性硬膜下血肿疗法以来,我通过宣讲、共识,指导来自全国各地的好学医生,不断治愈来自全国各地的血肿大小不一、年龄小到1岁、大到102岁的慢性硬膜下血肿患者。接受我独自治疗的患者数量已经接近1000位;而自2021年6月份我发明头颈淋巴引流手法按摩以来,我治疗的慢性硬膜下血肿患者的治愈率已经达到了90%。但是,今天这位患者家属的来信还是极大刺激了我,他也让我想起今年我在某知名大学附属医院神经外科会诊患者时,当地神经外科主任告诉我,他们科的一位退休返聘主任当着他的面说,不开刀,靠他汀治疗慢性硬膜下血肿是“天方夜谭”,意思是骗人的……在自己已经亲手治好这么多患者、方案广受全国同行喜爱的大背景下,却仍然有一部分同行质疑我的治疗效果,将此科学疗法视为“骗术”,还是让我感到些许痛苦。我想我能做的只有抓紧完成我们正在进行的RCT试验,继续向国内外同行不遗余力地推广这项科学、经济、无痛苦且治愈率极高的新疗法。但无论如何,帮助患者的脚步永不停歇。2023年07月04日 59 2 4
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 今天端午,天气炎热。我窝在家里,线上指导了外地2位医生治疗硬膜下血肿,还通过好大夫在线指导了其他两个患者。得空把最近治疗的几个慢性硬膜下血肿患者的情况和个人感受向大家做小结:患者1我曾在5月23日的微信中汇报过。患者男性95岁,多次微小伤后卧床不起,精神日差、进食日少,一侧肢体基本不动,十分消瘦。家人当时很悲观,他的医生却在我劝说下收他住院,请我赴床旁指导,在我的帮助下,患者情况逐步好转,1个多月过去后影像学显示巨大的血肿略有缩小,建立信心,家属答应我6月初再次复查,结果这次复查显示血肿几乎已经消失了4/5(图1),家人欢呼不已。患者的女儿是美国一所知名大学的医学教授,虽然教授严谨,讲究证据,这只是个案,但我迄今已经治好的超级老年(≥90岁)慢性硬膜下血肿患者已经超过22例,我相信我的治疗一定会被国际认可。图1患者2同样是我报道过的一位87岁的退休知名医学家。受伤后发生慢性硬膜下血肿,几乎不能行走,经我治疗1个月恢复良好,日行4000步。正当我期待他康复时,却分别于今年4月初、6月初两次轻微伤紧急入院。影像学检查刚见到血肿减少,就又增加一倍以上。4月初受伤后,我劝老人家接受手术,但老人家坚信我的药物有效,坚持先药物治疗,如果实在不行了再接受手术。这次6月初损伤后,不仅行走不利,连语言都不利索了,左侧血肿明显增加,我们达成协议,准备直接手术。不巧的是,手术当日发高烧,手术不得已紧急叫停,检测是新冠阳性,准备转阴后再手术。结果快10天了,新冠才转阴,而10天内,他的走路顺畅了,语言流利了,头部影像复查,血肿再次戏剧般减少(图2),老人又否决了手术方案。他将于近日出院,但愿老人家康复如初。图2 患者3也同样是我报道过的患者。他11岁,可疑有未伤及头部的突然跌倒史,因头痛伴恶心呕吐,急诊确定为慢性硬膜下血肿合并蛛网膜囊肿,确诊糖尿病2年,血糖高达17mmol/L。经我到当地会诊调整方案后14天,患者病情缓解,出院复查显示血肿减少。但4周复查,血肿又好像增加。我很担心,让当地的医生再次收他住院,我好做调整,结果患者因天气炎热未再次住院。但前几天,再次复查,显示血肿已经明显减少(图3),而且已经没有症状,血糖也控制良好。图3 患者4同样是一位外地患者,是当地一位院长的母亲,77岁。因轻微外伤后发生慢性硬膜下血肿,就诊时行走已经困难。院长大人可能对我的治疗半信半疑,但看他母亲情况尚好,就依着他们神经外科一位深知我疗效的医生的主意,请我远程指导治疗,1.5个月血肿减少,可以自我行走,但血肿仍然较大。我乘会诊其他病人的机会,义务指导了她的再次治疗,这次疗效显著,老人家几乎已经没有什么症状了(图4);我相信这位院长看了他母亲的影像,一定会大吃一惊。图4 患者5是我5月初赴山东会诊的一位66岁的男性患者,轻微头外伤后行走无力住院,确诊慢性硬膜下血肿。家人对老人非常好,特意将我从天津请过去会诊。老人卧床,精神还好,但不能下地行走,大小便需要家人搀扶,有种无奈的感觉,却又不希望手术治疗,因此我给了药物治疗及头颈淋巴手法按摩引流的指导。2周后复查,见其血肿明显减少(图5)。当地神经外科主任一直陪着我,实际上他对我的治疗是半信半疑,但是,当看到复查结果后,他发信息给我,说太惊讶这个血肿能够这么快吸收了,希望多听我讲课。今天本来是我与患者家人约好,治疗4周后的复查日,却没有收到新复查的影像,打电话过去,才知道人家现在走路轻松,没病一样,说过节后再去复查……图5 虽然又一次治好或者将近治好了好几位患者,但是,也遇到3例让我纠结和遗憾的病例。 上次报道过的那位91岁、没有听力的天津患者,尽管入院时言语很少,坐在轮椅上几乎不能走路。住院不到24小时就坚持要出院,回去后连吃药都要家人和保健医生哄着吃,虽然15天后复查,见老人家的行动和语言已经几乎正常,血肿也有所减少,但是总让我牵挂。他却拒绝再次检查,这次他因泌尿系感染,再次住院,结果被医生半哄半劝做了第二次复查,显示血肿明显减少(图6),才让我的担心放下;图6但是另一位外地我亲自去会诊的91岁男性患者,气管切开,合并硬膜下血肿且做了2次手术都无效(图7),当时家人抱着试试看的意愿让我去会诊,我调整医嘱后,因种种原因,治疗并没有十分规范,除了坚持头颈淋巴按摩只是口服他汀,但患者情况日见好转,原来吃饭活动都差,现在已大为改观。只是患者本人十分抗拒去医院,怕气管切开吸痰导致他不适,时间过去几个月了,迄今都未做复查。我这治疗的结局始终悬而未决,期待已久却无法得到答案的感觉实在难受。图7另一位女性86岁患者,轻微头部外伤后导致慢性硬膜下血肿。5月18日,家属带影像资料找我门诊,当时血肿不算很大,家属描述提示患者基本还能自己去上厕所,家属也不打算入我们的临床研究,因此,我就开了处方,让患者回家自己吃药去。但6月19日患者家属带来的患者的复查影像却显示,她的血肿量已经超过原来的一倍(图8),而且家属告诉我,现在患者坐着都会身体向一侧歪,根本走不了路。我大吃一惊,这还是第一次看到无效患者血肿增大如此迅速。但我仔细询问后才知道,老人独处一室,几个子女轮流照顾,老人不愿意吃药,也没有人管,我给她开的药根本没有吃……我建议她住院治疗1周,她的家人到病房看看,商议一通,又拒绝住院,现在我也不知这个患者如何,但这么大血肿不治疗,显然会越发严重……可我们什么也做不了。图8 总之,越来越多的慢性硬膜下血肿患者得益于我们的药物治疗方案,而且人群已经从具有手术禁忌证的患者增加了恐惧手术或者拒绝手术的患者,减少了许多患者的经济负担和身心负担,已经得到我国神经外科医生的普遍认可。但是,还是有部分患者和医生对我们的治疗心存疑虑,医院目前的条件也让老年人尤其超级老年人看病十分不方便,许多患者因此没有在最恰当的时机接受最恰当的治疗,这直接伤害了患者。我们这种具有广阔应用前景的新疗法,能够根据患者不同情况或者在门诊治疗或者入院治疗,但愿她能得到更多承认,造福更多伤病患者。2023年06月22日 115 0 2
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 极低创伤治疗慢性硬膜下血肿 最近连续参加北京上海和天津三场关于慢性硬膜下血肿的诊疗研讨。大家的诊疗经验各异,但却都把降低术后复发率放到了重要位置。有报道称硬脑膜中动脉栓塞术的血肿复发率小于5%,神经内镜切除血肿包膜可以很好预防手术后复发。但本人见识过3例经脑膜中动脉栓塞、1例经内镜切除血肿内膜后复发的慢性硬膜下血肿患者,也见过手术后发热不断,谵妄发作的。多数慢性硬膜下血肿患者存在脑结构异常,应该没有什么疗法可完全杜绝术后复发。相比之下,我的药物治疗不仅可行,还几乎无创,而且一旦治愈几乎不复发,今将近日诊疗的神奇病例分享给大家:【病例1.】 天津患者,男,91岁,完全没有听力,只能靠文字交流。我遇到他时言语很少,坐在轮椅上,已几乎不能走路。我紧急收他住院,第一时间给老人他汀加激素加头颈淋巴按摩方法,第二天上午再施一剂,结果第二天下午老人已经可以自由表达,下地行走,坚决要求回家。无奈之下,让他回家,15天后复查的影像显示血肿大约小了1/5,虽然血肿仍在,但老人家的行动和语言已经几乎正常(图1)。【病例2.】 北京患者,男,95岁,多次微小伤后已经卧床一段时间,精神日差,进食日少,一侧肢体基本不动,十分消瘦。家人觉得可能已经时日不多,他的医生却极其负责,收他住院,请我赴床旁指导。我发现由于老人家腹泻,治疗并不规范。我指导如何纠正腹泻后,要求继续给予他汀加激素加头颈淋巴按摩治疗。尽管老人家的治疗没有坚持得那么好,但1个多月过去,他的影像学显示巨大的血肿已经略有缩小,老人家也未下地行走,但精神却一日好似一日,饮食良好,四肢可动,可以跟家人简单交流(图2)。【病例3.】 天津患者,男,87岁,自己是知名医学家。受伤后发生慢性硬膜下血肿,几乎不能行走,经我治疗1个月恢复良好,日行4000步。正当我们期待他康复时,他因再次受伤于今年4月初再次紧急就诊,影像学检查见血肿增加一倍,再次轮椅入院。我们劝他接受手术,但老人家坚持先再次接受我的药物治疗,如果实在不行了再接受手术。2周后影像学复查显示血肿稍微减少,老人又再次站了起来,回家休养去了。他的血肿虽然没有上次吸收得那么快,但却还在吸收。他很满意自己的决策(图3)。【病例4.】 天津患者,女,73岁,确诊外伤相关慢性硬膜下血肿,血肿巨大。她步履蹒跚,血肿导致不适,又长期患泌尿系感染,精神状态也不是很正常。她子女中有一位是医生,坚决要求我为她实施药物治疗。治疗1个月,影像学上肉眼可见血肿吸收,但她的家人觉得吸收不甚满意且患者精神症状加重,要求我再次实施他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗。经过调整,血肿减少很明显,昨天的复查影像已经几乎见不到血肿。她女儿说,老人家精神也好了,步履矫健,泌尿系感染也基本控制了,现在每天要走几千步,几乎完全恢复正常(图4),感谢我救了她妈妈。【病例5.】 山东初中生,在一次可疑的未伤及头部的突然跌倒后出现头痛恶心呕吐,急诊确定为慢性硬膜下血肿合并蛛网膜囊肿。患者才11岁,身高达1.7米,清秀懂事,确诊糖尿病2年,血糖高达17mmol/L。父母看到儿子卧床不起,面色恍白,慌了手脚,到处请专家会诊。有的专家建议钻孔引流先解决血肿,有的专家建议开骨瓣手术,一次解决蛛网膜囊肿和血肿……父母没有了主意,只会抱着儿子哭泣。我应邀会诊:看患者清醒,认知基本正常,四肢可动,血肿量中等偏小,故建议先调控血糖,在做好手术准备和严密监测前提下,给予他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗,一周内如果病情不缓解,再决策引流术结合药物预防术后复发。结果,1周后患者症状缓解,可下地活动;2周后血肿明显减少(图5),几乎没有症状,血糖也控制良好,他的父母喜极而泣。 今日查房,一位罹患双侧慢性硬膜下血肿,却因帕金森病发病后几乎不能平躺、其他医院不敢给做手术的73岁老年患者,经我们单骨孔钻孔、微冲洗血肿腔处理,术后4天,可经口吃饭,能简单交流,也基本可躺平了;另一位87岁在其他医院接受第一次钻孔引流术的慢性硬膜下血肿患者,术后癫痫发作;因疑似血肿复发,又再次钻孔引流,导致癫痫持续状态,现在还意识不清。 我认为,慢性硬膜下血肿是良性病,绝大部分患者症状轻微,只要血肿体积稍微减少,患者的认知功能和精神状态就基本正常。趋利避害,追求药物治疗是人的本性,无可厚非。此病多发于老年人,老人都有不同程度脑萎缩,更能耐受血肿压迫,此时哪怕仅有一点点的血肿减少,他的颅内高压也可能迅速缓解、焕发生机。相反,手术清除血肿后,这自然衰老形成的脑萎缩,很难随血肿消失而膨胀,其术后复发很难完全避免,更不要说抗板抗凝药应用等因素的影响。我们的药物治疗已被证实安全有效,是无创治疗;我们的手术追求尽快解除颅内压升高,缩短操作时间,主要还是靠术后应用药物抑制复发,则是一种“极小创伤”。我们正在实践“极低创伤治疗慢性硬膜下血肿”的理念。2023年05月23日 111 1 3
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 今日门诊见到一位从某省专程赶来的患者家属,为她因外伤患了慢性硬膜下血肿的87岁姥爷求诊。她说自己自小没有母亲,是姥爷养大了她们几兄妹,因此,姥爷在她心目中就是父母,为了姥爷她们要竭尽全力。他姥爷的血肿巨大(图1),曾到当地医院求诊,当地医院根据国内外常规,推荐手术。但他们家人考虑到老人高龄,除了右侧肢体不能动,说话突然变少,不耽误吃喝,且在当地这个年龄已经是罕见,决意不接受手术,渴望保守治疗。而当地医生或者是不知有药物治疗,或者是不相信药物治疗对这样的患者有用,把患者劝回了家。该家属从抖音上看到我的科普,连夜飞奔津城,渴望我给她帮助。纵使我能够将90%的患者以药物治疗成功,但是,该患者血肿实在太大,我的把握也没有那么大,因此,也是力劝家属应该手术治疗,否则非常危险。这位家属说她想把她姥爷运到天津来治疗,但10几个小时的路程,路上的颠簸,很可能导致血肿突然增大、有生命危险。我劝她不能这样做。商议多时,我越发觉得患者危在旦夕,权衡之计,是给她我的口服治疗方案,让她抓紧回家试试,但愿能够帮助到患者。家属拿到治疗方案后,突然跪地对我叩头,感谢我救她姥爷,让我深受震动。尽管我可能并不能挽救该患者,但是,这样拒绝手术的巨大慢性硬膜下血肿患者难道就得不到一点治疗了吗?此时门诊又来一位找我复查的患者家属。该患者同样是轻微外伤后发生了硬膜下血肿,她症状较重,出现过疑似癫痫大发作的症状,头CT检查确诊双侧慢性硬膜下血肿,右侧尤其巨大。患者只能碎步行走,无法控制大小便。因她女儿本身是我市一位资深内分泌医生,还买了我的著作,照着我的著作所写,给患者口服他汀(瑞舒伐他汀)。约半个月过去,患者症状没有改善,于是转而来门诊找我就诊。我看到如此巨大血肿,第一时间是劝家属手术。但是,患者有多种内科疾病尚未控制,还有轻微的抑郁,这位有医学知识的家属对于手术非常犹豫,最终决定请我先以保守治疗开始,只有到万不得已时才做手术。我只好开具了他汀加激素口服治疗的4周方案,嘱咐其按时复查。治疗2周、4周,家属都如约送来患者在她自己医院复查的头部磁共振影像,发现血肿在逐步减少,患者的症状在逐步改善。但4周以后,患者症状似乎没有变化,且她在2月9日复查的磁共振显示血肿较前一次变化也不大,于是再次求我帮助。我收患者住院,静脉用药治疗7天,2月16日复查,确认患者血肿较前一次有所减少,鼓励患者按照我制定的方案出院继续口服药物治疗,并再次辅导他们正确实施头颈淋巴手法引流,约定一个月后复查。但是,近日患者在家锻炼行走时不慎摔跤,家属非常着急,于3月4日做了头部磁共振复查,今日匆匆找我再诊。我比较她多次检查的血肿情况,发现其血肿已经大幅减少(图2),这提示至少她的脑疝风险大幅降低了。我再询问家属患者目前情况,获悉她已行走如常。我将图片比较结果分析给家属,家属看到如此巨大血肿,经我治疗不到2个月已经大幅减少,对我感恩不尽,而我对治愈她也充满了信心。实际上,我2016年就治疗过这样1例来时昏迷不醒的79岁血肿巨大的慢性硬膜下血肿患者。他是因为家庭矛盾,家属坚决不做手术,我们因为劝他家属同意给患者手术,还被家属误解、差点惹上纠纷。在他汀加激素治疗1周,患者意识稍微好转但血肿并没有减少时,家属就给患者办了自动出院手续。我当时以为患者时日不多了。过了半年,那位坚决主张不手术的患者女儿到我门诊要我给他父亲开诊断证明。我冷漠地问他,还有开诊断证明的必要吗?结果他女儿说,当然有了,我父亲回家后每天吃立普妥,已经治愈了,现在每天在公园里打太极拳。我几乎不敢相信,但看了他复查的片子,瞬间石化:这么巨大的血肿,竟然没有手术就治好了(图3)。这导致我从此魔怔一般,只要是找我来就诊的,不管多大的血肿,只要可能,我都想试试我的药物治疗。当然不是100%成功,但被我从死亡线上拉回来的不能手术的巨大慢性硬膜下血肿患者至少已经超过了20例。我希望我们的治疗方案能够让更多的患者及家属早点知道,在确保手术优先的情况下,给那些因为各种因素无法手术的患者一线生的希望。2023年03月06日 90 0 3
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彭林主任医师 南方医科大学南方医院 神经外科 慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematoma,CSDH)是好发于中老年人的一种颅内出血性疾病,偶见于年轻人,男性多见。患者多半有外伤史,甚至轻微的碰撞就可以引起出血;有时外伤史太久和很轻微以致于记不起来了。血肿在硬脑膜下脑外,多是静脉慢性出血,压力不高,为适应颅内硬膜下腔形状而表现为新月形出血。出血继续增加、颅内压力增加,血肿形状从新月逐渐向半月靠近,出血者头痛头晕加重,甚至出现恶心、呕吐、食欲减退、乏力、失眠和言语不清晰,严重时出现不同程度的偏瘫与意识改变。慢性硬膜下血肿分型:根据CT平扫表现,Nakaguchi将血肿分为四种类型,也就是均质型、层状型、分离型和小梁型。均质型好理解,指血肿密度均匀;层状型与均值型不同的是血肿内膜有薄层的高密度层;分离型血肿内2个不同密度的成分之间有明确边界;而小梁型血肿内容物不均匀,内外膜之间有高密度隔膜(见下图)。其中均质型等密度或高密度亚型以及层状型和分离型比其它类型复发率高。慢性硬膜下血肿的治疗方式变化:首选手术清除血肿,但有2%-37%的复发率。类固醇、抗纤溶药物和他汀类药物已用于无症状或轻症CSDH治疗,但短期疗效不佳。脑膜中动脉栓塞(middlemeningealarteryembolization,MMAE)单独用于治疗轻症CSDH,不仅增强短期疗效同时降低复发率。钻孔引流血肿一直是主流治疗方式,但是钻几个孔、在何处钻孔、引流管放在什么位置最好?却在不断改进中。此外,对于年老体弱或坚决不愿意接受手术者,其血肿不太厚、颅内压不怎么高,无明显症状、体征者,也可以选择口服药物治疗,不过需要密切观察血肿变化,必要时转为手术治疗。开颅清除血肿仅仅适用于其它方法治疗失败、血肿机化(血块变成橡胶样、甚至钙化)的极少数病例。血肿引流方式的改进:既往常将引流管留置在血肿腔深部以期彻底引流出血。2017年挪威特罗姆瑟市北挪威大学医院神经外科的KristinSjåvik等发表论文,比较了CSDH患者的三种不同引流技术的效果,认为与AD组(引流管放在骨孔处的帽状腱膜下进行主动抽吸引流)比较,PD组(硬膜下被动引流,既往常用)复发率高,CID组(硬膜下持续冲洗和引流)并发症常见。总体上,帽状腱膜下主动引流方式(AD)优于目前最常用的被动硬膜下引流方式。对于分离型血肿,采用神经内镜辅助手术便于打通血肿内的隔膜,彻底引流和清除血肿。脑膜中动脉栓塞有助于难治性血肿的消除。其它辅助措施:德国法兰克福歌德大学医院神经外科的Sae-YeonWon等2020年12月介绍一种促进血肿排除的新方法,术后在医护监护下让患者做瓦尔萨尔法充气训练(supervisedValsalvamaneuver,SVM)以增加颅内压、促进慢性硬膜下血肿的引流排出,从而降低CSDH术后复发率和感染率。血肿术后复发的预测因素:血肿液化的程度是影响术后复发的主要因素之一,有分隔的、特别是机化的血肿难以彻底清除,术后较容易复发。双侧血肿较单侧血肿容易复发。此外,2020年4月日本富山市职业健康与安全组织神经外科的YuShimizu等发表文章,认为渐变密度类型的血肿是CSDH术后复发的独立预测因子,其血肿外膜的炎性反应可能是CSDH复发的主要原因。具体的治疗方式需要医患双方充分沟通,共同决策。2023年02月04日 218 0 2
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 2022年12月29日是我2022年最后一个门诊日,仅有3例患者到我门诊就诊。疫情打击下,病人谨慎居家,不轻易到医院来,是一种自我防护,在一定程度上还减少了对医院的冲击,做得很对。3例患者中还是包括了1例慢性硬膜下血肿的患者,延续了自2020年以来,我每次门诊都有慢性硬膜下血肿患者就诊的传统。这是1例无明显外伤的67岁男性患者,他只记得自己在发病前打过1次剧烈的喷嚏,在喷嚏过后,左眼胀痛。然后,他去天津某医院查头MRI发现有左侧薄层硬膜下血肿。那里的医生按照我们达成的共识,给患者口服阿托伐他汀钙和甘油果糖治疗,患者症状没有根本好转。于是他从线上找到我,于11月21日辗转来我门诊治疗,我为他调整了治疗方案后,他就“消失”了一个多月。这是他第二次来看我门诊,一来就告诉我他已经没有任何不适,说是吃了我的药仅3天症状就消失了。碍于疫情,一直没敢来医院复查。今天复查头MRI显示他的血肿几乎消失殆尽(图1)。化验检查没有发现明显异常,看患者情况很好,我决定给他停药。今天我收到1位江苏患者从外地寄来的头CT资料。这位50岁的女患者自述车祸后昏迷不醒,在医院躺了十几天,后来才发现有硬膜下血肿。当地医生参照我们的治疗共识给予她口服阿托伐他汀钙,约21天后复查结果见血肿已经开始吸收。但患者比较着急,希望加快好转进程。她在12月1日从线上找我治疗,复查显示血肿体积仍然较大,于是,我调整她的治疗为他汀加短期小剂量地塞米松加头颈淋巴按摩。今天收到的CT是12月16日的复查结果,用药才2周,结果显示血肿已经完全吸收(图2)。疗效神奇,患者非常高兴。盘点2022年我治疗的慢性硬膜下血肿患者情况如下:共治疗慢性硬膜下血肿患者135例,其中79例是天津本地成人患者(包括26例收住院治疗的患者),外地成人患者44例(包括13例分别经北京,广州,长春,杭州,南昌,福州,银川,唐山,沧州,鄂尔多斯和常德等地的神经外科同行专家介绍给我的成人难治性患者)和12例来自外地或本市其他医院的治疗困难的小儿慢性硬膜下血肿患者。患者的省份来源几乎涵盖了中国绝大部分省份。这135例接受他汀或者他汀加地塞米松治疗的患者,随访结果显示绝大多数都在治愈或好转中,但也有12例患者对他汀或他汀加地塞米松治疗的反应欠佳(见下表)。虽然有效率超过了90%,但考虑到还是有患者治疗失败,并没有达到完全令人满意的程度。值得欣慰的是,我国许多神经外科医生开始接受我们的共识,我们通过检索文献发现,截止到今年12月份,我国神经外科医生发表的有关阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿的中文文献已经超过100篇,从数量上已远远超过关于慢性硬膜下血肿的其他药物疗法的研究,各地也纷纷开展他汀或他汀加激素治疗慢性硬膜下血肿。难能可贵的是,一些我国知名神经外科教授还主动介绍治疗困难的慢性硬膜下血肿患者给我,或者请我会诊, 这些难治性患者绝大多数都免除了手术痛苦或术后复发再次手术的痛苦,结果令人欣慰。2022年是艰难的一年,许多患者因为疫情耽误了治疗或者随访。我今年全年收治的神经重症患者比去年少,仅仅为754人次,而往年都是接近1000人次;由于我多次接到外地会诊邀请也因疫情无法成行,导致今年只挽救了个位数的外地神经外科危重症患者……希望2023年:我们正在努力完成的他汀加激素治疗慢性硬膜下血肿的临床研究能够顺利结题;疫情不再影响各地的患者来找我就诊;药物治疗慢性硬膜下血肿的有效率能继续保持在90%左右,我们的新药能够进入正式的临床研究,神经重症患者们不再遇到就医的困难……希望就在前方,希望永远都在。2022年12月31日 219 0 2
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 这是一位时髦的老者:80岁高龄,戴着助听器,打扮精致,披着围巾戴着礼帽,由两个儿子推着轮椅进入我的门诊。他跟我上次在朋友圈介绍的那例拍头致硬膜下血肿患者一样,也没有外伤史,也是喜欢用手拍头。2022年7月5日无诱因突发意识下降,在外院确诊为左侧巨大慢性硬膜下血肿,于次日急诊行钻孔手术治疗,术后连续2次复查血肿没有复发,生活开始如常。8月16日复查再见血肿,但因症状轻微,没有进一步治疗。11月21日,自觉头部沉重、右侧肢体行走力弱,复查见血肿已恢复到术前水平。因忌惮再次开刀,患者求诊于我院。我院年轻专家、我的领导王毅教授将他介绍给我,我于11月24日接诊他,发现老人没有焦虑,但有轻度认知障碍。鉴于他已长期口服阿托伐他汀钙,又是术后复发患者,无法纳入我们的临床研究计划,因此,我决定给他实施他汀加激素的治疗方案。我仔细向他说明了这个疗法的特点,可能带来的副作用,并教他和他的儿子做头颈淋巴引流按摩操,嘱咐他们注意事项,2周后回来复查。今天是老人家治疗后14天,他的两个儿子再次推着他来我门诊,见我第一句话就是老人头部的沉重感消失,走路也好多了。疫情的影响导致今天病人很少,我快速开完检查化验,嘱咐他们去完成检查检验。约1个小时结果已得,我像揭晓大奖一样打开他的CT电子图像,不敢相信他的血肿竟然消失得如此快速,与术前后变化相比,这种药物加头颈淋巴按摩的治疗致血肿消失的速度简直跟他又做了手术一样(见图)。老人家非常高兴,笑声溢满诊室。他儿子告诉我,老人家亲自做头颈淋巴引流按摩,不让别人帮他做。老人家自豪地说,我让他每天做5次按摩,他自己升级到每天10次。当我的学生完成他的认知功能检测,告诉他认知功能也明显改善时,老人家又骄傲地回头告诉我,他每天练习炒股,锻炼脑力。来的时候他还坐着轮椅,此时已开始在诊室中来回走了起来。这快乐情绪瞬间感染了我。按说得了脑病,手术还失败了,患者应该忧心忡忡,甚至有人变得抑郁。但这家人显然有点藐视这个病,也可能因为我的治疗没有痛苦,见效快,让他重新感到生活的快乐。在外科系统,年龄往往是决定手术与不手术的关键因素,医生考量的是高龄并发症多、可预期寿命较短。但是,随着老龄化社会到来,情况有所变化。例如,我正在治疗的一位老人家,即将90岁,因脑出血并发恶性肿瘤、肝硬化腹水、慢性DIC和凝血严重障碍,病情反复,危重时家人替她着急,她却反过来安慰家人“我会好的,我会好的”。这种对生的渴望和自信让我动容。疾病的治疗几乎都是痛苦的,内科的注射、外科的手术,都与痛苦和危险相伴,真的很少有治疗能够让患者感到快乐。但愿我的发明,我的治疗能给患者带来希望和快乐。2022年12月08日 68 0 3
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 凝血与出血的冲突,已成神经外科难题之一外科善于处理出血,实际也很怕出血。随着医疗技术进步和国家经济实力增强,我国老年人比例明显升高,慢性硬膜下血肿患者的发病率也在增加,但许多老年患者存在凝血与出血的矛盾,导致我们在治疗过程中困难重重。2周前我曾在公众号中报道过一位伴有凝血功能障碍的89岁高龄的慢性硬膜下血肿患者。因老人家同时被诊断为恶性肿瘤相关的弥漫性血管内凝血(DIC),我们不得不一方面治疗血肿期待它缩小,一方面还得用肝素抗凝治疗、防止DIC恶化;结果,我们触发了出血与凝血的矛盾:在治疗到14天时,原本已经明显吸收的慢性硬膜下血肿,疑似因患者接受了半量低分子肝素治疗了2天,她那已开始缩小的硬膜下血肿中又出现了新血肿,导致整体血肿增大,治疗变得非常棘手。如何在慢性硬膜下血肿治疗中兼顾凝血与出血,是一个长期存在又必须解决的难题。近日,一例也是同时并发出血与凝血矛盾的老年慢性硬膜下血肿患者,经过我长达近4个月的小心求证和指导,终于接近痊愈,让我初步掌握了在慢性硬膜下血肿治疗中,调和凝血与出血矛盾的方法。患者L先生,86岁,某外地省会患者。他有几十年房颤史,长期口服抗凝药利伐沙班。今年5月他不慎头部撞伤,当时觉得无异常,也未进一步检查。6月,头痛发作,查头MRI确定右侧硬膜下血肿。当地医生根据我们发表的方案开始让他口服立普妥。2周后复查影像见血肿变化并不明显。此时又发生二次轻微头外伤,于2022年7月5日复查磁共振确定右侧巨大硬膜下血肿且有左侧丘脑点状出血。老人不想接受手术治疗,自己买了票直奔天津寻求我的帮助。针对他的血肿和基础疾病,我们制定了短时间停止抗凝药,联合他汀加立普妥治疗加头颈淋巴引流按摩和监测心脏功能的方法。经过心内科指导和约2周的联合治疗后,患者血肿明显减少。治疗中曾出现腿肿,确诊慢性心衰;虽有下肢肌间隙血栓形成,但一般情况良好,口服利尿药可控下肢水肿,未恢复抗凝药。我安排患者出院休养,继续口服他汀加激素。见到血肿持续缩小,患者及家属深受鼓舞。但是,8月28日,患者间断呼吸不畅,下肢水肿,在当地医院确诊为慢性肺栓塞。我果断嘱咐他恢复半量利伐沙班。但因我的方案跟当地医院方案略有不同,患者及其家属非常担心,却出于对我的信赖,坚持用了我的方案。后来,患者坚持一月一复查影像,见证血肿持续减少,肺栓塞症状也有所减轻。11月15日他再次复查影像,显示血肿几乎消失。我凭经验完全不担心这样的小血肿,嘱咐老人家继续口服他汀及坚持头颈淋巴按摩,让他一个月后恢复利伐沙班到他找我治疗前的剂量。这例患者的治疗对我自己而言也是很可贵的经验提升。以后再遇此类肺栓塞或心梗等凝血亢进病合并硬膜下血肿的患者,我这个“先用激素加他汀加头颈按摩减少患者血肿,然后再谨慎、少量开始恢复利伐沙班”的治疗方案,应该是可行的。如果能够随时监测,就更安全。我希望有更多的老年慢性硬膜下血肿患者得到良好的治疗。2022年11月18日 107 0 1
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 这是一位89岁老年女性。因恶性淋巴瘤大B细胞型(据说原发部位在肝脏,但已经长到口腔),经历了n次化疗。在化疗中发现肝硬化及食道静脉曲张,脾脏亢进导致的血小板减少,化疗后不仅全血系下降,还一度确诊化疗后腹膜炎……一个多月前,老人家头部轻微受伤,一个多月后的某天夜晚,突然不适,意识变差,被紧急送到当地医院血液科。头CT确诊双侧硬膜下血肿,其中左侧巨大(图1),右侧疑似有新鲜出血。我电话中得知她凝血功能全线飘红,血小板很低,意识障碍。当时的主管医生说量血压后袖带压痕都压出了满手臂的出血瘀斑,担心脑出血持续,认为患者很难存活。家属也做好了后事准备。我和患者儿子关系良好,因此应邀为他母亲诊疗。此前已经建议当地医生给患者输血小板和冷沉淀,并建议使用少量高渗盐水。大约9个小时后我看到了患者,输完高渗盐水后患者已由昏迷转为嗜睡,可单字回答提问。输完血小板后,患者血小板也只有3万/ml,但代表凝血程度的D二聚体超正常值14倍,她一方面凝血过度,一方面有硬膜下新鲜出血,面临脑疝风险;还有严重肝硬化,免疫力低下,具有明确的手术禁忌证。但是,如果不手术,患者昏迷会逐步加深,很快就继发肺炎,诱发腹膜炎,血栓形成;如冒险手术,则患者很可能发生大出血,死亡风险高。有没有折中方案?我看患者在输液,静脉穿刺处并无淤血。我想如果用最细的针穿刺患者颅骨,放出一点硬膜下血肿,是不是可以避免常规钻孔手术带来的巨大出血风险?一旦操作成功,则可以解除脑疝风险、甚至改善意识,为后续治疗带来机会。我曾经来此地会诊过,当地的脑外科科主任很信任我,给我看他的设备:一个国产硬通道颅骨钻孔工具盒,钻头直径只有3mm,长度2.5cm,算上颅骨厚度,完全可以安全抵达血肿而不会穿到脑子。我们决定冒险。但我们商定了原则:只做一侧,旷置右侧;只局麻,不镇静;尽量缩短操作时间。因家属沟通零障碍,我们连夜实施了这个最小创口的锥颅术,操作迅速成功,并看到浓黑的血喷涌而出。此时,刚才还嗜睡的老人开始清醒,因刀口稍有疼痛,抱怨声音洪亮。不到半小时我们结束操作回到病房。我交待系列注意事项后,决定第二天开始他汀加激素治疗,以促进残余血肿吸收和预防手术侧血肿复发。次晨老人已清醒,家人开始喂她米粥。复查头CT见左侧血肿完全消失,右侧血肿并没有增大,但左侧基底节似乎有点状出血,可能跟患者术中清醒,挣扎活动有关。我庆幸当时的单侧穿刺决策,否则可能导致双侧基底节出血,后果将非常严重。当天上午即拔除引流管。下午,患者已坐床上吃青菜炒肉片和粥,好像马上就可以回家正常生活一样。术后患者情况并不一帆风顺:第1,2天过度兴奋,第7天低热,双肺底少许炎性反应,腹部CT报腹膜炎,凝血功能仍然一片红,血小板还很低,还贫血,白细胞降到750/ml,心衰指标不正常。但术后3次复查头CT,未手术侧的血肿也减少,老人已开始下地走路,声音洪亮,饮食良好。我预判,脑出血风险已经变成次要矛盾,化疗后严重血象抑制和基础病已成祸首。我让老人逐步下地站立活动,希望通过直立活动,激活免疫,减少肺部继发性炎症和减少血栓风险。虽然她肿瘤化疗后的巨大风险仍没有解除,但总体向好、可以谨慎乐观。我认为,这种伴有严重并发症的高龄患者,不必追求化验指标完全正常,可以让她在“不完美”中保持一般状况的尽量完美(图2)。如今,治疗告一段落,但回顾诊疗过程,我仍困惑:这样在特定情境下违背外科禁忌证的逾越,已然是错了;但我们有他汀加激素治疗慢性硬膜下血肿的特效方案,给我一点机会,血肿就大概率可控,结果证实患者结局良好,对患者而言则是对的……亲爱的朋友们,我是对还是错?2022年11月04日 125 0 3
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 #1Y女士,31岁,骑车下班时被后方汽车掀翻,当场意识障碍,右侧枕部皮下血肿。幸运的是她被尽快送到了我们重症病房。根据CT图像显示,我们很快确诊她为疑似脑挫裂伤和明确的左侧急性硬膜下血肿。与慢性硬膜下血肿发病缓慢、少见因血肿死亡相反,急性硬膜下血肿常常变化极快,一旦血肿扩大,便可能迅速危及生命。但是,该患者第一时间查体:生命体征平稳,完全清醒,言语表达清晰,只是叙述头痛剧烈,恶心,精神状态差。根据中国颅脑创伤外科手术指南,“患者意识清醒,生命基本体征正常,而其血肿层厚最厚处低于1cm,中线移位小于0.5cm”这个关于急性硬膜下血肿可以暂不手术的客观依据,我们决定一方面做好必要时开展手术治疗的准备,一方面先尝试保守药物治疗。#2在同家属交待病情,征得其同意后,我们开始实施在前期临床研究中证实可以有效促进慢性硬膜下血肿吸收的他汀联合地塞米松血肿疗法。我采用的是4周立普妥(阿托伐他汀钙)联合地塞米松治疗,然后再逐步变成单药阿托伐他汀钙应用治疗方案。同时,为了缓解血肿导致的颅内压增高,我还应用了高渗盐水与甘露醇交替脱水治疗方案。结果表明,患者对该治疗方案反应良好:1周左右头痛明显减轻。不到2周,已经可以在护士指导下在病床上活动。2周时复查CT,见颅内血肿已经消失殆尽(图),随即转出重症病房。#3上周四,是我出门诊日子。一位帅气小伙子带着锦旗到我门诊,自我介绍他是Y女士的爱人,说他爱人不到一个月就出院回家休养了,除了腰椎一个椎体骨折必须卧床之外,其他一切良好,感谢我让他爱人这么快恢复。01#4实际上,在外科临床实践中,我们常需根据患者临床症状体征、影像学表现和是否具备手术条件来取舍手术,但却经常遇到按照指征需要保守治疗,却无公认有效保守治疗方案的情况。直到今天,世界上还没有公认有效的、可以促进出血吸收的成熟药物或治疗方案,多数出血性疾病都属于“无药”可用的情况。我们幸运地发现了他汀单独或与地塞米松联合治疗可以促进硬膜下血肿吸收,因此,近10年来,在遇到不需要手术、拒绝手术和不能手术的急性硬膜下血肿患者,我通常会在征求患者或者患者家属意见后,尝试着给这些患者进行他汀单药或者他汀联合地塞米松治疗。#5到今天为止,经过我谨慎筛选、资料齐全的,接受了他汀或他汀加地塞米松治疗方案的急性硬膜下血肿患者共有10例,全部经保守治疗治愈。可以说,在治疗急性硬膜下血肿这个疾病过程中,我和我的这些幸运的患者朋友们,有了“从“无”处寻求“有”的”全新体验。但急性硬膜下血肿很容易发生骤变,导致患者生命危险,为此,虽然我介绍了我的初步经验,还是希望读到这个经验的同行重视急病风险,在有强大重症监护团队支持下和可熟练处理急病变化时,谨慎采用我的这个个案经验。2022年11月02日 117 0 2
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