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程合副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 有趣的病例：小刘是一位21岁的年轻在校女大学生，在医院体检的时候，无意中B超发现胰体尾有一约34cm左右的囊性占位，这可把她吓了一跳。经网上咨询后，他选择到复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科刘辰教授处门诊就诊。刘教授看了病例资料后，安排了一系列检查，并进行腹腔镜微创手术治疗，最后病理是粘液性囊腺瘤，恢复顺利。关心的问题：在就诊过程中，小刘也查阅了一些资料，非常纠结几个问题:1)我的胰体尾囊性肿瘤，是否需要手术？2）腹腔镜好，还是机器人好？3）能不能做局部剜除，如果不能剜除，能否保脾？程医生在这里一一解答给患友：1）小刘的胰体尾囊性肿瘤，经过我院CT,胆道MRCP,超声胃镜检查后，考虑为胰体尾粘液性囊性瘤可能大，目前肿瘤已经大于3cm，建议手术治疗。胰腺粘液性肿瘤的癌变概率大概15%-20%左右，患者较为年轻，手术是首选。2）腹腔镜和机器人都适合胰体尾囊性肿瘤的治疗，腹腔镜和机器人都是微创，腹腔镜较机器人性价比要更高，费用较低。机器人的优势在于更加稳定，但费用昂贵。因此对于经验丰富，技术熟练的腹腔镜外科医师来说，腹腔镜完全可以满足要求。3）第一：胰腺囊腺肿瘤的局部剜除，相对来说难度要大，对于位置的要求较高，同时手术中要避免损伤胰管，专业性较强，术后胰瘘的概率较高，建议不可强求，根据术中情况来定。能剜除的当然尽量剜除。第二：能保脾的尽量保脾，尤其对于年轻的患者，脾脏还是有一部分的功能。对于胰腺组织条件较好，脾动静脉和胰腺能够精确分离的患者，术中首选保脾。第三：保脾亦不可强求。有些病例的胰腺组织较差，炎症明显，脾动静脉穿行于胰腺实质中，和肿瘤黏连明显，分离血管时容易出血等情况下，强行保脾术中可能出现难以控制的大出血，甚至微创失败，中转开腹，反而得不偿失。总之，胰腺的手术是专业性较强的科学问题，建议听从医师医嘱，做好配合哦。2022年05月26日
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秦凯主治医师 上海瑞金医院 普外科 钱剑锋秦凯金佳斌胰腺囊性肿瘤（pancreacticcysticneoplasms，PCNs）是以胰腺细胞增生且其分泌物形成潴留囊肿为特征的一类疾病，这类肿瘤多为良性或低度恶性肿瘤，少数存在恶变的风险，其主要包括导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)、浆液性囊腺瘤(serouscysticneoplasm,SCN)、黏液性囊性肿瘤(mucinouscysticneoplasm,MCN)、实性假乳头状肿瘤(solidpseudopapillaryneoplasm,SPN)等。其发病率随着年龄逐年升高，据报道，40岁以下的PCN患病率为0.5%，40-79岁的患病率为25%，80岁或80岁的患病率则超过37%。随着近年来影像技术的发展以及健康体检的普及，PCNs的发现率日益增多。目前尚缺乏特异性高、敏感性强的肿瘤指标用以区分PCNs亚型或识别有恶性潜能的PCNs。CA19-9的升高常提示肿瘤的恶变倾向，当CA19-9≥37U/ml时可能提示恶性，如侵袭性IPMN。影像学依然是诊断PCNs的主要方式，对于怀疑胰腺占位的患者，我们一般推荐完善胰腺增强CTA及增强MR，必要时联合MRCP检查，通常来说胰腺增强MRI为诊断PCNs的首选检查，但对于肿瘤实质成分、壁结节的检测、鉴别PCNs与慢性胰腺炎相关的假性囊肿、对于某些怀疑恶性需评估血管受累情况时，胰腺增强CT检查也有一定优势，单一的的显像技术并不能完全诊断，诊断往往需要多种影像技术的相辅相成，但显像技术仍有限制，如对一些孤立、直径较小的肿瘤难以区分。此时可以联合超声胃镜检查（endoscopicultrasonography，EUS）提高诊断率，同时借助EUS下的相关操作可以进一步为PCNs的诊断提供依据，如通过细针穿刺（fine-needleaspiration，FNA）可以进行囊液分析并获取细胞学及病理结果。PCNs是否需要治疗一直是关注的重点，根据目前颁布的相关国际指南和我国诊疗经验，通常对以下几种情况建议手术：细胞学检查阳性和/或存在EUS确认存在三个高危特征中的其中两个即实性成分、胰管扩张＞5mm和囊肿大小＞3cm，另外对有症状的患者建议切除，如黄疸、肿瘤导致的腹痛、反复胰腺炎等。肿瘤大小是否重要一直存在争议，因为研究表明≥3cm的囊肿并不一定预示着恶变倾向。对于＜3cm且无高危特征的囊性肿瘤，建议MRI随访1年，然后每2年1次，共5年，对于其后是否可终止随访尚存在争议，可视患者自身情况决定。对于＞3cm且无高危特征的囊性肿瘤，可同样进行随访。各指南对PCN的管理逐渐趋于保守，随访或者手术治疗的选择主要取源于人们对恶性风险的评估，但至今，人们对PCNs的自然病程和预后尚不完全清除，PCNs类型的确诊还是要依靠术后病理，除此之外，是否选择手术还需要考虑几个因素：患者整体健康情况、有无合并症和患者的预期寿命，由于PCNs的发病率随年龄升高而升高，部分患者发现者多为高龄，合并基础疾病，能否承担手术风险需要多方面权衡。目前，手术仍是治疗PCNs的主要方式。由于该类肿瘤往往与周围组织无粘连，肿瘤界限清楚，少有血管侵犯，微创手术是首选。机器人操作灵活度高且在精细吻合、对细小血管缝合止血上存在优势，而这恰恰是胰腺手术的难点所在。目前胰腺各常用术式均可通过机器人进行。在保留胰腺实质的手术中，机器人的优势更加突出。根据胰腺肿瘤所在位置的不同，传统的标准胰腺切除术可分为胰十二指肠切除术和胰体尾切除术，大量研究已证明其均可通过机器人实现，且手术结果与传统开腹手术无明显差异。对于PCNs，除了保证手术切除率，另一个治疗目标是尽可能保留正常的胰腺组织和周围脏器，从而让患者尤其是年轻患者获益，改善长期生活质量。对此常用的术式包括保脾胰体尾切除术、胰腺剜除术、胰中段切除术、保留十二指肠的胰头切除术等,越来越多的病例提示了机器人系统在该类手术中的优势。2022年04月16日3008
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王从俊主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 在我们的身体内，有一些器官看上去不怎么显眼，但一旦发生疾病就很致命，胰腺就是其中的典型。平时，胰腺安安静静地呆在腹部深处，非常不起眼，可是胰腺相关的疾病，胰腺炎、胰腺癌都是非常可怕的。而本文要介绍的这种胰腺疾病——胰腺囊性肿瘤，相对来说就比较温和了，一起来看看吧！一、什么是胰腺囊性肿瘤？大家可以简单地把胰腺囊性肿瘤理解为胰腺上长出的袋子一样的肿瘤，肿瘤袋子里面装的可以是黏液、浆液等。常见的几种囊性肿瘤为胰腺囊腺瘤、囊腺癌、胰腺实性假乳头肿瘤和胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤。二、胰腺囊性肿瘤是良性的还是恶性的？胰腺囊性肿瘤是一类良性起病、发展缓慢、有潜在恶变可能的疾病。就好比一个人，本质不坏，但是不加以教育，就有可能走上邪路，成为坏人。三、胰腺囊性肿瘤有哪些症状？胰腺囊性肿瘤往往没有特别明显的临床症状，多数就诊的患者都是通过体检发现的。随着体检的普及，会有大量的胰腺囊性肿瘤患者被发现并就诊，一般通过腹部增强CT或MRI都可以早期发现，部分人也可以通过腹部B超发现。如果胰腺囊性肿瘤发展到中晚期，患者可能出现上腹部疼痛、餐后饱胀感、包块、幽门梗阻症状、恶心、呕吐、腹泻、脂肪泻、体重减轻等症状。特别注意的是，胰腺粘液性囊肿（包括IPMN）一般都具有不典型的症状，表现为消化不良，进食后上腹部腹痛、不适等。四、胰腺囊性肿瘤如何治疗？想要彻底解决胰腺囊性肿瘤，手术是唯一的方法，但这并不意味着所有的胰腺囊性肿瘤都需要手术。五、手术的条件是什么？总的来说要看两个方面。一是看肿瘤，看肿瘤的性质和部位。若肿瘤小于3cm且无明显症状，肿瘤组织活检提示良性，则仅需密切观察。若肿瘤直径大于3cm或有明显症状者，则建议积极手术治疗。若肿瘤生长迅速，还伴有CA199升高、影像学表现出囊壁分隔不规则、囊壁钙化、囊壁强化等恶性信号、囊液分析确定为恶性的，也建议尽早手术。还要看肿瘤的部位，如果肿瘤位于胰尾，术后并发症危害性相对较小，建议尽早手术；但如果肿瘤位于胰头，那么手术的难度大，且术后并发症危害性较大，所以是否需要手术还需要仔细考量一番。二是要看患者，对于胰腺囊性肿瘤，因为它有恶变的可能，即使不手术，也要密切关注它的情况，当它出现恶变的苗头时就要赶紧掐灭，所以需要不断随访。如果患者没有随访的条件，那还是建议尽早手术省事；另外还要看患者的年龄，所以对于高龄的患者，我们一般会选择比较保守的方案，因为手术风险对高龄患者来讲可能问题更大。对于年轻患者，我们推荐采用积极的治疗手段，因为随着年龄的增长，潜在恶变风险会增高。对于年轻患者来说手术是有意义的，患者也能从中获益。六、手术方式怎么选？胰腺囊性肿瘤的手术方式有开腹、微创两种方法，其中微创包括腹腔镜和机器人手术等，现在微创手术越来越热门。机器人手术借助机器人的机械臂来完成手术，相较于腹腔镜手术，机器人手术最大的优势在于它有更加高倍的放大视野。腹腔镜手术一般能放大4~6倍，而机器人手术可以做到10倍以上。但是腹腔镜现在技术成熟而且费用低，普及性大。手术种类根据胰腺囊肿的部位决定不同的手术方式。比如在胰腺体尾部的肿瘤可以行微创胰体尾切除，而胰腺体部、胰腺颈部的囊肿可以行单纯囊肿切除术、胰腺部分切除术+胰肠吻合术等，而位于胰头的囊肿可以行微创下的保留十二指肠的胰头切除、胰腺囊肿切除、胰十二指肠切除术等，根据病情尽可能保留正常的组织和功能。所有胰腺手术都可以在微创下完成。七、胰腺囊性肿瘤手术后有没有并发症？最常见的并发症是胰瘘，尤其是长在胰头部位的肿瘤更容易发生，而且发生并发症后更加的危险。不过随着现在手术流程的标准化以及手术技术的微创化、精细化，围手术期管理的规范化，胰腺手术术后的并发症发生率显著降低，危害性显著减小。不必太过担心。八、胰腺囊性肿瘤如何随访？对于没必要进行手术的胰腺囊性肿瘤患者，需要经常随访来密切关注肿瘤的情况。随访的次数是一年或半年一次。随访的内容主要是B超、CT、磁共振或超声内镜等检查。2022年01月23日1102
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裴波主治医师 乌海市人民医院 放疗综合科 裴波 乌海市人民医院 放疗综合科 主治医师 那么囊肿和肿瘤究竟有什么区别呢？ 1 囊肿与肿瘤 一字之差，却是千差万别 ? 1 囊肿，良性疾病 囊肿，其实是一种良性病变，它是体液的一种不正常聚集。把它解释得通俗点就是一个水泡——外层一个薄膜一样的囊袋，里面充满了液体，囊内可以是普通的渗出液，也可以是感染性的或者血性的液体。 ? 目前为止，囊肿无明确的发病原因，有可能是先天性的，也可能是炎症的后遗症，可以长在人体表面，如：皮肤囊肿，也可以长在内脏里，如：肝囊肿、肾囊肿、巧克力囊肿之类。 2 肿瘤，有良、恶之分 肿瘤，是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织异常增生形成的新生物，也就是组织器官里新长出来的一团肉，有良、恶性之分—— ? 良性肿瘤生长速度较慢，通常与正常组织分界明显，用手触摸，推之可移动； ? 恶性肿瘤生长比较快，与周围组织会有粘连，界限不清楚，活动性很差；发展到一定阶段时，会引起疼痛、出血、溃疡、梗阻等症状，加上营养物质的消耗，还会出现食欲不振、消瘦、低热等情况。 ? 要想准确地分辨肿瘤是良性还是恶性，可以再进行活检。 ? 2 发生在这些部位的囊肿 需格外当心 ? 常见的囊肿主要有以下几种，而若伴随这些情况则需警惕！ ? 1 卵巢囊肿，有生理性、病理性之分 卵巢囊肿好发于20~50岁的女性，与内分泌系统功能异常、环境因素、不良生活习惯、家族病史等多种因素有关。但卵巢囊肿有生理性、病理性之分： ? ①生理性囊肿 主要包括黄体囊肿和滤泡囊肿，会受女性月经期间雌性激素水平的调节而发生改变。 ? 生理性囊肿如果直径＜5cm，一般不用担心，大多数会自行消失，通常随访观察3个月即可。但若伴随不适症状，则应及时就医。 ? ②病理性囊肿 一般来说，3个月经周期后囊肿仍持续存在，则称为病理性囊肿。 ? 【满足4个条件，考虑切除】 ? 若病理性囊肿直径＜5cm，且复查过程中没有长大的趋势，考虑为良性囊肿，可先随访观察。但若囊肿满足以下条件，则需考虑手术切除： ? ①直径＞5cm，持续半年不消失或伴有长大趋势； ②直径＞6cm，一般需手术切除，并送病理检验； ③如果囊肿为实性，则不论大小，都要考虑手术切除。 ④绝经后女性出现卵巢囊肿，一般恶性的可能性较高，可能也需要手术切除。 ? 注意：以上指标仅供参考，具体是否需要手术应遵医嘱。 ? 2 胰腺囊肿，有真、假之分 它随年龄增长发病率有所升高。据约翰·霍普金斯大学癌症中心的数据显示，美国70岁以上老人中，约25%患有胰腺囊肿。但这些患者的胰腺囊肿可能有真有假： ? ①假性囊肿 继发的囊肿且没有被覆上皮的多为“假囊肿”，常见于胰腺炎、胰腺手术之后以及胰腺外伤后的并发症。 ? ②真性囊肿 内有被覆上皮的囊肿则是“真囊肿”，多为先天性，通常会合并肝囊肿、肾囊肿。 ? ③胰腺囊性肿瘤 包括浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤和导管内乳头状黏液性囊腺瘤。 ? 【不同类型囊肿的治疗方式】 ? ①胰腺假性囊肿合并感染或出现压迫症状，则需外科治疗（以内引流手术治疗为主）； ? ②浆液性囊性肿瘤：肿瘤直径大于6cm建议手术，小于6cm伴有危险因素需手术； ? ③粘液性囊性肿瘤：有恶变潜能，发现后建议尽早手术； ④胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤：主胰管型建议手术；分支胰管型小于3cm随访观察，大于3cm伴有高危因素建议手术。 ? 提示：由于胰腺位置特殊，如果盲目切除囊肿，反而可能出现感染、脾及胃肠损伤、糖尿病、消化功能受损等并发症，因而要不要切还需根据身体实际情况，听从医生的意见。 ? 3 肝囊肿，分寄生虫性和非寄生虫性 这是一种比较常见的良性疾病，全球患病率仅为4.5%～7.0%，其中约95%的人不需要治疗！ ①寄生虫性肝囊肿 主要和患者日常饮食有关。饮食不当导致一些寄生虫进入身体后在肠道中产生一些幼虫卵，而这些幼虫卵会通过血液来到肝脏，诱发囊肿。 ? ②非寄生虫性肝囊肿 一般有两种情况——一种是潴留性肝囊肿，一种是先天性肝囊肿。 ? 潴留性肝囊肿大多数是因为身体中的一些胆管出现炎症导致水肿而让胆汁分泌过多，久而久之就会导致胆汁潴留而引发潴留性肝囊肿；先天性肝囊肿大多数是患者在胎儿阶段就已经发生这种情况。 ? 【肝囊肿超过10cm需切除】 ? 通常来说，肝囊肿生长较为缓慢，基本无癌变风险，当囊肿较小、无明显临床症状、对肝脏没有影响时，无需治疗，定期复查即可。 ? 但当囊肿过大（大于10cm）时，可能会出现压迫症状，如腹胀、食欲减退、恶心呕吐、黄疸等，这时就应考虑医学干预了。 ? 最后还要提醒大家，查出囊肿，无需过分担忧，但也不能放任不管，遵循医嘱，定期复查很关键。2022年01月10日1165
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吴文川主任医师 上海中山医院 普外科 先别慌，我们先一起来捋一捋，胰腺囊肿到底是什么？ 胰腺囊肿和肝肾囊肿一样吗？ 的确，胰腺囊肿不同于肝囊肿和肾囊肿，它是一种肿瘤，具备变成胰腺癌的潜在可能，的确要重视！ 但它又不是一定会变成胰腺 癌，或者说不一定会在有生之年变成胰腺癌，所以，不需要所有病人都预防切除，来防止癌变。 胰腺囊性肿瘤可以一切了之，以预防癌变吗？ 您看，这里还有一个手术安全性的问题。必须满足手术能让病人最获益，而不是为手术而手术。要切除的是对病人有威胁有癌变风险的胰腺囊性肿瘤。 哪些胰腺囊性肿瘤需要手术切除？ 其他癌变风险小的胰腺囊性肿瘤，暂时就不需要手术，只需要定期观察。等到有风吹草动时，再考虑手术切除。 哪些胰腺囊性肿瘤只需定期随访？ 您看，小小的胰腺囊性肿瘤，牵挂你我，牵挂家人。 但是，得了胰腺囊肿（囊性肿瘤），也不要慌，既不要熟视无睹，也不要草木皆兵。科学的态度是到胰腺专科，进行相应的检查和评估，然后根据类型和癌变风险大小，制定治疗方案，或手术或观察（规范、定期随访）。2022年12月31日1635
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刘辰主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰腺囊性肿瘤是发生在胰腺部位的常见疾病之一，大多数患者并无明显症状，因此多于体检过程中偶然发现。近年来，随着人们生活习惯的改变以及医学影像学的进展，胰腺囊性肿瘤的检出率呈现出一定的上升趋势。然而，很多患者对于胰腺囊性肿瘤的性质以及治疗方式缺乏了解，因此在面对胰腺囊性占位性病变的检查报告时仍不知所措，过于担忧抑或掉以轻心。本文将简要阐述胰腺囊性肿瘤的分类、性质以及手术指征，为病人提供专业解读。 （一）胰腺囊性肿瘤包括哪些类型？有恶变可能吗？ 胰腺囊性肿瘤是多种病变类型的统称，其中一部分是明确的良性肿瘤，而一部分则被认为是癌前病变或恶性肿瘤，需要及时处理。目前，临床上最为常见的胰腺囊性肿瘤主要包括浆液性囊腺瘤（SCN）、黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）、实性假乳头状肿瘤（SPT）和囊性胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）等。其中，SCN多为良性病变，MCN、IPMN具有恶变潜能，SPT属于低度恶性肿瘤，囊性pNET则是胰腺神经内分泌肿瘤中的一种，属于恶性肿瘤。胰腺囊性肿瘤性质的诊断有赖于影像学评估和囊液特点分析，常用的检查手段包括增强CT、超声内镜（EUS）、MRI或MRCP等。下表总结了不同胰腺囊性肿瘤的典型特征： （二）什么样的病人需要手术治疗？ 一般情况下，对于一些没有高危因素、恶变潜能极低的胰腺囊性肿瘤，医生会建议患者坚持定期复查CT或MRI，监测囊肿变化；而对于存在高危因素（如肿瘤体积较大、有腹痛黄疸等明显症状、具有侵袭性表现或恶变潜能）的囊性肿瘤，手术切除则是根治的唯一手段。 具体来说，SCN恶变潜能较低，一般建议患者定期随访，然而若肿瘤大于6cm或出现上述危险因素，则建议患者积极进行手术治疗，预后较好。MCN具有恶变潜能，如肿瘤直径大于4cm应行手术治疗，对于有症状或存在壁结节、CA19-9升高、囊液细胞学检查异常等危险因素时，无论肿瘤大小，也推荐行手术切除。IPMN中的主胰管型及混合型均具有较高的恶变几率，一般会推荐无手术禁忌症的患者积极进行手术治疗；对于BD-IPMN，则需要仔细评估是否存在高危征象（主胰管扩张大于10mm、强化的壁结节大于5mm以及发生在胰头部位导致梗阻性黄疸）或临床及影像学报警特征（如囊肿大于3cm、主胰管扩张5～9mm、强化的壁结节小于5mm、CA19-9升高、囊肿生长速度过快、胰腺炎病史等），根据实际情况决定是否需要手术,对于没有手术指征的患者推荐第一年每6个月随访一次，此后每年随访一次，密切监测肿瘤变化，而手术后的患者也推荐进行术后定期复查。一般建议所有的SPT均进行手术治疗，无论肿瘤大小，具体手术方式应视肿瘤性质而定。对于直径大于2cm的囊性pNET，建议行手术治疗，而对于无症状、无恶性行为迹象、直径小于2cm的囊性pNET则建议进行密切随访。 胰腺囊性肿瘤手术后，医生会根据肿瘤性质、病理结果等综合判断后续治疗方式或随访计划。值得注意的是，胰腺部位的手术难度大、风险高，而且每个患者情况各异，因此医生会根据实际情况综合评估，在规避肿瘤恶变风险和避免过度治疗之间取得平衡。 （三）治疗胰腺囊性肿瘤，微创手术的优势是什么？ 既往多项大型临床研究曾就胰腺开放式手术和腹腔镜微创手术的优缺点进行了比较，相对而言，传统开放式胰腺手术虽然手术时间较短，但创伤较大，而腹腔镜下胰腺手术理论上具有微创、手术出血量少、视野清晰开阔、R0切除率高、住院时间短、术后并发症少、术后恢复快等优势，是现代外科医学进步的重要里程碑。对于胰腺囊性肿瘤，腹腔镜手术的优势在于可利用术中超声精确定位病灶和重要管道，同时腹腔镜摄像头的放大作用也有助于清楚显示胰腺周围组织的细微结构，结合医生娴熟的微创手术技术有助于做到精准切除，最大限度避免其他组织器官损伤、减轻炎症反应，有助于保留胰腺功能，促进术后恢复。微创治疗不仅是切口的微创，也是器官的微创、整体损伤的微创，其最终目的都是确保患者安全、促进恢复、使患者利益最大化。病人获益、器官获益，才是真正意义上的微创。与此同时，胰腺微创手术对于医生的专业水准也提出了更高的要求。本团队在胰腺微创手术治疗上经验十分丰富，在胰腺癌、胰腺囊性肿瘤等胰腺疾病的临床综合管理中具有明显的优势。 （四）我们的经验——病例分享 胰腺囊性肿瘤的临床病理表现其实是千变万化的，临床工作中，医生需要细致评估不同病人的实际情况，最大限度地帮助患者规避风险、保护患者利益。在此，我们简要分享几例本团队在既往临床工作中诊治的特殊病例： 病例1: 病例1：女性，58岁，体检发现胰体尾肿瘤2周。全麻下行腹腔镜下胰体尾切除手术，术后病理结果显示：肿瘤大小：1.5*1.5*1.2cm，组织学类型：IPMN伴浸润性癌（高-中分化导管腺癌），浸润灶最大径约8mm，无淋巴结转移。 病例2: 病例2：男性，38岁，体检发现胰体尾肿瘤1月。全麻下行腹腔镜下胰体尾切除手术，术后病理结果显示：肿瘤大小：2.2*2*2cm，组织学类型：IPMN伴浸润性癌（高分化导管腺癌），浸润灶最大径约5mm，无淋巴结转移。 病例3: 病例3：女性，37岁，外院行胃-胰体尾肿瘤内引流术后3周。全麻下行胰体尾切除+脾切除+胃修补术，术后病理结果显示：肿瘤大小：8*6*5cm，组织学类型：MCN伴局灶微小浸润性癌，浸润癌成分为中-低分化导管腺癌，位于囊肿内，多灶分布，最大径2mm，无淋巴结转移。 参考文献： 1.《2019年世界胃肠病学会全球指南:胰腺囊性病变的诊治》 2.《胰腺导管内乳头状黏液瘤外科手术指征的历史与现状》2022年12月27日2970
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卓奇峰副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰腺实性假乳头状瘤（Solid Pseudopapillary Tumor/ Neoplasm, SPT/SPN）是胰腺囊性肿瘤中的一种，相比于囊腺瘤和IPMN，其发病率更低，主要发生于年轻女性。男女发病率大约为1：3，平均发病年龄为35.3岁。大多数患者并无临床症状，由体检时发现；也有些患者会出现腹痛，上腹部不适和腹胀等表现。与胰腺癌不同，大多数患者的血清学肿瘤标志物无明显异常，只有约8.6%的患者CA72-4水平高于正常，因此术前诊断多依靠影像学检查。有些病人会问“我这个病是良性的，还是恶性的？”，答案可能是令人失望的，这是一种恶性肿瘤。但是根据国际相关报道和我们中心过去近10年共243例SPT/SPN患者的临床和随访资料进行总结研究，我们发现其总体的5年生存率可达98%以上。而且即使极少数病人在随访过程中出现远处转移或复发，积极地进一步手术治疗，其预后仍然是较好的。因此，虽然胰腺SPT/SPN是恶性的肿瘤，但是其恶性程度非常低，以至于我们在临床上可以把它当成近似良性的一样来看待。但又不同于良性的肿瘤可以观察随访，所有的SPT/SPN均推荐手术治疗。如肿瘤较小，包膜完整且与周围组织界限清楚可行局部剜除术。而对周围组织有明显侵犯者，应当予以扩大切除范围以减少术后复发。因极少发生淋巴结转移，故不必常规清扫胰周淋巴结，胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏。而手术方式应首选腹腔镜/机器人微创治疗，尤其对于年轻女性患者。由于SPT/SPN的恶性程度非常低，因此术后不需要化疗等辅助治疗；但另一方面，由于其本质上是恶性的，因此存在远处转移或复发可能性，所以术后一般建议每1-2年进行1 次影像学检查随访，持续终生。2021年06月28日2189
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徐晓武主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰腺是人体最大的消化腺，也是一个重要的内分泌调节器官，因此，胰腺疾病常常影响患者的消化和内分泌等系统，严重影响患者的生活质量，甚至威胁生命，“癌王”胰腺癌就是其中之一。但事实上，除了恶性肿瘤，胰腺囊性肿瘤也是胰腺外科常见的疾病。近年来，随着检查技术的发展以及群众体检意识的提高，胰腺囊性肿瘤的检出率逐步提高。在求医过程中，许多患者都有这样的疑问：既然不是胰腺癌，那我是否还有必要接受手术治疗呢？接下来就让我们一起来了解胰腺囊性肿瘤，以及它的治疗。什么是胰腺囊性肿瘤？胰腺囊性肿瘤是胰腺囊性病变的一种，相比于极为少见的真性囊肿以及常可自行吸收的假性囊肿，胰腺囊性肿瘤是囊性病变中非常值得关注的一种。胰腺囊性肿瘤可以分为多种不同的类型，其可能的症状、治疗后疗效也各不相同。常见的种类有：黏液性囊腺瘤（MCNs）、浆液性囊腺瘤（SCNs）、实性假乳头瘤（SPT）以及导管内乳头状黏液瘤（IPMN）。胰腺囊性肿瘤通常生长缓慢，在早期没有明显症状，许多患者是通过体检意外发现胰腺囊性病变，腹部影像学检查，如增强CT或MRI都能够发现胰腺囊性肿瘤。随着肿瘤生长，由于囊腔内压力升高或肿瘤压迫周围组织，患者可以感受到上腹部的疼痛。而随着时间的推移，部分囊性肿瘤可发生恶变，成为胰腺癌。胰腺囊性肿瘤是否需要手术？胰腺囊性肿瘤是不能通过药物治疗消除的，因此，手术切除是治疗胰腺囊性肿瘤的唯一治疗方式。但也并非所有胰腺囊性肿瘤患者都需要手术，具体的治疗计划还需要考虑更多：1.肿瘤的癌变倾向：上述的胰腺囊性肿瘤中，大多为良性或潜在的低度恶性肿瘤，但部分肿瘤仍有发展为恶性肿瘤的趋势和潜力。例如最常见的黏液性囊腺瘤，在不做干预的情况下，多数病例可发展为囊腺癌。常见的与恶变有关的危险因素包括：重要的肿瘤标志物（如CA199）上升，肿瘤直径大于3cm，短时间内肿瘤突然增大等。当肿瘤具有较高癌变倾向时，在患者能够耐受的情况下，通常建议行根治性切除术。2.肿瘤的生长部位：肿瘤生长的部位不同，其带来的损害以及手术方式、手术难度均可能发生改变。例如，生长位置靠近尾部的胰腺囊性肿瘤，其手术损伤较小，较为安全，一般建议积极手术；而当患者肿瘤生长在胰头附近，尤其是需要做胰十二指肠大范围切除时，由于手术损伤及手术风险较大，一般需要在手术风险与恶变风险中作出权衡。3.患者的个人情况：患者个人情况也是治疗手段选择中必须要考虑的部分，其中患者年龄占有重要地位。胰腺囊性肿瘤发病年龄较广，对于年轻、身体状况较好的患者，为避免恶变风险，通常建议积极治疗；而当患者年龄较大或身体情况较差时，考虑到患者对手术损伤的耐受能力，更可能会选择保守的治疗方案。综上所述，胰腺囊性肿瘤患者是否需要进行手术治疗不可一概而论，需要患者前往正规医疗机构求医，并进行详细检查后，结合患者具体情况，与医生共同商议决定。胰腺囊性肿瘤手术治疗预后如何？进行手术并非胰腺囊性肿瘤治疗的终点，术后仍需关注患者的并发症、后续治疗及随访。胰腺手术最重要的并发症是胰瘘，其中，胰体尾囊性肿瘤术后胰瘘风险较小，而胰十二指肠切除术后发生的胰瘘风险较高，因此需要结合病情、权衡利弊选择手术方式。在手术治疗后，还需要关注患者的消化功能以及血糖情况，若各项指标均正常，说明患者胰腺功能保留较为良好；而当患者消化功能不良时，需要适量使用外源性胰酶，若血糖控制不佳，则需要进行饮食控制、必要时至内分泌科就诊，使用降糖药或者注射胰岛素进行调控。通常而言，良性的胰腺囊性肿瘤切除后不会复发，患者只需要进行正常体检即可；而未选择手术治疗的患者，需要长期进行随访观察，避免肿瘤发生恶变，这也是通常推荐年轻患者积极治疗的原因之一。PS：更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！2021年05月31日4085
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徐晓武主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 随着体检的普及越来越多的患者在检查中检查出囊性肿瘤醒目的“肿瘤”两字让不少患者慌了手脚、多了烦恼胰腺囊性肿瘤到底要不要切除？手术后该注意哪些？会不会得糖尿病或者消化不良？今天就由专家来为您详细解读这些问题！胰腺囊性肿瘤往往没有特别明显的临床症状，多数就诊的患者都是通过体检发现的。随着体检的普及，会有大量的胰腺囊性肿瘤患者被发现并就诊，一般通过腹部增强CT或MRI都可以早期发现，部分人也可以通过腹部B超发现。所有胰腺囊性肿瘤都必须切除吗？我应该选择随访？还是手术？首先，胰腺囊性肿瘤不可能通过药物消除，但也不是每个胰腺囊性肿瘤患者都需要做手术。我们应根据以下几点考虑对患者进行个体化的手术评估：第一点，看病灶是否有恶变症状或恶变风险。恶变的高危风险包括：肿瘤标志物如糖类抗原（CA199）的升高，囊肿的细微结构中有附壁结节的强化，肿瘤直径大于3cm，短时间内肿瘤突然增大，同时伴有胰管、尤其是主胰管的扩张等。第二点，我们在考虑胰腺囊性肿瘤手术时，也要兼顾患者的个人因素。首先，要考虑患者的年龄。胰腺囊性肿瘤是一类良性起病、发展缓慢、有潜在恶变可能的疾病，它的风险在于若干年后可能出现恶变。所以对于高龄的患者，我们一般会选择比较保守的方案，因为手术风险对高龄患者来讲可能问题更大。对于年轻患者，我们推荐采用积极的治疗手段，因为随着年龄的增长，潜在恶变风险会增高。对于年轻患者来说手术是有意义的，患者也能从中获益。其次，要考虑囊肿部位。胰腺手术比较复杂，不同囊肿部位的手术方式不同。一般来说，病变越靠近尾部，手术的创伤、代价都相对较小，安全性也比较高。对于这类病变，通常可以选择比较积极的治疗手段。而病变靠近胰头，尤其是要做胰十二指肠大范围切除的患者，手术风险大，代价和创伤也大。对于这类患者，我们需要兼顾恶变风险与手术代价，在两者之间取一个平衡。所以建议患者前往正规、有经验的胰腺中心去就诊，以接受合适的治疗策略。患者在随访过程中需要注意哪些方面？胰腺囊性肿瘤本身没有症状，没有太多需要刻意注意的地方，患者可以正常的工作、生活、社交，只是需要定期随访。没有高危因素或没有明确高危因素的患者每年一次随访即可。随访时，建议采用CT、磁共振或超声内镜等能够比较客观反映胰腺囊性肿瘤特征的检查方法，普通的腹部B超可能达不到非常好的随访效果。目前有哪些手术方式？机器人手术与腹腔镜手术哪一个更好？从手术操作的方式上来讲，传统胰腺外科以开腹手术为主，但近20年来腹腔镜手术与机器人手术等微创外科发展迅猛。胰腺囊性肿瘤手术没有太多肿瘤学上的要求（如淋巴结清扫），非常适合于微创手术。腹腔镜手术与机器人手术的差别在于：腹腔镜手术是依靠外科医生来直接操控手术器械，而机器人手术则借助了机器人的机械臂来完成手术。相较于腹腔镜手术，机器人手术最大的优势在于它有更加高倍的放大视野。腹腔镜手术一般能放大4~6倍，而机器人手术可以做到10倍、甚至30倍的放大，基本上等同于达到显微手术的效果。当然，机器人手术的手术费用也可能随之增加。我们可以根据手术方式来选择腹腔镜手术或机器人手术，例如保留胰腺功能的手术需要分辨胰腺中非常细小的结构，那么选择机器人手术有非常大的优势。传统的胰腺外科只有两种手术方式，即胰头部病灶的胰十二指肠切除和胰尾部病灶的胰体尾切除。但胰腺囊性肿瘤可以不需要做这么大范围的切除。随着我们对胰腺内部结构的认识愈发清晰，手术和解剖越做越精细，一些保留胰腺功能的手术成为可能。微创手术的方式能以最小的创伤达到最好的治疗效果，这也是能使患者真正获益的一个很重要的方面。手术后会有哪些并发症？应该如何处理？任何一种外科手术都有手术风险及发生并发症的可能。胰腺手术的最大并发症是胰瘘，胰体尾切除后发生的胰瘘主要是单纯的胰瘘，其风险相对较小。胰十二指肠切除术后发生的胰瘘相对较严重。那么我们在做手术适应证选择时要慎重一些，需要综合考虑手术风险与恶变风险。但胰腺手术的并发症风险与胰腺中心手术量有关。手术量越大的中心手术并发症的控制越好，发生比例也越小；同时，他们对并发症的处理也更有经验。患者对待并发症要有一个正确的心态，手术并发症不可能百分百避免，但有经验的胰腺中心都有很好的处理并发症的经验，即使发生了并发症也能够很好地处理。术后饮食要注意哪些？发物到底能不能吃？对于胰腺术后的生活注意事项，不能完全忽视，但也不必过于紧张。胰腺术后需要重点关注患者的胰腺功能，包括外分泌功能与内分泌功能。外分泌功能主要是帮助消化，当胰腺外分泌功能不足时进食油腻食物就会导致腹泻。对于这种情况可以通过添加胰酶的方法来改善症状，同时，患者也需减少或避免油腻食物的摄入。胰腺内分泌功能主要是分泌胰岛素来控制血糖水平，所以患者接受胰腺手术后需要监测血糖水平。如果血糖水平正常，则不必特别处理；如果血糖水平升高，甚至达到糖尿病的水平，则需要到内分泌科就诊，并按照糖尿病的饮食和生活习惯来处理。若能够控制好这两个方面，患者在术后可以进行正常的生活、工作、社交。在西医概念里，任何食物被人体摄入并消化后，都会变成最基本的食物要素，如蛋白质、脂肪、维生素、碳水化合物等。所以，不存在“发物”的概念，也没有这方面的特别要求。胰腺术后需要吃哪些辅助药？这取决于患者术后的胰腺功能。如果患者胰腺功能正常，就没有必要在术后常规服用药物。如果患者的胰腺外分泌功能出现问题，可以通过给予外源性胰酶来改善症状。另一方面，我们要关注患者的血糖问题。如果血糖正常则不需要控制；如果出现临界的血糖升高，我们推荐进行生活方式的改善，即控制饮食、增加运动；如果通过正常的饮食都不能控制血糖，则需要按照糖尿病的治疗方案来控制，首先使用降糖药，如果降糖药还达不到效果，就需要使用胰岛素了。中药调理，真的有用吗？我可以服用中药调理吗？胰腺手术后不用常规进行中药调理。对于选择中药调理的患者，建议大家去正规的、比较大的中医院就诊，并服用正规的中医方剂，它相对而言比较有用，也比较健康、安全。一些民间的土方、草方可能不仅没有作用，甚至会导致比较严重的肝功能损害。手术后血糖升高、消化变差会不会“升级”为糖尿病、消化不良？这个问题涉及到胰腺的功能。胰腺手术后患者的胰腺功能存在一个慢慢恢复的过程，但最终其功能取决于保留了多少胰腺。只有尽可能多地保留患者的胰腺功能，才能真正避免这个问题。胰腺手术导致的血糖升高并不能通过时间延长得到改善，需要通过药物方式来调整。胰腺外分泌功能不好导致的饮食后腹泻可以通过饮食结构的调整（减少脂肪的摄入，改用高蛋白、多纤维素的饮食方式）和补充外源性胰酶来改善症状。至于患者能否完全通过自我调整能力来实现症状的改善是因人而异的。有些患者胰腺切除的范围比较广，那么他的胰腺功能的丢失无法完全代偿，还是需要依赖药物来改善症状。但长期的药物维持对患者生活质量的影响很大，所以我们近年来一直推崇做保留功能的胰腺手术。对于这一类良性的病变，我们应尽可能选择更精准的切除，避免做大范围的切除。术后应该如何复查？只有恶性肿瘤存在复发的可能，患者必须进行定期复查。良性肿瘤只要通过外科做了完整切除，就没有复发的问题了，患者只需进行常规体检即可。所以我们积极建议年轻患者去做手术。因为对于这一类患者而言，肿瘤未切除前必须进行终身随访，直至不能耐受手术。这对于年轻患者而言可能意味着长达几十年的随访，而随访过程中，经济上、心理上的代价都是非常巨大的。所以通过微创手术去除隐患后，也避免了患者术后的长期随访问题。随着体检的普及，越来越多的胰腺囊性肿瘤被发现。事实上胰腺囊性肿瘤在初始发现时都是良性病变，并非胰腺癌这类预后非常差的恶性肿瘤，所以大家无需焦虑。其次，针对每个胰腺囊性肿瘤患者，都应该有个体化的治疗策略，建议患者去大的胰腺中心就诊，以更好地了解自身疾病，并选择合理的手术方式。最后，应该尽量选择微创的保留胰腺功能的手术，以最大限度保证患者术后的生活质量，避免出现严重的胰腺功能不足。专家介绍2021年05月16日7197
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