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陈勇主任医师 重医大附一院 肝胆外科 胰十二指肠切除术是普外科最大的手术之一,涉及到的重要血管及脏器多,手术复杂,风险较高。胰十二指肠相关解剖胰腺是呈条带状的腺体器官,成人胰腺长约12-20cm, 宽约3-5cm,重约70-120g,位于上腹部,胃的正后方,小肠上方。胰腺分为头、体、尾三部分。重庆医科大学附属第一医院肝胆外科陈勇胰头被十二指肠包绕,胰体位于胃后方,胰尾位于脾门附近,胰头下缘的一部分包绕肠系膜上血管,称为钩突。胰腺实质内有胰管,通过胰管将消化酶排入十二指肠,胰管在十二指肠的开口部位称为Vater壶腹,肝脏分泌的胆汁经由左右肝管、胆总管排入十二指肠,远端胆总管一般在Vater壶腹部与胰管汇合。如果肿瘤位于胰头或壶腹部则可阻碍胆汁排入十二指肠,患者即可出现黄疸及皮肤瘙痒症状。胰腺的功能胰腺的主要功能是分泌各种激素和消化酶,即所谓的内分泌和外分泌功能。激素主要包括胰岛素、胰高血糖素(二者影响血糖水平),消化酶的主要功能是协助消化食物,主要是脂肪。尽管胰腺手术会切除一部分胰腺组织,但胰腺的上述功能通常可以被保留,少数情况下会出现血糖升高。如果残留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶,须口服药物(胰酶)替代治疗,一般在饭前服用。胰十二指肠切除手术适应症:1、胆总管中、下段癌;2、Vater壶腹癌;3、十二指肠恶性肿瘤;4、胰头癌;5、严重胰十二指肠伤。手术切除范围(图中离断部分):远端约40%的胃、整个十二指肠、约12cm的空肠、胆囊、胰头消化道重建包括:胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。由于胰腺柔软,胰管细小,最困难最容易发生漏的即是胰肠吻合。吻合操作示意图如下:消化道重建完成后示意图:胰十二指肠切除术常见并发症(1)胰漏胰液从胰肠吻合口漏出,为最常见并发症之一,发生率约为10%~45%,多数为生化漏(A级),可自行愈合,对患者无明显影响。B级和C级胰漏发生率约5-10%,是引起术后感染、出血的主要原因之一,严重时需再次手术处理,甚至引起患者死亡。(2)术后出血包括腹腔出血和消化道(胃肠)出血,发生率约为10%,多数可自行愈合,对患者无明显影响,极少数严重时需再次手术处理,甚至引起患者死亡。(3)胆漏胆汁从胆肠吻合口漏出,发生率约为5%多数可自行愈合,对患者无明显影响,极少数严重时需再次手术处理。(4)胃排空延迟患者术后进食发生恶心、腹胀、腹痛、呕吐等,发生率约为10%,一般可自行恢复,所需时间长短不一,数周或数月。(5)感染主要包括腹腔感染,肺部感染等,发生率约为10%。多见于年龄偏大、黄疸较重、营养较差的患者,多数在高级抗生素的作用下可控制,极少数会导致胰漏、胆漏、术后出血、感染性休克等,甚至引起患者死亡。腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是应用腹腔镜微创技术完成胰十二指肠切除手术。不管是开腹还是腹腔镜微创手术,总体并发症发生率约30%,死亡率约1-2%。近年来,LPD可行性、安全性和治疗效果得到了人们的认可,总体并发症发生率低于开腹手术,患者恢复明显快于开腹手术。2020年10月11日 7200 5 12
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王连才主任医师 河南省人民医院 肝胆胰腺外科 胰腺损伤的治疗应根据不同的伤情采取不同的方法,但力求简单有效。总的原则应遵循:首先处理致命的大出血,并处理空腔脏器损伤以防污染,最后处理胰腺。非手术治疗 对于局限于无主胰管损伤及合并伤的Ⅰ、Ⅱ级损伤方可考虑非手术治疗。 在行ERCP检查过程中发现胰管不完全断裂的情况下,可放置支架引流。抑肽酶能抑制胰腺分泌,是非手术治疗胰腺损伤的新型药物,可降低胰漏、胰腺假性囊肿的发生。保守治疗过程中应该定期行B超、CT随访,如有胰腺肿胀及胰周积液,可予手术引流; 疑有主胰管损伤,宜早日探查为妥。手术治疗手术治疗原则为: (1) 控制出血; (2) 切除失活的胰腺组织; (3) 对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术; (4) 正确处理合并损伤; (5) 处理断裂胰管; (6) 充分有效地进行胰周引流。Ⅰ、Ⅱ型胰腺损伤处理时应清除坏死的胰腺组织及血肿,仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管,若无明显胰管损伤,可于严密止血后放置外引流,一般不作缝合修补。腹腔镜探查时发现胰腺损伤为Ⅰ、Ⅱ型者,可行胰腺坏死组织及血肿清除,放置引流。Ⅲ型胰腺损伤可行切除术,并根据具体情况决定是否保留脾脏。切除时虽要考虑到胰岛的数量,防止术后出现胰腺功能不全。Ⅳ型胰腺损伤处理时对于肠系膜血管右侧的横断伤,可关闭近侧端,远侧端与空肠行Roux-en-Y吻合术,以利于保留胰腺功能,必要时可加作Oddi括约肌切开术,加强胰液引流。若断端近侧有足够胰腺组织可供保留,亦可采用远侧胰腺切除术。若怀疑近端胰管有回流障碍,远近端可分别与空肠吻合,从而防止术后发生胰漏。 累及壶腹部的损伤,应按V型损伤处理,合并十二指肠损伤,行十二指肠旷置术或改良十二指肠旷置术,避免食物通过十二指肠,减少胃液和胰液的分泌,以促进胰、十二指肠损伤的愈合。Ⅴ型胰腺损伤可根据具体情况采用十二指肠旷置术、改良十二指肠旷置术或胰头十二指肠切除术。胰头十二指肠切除术是处理广泛胰头严重损伤合并严重十二指肠和胆道损伤的处理方法,手术创伤大,手术死亡率高,应从严掌握手术指征。术后并发症的防治胰腺损伤术后并发症较多且发生率较高,包括胰漏、胰周脓肿、胰腺炎,胰腺假性囊肿、术后出血等。一旦发生胰漏,治疗包括充分引流、营养支持、抑制胰腺分泌、控制感染等。胰漏经保守治疗80%能自行愈合,超过2个月不愈合,大多需要再次手术处理。胰周脓肿的预防,首先是加强有效地引流,将坏死组织引流至体外,其次是合理应用有效的抗生素,发生胰周脓肿后保守治疗效果不好时需手术治疗。胰腺假性囊肿多发生于胰腺钝性伤非手术治疗后。假性胰腺囊肿较小者先行保守治疗观察是否吸收,较大者待囊壁成熟增厚以后行内引流手术治疗; 但保守观察过程中急剧增大者,应急诊手术作外引流。创伤性胰腺炎即使发生出血坏死性胰腺炎的表现,因手术困难、创伤大、死亡率高,一般不主张手术治疗。2010年05月01日 8327 0 1
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