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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 胰腺假性囊肿通常是在急性重症（坏死性）胰腺炎发作后的4周左右形成，当胰腺炎发作损伤胰腺时，胰液渗漏积聚，被周围组织器官包裹后形成囊肿，与真囊肿不同的是假囊内壁无上皮细胞覆盖，故称为假性囊肿。这个患者从饮酒后发病至今也不过10几天的时间，怎么会如此快速的形成假性囊肿呢？事出反常必有妖！遵循梁主任的教导，继续追问患者，原来早在两年前，患者就曾因为急性胰腺炎就诊于我院的肝胆胰腺外科住院治疗，当时CT显示急性胰腺炎并周围渗出性改变，在经过抑酸、抑制生长激素分泌及营养支持等治疗后，好转出院。问题又来了！现在的胰腺占位究竟是2年胰腺炎发作遗留下来的假囊肿？还是真囊肿？会不会是胰腺囊腺瘤？必须想办法鉴别清楚。为了进一步查明原因，在完善了血常规血小板、传染性病毒检测、凝血功能和心电图等相关检查后，遵循先无创再有创的原则，我们先给患者复查了腹部CT增强检查，结果回示：1.胰头部异常密度影，考虑假性囊肿可能；胰腺体尾部萎缩，胰管扩张，胰周少量积液，胰腺炎？现在看来，胰腺假性囊肿的可能性更大了，可是，包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、导管内乳头状粘液瘤、实性假乳头状瘤在内的胰腺囊性肿瘤在生长过程中同样也可以表现出腹痛甚至出现胰腺炎症状，CT上同样也可以显示出胰头部或者胰腺体尾部占位的情况，不同的是其中除导管内乳头状瘤好发于胰头部外，其余囊性肿瘤大部分好发于胰腺体尾部，而胰腺肿瘤中的胰腺癌也可在CT上表现为胰头部肿块，但其边界不清，形态不整，内部可出现坏死，CT增强时癌肿可表现为相对低强化，在肿瘤周围正常胰腺组织的衬托下呈低密度肿块区，当肿瘤出现供血不足坏死时，可向胰腺周围渗出，当肿块进行性增大时，可出现胰管及胆管的扩张等表现，所以单纯靠CT是不能对患者的病情做明确诊断。为了进一步明确病因，我们决定给患者做超声胃镜检查，并且做好超声胃镜引导穿刺做病理检查的准备。那天的超声胃镜发现：胰腺头部见截面大小约6X3厘米的不均匀回声，内有不规则无回声及中低回声，血管于其中走形走形正常，胰腺体尾部萎缩，胰管未见明显扩张，胆总管中上段内径约10毫米，下段受混杂回声包裹变窄。超声胃镜诊断：胰头部混杂回声，考虑胰腺炎性改变；胆总管略宽，胰腺体尾部萎缩。因为超声胃镜影像表现典型，可以做出胰腺假性囊肿的临床诊断，经过和家属协商，没有追加超声引导下穿刺病理学检查。至于胰头部的那个占位，大小6X3厘米，刚好达到临床所要求介入处理的临界值，一般情况下，小于6厘米、无症状的假性囊肿可以动态观察，暂时不予以处理，且患者现病情处于逐渐好转状态，经与患者家属沟通商议后，暂不予以穿刺引流。经过我们的精心治疗，患者病情明显好转，出院之际，我们反复叮嘱患者严格戒酒及清淡饮食，还需要定期复查腹部CT，观察假囊肿的变化情况。这次这个患者的诊断难不难？2022年09月04日837
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秦凯主治医师 上海瑞金医院 普外科 钱剑锋秦凯金佳斌胰腺囊性肿瘤（pancreacticcysticneoplasms，PCNs）是以胰腺细胞增生且其分泌物形成潴留囊肿为特征的一类疾病，这类肿瘤多为良性或低度恶性肿瘤，少数存在恶变的风险，其主要包括导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)、浆液性囊腺瘤(serouscysticneoplasm,SCN)、黏液性囊性肿瘤(mucinouscysticneoplasm,MCN)、实性假乳头状肿瘤(solidpseudopapillaryneoplasm,SPN)等。其发病率随着年龄逐年升高，据报道，40岁以下的PCN患病率为0.5%，40-79岁的患病率为25%，80岁或80岁的患病率则超过37%。随着近年来影像技术的发展以及健康体检的普及，PCNs的发现率日益增多。目前尚缺乏特异性高、敏感性强的肿瘤指标用以区分PCNs亚型或识别有恶性潜能的PCNs。CA19-9的升高常提示肿瘤的恶变倾向，当CA19-9≥37U/ml时可能提示恶性，如侵袭性IPMN。影像学依然是诊断PCNs的主要方式，对于怀疑胰腺占位的患者，我们一般推荐完善胰腺增强CTA及增强MR，必要时联合MRCP检查，通常来说胰腺增强MRI为诊断PCNs的首选检查，但对于肿瘤实质成分、壁结节的检测、鉴别PCNs与慢性胰腺炎相关的假性囊肿、对于某些怀疑恶性需评估血管受累情况时，胰腺增强CT检查也有一定优势，单一的的显像技术并不能完全诊断，诊断往往需要多种影像技术的相辅相成，但显像技术仍有限制，如对一些孤立、直径较小的肿瘤难以区分。此时可以联合超声胃镜检查（endoscopicultrasonography，EUS）提高诊断率，同时借助EUS下的相关操作可以进一步为PCNs的诊断提供依据，如通过细针穿刺（fine-needleaspiration，FNA）可以进行囊液分析并获取细胞学及病理结果。PCNs是否需要治疗一直是关注的重点，根据目前颁布的相关国际指南和我国诊疗经验，通常对以下几种情况建议手术：细胞学检查阳性和/或存在EUS确认存在三个高危特征中的其中两个即实性成分、胰管扩张＞5mm和囊肿大小＞3cm，另外对有症状的患者建议切除，如黄疸、肿瘤导致的腹痛、反复胰腺炎等。肿瘤大小是否重要一直存在争议，因为研究表明≥3cm的囊肿并不一定预示着恶变倾向。对于＜3cm且无高危特征的囊性肿瘤，建议MRI随访1年，然后每2年1次，共5年，对于其后是否可终止随访尚存在争议，可视患者自身情况决定。对于＞3cm且无高危特征的囊性肿瘤，可同样进行随访。各指南对PCN的管理逐渐趋于保守，随访或者手术治疗的选择主要取源于人们对恶性风险的评估，但至今，人们对PCNs的自然病程和预后尚不完全清除，PCNs类型的确诊还是要依靠术后病理，除此之外，是否选择手术还需要考虑几个因素：患者整体健康情况、有无合并症和患者的预期寿命，由于PCNs的发病率随年龄升高而升高，部分患者发现者多为高龄，合并基础疾病，能否承担手术风险需要多方面权衡。目前，手术仍是治疗PCNs的主要方式。由于该类肿瘤往往与周围组织无粘连，肿瘤界限清楚，少有血管侵犯，微创手术是首选。机器人操作灵活度高且在精细吻合、对细小血管缝合止血上存在优势，而这恰恰是胰腺手术的难点所在。目前胰腺各常用术式均可通过机器人进行。在保留胰腺实质的手术中，机器人的优势更加突出。根据胰腺肿瘤所在位置的不同，传统的标准胰腺切除术可分为胰十二指肠切除术和胰体尾切除术，大量研究已证明其均可通过机器人实现，且手术结果与传统开腹手术无明显差异。对于PCNs，除了保证手术切除率，另一个治疗目标是尽可能保留正常的胰腺组织和周围脏器，从而让患者尤其是年轻患者获益，改善长期生活质量。对此常用的术式包括保脾胰体尾切除术、胰腺剜除术、胰中段切除术、保留十二指肠的胰头切除术等,越来越多的病例提示了机器人系统在该类手术中的优势。2022年04月16日2956
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徐近主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 随着体检的越来越普及化，很多人无意中会发现胰腺上长了个囊泡泡，但也没有任何的不舒服，那么这些囊泡泡需要处理吗？首先，胰腺上的囊泡泡按医学正规的学名应该称之为胰腺囊性病变，临床上一般是需要做个胰腺增强CT（或者增强磁共振），同时查一个肿瘤标志物（包括CA199、CEA、CA125等），必要时还需要做超声内镜和PET。如果检查发现有以下几种情况需要引起注意：1，肿瘤标志物如CA199有升高，超过正常值；2，囊性病变比较大，超过2公分；3，看到胰管有明显扩张；4，囊性病变与胰管是相通的；5，囊性病变不单纯有囊性成分，还有实性成分；6，囊壁不光滑，有壁结节；7，囊液浑浊，怀疑为粘液性。2022年02月10日942
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张启逸主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 肝胆胰外科 胰腺囊性病变，分为两种：胰腺囊性肿瘤（PCN）和胰腺假性囊肿，后者为胰腺炎后的并发症，本篇我们只讨论前者，胰腺囊性肿瘤。经常有患者拿着体检报告，来门诊咨询，得了胰腺囊性肿瘤，怎么办？其实，大可不必慌张，胰腺囊性肿瘤，绝大多数是良性的，预后良好，和胰腺癌相差甚远。一、胰腺囊性肿瘤的分类胰腺导管内乳头状肿瘤 (IPMN) : 50%粘液性囊腺瘤 (MCN): 25%浆液性囊腺瘤 (SCN ) : 16%囊性神经内分泌肿瘤 (CPEN): 8%实性假乳头状肿瘤 (SPT): 4%二、各自特点1、胰腺导管内乳头状肿瘤 (IPMN)：胰头部多见，于胰管相通（这一点是必要条件），分泌粘液导致胰管扩张，诊断依赖ERCP和EUS，潜在恶性可能(>60%)。IPMN又细分为三型：1）主胰管型建议手术2）分支胰管型 有以下危险因素建议手术：囊肿内有强化的结节、直径>3cm、主胰管 扩张≥ 1 cm3）混合型（主胰管+分支胰管）建议手术IPMN手术治疗效果很好，5年生存率超过50%，远远大于胰腺癌。2、胰腺粘液性囊腺瘤 (MCN)：女性为主、胰体尾多见，具有卵巢样间质，间隔增厚，附壁结节，多房性，内有粘液或血性液体，与主胰管不相通（区别于IPMN），有潜在恶性可能。如果以上特点全中，又短期内增大的，建议手术。如果最后病理确诊，没有癌变，手术可完全治愈。3、胰腺浆液性囊腺瘤 (SCN)：肿瘤较大，往往>5 cm，内有蜂巢样小囊肿（1毫米到2厘米），囊液透亮，生长缓慢，极少恶变(<1%)。如果影像学考虑SCN，只要不是短期内增大，就可选择随访观察。5、囊性神经内分泌肿瘤和实性假乳头状肿瘤：以实性成分为主，囊性成分较少，肿瘤强化明显，部分伴有钙化。建议手术。三、治疗策略诊断明确后，就要勇敢面对下一步治疗。划重点：无症状的浆液性囊腺瘤小于4cm和分支型胰腺导管内乳头状肿瘤小于3cm可以观察，其他都需要手术治疗。再次强调，胰腺囊性肿瘤，需要到大的胰腺病中心诊治，这样才能给你一个准确的策略，到底是随访观察，还是积极手术。胰腺病非小事，但也要从容面对。四、随访建议根据指南推荐：对未分类的胰腺囊性肿瘤，如果病因不明，无恶性肿瘤危险因素，且囊肿直径<1.5cm，可于 1 年后复查，若连续 3 年病情稳定，随访间隔可延长至 2年；若囊肿直径≥ 1.5 cm，应每半年随访 1 次，1 年后病情稳定者可每年复查 1 次，建议终身随访。值得注意的是，PCN 患者的首选随访方式为胰腺 MRI ，而非胰腺CT。参考2018版《欧洲胰腺囊性肿瘤循证指南》2021年07月29日2409
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 作者：章建全 日前，有一位旅居北海道的上海籍女士来到上海国际医学中心章建全超微创医疗基地就医。根据北海道医疗机构提供的诊断信息，在该女士左上腹部发现了一枚大小已逾9cm的囊性病灶，患者自身出现少食即有饱胀感现象。左上腹部集聚了脾脏、胃、胰腺尾部、左肾、左肾上腺、结肠脾曲，这个囊肿犹如一个成人拳头塞在这拥挤的空间里，难免会挤压和干扰周围“邻居”。 超声影像检查发现，该患者的囊肿囊壁薄，内表面光滑，未见赘生物；囊液透声极佳，无出血或化脓样改变（图1、2）。但是在追溯囊肿的来源时却发现，囊肿与左侧肾脏、脾脏、胰腺尾部均紧密相邻，呼吸运动试验显示囊肿与肾脏、脾脏均有轻度的不同步运动，也不具备胰腺囊肿的典型表现。可是，北海道方面的CT检查报告中提出了胰腺来源的可能性，有待进一步证实（图3）。 然而，面对为寻求微创治疗长途跋涉而来的患者，我们又该如何去处置呢？ 为此，我们团队召开了很少为囊肿召开的术前讨论会，大家各抒己见，自由畅表。讨论的焦点集中在：一、囊肿的来源如何证实；二、囊肿是否有潜在的恶性可能；三、是否可以实施超声引导下囊肿抽液联合硬化治疗（图4、5）。 通常超声、CT或MRI检查可以确定绝大多数囊肿的来源，像这种似乎与谁都沾边又与谁关系都不深的情况，确实是影像诊断的难题。针对这例患者的囊肿，我们首先需要排除它与胰管或尿路的潜在关系，其次是要排除恶性的潜在可能。因为硬化治疗均不适合恶性的囊肿以及与胰管或尿路相通的囊肿。 囊腔内超声造影是超声引导下囊肿硬化治疗时极为便捷的快速鉴别诊断方法，只需要极微量的超声造影剂即可快速判断造影剂是否从囊腔内进入胰管或尿路，操作结果表明该囊肿腔是完全独立封闭的，与胰管和尿路无关（图6）。为了更加慎重起见，我们还对患者的囊肿液送检了淀粉酶。在绝大多数医院的检验科，用于检测淀粉酶的标本类型中只有血液、尿液、唾液，而不包括囊肿液，检验师们便用尿液淀粉酶的正常值范围（100-1200U/L）作为替代参考，40分钟后检测结果显示囊液内淀粉酶测值为41 U/L（图7）可以确定囊肿液的来源不是尿液和胰液（其内淀粉酶正常值范围远高于尿液）。 该患者囊肿液一经“见光”便令人感觉它不寻常，它呈浓浓的草绿色、浑浊、泡沫丰富，和绝大多数脾囊肿、肾囊肿清亮、无色或淡黄色的囊液外观明显不同（图8）。尽管超声影像上它与肾囊肿、脾囊肿等常见声像特征并无二致，但是这样的外观强烈提示对囊肿液进行脱落细胞学检查必不可少。2小时候细胞学检查结果提示囊液标本内仅见少量吞噬细胞及血细胞，未见恶性证据（图9）。至此，实施超声引导下囊肿抽液联合硬化治疗的依据已经比较充分。 囊肿是较为常见的疾病，可以发生于全身大多数组织或器官（目前尚未见到过心肌囊肿）。超声引导下囊肿抽液联合硬化治疗是十分可靠的超微创治疗手段，临床应用十分普及。在错综复杂的疾病面前，再成熟的技术也需要谨慎使用。常言道，常在河边站哪有不湿鞋？为了将这项技术安全地用好，造福囊肿患者，还真得常怀“别湿鞋”的警惕与谨慎。 在使用常规技术诊疗常见疾病时“翻船”，多见于过于轻视和过于僵化。始终牢记患者的安全第一，拿得起，放得下，方显医者智慧！2021年06月01日986
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吴文川主任医师 上海中山医院 普外科 大家好，我是汶川一名普外科医生，胰腺IPV呢，的确是一种肿瘤，一种囊性肿瘤，它是种具有恶变潜能的肿瘤，在他还是小骨子的阶段呢，它主要是通过分泌一种像鼻涕一样的粘液来做药的，由于粘滞度高，所以它通过胰管排出的那阻力就比正常的胰液要大，所以在油腻饮食后，有时会有胰管高压的表现，会有引起像腹痛、腹胀等不适的症状。如果IPV在胰头的话，也有可能堵塞胆总管，引颈梗阻性黄疸，而一旦癌变的话呢，它就有可能像胰腺癌一样的兴风浊浪，最终摧毁目底。所以说一旦罹患一腺ipn，即使他还没有到有手术切除的必要的话，那也应该。 定期的规范随访复查，一旦有风吹草动，那该出手时就出手，以免错失良机。好，更多外科知识，敬请关注汶川医生，谢谢大家。2021年04月28日1424
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刘辰主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 近年来，由于科技的进步及大家对于自身的健康意识的不断增强，导致了胰腺囊性肿瘤的发病率逐年增高，部分类型具有恶变倾向，因此希望大家对于这一类疾病要重视。一般来说，胰腺囊性肿瘤通常包括是浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液瘤、实性假乳头状瘤。它的临床表现主要与肿瘤的生长部位、大小有关系，可表现为上腹部肿块和上腹部疼痛不适，有的患者无任何临床症状，仅在常规检查时发现有胰腺肿块。如果发现了胰腺囊性肿瘤，千万不要过于紧张，胰腺囊性肿瘤不等于胰腺癌，但是也不能置之不理，因为有一部分的囊性肿瘤会恶变。建议发现胰腺囊性肿瘤的患者完善肿瘤指标、胰腺增强CT及超声胃镜检查。其中，超声胃镜检查可以观察胰腺的形态，了解胰腺囊性病灶的大小、位置、囊液的性质，包括是否与胰管相通。如果最后评估后需要手术治疗，我们的建议是首选微创手术，与传统手术相比，微创手术具有出血少、明显减轻患者痛苦、缩短术后恢复时间等优势。另外，与开腹胰腺手术相比，腹腔镜微创胰腺手术可以提高肿瘤R0切除率，手术部位感染率、减少术后胃动力障碍及胰漏等并发症发生率。而3D腹腔镜或机器人高清影像系统的应用，使得胰腺微创手术的精度和安全性得到进一步提高。2021年04月24日1332
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