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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 大家对系统性红斑狼疮引发的狼疮性肾炎一定不会陌生，但你知道吗？系统性硬化（又称硬皮病，SSc）也会累及肾脏。不仅如此，由于SSc是一种全身性自身免疫性疾病，因此可累及全身多个内脏器官，表现为肺纤维化、胃肠道功能障碍和各种各样的恶性肿瘤和肾危象。今天我们就来认识一下硬皮病相关的肺间质病变和肾危象。 首先，我们来了解下什么是肺间质病变。 肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）是肺部受累的常见临床表现之一，它是一种以弥漫性肺泡单位炎症伴肺间质纤维化为基本病变、累及肺泡间质的异质性疾病，文献报道的肺间质病变在SSc的发生比例约为：60%-100%，资料显示部分继发ILD的SSc病死率为：9%-30%[1]，可见在硬皮病患者中患有肺间质病变的在半数以上甚至更多，这就需要在临床医疗工作中，加强对肺部的检测及尽早治疗。 目前高分辨率CT最常用来检查肺部情况，还有X线片、肺功能检查等等，通常通过胸部CT就可以很好的分辨出肺损害，也可以在初诊的时候进行6分钟步行试验，观测患者肺功能。 而在治疗方面，首先从常用的缓解病情抗风湿药（DMARDs）说起。“甲氨蝶呤肺炎”是甲氨蝶呤（MTX）肺毒性的最典型表现，在MTX治疗过程中, “MTX肺炎”的发生率为0.5%-7.25%。目前普遍认为对已有肺间质的患者不宜应用MTX治疗。 来氟米特（LEF）引起的肺间质纤维化是一种较为少见但十分严重的并发症，一般发生在应用LEF治疗的20周内, 需要定期监测。 TNF拮抗剂在肺间质病变的治疗中则存在争议，近年来亦有病例报道称英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普等抗TNF治疗可引发引发严重的间质性肺病。这种药物引起的肺间质纤维化预后通常较差，病死率高达1/3-2/3。 因此，在应用以上药物时要慎重考虑并定期检测肺部情况。 目前尝试用于治疗肺间质病变的药物有糖皮质激素（GC），环磷酰胺（CTX）、吗替麦考酚酯（MMF）、PPAR配体、吡非尼酮等。 GC可以通过抑制中性粒细胞和淋巴细胞的迁移、降低免疫复合物的水平、抑制肺泡巨噬细胞的功能起到抗炎和免疫抑制的作用。Pakas等[2]的研究表明, 应用泼尼松（1 mg/kg/d）联合CTX治疗肺间质病变达12个月可明显改善患者病情。 大量文献报道CTX对肺间质纤维化的治疗有着积极的作用，包括肺功能的改善、症状的缓解和生存率的提高。近期在Goldin等[3]的随机安慰剂对照试验研究中，口服CTX组（≤2 mg·kg-1·d-1）在治疗1年之后，用力肺活量、肺总量、呼吸评分、HRCT评分都明显优于安慰剂组，由此可见环磷酰胺对于治疗肺间质病变有着积极作用。 很多小样本研究表明MMF对肺间质纤维化确切有效，与CTX相比，MMF的毒性相对较小，耐受性较佳。在近期Swigris等[4]的研究中，28名CTD-ILD患者接受了MMF（2-2.5 g/d）的治疗后其用力肺活量、肺总量、一氧化碳弥一氧化碳弥散量分别增加了2.3%，4.0%和2.6%，泼尼松平均用量由治疗前的15 mg/d降低至10 mg/d，该研究表明MMF是一种很有前景的治疗CTD-ILD的药物，但仍需大样本研究进一步评估其疗效。 PPARγ配体在调节新陈代谢和炎症反应等方面发挥着重要作用，近年来PPARγ配体亦是治疗CTD-ILD的研究热点之一，很多实验表明PPARγ配体具有治疗肺纤维化的作用，但仍需临床试验进一步研究。 吡非尼酮是一种羟基吡啶分子，它能抑制细胞增殖和TGF-β1的表达，促进胶原降解，从而抑制肺纤维化，资料表明其对减缓患者FVC的降低有着积极的作用。Taniguchi等[5]的随机对照发现应用吡非尼酮的患者其肺活量的下降速率较安慰剂组降低，疾病无进展生存时间延长，表明吡非尼酮是一种耐受性较好的抗纤维化新药。 其他抗纤维化药物如青霉胺、抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸等目前也在积极探索中。 通常恶性高血压和严重肾损害是SSc的主要特征，肾危象（SRCs）是一种相对少见的疾病，大约高达6%的SSc患者会出现，具有很高的发病率和死亡率。SRC定义为在SSc中新发急进性高血压和/或快速进行性少尿肾衰竭；单纯非恶性高血压不伴氮质血症或其他肾脏异常，并不考虑肾危象，因此硬皮病患者尿检异常和/或轻度氮质血症也不一定是肾危象。 硬皮病肾危象以进行性的肾功能恶化和快速上升的血压为主要特征，肾血管早期表现为内膜黏液样增厚、血栓形成，伴或不伴纤维素样坏死，随后可出现“洋葱皮样”改变，慢性期仅表现为动脉内膜纤维性增厚或急性损伤后的机化，部分病例可出现血管外膜纤维化，并被认为是SSc和SRC的特征性病理改变。肾小动脉增生性狭窄（呈洋葱皮样外观）和肾小球缺血性皱缩是主要表现。有研究表明，SSc患者的肾损害可以出自SRC，也可能是由于SSc导致的其他病变，或是重叠系统性红斑狼疮、类风湿关节炎所导致的其他肾损伤等。 硬皮病肾危象的诊断标准： 收缩压大于140?mmHg 舒张压大于90?mmHg 收缩压较基线水平升高30?mmHg 舒张压较基线水平升高20?mmHg 血肌酐较基线水平升高50%或血肌酐高于标准上限20% 尿蛋白大于2+ 血尿大于2+ 血小板减少（小于100） 溶血：血涂片证实或网织红细胞升高 高血压脑病 SRC的发病机制是由于多种因素导致恶性高血压和肾衰竭的恶性循环，硬皮病导致血管内皮细胞损伤使得内膜增生、管腔进行性狭窄，血流下降，肾小球旁器增生，肾素合成释放增加，从而出现恶性高血压、肾危象。另外，快速进展的皮肤改变、病史小于4年、近期发生心脏事件（比如心包炎、左室功能不全）、近期出现贫血、近3个月持续使用大于15 mg/d的激素以及抗RNA多聚酶抗体阳性都是可能出现SRC的危险因素。 关于SRC的治疗，ACEI类药物是最重要的治疗手段，ACEI能显著降低SRC的死亡率，约60%的SRC患者避免长期透析，而且在需要透析的患者中，ACEI也应与透析同时应用。如果ACEI已用至最大量但仍无法控制血压，可以加用ARBs，但不可只单用ARBs，这样不能有效控制SRC。需要注意的是，糖皮质激素可能会诱发SRC，因此早期应维持剂量低于10-15 mg/d，服用糖皮质激素的患者应密切监测血压和肾功能。 肾移植也是治疗SRC的一种重要治疗方法。2022年01月15日
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谢勇副主任医师 北京协和医院 皮肤科 硬皮病也是一种比较少见的自身免疫性疾病。对于硬皮病这种疾病来说，主要是会影响患者的皮肤。一般情况下，患有硬皮病的病人，皮肤会出现僵硬的表现。患者的手，会出现雷诺氏现象。也就是说，患者会出现遇到冷天，手先是变白，然后会变紫，最后充血，再变成正常的情况，称为雷诺氏现象。局限性硬皮病可发生于任何年龄、任何部位，早期可表现为硬斑、水肿性斑片、暗红色或紫红色斑，也可一开始就出现皮肤凹陷、萎缩斑，而质地并不发硬，如带状或线状硬皮病。深在性硬斑病表现为皮肤较深的位置出现硬斑块。所以，并非每一位患者的皮损都会硬化，但最终发生萎缩是常见的。患有硬皮病的病人，也可以表现为其它的症状，比如患者可以出现食道变硬的现象，吞咽功能也会出现问题。另外，硬皮病可以影响肺部，比如肺间质纤维化，可以影响肺动脉，产生肺动脉高压。所以，硬皮病患者的表现也是各种各样。但是，最主要的表现是会出现皮肤变硬的现象。硬皮病的治疗，必须对症下药，出现雷诺氏综合征要注意保暖；有肺动脉高压，需要用扩血管的药物。·一般在哪些部位首先发生硬化？皮肤症状都是对称分布的吗？·局限性硬皮病可发生于身体皮肤的任何部位，单发或多发，但不一定对称分布；系统性硬皮病多对称发生，常从面部和手足开始，逐渐扩展至前臂、腿部及躯干上部等处，也可全身皮肤变硬。·什么是雷诺现象？每个患者都会出现雷诺现象吗？·雷诺现象即手指、足趾皮肤出现苍白、青紫，最后潮红，常发生于精神紧张和受冷后，多见于手指，足趾发生率约40％左右。开始发生于指端，逐渐向指根部发展。表现为指趾皮肤苍白、皮温减低、刺痛或麻木感，数分钟后皮肤呈暗红或紫红色，最后皮肤发红、肿胀、疼痛。局限性硬皮病不会出现雷诺现象，只发生于系统性硬皮病患者。此外，其它一些结缔组织病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、混合性结缔组织病等也可出现雷诺现象。2021年08月17日4008
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杨骥主任医师 上海中山医院 皮肤科 双手遇冷发白发紫发红，难道是练就了绝世神功？2020-09-07Question1双手遇冷发白发紫发红伴皮肤硬化是为哪般？身怀绝技么？！系统性硬皮病是什么？Question2这是典型的雷诺现象伴有皮肤硬化，需要警惕系统性硬皮病。系统性硬皮病01什么是系统性硬皮病系统性硬皮病（SSc），又称系统性硬化症，是一种以皮肤硬化和内脏器官纤维化为主要表现的系统性自身免疫性结缔组织病。除皮肤受累外，心、肺、肾和消化道等内脏器官也可受累。系统性硬皮病是一种罕见病，多见于女性，其中以20~50岁居多,男性及儿童相对少见。系统性硬皮病的病因尚不明确。目前认为，该病的发生可能是在遗传因素、环境因素、机体自身免疫异常等多种因素的作用下，机体血管内皮损伤及功能失调、成纤维细胞合成并分泌胶原增加，最终导致皮肤和内脏的纤维化。系统性硬皮病与局限性硬皮病（也称硬斑病）可能不是同一种疾病。硬斑病患者没有手指遇冷变白、变紫、变红的雷诺现象，病变局限于皮肤，一般不侵犯内脏，通常没有生命危险；而系统性硬皮病患者几乎都有雷诺现象，多累及内脏器官，严重者引起死亡。如有不适及时正规医院就诊哦！02系统性硬皮病早期表现早发现早治疗03系统性硬皮病系统累及肺间质病变和肺动脉高压肺间质病变是系统性硬皮病最常见的系统累及；随着肺间质病变的进展，还会出现肺动脉高压。逐渐加重的干咳、活动后气喘甚至胸痛往往预示着肺间质病变、肺动脉高压的发生。消化道累及系统性硬化症患者多伴有反酸嗳气、吞咽困难、腹胀、消化不良等消化道表现，严重者甚至可以发生腹泻、便秘和肠梗阻。肾脏累及硬皮病肾危象是一种少见的但可危及生命的并发症，病人出现顽固性高血压,可在数周内出现急进性肾功能衰竭。系统累及可能提示病情危重，及早就诊！04系统性硬皮病的检查系统性硬皮病是影响全身器官的系统性自身免疫病，以下检查都是诊断及评估病情必须的哦！皮肤硬化评估（mRSS评分）甲皱毛细血管镜检查（了解微血管病变情况）血液尿液检查（包括自身抗体、肝、肾功能、血、尿常规）肺部高分辨CT和肺功能检查（了解肺间质病变情况；肺功能检查尤其要关注肺活量和弥散量）心超、心电图检查（筛查有无肺动脉高压和心功能不全及其他心脏的累及）全面的疾病评估筛查有助于早期发现内脏器官并发症并尽早进行积极有效的干预治疗05系统性硬皮病的治疗目前系统性硬皮病的治疗原则是早期诊断、早期治疗、定期随访和及时干预。治疗应根据患者的病情因人而异，依据疾病的分型和病情的轻重制定方案。通常采用调控自身免疫紊乱、抑制过度纤维化和改善组织缺氧的药物为主要用药。肢端型系统性硬皮病病情进展缓慢，累及内脏器官较晚；弥漫型系统性硬皮病病情进展迅速，累及内脏器官较快，常在三年左右的时间，心、肺等内脏器官损害达到严重程度且难以逆转，需尽快治疗。轻症患者：使用小剂量糖皮质激素和温阳活血化瘀中药治疗；雷诺现象、肢端溃疡和坏疽，可选用钙离子拮抗剂、贝前列素和内皮素受体拮抗剂等扩血管药治疗；关节炎可考虑用甲氨蝶呤治疗。重症患者：如合并较重的间质性肺炎等内脏器官病变的，可合并使用环磷酰胺、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂治疗。肺动脉高压患者除了使用糖皮质激素和免疫抑制剂外，还可选用依前列醇、波生坦或万艾可等药物治疗。硬皮病肾危象，应及早应用血管紧张素酶（ACE）拮抗剂如卡托普利控制高血压，但没有证据支持预防性使用ACE拮抗剂会降低硬皮病肾危象发生的风险。胃肠道受累，通常选用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，减轻反酸症状，促胃肠动力药可用于治疗胃肠蠕动减弱。早期诊断，个体化治疗、随访、干预是关键06系统性硬皮病的护理及随访系统性硬皮病是一种慢性自身免疫病，雷诺现象贯穿疾病始终。患者应注意手足保暖、戒烟、避免手足外伤，否则皮肤溃疡较难愈合。患者应在专科医师的指导下长期规律服药，并定期复诊检查以及早发现病情变化。随访指标应结合患者的器官受累情况综合拟定。皮肤硬化患者可定期评估mRSS评分了解皮肤病变有无加重/改善；合并间质性肺病变患者应定期复查肺功能及肺高分辨CT了解疾病进展情况；合并肺动脉高压患者应当定期复查心脏超声了解肺动脉压变化。患者应当养成定期监测血压的良好习惯，如有血压增高应除外肾危象。治疗随访期间如有发热等不适，应及时就诊。护理及随访也是至关重要的2021年01月08日1980
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 现代临床医学开创者William Osler爵士曾经这样提到：“硬皮病是人类最可怕疾病之一……像木乃伊一样被包裹在收缩的皮肤钢壳里，这是古往今来的任何悲剧都不足以形容的命运。” 可想而知，硬皮病是一种让人心生恐惧的疾病！那么，硬皮病到底是一种什么病呢？ 硬皮病是一种什么样的疾病？ 硬皮病，在18世纪中期首次被描述，由于其最显而易见的特点就是皮肤硬化，所以早期即命名为“硬皮病”。它是一种以皮肤及各系统胶原纤维增生硬化为特征的结缔组织疾病，可影响心、肺、肾和消化道等多个内脏器官，并常伴有免疫异常及微血管病变。目前，硬皮病的病因尚不明确，发病机制复杂，根据皮肤增厚的程度和病变侵犯的范围分为局灶性硬皮病和系统性硬皮病[1]。其中，系统性硬皮病也称为系统性硬化症（SSc），因其病变累及范围广泛、预后差，是临床关注的重点，2018年5月SSc正式纳入我国罕见病目录[2]。本文主要阐述SSc。 系统性硬化症（SSc） SSc是一种病因不明的自身免疫性疾病，临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，不仅侵犯皮肤、关节肌肉，还可影响内脏（心、肺、肾和消化道等器官）的全身性疾病。SSc的发病率为0.01%-0.03%，女性患者多见（女：男为4:1-6:1），平均发病年龄在35-50岁[3]。迄今为止，SSc的病因及发病机制尚未完全明确，被认为与遗传易感性、环境、感染、药物、女性激素以及免疫异常等因素有关。 临床分型 临床表现 01雷诺现象（RP） 雷诺现象是SSc最常见的首发临床症状，约95%患者以雷诺现象为首发表现。当人体遭遇寒冷或情绪激动、紧张等负面刺激时，四肢末端（如手指、脚趾等）出现发作性苍白、发绀和潮红三相反应，并伴有疼痛、麻木，持续数分钟或几小时，保暖后可好转。其本质是因为指（趾）小动脉和微血管的痉挛和缺血。雷诺现象多见于年龄在20岁以后的女性，好发于冬季，多发于手指远端。 02皮肤病变 皮肤病变是SSc最突出的临床表现，也是诊断SSc的主要依据[3]。典型的皮肤病变一般经过三个时期： ① 肿胀期：皮肤呈非可凹陷性肿胀，触之有坚韧的感觉 ，患者常常觉得手胀如“香肠”一样，活动不灵活，逐渐波及前臂。 ② 硬化期：皮肤逐渐变厚、发硬，呈蜡样光泽，紧贴于皮下组织，不易被捏起，且不能握紧拳头。面部皮肤受损时，可造成正常面纹消失，使面容刻板，鼻尖变小似鹰嘴，鼻翼萎缩变软，嘴唇变薄、内收，口周有皱褶伴有张口困难，称“面具脸”，为SSc特征性表现之一。 ③ 萎缩期：经5～10年后进入萎缩期，皮肤变得光滑细薄，紧贴于皮下骨面，呈“皮包骨样”，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，部分患者可出现毛细血管扩张及皮下组织钙化。 03消化系统表现 消化道受累是仅次于皮肤病变和雷诺现象的SSc的第三大主要表现[3]。消化道的任何部位均可受累，其中食管受累最为常见。食管下部扩约肌功能受损可导致胸骨后灼热感、反酸，长期可引起糜烂性食管炎、出血、食管下段狭窄等并发症。吞钡透视可见食管蠕动减弱、消失，以至整个食管扩张或僵硬。患者还可出现口裂缩小、黏膜干燥、牙周疾病引起咀嚼困难、牙齿脱落和营养不良。约75% 的SSc患者可出现胃部受累，表现为胃部扩张、松弛，张力减低，排空延迟，出现饱腹感。十二指肠和空肠受累，比较少见但病情略重。 04肺部表现 肺部受累是SSc最常见和最重要的内脏器官表现之一，也是致死的重要原因之一。但早期多数没有症状，最早出现的症状为活动后气短。2/3以上的SSc患者有肺部受累，渐进性劳力性呼吸困难、活动耐受量受限和干咳是典型的临床表现。其中，间质性肺病和肺动脉高压是最常见的肺部并发症。心导管检查发现约33％的SSc患者有肺动脉高压。早期筛查、早期治疗可显著降低其死亡率，间质性肺病的诊断主要依据高分辨肺部CT，肺动脉高压的诊断金标准为右心导管检查术。 05肾脏表现 肾脏损害见于15％～20％患者，是SSc的主要死亡原因之一，肾脏受累提示预后不佳，故应早期重视。硬皮病肾危象是最为严重的肾脏损害，临床表现为突然发生严重高血压，急进性肾功能衰竭，如果不及时处理，常于数周内死于心力衰竭及尿毒症。 06心血管系统表现 病理检查80％患者有片状心肌纤维化，临床表现为气短、胸闷、心悸、水肿[4]。心肌、心肌血管和心包均可受累，心肌病的表现有顽固性充血性心力衰竭，各种房性与室性心律不齐。 07关节和肌肉表现 SSc早期可有肌痛、肌无力等非特异性症状，晚期可出现肌肉萎缩。多关节痛常为SSc早期症状，也可出现明显的关节炎，约29％可有侵蚀性关节病[4]。通过药物或定期锻炼可一定程度缓解肌肉骨骼疼痛并改善其功能。 08其他 SSc的颅神经病变通常表现为三叉神经痛、面神经麻痹和舌咽神经痛等；中枢神经系统受累在SSc中较少见；SSc与胆汁性肝硬化及自身免疫性肝炎相关；约20%-40%SSc患者有甲状腺功能减退[4]。 诊断标准 目前临床上常用的诊断标准是2013年美国风湿病学学会和欧洲抗风湿病联盟共同制定的SSc新分类标准，采用积分制，见下表[5]： 当1个指标中包含≥2个子指标时，此指标的分值只按其中分值较高的子指标分值计。总分值最高为19 分，如果≥9分可诊断为SSc。 治疗 虽然SSc的发病率不是很高，但如果在早期得不到积极诊治，会出现皮肤的广泛硬化和内脏器官硬化导致功能障碍，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。目前，SSc尚无特效治疗，原则在于早诊断、早治疗，临床治疗以“改善病情”为主，以减少并发症、延长患者生存期为目的[6]。治疗措施主要包括一般治疗、药物治疗和其他治疗等。 一、一般治疗 保暖是针对雷诺现象的重要措施。注重对患者病情的教育，劝患者戒烟，避免情绪激动，积极进行皮肤护理，给予患者积极的心理支持与鼓励。 二、药物治疗 1. 抗炎及免疫调节治疗 糖皮质激素 糖皮质激素可减轻SSc早期或急性期皮肤肿胀，不能阻止纤维化。糖皮质激素通常对炎性肌病、心包积液、肾炎、间质性肺病的炎症期有效。对晚期特别有氮质血症患者，糖皮质激素能促进肾血管闭塞性改变，可能诱发硬皮病肾脏危象，因此有蛋白尿、高血压或氮质血症的患者，应避免大量使用。 免疫抑制剂 SSc病程中存在明确的细胞免疫和体液免疫异常，因此使用免疫抑制剂治疗是合理的选择。目前常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等，但目前临床常用的免疫抑制剂毒副作用较大。艾拉莫德是第一个由我国完全拥有自主知识产权的抗风湿新药，也是一种新型的小分子免疫抑制剂，对机体的毒副作用小，具有调节/抑制免疫反应作用。研究证实[7]，艾拉莫德可以显著抑制参与纤维化的重要转录因子EGR1，从而导致促纤维化细胞因子TGFβ的表达量减少及下游信号减弱，抑制纤维化进程。因此，艾拉莫德有望成为治疗SSc的安全有效药物。 2. 血管扩张剂 血管病变是SSc发病的重要环节，因此应用血管扩张剂以扩张血管，增加外周血循环量，减少缺血缺氧所致的局部缺血，在缓解雷诺现象，改善末梢血液循环，治疗肺动脉高压、心功能衰竭、肾危象等方面都有肯定的疗效，在一定程度上可延缓病情的发展，提高患者生存质量[1]。常见的血管扩张剂包括：钙通道阻滞剂、前列环素类药物、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、5-磷酸二酯酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂等。 （本表取自：2016年《BSR和SHPR系统性硬化症治疗指南》解读） 三、其他治疗法 此外，自体造血干细胞移植可能是一种有前景的治疗SSc的方法；对于严重肺间质纤维化、严重肺动脉高压等肺部受累严重的SSc患者，肺移植可能是一种最终的选择方案[6]。 结语 系统性硬化症，作为一种罕见病，发病率低，但它是一种棘手的疾病，几乎所有患者最终均有内脏受累。迄今为止，现有的治疗手段远未能满足临床治疗的需要，SSc治疗效果差，预后差，严重者可危及生命。因此，早期诊断和治疗是目前改善SSc预后的行之有效的方法，患者一旦出现可疑SSc症状，及早于风湿科就诊，规律治疗，以更好地改善生活质量和预后。 参考文献： [1]曾抗,赖宽,陈平姣.硬皮病的治疗及进展[J].实用医院临床杂志,2013,1. [2]杨雪,邹和建.硬皮病治疗研究进展及治疗指南演变[J].药学进展,2019,4. [3]杨雪,邹和建.系统性硬皮病的临床特点及血清学抗体[J]. 内科急危重症杂志,2019,2. [4]胡建康,戴森华.系统性硬化病[J].江西医药,2012,9. [5]杨雪,邹和建.2013年系统性硬化症分类标准及应用[J].上海医药,2017. [6]杨雪,邹和建.硬皮病治疗研究进展及治疗指南演变[J].药学进展,2019. [7] Yan Q, Shen L, Chen X, Lu L. Iguratimod Treated Scleroderma with Interrupted Egr1/TGF-β Loop[abstract]. Arthritis Rheumatol. 2019; 71 (suppl 10.2020年08月06日10173
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