胰腺囊肿

有些人会在体检时发现“胰腺囊性肿瘤”，看到“胰腺”“肿瘤”这两个关键词就慌了神：这是不是就是癌中之王——胰腺癌？！殊不知，并不是所有的胰腺肿瘤都是恶性肿瘤，也并不是所有的胰腺肿瘤都是胰腺癌。胰腺囊性肿瘤是一种怎样的肿瘤？胰腺囊性肿瘤是一种以囊性病变为特征的胰腺肿瘤，主要分为浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰管内乳头状黏液性瘤、实性假乳头状瘤。简单来说，就是胰腺上长了像囊袋一样的肿瘤，内容物可以是浆液、黏液等。胰腺囊性肿瘤是胰腺癌吗？胰腺囊性肿瘤不一定是胰腺癌。胰腺癌是起源于胰腺导管上皮及胰腺细胞的恶性肿瘤，而胰腺囊性肿瘤大多是良性的。不过，胰腺囊性肿瘤存在癌变的风险，尤其是黏液性肿瘤的癌变风险会更高。癌变的胰腺囊性肿瘤被称为“胰腺囊腺癌”，胰腺囊腺癌是属于胰腺癌的一种。有什么症状能够提示胰腺囊性肿瘤的发生吗？很遗憾的是，大多数胰腺囊性肿瘤缺乏明显的临床症状，很多患者都是通过B超、CT、核磁等体检项目发现的。随着肿瘤的增大，部分患者可以出现腹痛，在餐后加重，或伴有腹胀、上腹不适、恶心、呕吐、腹泻等症状，有些患者可以摸到上腹部包块，有压痛。但这些症状缺乏特异性，往往容易被患者忽视。发现胰腺囊性肿瘤要怎样处理？胰腺囊性肿瘤的唯一治疗方法就是手术切除。大多数胰腺囊性肿瘤都是良性的，且没有任何症状，因此不需要特殊处理，密切观察即可。但如果检查发现肿瘤直径大于3cm，或有明显症状，或恶性程度较高，或恶变潜能较高，或患者年龄较轻，则肿瘤后期发生恶变的风险比较高，还是要积极手术治疗。胰腺囊性肿瘤可以采用微创手术切除吗？胰腺囊性肿瘤的手术方式有开放性手术和微创手术，微创手术方法还包括腹腔镜手术、机器人手术等。由于胰腺囊性肿瘤大多是良性的，一般只需要进行肿瘤局部切除，所以微创手术就可以实现，还可以保留更多胰腺和周围器官的功能。因此，大多数胰腺囊性肿瘤手术都会通过微创手术来完成。胰腺囊性肿瘤手术后可能会发生哪些并发症？胰腺囊性肿瘤手术后最常见的也是最凶险的并发症就是胰瘘，尤其是长在胰头部位的肿瘤术后更容易发生，发生后一定要及时处理。除此之外，胰腺囊性肿瘤手术后也可能发生出血、感染等手术常见并发症。不过，目前胰腺囊性肿瘤的微创手术已经比较成熟，术后的并发症发生率已经显著降低，危害性也显著减小。只要在正规医院，由有资质的医生进行手术，就不必过于担心。胰腺囊性肿瘤手术后需要注意什么？1.饮食应清淡、易消化，多吃新鲜的蔬菜水果，避免油腻、辛辣刺激食物，不要暴饮暴食。2.戒烟戒酒。3.遵医嘱定期复查。​​​​

很长时间以来，“胰腺囊肿（囊性肿瘤）”一直困惑着许多患者与非胰腺专业的同仁朋友。有很多门诊患者为此多次就诊，也在随访过程中充满不安、焦虑、彷徨，甚至接受非必要的手术。为了更好的消除患者朋友的疑虑，梳理胰腺囊肿诊治思路，罗列最新国际上的证据以指导临床实践，在此书文以供患者朋友参考。随着影像技术的提高与检查率的上升，越来越多的胰腺囊肿在其他不相关的指征、无症状情况下进行腹部影像学检查时被偶然发现。依据病理分类，胰腺囊性肿瘤PCN常可分为4种亚型：浆液性囊性肿瘤SCN、黏液性囊性肿瘤MCN、导管内乳头状黏液性肿瘤IPMN、实性假乳头状瘤SPT。各自恶性潜能不同。有恶性潜能的囊肿包括MCN、IPMN和SPT。SCN几乎没有恶性潜能。在评估PCN时，主要在于识别具有恶性潜能或恶性征象的病变，同时不使患者经历不必要的担心和进行不必要的检查。评估胰腺囊肿，首选MRI（增强更佳）联合磁共振胆胰管成像(MRCP)。以确定是否存在可识别囊肿具体病理类型的特征，并确定是否存在任何可增加恶性风险的表现（囊肿较大、囊肿内有实性成分、主胰管扩张等）。对于无法进行MRI/MRCP检查的患者，可选择胰腺增强CT扫描。对于某些病例，仅根据横断面成像检查即可明确诊断，如诊断为主胰管型IPMN或SPT，或由于病变正导致并发症（如梗阻性胰腺炎）则可直接手术，而无需进行其他额外评估。对于仅根据横断面成像结果而无需手术的患者，对于＞1.5cm的囊肿及存在令人担心的特征（囊肿内有实性成分、主胰管内径＞0.5cm、存在囊肿相关症状、胰腺癌家族史）的病变，必要时可通过超声内镜下的细针抽吸活检(EUS-FNA)进行额外评估。很多胰腺囊肿可通过影像学监测给予随访。一般而言，对于如下囊肿，应进行手术：细胞学检查结果为恶性的囊肿、可导致并发症的囊肿、存在恶性肿瘤相关特征的囊肿、存在显著恶性潜能的囊肿（包括MCN、MD-IPMN和SPT）。对于分支胰管型IPMN（BD-IPMN）的治疗尚存争议，仍在不断研究发展中。在决定是否推荐外科手术时应充分考虑以下因素：患者的年龄和总体健康状况、特定病变的恶性风险以及恶性疑似程度（如存在几项令人担忧的特征，则恶性可能更大）。Craft版美文收藏链接https://www.craft.me/s/mKlf59A188cbxO奚春华推荐于南京另将uptodate最新资料作为附件上传，仅作为科学宣教，无利益关联。如引起争议，请与作者联系，予以删除。

分浆液性与粘液性囊腺瘤胰腺粘液性囊腺瘤是胰腺囊性肿瘤的一大类，是处在良恶性之间的低度恶性肿瘤，50%发生在胰头，另外50%发生在胰体尾。一般单发、比较大的囊性瘤是典型表现，如果是多发、蜂窝状，往往是浆液性囊腺瘤。浆液性囊腺瘤不需要手术，除非非常大。粘液性囊腺瘤因为有恶变的可能性，所以要积极手术治疗。手术方式根据位置不同，可能胰头做十二指肠切除术，胰体尾做胰体尾脾切除术，或保留脾脏的胰体尾切除术1、胰腺肿瘤因为比较深，往往引起不典型表现，如上腹饱胀不适、消化不良或轻微疼痛症状，就是胰腺粘液性囊腺瘤，又简称MCN临床表现；2、CT、核磁共振表现为圆形占位。CEACa199，Ca724胰腺囊腺瘤是一种少见胰腺外分泌肿瘤

胰腺假性囊肿怎么治疗首先和大家分享一个近期的病例。年轻男性，反复发作胰腺炎，半年前发作重症急性胰腺炎，住过ICU，做过持续血液替代治疗CRRT，即病人常说的持续透析，胰腺周围大量包裹坏死和液体积聚，且呈逐渐增大趋势。发病约半年，因为上腹胀，进食一点点就胃胀，饱食感明显，来我门诊。几个月来复查的CT见胰腺体尾部、胃、膈肌和脾脏之间最大径约16cm的囊性占位性病变，膈肌受压抬高，胃被压扁，胃周的静脉迂曲扩张，呈区域性门静脉高压的改变，典型的医源性门静脉高压。我给出了重症急性胰腺炎后胰腺假性囊肿的诊断，并给他指出了三个方案：1. 手术，做个假性囊肿的内引流，可以将假性囊肿和小肠吻合到一起，或者将假性囊肿和胃吻合到一起。2. 内镜治疗，在假性囊肿和胃之间做个引流，即内镜下的假性囊肿向胃内引流3. 经皮穿刺，直接穿个管到假性囊肿腔内，做个外引流，将囊内的液体排到体外。向他详细交代了各个方案的优缺点后，他果断地选择了我给出的手术方案：假性囊肿和小肠做个吻合，将假性囊肿腔内的液体和坏死组织直接引流到小肠内。下面是手术前和手术后两周回医院复查的CT图像，可以看到假性囊肿的长径已经从16cm缩小为4cm，手术效果非常明显。现在和大家说一说，为什么手术治疗对他是最优方案：胰腺炎急性发病，胰周出现液体及坏死物积聚，尤其是形成的包裹积液，通常在发病后6周，40%的病人会自行吸收，如果发病后12周，这些包裹的积液或者坏死组织还没有吸收，大概率是不能自行吸收了，需要进行有创治疗。首先，说说经皮假性囊肿穿刺外引流：对于仅仅是包裹的积液或者坏死组织，没有胰腺严重破损或者与胰腺导管相通的情况下，假性囊肿不再增大，可以进行穿刺引流，多可以彻底排净。这个办法也适用于有感染的情况下的应急治疗。显然这种方法并不适合这个病人，因为他的假性囊肿在持续增大，一旦穿刺引流，这个穿刺管就再也拔不掉了，或者说，拔掉后，很快会再次形成一个新的假性囊肿。即所谓的不能“除根”。其次，内镜治疗，确实微创，比手术创伤要小。但是，每次需要下多个支架，每3个月需要更换一次支架。其间支架可能出现阻塞、脱落，甚至落入假性囊肿腔内。另外，即使经过1年的反复支架治疗，仍有超过40%的病人以失败告终，最后不得不选择手术。意味着更多的住院次数，更更更高的花费高，最终可能又回到了原点。第三，手术治疗，将假性囊肿与消化道做个吻合，足够宽大的吻合口，同时清理囊腔内的液体和坏死物，更好的清理，更好的引流效果，且基本上是一次住院一次手术就从根本上解决了问题。最后再说一说，为什么一定要做这个手术1. 营养角度，由于持续增大的假性囊肿的压迫，导致饱胀感，进食少，营养状态持续下滑，出现营养不良及相关并发症。2. 保留残余的胰腺功能，避免假性囊肿持续增大，压迫好的胰腺实质，造成胰腺的功能进一步萎缩。3. 病程如果持续太长，假性囊肿的外壳就会越来越硬，形成一个“大椰子壳”，最终即使手术，这个“大椰子壳”也不会再缩小。

胰腺囊性肿瘤（pancreaticcysticneoplasms，PCN）是指源于胰腺导管上皮和（或）间质组织的囊性肿瘤性病变。而胰腺假性囊肿指慢性或急性胰腺炎，导致胰管的阻塞或者局部坏死，组织液化坏死之后积存大量液体，形成局部囊性病变。其本质是炎症引起，并非肿瘤性病变。PCN相对少见，包括良性、低度恶性及恶性，常见类型4种：导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）：约51%～57%浆液性囊性肿瘤（SCN）：13%～31%黏液性囊性肿瘤（MCN）：8%～18%实性假乳头状瘤（SPN）:4%～5%不同类型的PCN均有恶性潜能，但癌变率差异较大。（1）导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）：最常见为胰腺导管上皮来源的产黏液囊性肿瘤。囊性病灶源于胰管，病灶沿胰管分布并与正常胰管相通是IPMN最重要的影像学特点。分为主胰管型、混合型、分支胰管型。（点击查看我的科普文章：浅谈胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤）（2）浆液性囊性肿瘤（SCN）：多见于老年女性，恶变率低于1%起源于胰腺中心腺泡细胞的非黏液性囊性肿瘤，多位于胰体尾部。不规则的多房蜂窝样结构，中央可伴有钙化，囊壁上无结节，囊肿不与胰腺导管交通可分为4种类型：小囊型、寡囊型、混合型和实性型。1.小囊型最为常见，通常由多个（≥6个）囊壁菲薄的小囊（<2cm）组成。内含浆液，囊泡叠加排列，形似蜂巢样结构，内部有呈辐射状的分隔。30%的患者可见中央钙化，又名“日出征”，为特征性表现。2.寡囊型SCN约占全部SCN的10%，通常由少数（<6个）较大囊肿（直径≥2cm）组成，亦可为单个囊肿位于胰头者多见，可压迫胆管，与MCN难以鉴别。3.混合型及实性型罕见，有误诊为胰腺癌的报道。研究显示其术前确诊率仅为13.7%（83/606），55.8%（338/606）的患者术前影像学仅作出胰腺囊腺瘤或囊性占位的模糊诊断。（3）粘液性囊性肿瘤（MCN）：多见于中年女性，癌变率10%～17%为一类非导管细胞来源的粘液性囊性肿瘤，病灶多位于胰体尾部。典型的MCN为大囊结构，囊壁较厚，内有实性乳头状结节，内含粘液，囊液中癌胚抗原及CA19-9均明显升高。影像学表现为单囊或多囊，不同于SCN囊泡呈叠加排列，而为囊中含囊，中央无钙化，但肿瘤边缘多有强化或钙化。我国的多中心研究结果表明，仅有15.6%的MCN患者获得准确的术前诊断，而62.5%的患者仅作出囊腺瘤或囊性肿瘤等模糊诊断。（4）实性假乳头状瘤（SPN）：多见于年轻女性，低度恶性肿瘤。为血供丰富的实性肿瘤，肿瘤内部出血导致其内部的实性成分形成假乳头样改变，似囊状结构。典型表现为中央囊性部分被厚而不规则的囊壁包裹。一经诊断，均应积极手术治疗。全国多中心回顾性研究数据显示：SPN术前正确诊断率为48.8%（314/644），15.5%（100/644）的病例仅作出“囊实性占位”的模糊诊断，误诊率为24.8%。二、手术治疗策略（1）IPMN的手术治疗策略：简单来说主胰管型及混合型IPMN，直径≥2cm的年轻分支胰管型建议积极手术切除，手术方式主要取决于分型及病灶位置。主胰管型及混合型IPMN根据病灶部分可行胰十二指肠切除术、胰体尾切除术甚至全胰腺切除术。（点击查看我的科普文章：浅谈胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤）（2）SCN的手术治疗策略：由于SCN恶变率不足1%，对术前明确诊断者均可随访观察。我国《胰腺囊性疾病诊治指南（2015）》建议将肿瘤直径>6cm作为SCN的手术指征。（3）MCN的手术治策略：为癌前病变，可发展为黏液性囊腺癌，诊断明确的MCN均建议手术治疗。2018年欧洲循证医学指南推荐对肿瘤直径<4cm、无壁结节等危险因素的MCN，可密切随访观察。除了直径>4cm、有壁结节等特征外，肿瘤周围“蛋壳样”钙化、随访期间肿瘤直径进行性增大、合并CA19-9升高等，也是提示可能发生恶变的危险因素，此时应及时进行手术治疗。（4）SPN的手术治疗策略：由于SPN为低度恶性肿瘤，且包膜完整，绝大多数患者手术切除后可获治愈，5年生存率达94%～97%。对所有术前考虑为SPN的患者，根治性手术切除是最佳的治疗手段（5）术前无法明确类型的PCN手术治疗策略：术前作出精确到PCN亚型的正确诊断率仅为33%，约41.1%的患者术前仅作出囊腺瘤、囊/实性占位、胰腺囊肿等模糊诊断。4种亚型中，SPN和主胰管型/混合型IPMN术前最容易通过影像学检查得以确诊，而SCN、MCN和分支胰管型IPMN的术前影像学确诊最为困难。研究显示短期内生长速度较快（≥2mm/年）的PCN性质可能发生变化，应行手术治疗。囊肿壁强化结节常提示肿瘤具有恶性倾向，尤其直径超过3cm的PCN合并强化壁结节表现时，应及时手术治疗。总之，尽管目前PCN的临床检出率不断增加，但术前准确诊断率仍有待提高，治疗策略也存在较多争议。参考《中华肝脏外科手术学电子杂志》，2022，11(5)：438-442

随着我国人民生活水平的提高和健康体检的普及，胰腺疾病，尤其是胰腺囊性肿瘤的检出率逐年提高。临床检出率甚至可以高达10%。在一部分老百姓眼里，一旦患上胰腺肿瘤，那一定是得胰腺癌了，似乎就已经“判了死刑”。而另一部分老百姓觉得，囊性肿瘤？就是囊肿吧，肯定都是良性的，不用担心。实际上胰腺囊性肿瘤既不等同于胰腺癌，也不是单纯的囊肿！胰腺囊性肿瘤分型繁多，不同类型的治疗方式也不一样！胰腺囊性肿瘤（pancreaticcysticneoplasms，PCN）是对一类疾病的总称。其特点是表现为胰腺占位，影像学检查图像上呈囊性、囊实性表现，囊实性比例不一，有时还合并囊内分隔，钙化等。与胰腺炎、胰腺癌等不同，PCN发病率并不高，知晓率也不如前者。但随着CT、MRI、超声等影像技术的进步，PCN检出率越来越高。胰腺囊性病变的10%～20%。PCN根据病理性质和恶变潜能，可以为良性、交界性或恶性。采用WHO的组织学分类标准，PCN可分为4种亚型：浆液性囊腺瘤（SCN），粘液性囊腺瘤（MCN），胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN），实性假乳头状瘤（SPT）。一、胰腺囊性肿瘤都要开刀吗？答案：NO！NO!NO！   胰腺囊性肿瘤不会自然消退，也没有特效的口服药物，大部分治疗需要手术治疗，目前主流的手术方式以腹腔镜微创外科为主导，根据肿瘤大小、位置选取合适的手术方式。但不是所有的胰腺囊性肿瘤都需要开刀。是否需要手术治疗主要基于以下几点：1、肿瘤性质：大部分胰腺囊性肿瘤发现时都是良性，只有恶性或者有较高恶变潜能的囊性肿瘤才需要开刀。2、临床表现：大多数胰腺囊性肿瘤是没有症状的，但是如果有明显的不适症状，也推荐进行手术治疗。3、患者情况：胰腺囊性肿瘤一般来说，即使有恶变倾向，发展也较为缓慢。因此对于年龄大，身体状况比较差的患者可以采取定期随访方式；若患者年轻、身体状况比较好则建议积极手术，防止肿瘤恶变。此外，有部分患者心理压力过大，影响正常生活或工作不方便，也建议积极处理。二、常用的检查有哪些？1、腹部彩超：可以判断肿瘤位置，大小，囊实性，有无分隔、钙化等，，胰管有无扩张等。2、增强CT：是诊断的重要参考，也是诊断胰腺疾病最为常用的检查方法。可以判断肿瘤的位置，大小，囊实性，有无分隔、钙化等，同时可以判断有无胰周渗出，图像可以反复动态观察对比；对于胰腺肿瘤，增强CT还能有助于术前疾病分期诊断。3、核磁共振：能够显示胰腺及囊内是否有钙化灶及附壁结节大小情况,MRCP对于获取胆管、胰管相关的信息特别有帮助。4、血清肿瘤标记物检测：包括针对恶性肿瘤的血清肿瘤标志物（特别是CA19-9）检测；5、细胞学和组织学检查：包括：针对囊液的肿瘤标志物（特别是CA19-9及CEA）检查，在影像引导下的针吸活检或者组织芯活检。诊断的金标准，还是依赖病理学检查。三、这些症状要当心！绝大部分患者没有症状，基本上是在体检时偶然发现。在此仅列出一些最共性的症状：1、疼痛：这是最常见的症状，疼痛部位大多位于上腹部，疼痛范围与囊肿位置有关。2、腹部肿块：一般位于上腹偏左，半球形、光滑、不移动、呈囊性感的肿物。3、黄疸：面部躯干部皮肤、粘膜巩膜等组织的黄染。4、恶心、呕吐：随着囊肿逐渐增大，可出现压迫症状，导致出现恶心、呕吐等症状。5、发热：合并感染时会出现发热、腹部压痛。如果发现自己得了上面讲到的胰腺囊性肿瘤，请选择正规的医疗机构进行就诊，根据每个病人的具体情况，采取个体化治疗。郑州大学第五附属医院，肝胆胰腺外科，是您更好的选择。