-
江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 W女士，今年51岁，我在9月底第一次从线上接诊她，但实际接诊的是一直在照顾她的小姑子。患者确诊白血病，因疑似出现了硬膜下血肿，慕名找我。鉴于以前接诊过疑似慢性硬膜下血肿却最终确诊白血病脑病而治疗无效的经验，我反复追问患者有没有头部外伤史而不得。因为外伤性硬膜下血肿与白血病脑病是非手术很难区分的，它们的影像学表现几乎没有差别，但结果完全是两样：慢性硬膜下血肿是良性病，可以治愈；白血病侵袭到硬膜下的脑病则是绝症，除非白血病被控制了，否则难以治愈。这个患者不想接受手术，于是我很坦白地告诉患者家属，可以试用我的治疗方案，如果治疗无效，很可能是白血病脑病，结果悲惨；如果治疗有效，则应该是慢性硬膜下血肿，有望治愈。我又详细向她交待了他汀加激素疗法，然后就忙其他患者去了。10月13日是我门诊日，患者的小姑子拿着患者的影像资料到我门诊，影像学上血肿几乎消失了，可以确定患者为慢性硬膜下血肿，而且几乎治愈了（图）。高兴之余，这位善于言谈的患者的小姑子给我讲了她嫂子的治疗故事。原来，W女士是黑龙江省人，因全身乏力，于今年4月在当地拟诊为血液病。为了得到高水平治疗，她投奔声名远播、矗立在我们医院旁边的中国医科院血液学研究所，幸运地找到了秘教授。秘教授确诊她为急性髓性M5型白血病，但经过3个疗程化疗，患者病情竟然被基本控制住了。此时，患者血象下降，血小板甚至降到了1000个/ml，不得已延迟了后一疗程的化疗。9月份底，患者剧烈头痛，头MRI发现左侧疑似慢性硬膜下血肿，秘教授推荐她来找我治疗，这才有了前文的故事。2022年10月14日
62
0
1
-
2022年09月17日237
0
1
-
2022年09月14日60
0
1
-
江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 前日门诊，一对来自四川成都的年轻父母推着他们坐在轮椅上的儿子进门找我。孩子现在年龄是14个月，在9个月时因淘气乱动，从爷爷怀里摔到地面后头部摔伤，当时恶心呕吐，到医院急查头CT见右侧硬膜下血肿，纵裂血肿，还有骨裂，当时没有手术治疗。11个月大时（2个月前），被诊断为右侧硬膜下血肿，在当地做了钻孔引流术，术后1周复查，发现仍然有血肿……这对夫妇崩溃了，带着孩子在成都各医院门诊，又到北京，大家都觉得应该再开一刀。但他们担心手术对孩子的影响，十分犹豫，北京的同行同情他，推荐他来找我。尽管孩子还不能说话、见了医生直哭，但我观察孩子精气神挺好，观察到他8月3日在当地复查的头MRI血肿已经明显减少，而检查时间距离现在已经15天了，我认为他的血肿会有变化了。征得家长意见并在我院儿科郑荣秀主任和放射科李锋坦主任的帮助下，为这个远道而来的小患者再做一次磁共振检查，结果确认孩子的硬膜下血肿比8月3日又有明显减少（图1）。我向患儿父母解读了血肿的变化，认为手术是成功的，患儿已经逐步康复，不必再做任何治疗，保持孩子饮食正常、不再受伤即可。家属以为听错了，反复问我两次才确认我的意见。外地曾有专家指出孩子小脑间隙增宽，我认为只是小脑池略微增大，不能说明将来他就会有功能障碍。然后我又教给这对年轻的父母如何做头颈淋巴引流，以促进无药物和外科治疗条件下的血肿吸收。年轻的妈妈在掌握头颈淋巴引流按摩方法后说：“我查了百度，咨询了北京的专家，才发现原来您是他汀治疗慢性硬膜下血肿的发明人，太高兴见到您本人了，一定坚持随访及时反馈病情”。我说我什么也没有做啊，这个善于言谈的年轻母亲说，虽然您没有直接给我们治疗，但是您的意见给了我们信心，让我们看到希望了。孩子戴着厚厚的棉垫头盔，满头是汗，我劝她给孩子去掉头盔，但这位母亲焦虑地说，孩子特别淘气，老拿头部去撞各种东西，担心再受伤……看护淘气小男孩的难度真不是一般的大啊！前日邮箱收到了来自北京的一封邮件，是一位年轻的妈妈寄来她孩子从确诊硬膜下血肿以来的头MRI资料。她在孕期5个月时，即在常规孕检的超声检查中被诊断为胎儿的脑室扩大，脑裂增宽。在孩子出生后不到7个月时，又不慎发生小儿从高约60cm的床上摔到大理石瓷砖上的危险事件。当时患儿哭闹不止，恶心呕吐，但当时没有发现颅内血肿，只是看到蛛网膜下腔间隙增宽，患儿在今年7月初被诊断为慢性硬膜下血肿，当地医院认为需要手术治疗。孩子年轻的父母通过百度检索，了解到慢性硬膜下血肿术后复发率高，还查到我对此病有专门研究，故检索到我，请我帮忙。因种种原因，他们还是决定给孩子做了手术治疗。术后又请我指导用药，给予孩子立普妥口服以预防术后复发。昨日大约是术后一个月，复查结果显示孩子血肿已经完全吸收，孩子的脑室结构正常，脑发育并无异常（图2）。当我把结果告诉这位年轻母亲时，她简直难以相信。实际上超声检查显示胎儿在5个月时脑室扩大，脑裂增宽并不意味着这样的孩子出生后一定有脑发育异常，这可能是我们对婴儿的脑颅发育还缺少经验，认识不足有关。我曾经在多年前接受过一位年轻的怀孕母亲咨询，当时也是发现她的胎儿在超声下脑发育“异常”，我咨询过我院的产科专家，该专家认为不必过于担心，孩子出生后未必会有脑结构与功能异常，相当于给了我深刻的一课。为此，我大胆判断，该患儿的脑结构与功能是正常的，解除了这位年轻母亲的心病。这周早些时候，我还收到了今年6月份曾不远几百里到天津求诊于我的安徽1岁患儿的头MRI复查影像。该患儿是外伤后发生硬膜下血肿，在我这里做了第一次手术。手术时出于孩子安全考虑，我们缩短了麻醉和操作时间。术后引流中担心血肿腔与脑脊液相通导致引流过度，48小时后即拔除了引流管。结果发现孩子血肿仍有残余。上次复查没有见到血肿扩大，今日家属根据当地的核磁报告询问何时再来天津手术。这位孩子非常好动，不配合头颈淋巴引流，无法实施我的头颈淋巴引流按摩法，也因此血肿吸收比较缓慢。我仔细对比了孩子术前后的所有影像，觉得孩子的血肿在继续减少（图3）。我让助手将我的意见和分析结果发给患儿母亲，希望患儿能平安康复。这3个患儿均特别调皮和好动，他们的母亲都毫无例外花费了大量心血，为防止孩子受伤做了大量努力，结果还是发生了意外，没有能够预防硬膜下血肿的发生。致敬这些年轻的母亲，如果母亲也是一种职业的话，照顾这些淘气小男孩的职业是世界上最艰难的职业之一。我愿意帮助他们。2022年08月20日110
0
1
-
江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 在2018年我们在国际上首次以大型临床研究证实阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿有效和安全后，针对部分患者无效问题，又发明了他汀加小剂量短程地塞米松治疗方法治疗慢性硬膜下血肿，进一步提高了疗效。尽管如此，我们仍然见到还有部分患者无论使用他汀还是他汀加地塞米松，仍然无效。于是，从2021年6月份开始，我们又在证实硬膜下血肿系经硬脑膜淋巴管引流到颈部淋巴结基础上，提出了手法按摩促进头颈淋巴引流的新理念，并在我们神经影像科教授的帮助下，经过约半年50多例患者的无侵袭治疗试验，终于获得了初步结果：手法按摩促进头颈淋巴引流，可以提高他汀为基础的药物治疗疗效。2022年7月30日，JCR1区期刊TranslationalStrokeResearch全文刊登了我们的研究成果，首次向世人揭示，西医发明的手法按摩促进头颈淋巴引流已经可以发挥辅助治疗疗效（图1）。昨天，门诊见到了一位我已经随访了2年的外地硬膜下血肿患儿。2年前，因为头痛，该患儿在当地确诊左额颞巨大蛛网膜囊肿，于是在北方一家知名医院接受了巨大的蛛网膜囊肿切除术。但是，不到一个月，就发生了囊肿原发部位的慢性硬膜下血肿。当地医生果断给她做了钻孔引流手术。可不到一个月，再次发生慢性硬膜下血肿，又慕名到天津某知名医院做了第二次钻孔引流手术。我在2021年2月首次见到患儿时，她12岁，满脸惊恐。当我告诉她我不给她做手术时，她才稍微平静。在接受我的他汀加地塞米松治疗2周后，复查结果令人失望（2021年2月5日复查），小孩血肿没有任何吸收，令人沮丧，我只好叫她停止服药。好在经过第二次钻孔引流手术加上我的药物治疗，孩子已经没有头痛，开始正常上学，而且成绩还不错。3次有创手术对她的打击太大了，此后多次电话请患儿来我院随访，小孩不愿意来，加上疫情，一直拖延到2021年7月8日她才第二次来我门诊随访，血肿依旧趴在原位不动。我开始教她和她母亲做头颈淋巴引流按摩。到了2021年9月9日复查，血肿还是没有什么变化。从访谈中获悉，孩子由于上学，每天她母亲只能给她做一次按摩。考虑可能是按摩频次和强度不够，我嘱咐她母亲必须想法增加按摩的次数和强度。随着疫情反复，我无法面诊随访，这个因多次手术打击恐惧到医院的孩子也乐于不来看病。在我们反复催促下，她于昨日专程到我门诊，1.5年来，我第一次看到孩子的血肿缩小了（图2）。而从2021年2月5日之后，她从未吃任何药、未接受任何其他治疗，只是由她母亲每天坚持给她做头颈淋巴引流按摩。这也是我们在发表研究成果后，第一次看到如此有力的旁证。让我触动很大的并非我得到了这个验证结果，而是我的学生观察到的小姑娘的反应：随我门诊的小冯医生观察到：这位今年已经14岁，身高已经超过她妈妈的小姑娘，从进我诊室那一刻，始终紧张地用手掐她手中的矿泉水瓶，手指都掐得苍白了，还在用力……我见过不下10个因蛛网膜囊肿手术后继发硬膜下血肿的患儿，每一位都至少经历过2次手术。我们只关注手术失败对家长的打击，而其实，手术失败对患儿的打击是如此巨大，这位患儿第一次手术距离她今天来我门诊随访差不多已经2.5年了，她并不是在为她手术的医院，也不是在见给她实施手术的医生，她却还如此恐惧，心理的压力大到要打倒她了……但愿我们医生在面对大龄儿童的蛛网膜囊肿手术时要三思而后行，在遇到难治性硬膜下血肿时，可以求助于我们发展的方法。最近有几位医生在问我，止血环酸治疗硬膜下血肿效果如何？硬脑膜中动脉栓塞术治疗硬膜下血肿疗效如何？我想再回答一遍：到现在为止，已有的循证医学证据是否定止血环酸治疗硬膜下血肿的效果的；还没有任何严格的循证医学证据证实硬脑膜中动脉栓塞术治疗硬膜下血肿比钻孔引流更有效。我自己本人还见过2例术后复发采取硬脑膜中动脉栓塞术却无效的慢性硬膜下血肿患者。我们的慢性硬膜下血肿创新疗法不仅有基础研究机制，有严格的临床随机对照研究结果，还有已经超过800例治愈患者的实力，我们还将自己的经验总结，发表了中英文共识。至少到今天为止，慢性硬膜下血肿的治疗，我们的方法应该是最科学和人性化的。许多国内国际的人士都批评近代以来，我们中国人只会模仿，没有创新。我只是一名小医生，但是我一直在努力创新，我选择先做我有把握的，因为这已经足够改变一个群体的命运。感谢所有信赖我、陪着我一起做创新治疗的患者。2022年08月05日308
0
1
-
赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 机化型慢性硬脑膜下血肿（organizedchronicsubduralhematoma，OCSH）临床上比较少见，机化型慢性硬脑膜下血肿常发生于中老年人，年轻者少见。多表现为不同程度的血肿机化，血肿内部出现多个或多层分隔。血肿包膜壁层新生的毛细血管及反复再出血可能是慢性硬脑膜下血肿形成的关键因素。慢性硬脑膜下血肿的包膜可随着时间的延长而逐渐增厚、甚至钙化，血肿也会机化形成固态样物质，可在血肿腔内出现分隔现象。随时间的拖延，包膜外层内的新生微血管形成后不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解促进出血，反复循环；血液进入血肿腔内含铁血黄素及钙盐不断沉积使血肿体积增大，血肿腔内变为无组织结构的固体物质，包膜纤维肉芽组织过度增生机化。机化型慢性硬脑膜下血肿的血肿壁层及脏层由于钙化且一般较厚，与软脑膜粘连紧密，往往要采用骨瓣开颅，全部切除增厚的血肿包膜及血肿方可治愈此病。对于机化型慢性硬脑膜下血肿的患者，仅行简单的钻孔引流术一般难以引流出液体的血肿。并且由于包膜增厚、分隔等原因，术后血肿腔不容易闭合，易合并积气、积液甚至积血，解除压迫的效果也不明显。因此对于机化型慢性硬脑膜下血肿患者可考虑行骨瓣开颅血肿清除加包膜切除术。骨瓣开颅血肿清除加包膜切除术一般可彻底清除血肿。术中可充分剥离血肿的外膜并在显微镜或直视下彻底止血。机化型慢性硬膜下血肿的腔内多可见黄褐色粪土样液体及包膜，或者可见硬脑膜下胶冻状血肿存在，一般难以用引流管直接引流。术中缝扎或双极电凝硬脑膜上的脑膜中动脉主要分支，破坏包膜壁层的血供，有助于减少术中和术后再次出血，防止慢性硬脑膜下血肿的复发。机化型慢性硬脑膜下血肿的术前CT及MRI均不能够与液化型慢性硬脑膜下血肿明显鉴别。多数患者在局麻钻孔引流术中发现不能引流出机化的血肿，转而择期再行骨瓣开颅手术。阿托伐他汀具有抗炎和调控血管生成的作用，可降低慢性硬脑膜下血肿的复发率。因此建议肝功能正常的慢性硬脑膜下血肿患者围手术期服用阿托伐他汀钙。机化型慢性硬脑膜下血肿临床少见，多数患者都有较久远的头部外伤病史，头颅CT及头颅MRI能辅助诊断，治疗应在颅骨钻孔引流术不能治愈后尽早采取骨瓣开颅、包膜全切及血肿清除术。保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科，保定市第一中心医院神经外科团队由医学博士、硕士、主任医师等构成，保定市第一中心医院神经外科专业治疗慢性硬脑膜下血肿经验极其丰富。我们愿意为您的健康保驾护航！本文部分图片资料引自中华神经创伤外科电子杂志2016年8月第2卷第4期手术治疗机化型慢性硬脑膜下血肿一例（250页-251页，王向东,任新亮,赵志强）2022年07月16日361
0
25
-
赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 慢性硬脑膜下血肿（chronicsubduralhematoma，CSDH）指在头部外伤3周以上始出现症状者，发生率约占颅脑损伤病例的1%，颅内血肿的10%。慢性硬脑膜下血肿（chronicsubduralhematoma，CSDH）好发于50岁以上的中老人，病情进展通常较缓慢。慢性硬脑膜下血肿常位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜。目前认为慢性硬脑膜下血肿是由机械性损伤引发的硬脑膜-蛛网膜界面成纤维细胞形成新生血管和纤溶系统激活的动态发展的炎症反应过程。患者有颅内压增高症状或脑组织明显受压时即应实施手术治疗。常用的手术方法有颅骨钻孔引流术和瓣状开颅术及脑膜中动脉介入栓塞术。颅骨钻孔引流术的操作方法相对简单，局部麻醉下即可完成，是目前治疗慢性硬脑膜下血肿首选的手术治疗方法。如果慢性硬脑膜下血肿包膜较厚，并且有分隔，颅骨钻孔引流术效果不佳，慢性硬脑膜下血肿术后复发后可选择骨瓣开颅清除慢性硬脑膜下血肿及其包膜。骨瓣开颅术需要全身麻醉，创伤较大，目前并不作为首选治疗方法，但对特定患者，可以选择此种术式。慢性硬脑膜下血肿术后复发后，还可选择脑膜中动脉介入栓塞术进行治疗，国内外已有医学中心报道，部分患者手术疗效较好，但治疗价格仍较昂贵，尚未作为治疗慢性硬脑膜下血肿的首选方法。慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术常见的并发症包括：颅内积气（几乎100%的发生）、继发颅内血肿、慢性硬脑膜下血肿复发、血肿腔残留等是比较常见的并发症。患者还可发生脑叶血肿、脑梗塞、引流管损伤、癫痫等并发症。1、颅内积气：在钻孔引流冲洗血肿腔时，空气也随之进入血肿腔，部分患者颅内积气因拔除引流管时，空气进入所致。大部分患者的颅内积气在术后1周-2周左右，可全部吸收。部分患者可以发生张力性气颅，张力性气颅临床表现为：意识障碍加重，并伴有头痛、呕吐症状。发生张力性气颅时，需要急诊穿刺排气，以缓解颅内压增高的症状。2、硬膜下积液：也是较为常见的术后并发症。少数患者即便硬膜下积液存在，若临床症状已明显缓解，亦可继续随访观察，最迟半年左右多可自然吸收。期间可行动态CT观察，不必急于再次手术。若硬膜下积液转归为慢性硬脑膜下血肿，并产生相应症状，则需再次手术治疗。3、继发颅内血肿：多因术中清除血肿后，颅内压快速下降，进而导致脑组织移位或硬脑膜剥离，颅内小血管或者颅内桥静脉因脑组织移位而发生断裂出血从而形成脑内血肿。当颅内血肿快速被清除后，脑组织快速复位，脑血流量突然升高，突破自身调节功能，形成脑组织的再灌注损伤，也可以导致颅内小血管破裂出血，发生脑内血肿。颅内血肿量较小时，可以观察，保守治疗。继发的颅内血肿量较大，影响到患者意识状态或肢体活动，需及时复查头颅CT，必要时需要血肿钻孔引流或开颅手术清除颅内血肿。4、癫痫发作：术后可以预防性应用抗癫痫药物，如丙戊酸钠持续静脉泵入，拔除引流管后可考虑应用口服抗癫痫药物如：丙戊酸钠缓释片或左乙拉西坦片等。若术后发生癫痫，应酌情考虑阶段性、规律应用抗癫痫药物（丙戊酸钠缓释片或左乙拉西坦片等）治疗，并行头颅CT明确有无继发颅内血肿。5、脑梗塞：脑组织表面的血管被血水或血性脑脊液浸泡，容易发生脑血管痉挛，一但脑血管痉挛，患者极易发生脑供血不足甚至继发性脑梗死。硬膜下血肿直接压迫脑组织，可以影响脑组织的血液供应，诱发脑梗塞发生。及时发现慢性硬脑膜下血肿并及时手术治疗，可有效解除颅内高压，改善脑血液循环，并减少血肿对脑血管的压迫和牵拉，减轻血管痉挛，可有效地降低或防止脑梗死的发生。6、慢性硬脑膜下血肿术后复发：①高龄、高血压、糖尿病、凝血功能异常、存在脑萎缩等是血肿复发的高危因素；②疾病本身特点：双侧血肿，血肿量大、包膜肥厚、分隔多等，也容易导致血肿复发；③上述因素引起相对或绝对颅内压降低而使得脑复张不良，加上腔内血凝块和纤维蛋白降解产物冲洗、引流不充分、残留等因素叠加导致慢性硬脑膜下血肿术后复发。针对患者自身存在的危险因素，给予相应的治疗，可有效降低患者术后复发的概率。由于个体差异，或者患者特殊体质的问题，慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术很难完全杜绝或避免并发症的发生。我们需要进一步个体化诊疗，不断完善围手术期各种注意事项，尽可能降低患者术后并发症的发生。保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科，保定市第一中心医院神经外科团队由医学博士、硕士、主任医师等构成，保定市第一中心医院神经外科专业治疗慢性硬脑膜下血肿经验极其丰富。我们愿意为您的健康保驾护航！2022年07月15日1172
0
35
-
江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 我们团队首先成功开展大规模临床研究证实他汀治疗慢性硬膜下血肿有效且安全。我们乘胜追击，拿出了优化的他汀治疗慢性硬膜下血肿方案，以进一步提高疗效。结果疫情来袭，患者无法去医院，医生也无法见患者，随访无法完成……该II期临床研究被迫延期。尽管如此，我们始终心怀患者，慢性硬膜下血肿患者的临床治疗始终在持续，每周都有新的成功病例。图1女性，35岁，因头部撞击导致硬膜下血肿，惧怕手术，且对糖皮质类药物过敏，选择口服单药他汀治疗。今天是治疗约3个月，血肿已经基本吸收，仅余增宽的蛛网膜下腔间隙。图2幼童，3岁，因蛛网膜囊肿在四川某大医院接受手术切除后继发硬膜下血肿。惧怕再次手术，选择口服他汀加激素治疗，但因药物副作用，2个多月来只坚持单药他汀治疗。近期复查，他几乎治愈。图3男，67岁，动脉瘤术后继发硬膜下血肿，从外地来天津求诊，还没有等到血肿明显缩小，因疫情突起，返回东北后被困家中。他远程接受我的治疗（只服他汀）仅2个月，血肿已几乎消失。图4男，39岁，因硬膜下血肿2次手术后血肿复发。当地医生看他症状轻微，劝他选择他汀加激素治疗。近日再复查，血肿几乎痊愈。图5男，69岁。血肿巨大，不适合入组。在接受他汀加激素治疗1周后血肿几乎没有变化，2周后，血肿已显著减少。这个周四，找我看病的慢性硬膜下血肿患者达到了6人，患者不可谓不多，而我们临床研究之所以还没有完成，是多种原因导致：1.他汀治疗深入人心，许多患者到我门诊看病时，已口服他汀，不符合入组条件；2.对入组有顾虑，如果是外地的还不方便随访，常无法入组；3.担心加入临床研究后被分配到安慰剂组吃亏。其实，我们这个临床试验的两组用药都是治疗用药，一组单用阿托伐他汀钙，一组则联合他汀加糖皮质激素。前述病例已经说明，两种用药对多数患者都有效。今天一位常住江苏泰州、客居天津，患了慢性硬膜下血肿的老先生，听了我的介绍后，立即毫不犹豫加入了我们的临床研究队伍。他对医生的信赖让我感动。我们还有78个患者入组名额。入组可获赠药，入组就有人定期随访。入组后如果有健康的任何问题，都可以随时联系我们医生，相当于多了一个贴身保健医生……希望在大家的帮助下，早日完成我们的临床研究，为世界提供治疗硬膜下血肿新方案。2022年07月02日137
0
2
-
高洋主治医师 上海中山医院 神经外科 慢性硬膜下血肿（ChoronicSubduralHaematoma，cSDH）是神经外科急诊和门诊常见的疾病，大多数患者是60岁以上的老年人。那么什么是硬膜下血肿？为什么在老年人中比较多见？硬膜下血肿需要如何处理呢？首先我们来了解一下什么是“硬膜”？颅骨内的脑组织由三层膜性结构保护，从外到内依次是硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。硬膜是“硬脑膜”的简称。硬膜下血肿就是发生在硬脑膜附近的桥静脉撕裂出血，长期积聚在硬膜下的包膜内；同时，新生毛细血管不断出血及血浆渗出不断增多，形成暗红色或酱油样的血肿。随着血肿聚集越来越多，会对脑组织产生压迫，病人就会头痛头晕、恶心呕吐、智力障碍、精神失常、记忆力减退、视物重影、视物模糊、对侧肢体力量减弱，发生脑疝、心跳呼吸骤停甚至死亡等严重后果（图1）。既然有“慢性”硬膜下血肿，还有“非慢性”的硬膜下血肿吗？答案是肯定的。在医学中，我们规定3天内的硬膜下血肿是“急性硬膜下血肿”，3天-3周内的硬膜下血肿是亚急性硬膜下血肿，3周以上的硬膜下血肿是慢性硬膜下血肿，这种分类对硬膜下血肿的诊断和治疗有重要意义。值得注意的是，高达14%的病人是双侧血肿，在治疗过程中需要引起重视。图1.脑膜与大脑的关系及硬膜外血肿示意图为什么慢性硬膜下血肿会在老年人中出现的比较多呢？一是老年人的肢体协调能力下降，容易跌倒导致头部受伤，脑组织受到剧烈外力撞击有可能导致颅内静脉出血。二是老年人的脑组织会发生不同程度的生理性或病理性萎缩，脑组织与硬脑膜的贴合能力减弱，血肿不容易被局限，加之颅内空间相对增大，导致慢性出血聚集。三是老年人会因为心肌梗死和脑梗死等疾病服用阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、华法令等各种抗凝药，凝血功能变差，容易发生反复出血。这些都是慢性硬膜下血肿“偏爱”老年人的原因。如果发现家里的老年人最近一直精神不好，手脚也没力气了，那么尽快来医院做一个头颅CT检查。头颅CT能够直观准确地发现硬膜下血肿。在CT上，典型的硬膜下血肿是“新月形”的低密度或混杂密度影（图2）。一般来讲，急性硬膜下血肿病灶是高密度，随着血肿吸收，血肿密度逐渐降低。当然，MRI也可以发现，但是由于头颅MRI扫描时间慢，需要病人配合很好，才能排除清楚的图像。在做MRI时候，哪怕病人轻微活动，图像都会有很大伪影，严重影响病情评估。因此我们在临床上遇到这种脑外伤的病人，首选CT扫描。图2.慢性硬膜下血肿典型的“新月征”目前慢性硬膜下血肿的治疗主要由两种方式：保守治疗和手术治疗。对于硬膜下血肿量少，合并心肺肾等脏器功能不全，无法耐受手术患者，可以考虑保守治疗。保守治疗是需要患者尽量卧床休息，避免头部再次遭遇外伤。同时口服阿托伐他汀（每晚1次，每次20mg（1片））和醋酸地塞米松（每天一次，每次3片（2.25mg），每周递减一片（0.75mg），使用1月），同时密切检测肝肾功能和血常规、凝血功能。手术治疗适合以下患者人群，患者心肺功能及凝血功能无明显异常，能够耐受手术；患者有明显症状，严重影响正常生活；患者血肿较大，在CT上显示单侧或双侧硬膜下血肿层厚超过10mm、单侧血肿导致颅脑中线偏移超过10mm。经典的手术是颅骨钻孔引流手术，通俗来讲，就是在覆盖血肿的颅骨上打一个洞，使血肿流出，然后使用大量生理盐水冲洗，直到冲洗满意。对于神志清楚能够配合的患者，一般局麻下即可完成手术；对于意识状态较差，无法听从医生指示的病人，需要全麻下手术了。一般患者手术后3天左右即可考虑出院。出院后需要继续服用阿托伐他汀和醋酸地塞米松，促进血肿吸收，注意定期复查。图3.慢性硬膜下血肿术前术后比较参考文献：[1]周良辅.现代神经外科学.第2版[M].复旦大学出版社,2015.[2]王忠诚.王忠诚神经外科学.第2版[M].湖北科学技术出版社,2015.[3]张建宁.慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识[J].中华医学杂志,2020,100(8):7.2022年06月07日388
0
2
-
江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 SYQ老先生是急诊入院的。他到急诊时，总住院医生已经通知我们，即将来一个双侧巨大硬膜下血肿的患者，意识不清，已经不能行走，可能需要急诊手术。因患者没有明确的外伤史，出于鉴别诊断的考虑，我们医生还给患者做了头的磁共振检查，确定没有明显的血管异常（图）。老人入院后，我们医生常规跟家属交待是否尝试做药物治疗，但家属态度坚决，要求手术。在做好系列手术前准备后，我们将患者推入手术室，谁料老先生突然躁狂起来，发怒，骂人，乱动，常规的局麻下钻孔引流手术根本无法实施。此时如果要实施全麻手术，麻醉科医生又担心患者心肺功能检查没有完善，怕出问题。跟家属商量后暂时将老人推回病房。我们看老人已经平静，也能简单交流，就跟家属商量，暂时对症处理，待完善检查后择期手术治疗。我们还再次征询家属是否可以尝试药物治疗，而家属仍然期待手术治疗。但是，S老先生根本不给我们机会，在完善术前检查并等待手术的过程中，一提手术，老先生就变脸骂人，又吵又闹，甚至要动手打人；一说不手术，立即就安静了。护工说，有时不提手术也骂人吵闹，每天发作至少2次。不得已，家属同意先实施药物治疗，走一步算一步。于是，我们用奥氮平控制精神症状，实施立普妥（20mg/日）加地塞米松（3片/日开始，4周内减量停药）治疗。实施1周左右，老先生的精神状况明显改善，双腿也有力了，跟我们的交流恢复到基本正常。2021年6月28日头磁共振复查，虽然不能判断血肿明显减少，但因为患者症状体征改善明显且脑室结构显示得比前一次检查更清晰，我推断药物治疗有效。此时，已完全清醒的S老先生还是恐惧手术，不愿意住院治疗，我果断给患者开了出院证，让他院外治疗并嘱咐下级医生做好随访工作。2周后，老先生门诊复查的头CT显示血肿已经明显减少，老先生也已经可以在旁人扶助下行走，只是还是不能提手术，一提就跟家人着急。用他家人的话说“发疯了”一样生气。我安慰他们，或许我们就用药物治愈他。昨天，是S老先生接受治疗后2个月，他儿子带着老先生于8月17日复查的头CT来看我门诊。我看到了我久久期待的结果：老先生的右侧硬膜下血肿几乎消失，左侧也消失了大半。他儿子充满喜悦地告诉我，他父亲已经没有症状体征，自己生活自理，来回溜达，全家人都非常高兴。他还说，家人都在感叹，幸好当初手术没有做成，用了我们的药物疗法，要是当初强行给他父亲做了手术，他的老父亲不见得会恢复成今天这个样子。我由衷为S老先生恢复得如此快速而高兴。但我也知道，对于这么巨大的血肿而言，手术是保障患者的最安全疗法。只是我有一个优秀的NICU团队，我可以边监测边治疗，保证患者安全，否则是应该首选手术的。因此，我诚恳地对S老先生的儿子说，我不敢肯定手术就会对老人家造成大的伤害，但我肯定药物治疗对于S老先生这样抗拒手术的患者而言，就是最佳治疗，也是唯一可用的不可替代的治疗。他儿子不知道的是，慢性硬膜下血肿因通常症状轻微，不受医患重视，但当它发生于心理脆弱的老年人和幼小的儿童甚至婴儿时，则情况会变得复杂。这种情况下，我们的药物治疗自然就成了无法替代的疗法。而我推广慢性硬膜下血肿他汀类药物治疗以来，S老先生是我用药物治疗且有效的最大的硬膜下血肿患者之一，而且像他这样大的血肿和这么严重的症状，换了在其他医院他的结局要么就是全麻下手术，如果在国外，还大概率需要开颅手术；要么就是放弃任何有效治疗……只有在中国天津，他才有机会接受我的这种独特的慢治疗。也是在昨天，那位我专程去会诊治疗的南方93岁老寿星的家人托当地医生好友发给我老人家在花园里与家人静坐微笑的照片，说是患者家人十分感谢我，做好了锦旗和感谢信要寄给我。我认真地对他说，锦旗就不要了，感谢信我收下。尽管我们的疗法已经获得RCT的确实有效的证据，但我们还没有发表足够多的客观可靠数据，我们中国神经外科医生发明的疗法暂时不能得到国际同行认可几乎是必然的现实。幸运的是，由于国内许多同道了解我们科的历史与传统，信赖我们，我们的疗法已经被全国神经外科同道广泛采纳，我国已经有成千上万的慢性硬膜下血肿因该疗法受益。从这个角度而言，中国的慢性硬膜下血肿患者比国外同一疾病的患者要幸福一些。谨以此文庆贺中国第四个医师节。2021年08月26日644
0
1
相关科普号
王勇医生的科普号
王勇 主任医师
中国医科大学附属第一医院
神经外科
4300粉丝9.6万阅读
孙力泳医生的科普号
孙力泳 副主任医师
首都医科大学宣武医院
神经外科
3327粉丝6.6万阅读
张弛医生的科普号
张弛 副主任医师
上海中医药大学附属龙华医院
神经外科
218粉丝3.5万阅读