原发性醛固酮增多症

肾上腺疾病有哪些？肾上腺相关的常见疾病有哪些？肾上腺意外瘤 随着计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）的广泛应用，越来越多的肾上腺意外瘤被发现。有研究统计，肾上腺意外瘤的患病率为4.4%，且随年龄增长，其患病率增加，对于老年人，患病率可达10%。对于肾上腺意外瘤，首先需评估有无功能，即是否产生了过多的激素引起机体紊乱。可通过实验室检查评估有无过多盐皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等激素分泌。其次需区分肿瘤的良恶性。多数肾上腺占位无功能，且为良性肿瘤。有研究统计，肾上腺意外瘤中，功能性肿瘤约占10%，恶性肿瘤约占2%。治疗方面，若肿瘤无功能，可观察。若肿瘤体积较大（最大直径超过4cm），则恶性肿瘤的风险较高，可考虑行手术切除。原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症是指肾上腺皮质的球状带增生或占位，自主分泌过多的醛固酮。如上所述，醛固酮的作用是升高血压、降低血钾。因此典型原发性醛固酮患者的临床表现为高血压及低钾血症引起的肌无力、软瘫等，需指出的是，部分患者可无低钾血症。建议以下患者需筛查该疾病：联合使用3-4种降压药后血压仍不能满意控制；高血压合并低钾血症；高血压合并肾上腺意外瘤；有早发性高血压家族史或早发(<40岁)脑血管意外家族史的高血压患者等。治疗方面，多数患者需终生服用拮抗醛固酮的药物，如螺内酯，从而控制血压及拮抗过多醛固酮对机体的副作用，部分患者可通过手术治愈。图3.库欣综合征患者的典型外貌特征引自UpToDate分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤 分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤是库欣综合征的一种病因，指肾上腺皮质瘤自主分泌过多的糖皮质激素引起机体一系列临床表现（见图3），如满月脸（脸圆）、面红、锁骨上及颈背部脂肪堆积、体重增加、腰围增加、四肢变细、皮肤出现宽大紫纹、皮肤变薄及磕碰后易起瘀斑、骨质疏松、高血压等。建议以下患者需筛查是否存在库欣综合征：年轻患者出现高血压、高血糖、骨质疏松；具有库欣综合征的典型表现；体重增加而生长发育停滞的肥胖儿童；及肾上腺意外瘤患者。分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤可通过手术治愈。嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤。生长在肾上腺的称为嗜铬细胞瘤，生长在肾上腺外的称为副神经节瘤，两者有明显共同特点。嗜铬细胞瘤/副神经节瘤可持续或间断分泌释放大量儿茶酚胺引起血压升高等一系列临床症候群，表现为阵发性、持续性高血压或持续性高血压基础上阵发加重，此外患者还可有阵发性头痛、心悸、大汗等临床表现。对于以下人群，建议筛查嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的可能：有典型症状，尤其是阵发性高血压的患者；肾上腺意外瘤患者；有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤家族史的患者等。约40%的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者存在遗传，建议有条件的患者行基因检测。治疗方面，多数患者通过手术可得到治愈，手术前必须进行充分的药物准备，以免围手术期出现血压大幅度波动而危及生命。术后患者需终身随访，因为约10%-17%的患者为恶性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤。肾上腺皮质功能减退症 肾上腺皮质功能减退症是由于不同程度的糖皮质激素（以皮质醇为主）及盐皮质激素（以醛固酮为主）分泌不足或功能不足所致。其病因主要包括自身免疫损伤肾上腺、肾上腺结核感染后肾上腺遭到破坏及遗传性疾病引起激素合成障碍等。临床表现主要包括虚弱、乏力、厌食、恶心、血压偏低、低血糖、低钠血症等。此外，严重者可出现肾上腺危象而危及生命，表现为高热、恶心、呕吐、血压下降、反应淡漠、甚至昏迷等。治疗方面包括糖皮质激素伴或不伴盐皮质激素的替代治疗，一般需终身补充。需注意的是，如感染、创伤等应激状态下需适当增加激素补充剂量。此外，还需针对病因治疗，如肾上腺结核感染患者需抗结核治疗。

小张今年28岁，可是却早早的患上了“老年病”高血压，每天要吃3种降压药物，血压却还是到不了正常。经常浑身没劲，严重影响工作生活。小张来到内分泌门诊就诊，医生给他做了一系列检查，告诉小张他得的高血压不是一般的高血压，而是原发性醛固酮增多症引起的高血压。这种高血压需要手术治疗！在外科医生的协助下，小张进行了肾上腺手术。术后小张血压恢复正常，不需要吃降压药，全身乏力也好转。什么？什么？什么？高血压可以手术治疗？那么，通过下面这段视频，我们来探索一下，什么样的高血压可以手术治疗？

前段时间李阿姨来我的诊室看病，说她的高血压不好控制，腿老是没劲。我仔细一问，发现李阿姨现在吃三种降压药，分别是硝苯地平缓释片每天1片，倍他乐克缓释片每天1片，缬沙坦每天1片，血压仍然波动在150/100mmHg左右。我仔细阅读李阿姨带的资料，发现血钾3.0mmol/L,肺部CT看到左侧肾上腺有个小结节。我告诉李阿姨，她治疗多年的高血压可能是原发性醛固酮增多症。建议李阿姨先停用倍他乐克缓释片和缬沙坦2周以上，再来医院做进一步检查。如果是原发性醛固酮增多症 肾上腺腺瘤的话，把腺瘤切除高血压可能就会治愈，而不需要再服用降压药。李阿姨按照我交代的事项，2周后来医院检查，经过完善检查，并且做了目前国内只有少数医院才能开展的“双侧肾上腺静脉采血（AVS）”，发现李阿姨确实是原发性醛固酮增多症 左侧肾上腺腺瘤，左侧腺瘤具有优势分泌。因此在腹腔镜下行左侧肾上腺腺瘤切除术，术后不需要服用降压药而血压恢复正常，李阿姨满意的出院了。原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是指肾上腺自主分泌醛固酮而导致的一种高血压，临床主要表现为高血压，伴（或不伴）低血钾。过去认为，原醛症一直被认为是少见病，在高血压人群中不到1%。但是随着诊断技术的提高，发现这个病并不少见，可能占高血压患者10%以上。醛固酮升高容易导致心力衰竭、肾功能受损以及早发的脑梗塞。因此，在高血压患者中早期筛查出原醛症，早期得到诊治显得尤为重要。根据最新的指南，推荐对以下人群进行原醛症筛查：1. 新诊断的高血压患者2. 持续性高血压，血压超过150/100mmHg者3. 使用3 种常规降压药，血压仍超过140/90mmHg的患者4. 使用4种降压药才能把血压控制在140/90mmHg以下的患者5. 高血压合并低钾血症的患者6. 高血压合并肾上腺意外瘤的患者7. 早发性高血压家族史或40 岁前有脑血管意外家族史的高血压患者8. 原醛症患者中存在高血压的一级亲属9. 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者目前我科成功开展了双侧肾上腺静脉采血（AVS），该技术目前国内只有少数医院才能开展，而且我科的成功率高达90%以上，高于国内很多知名医院。该技术对于高血压合并肾上腺增粗或者腺瘤（结节）实现了精准定位，对于明确原醛症的分型非常重要，避免了不必要的肾上腺手术。如果AVS发现两侧没有优势分泌，不需要手术，如果单侧有优势分泌，采用手术治疗可以达到治愈高血压的可能。之前见过一些高血压合并肾上腺腺瘤（结节）的患者，术前没有做AVS而把肾上腺腺瘤（结节）切除，术后高血压仍然没有缓解，后来发现肾上腺腺瘤是无功能瘤，不需要手术。很多高血压病友觉得高血压是心内科疾病，其实内分泌科大夫对继发性高血压的筛查更加专业，管理更加细致，建议高血压病友来内分泌科就诊。

之前我们讲到原醛症分为6型，即醛固酮瘤、特醛症、PAH、FH、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤。原醛症的分型诊断一直是临床上的难点，在很大程度上影响了治疗方案的选择，临床医生不能仅依靠影像学来判定病变的类型，而要结合生化指标、影像学表现及双侧肾上腺静脉采血(AVS)结果进行综合分析。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科吴小荣总的来说，原醛的诊断，包括定性诊断、定位诊断和分型诊断。定性诊断内容包括：24小时血尿同步钾、肾素、血管紧张素、醛固酮水平测定，以及高钠试验、氢化可的松抑制试验、卡托普利抑制试验等。正常人经过抑制试验后，醛固酮分泌会受到抑制，而原醛患者的醛固酮呈自主分泌性，不受抑制。此外，以下检查手段有助于原醛的进一步定位诊断和分型一、肾上腺计算机断层扫描(CT)推荐：所有确诊原醛症患者必须行肾上腺CT扫描以排除肾上腺巨大肿瘤二、肾上腺静脉采血（AVS）推荐：如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常(包括增生或腺瘤)，需进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌。影像学检查往往不能发现微小腺瘤，或者不能区分无功能瘤和醛固酮瘤，而AVS则是区分单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法。目前，AVS的灵敏度和特异度均可达到90%以上，明显优于肾上腺CT(78%和75%)，因此AVS被公认为原醛症分型诊断的"金标准"。但由于AVS属有创检查而且价格昂贵，应在确诊原醛症且有手术意愿的患者中进行。2014年《双侧肾上腺静脉采血专家共识》建议以下人群可不行AVS检查：(1)年龄小于40岁，肾上腺CT显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者；(2)肾上腺手术高风险患者；(3)怀疑肾上腺皮质癌的患者；(4)已经证实患者为FH-Ⅰ或FH-Ⅲ。三、基因分型建议：年龄在20岁以下原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除家族性醛固酮增多症（I型 糖皮质激素可抑制）。对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行KCNJ5基因检测排除FH-Ⅲ

原发性醛固酮增多症的典型临床表现：1、高血压：持续性高血压、多半血压比较难以控制，难治性高血压中约17%的存在原醛2、低血钾相关症状：原醛患者中约30-35%存在低钾血症持续性乏力口唇麻木指尖、脚趾麻木感严重者存在呼吸困难、吞咽困难原发性醛固酮增多症的分型：醛固酮瘤：肾上腺存在明显结节，并分泌过量醛固酮特发性醛固酮增多症（特醛症）：为双侧肾上腺皮质增生引起的醛固酮异常分泌原发性肾上腺皮质增生：单侧肾上腺增生引起的醛固酮异常分泌家族性醛固酮增多症：具有原醛症家族史分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：因肾上腺皮质癌细胞引起醛固酮异常分泌异位醛固酮分泌瘤或癌：异位肿瘤合并醛固酮异常分泌原发性醛固酮增多症的危害：1、高血压相关危害：心脑血管意外、心肌肥厚、心室扩大、主动脉弓扩张、高血压肾病，严重者可以危及到生命。2、低钾血症相关危害：严重低钾可以导致猝死，呼吸衰竭等。

高血压合并四肢乏力，很有可能是肾上腺肿瘤！ 除了腹腔镜下肾肿瘤根治术，今日我科室团队同时为另一位青年女性患者实施腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。患者6年前开始出现四肢乏力、疲劳感；3年前体检发现高血压，最高血压150/90mmHg，一直自行服用中药控制，血压控制不佳；1周前来医院复查，血压170/110mmHg,检查血钾2.40mmol/L(正常参考值为3.5-5.5mmol/L)，CT发现左肾上腺区肿瘤，靠近左肾门，大小约2.8cm，经内分泌科检查考虑原发性醛固酮增多症，遂来我科住院治疗，今日在全麻下行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，术中见左肾门处一黄色肿瘤，邻近左肾血管，予仔细分离，腹腔镜下完整切除肿瘤，手术过程顺利。 诊治体会： 若高血压患者同时合并手脚没力、感觉非常容易疲劳，往往是肾上腺出现病变，需要行电解质检查及肾上腺CT检查进一步排查。临床上出现高血压、血钾降低、CT显示肾上腺肿瘤，临床诊断多考虑原发性醛固酮增多症（简称原醛）.这种肾上腺肿瘤一般直径多在1-3cm左右,不会特别大但肿瘤有功能,经内分泌相关检查确诊后需要手术干预切除肿瘤,大部分患者术后高血压及低钾症状明显改善或消失. 因此,凡是高血压患者同时出现手脚没力、感觉非常容易疲劳的话,都需要到泌尿外科门诊就诊排查肾上腺问题,若确诊后尽早手术. 附相关图片： PS:如有泌尿生殖系统相关疾病（肾输尿管结石、肿瘤、炎症、男性前列腺增生等）方面的困惑，欢迎扫码咨询。

在高血压患者当中经常有一些特别的情况。那么，什么样的高血压患者要怀疑有没有原发性醛固酮增多症呢？主要是有下面几个方面特征的高血压患者。有下面的任何一个特征就应该怀疑。 第一，二级以上的高血压患者。也就是收缩压大于等于160毫米汞柱，或舒张压大于等于90毫米汞柱。 第二，药物抵抗性的高血压。也就是常规的药物治疗效果不好的，效果不佳的。 第三，高血压患者，伴有自发性的低钾血症，或者是利尿剂引起的低钾血症。 第四，高血压患者伴有肾上腺意外瘤。什么是意外瘤呢？也就是我们在做正常体检的情况下，或者是因为其它疾病住院、门诊做检查的时候意外地发现肾上腺上面有占位，有瘤子，这叫肾上腺意外瘤。 第五，40岁以前出现的高血压病，或者是有脑卒中家族史的高血压患者。 第六。原发性醛固酮增多症患者的一级亲属中所有高血压患者。 从上面的几种情况来看，这些高血压患者实际上在咱们人群当中发生比例是不低的。对这些患者应该有所怀疑。那么怀疑之后是不是大部分都是这种疾病的，当然也不是。对于这些患者呢，我们应该进行筛查性的检查。也就是在这些患者当中做一些简单的检查来进行筛查。看他们有没有可能是原发性醛无痛增多症？ 那么做什么样的检查是比较简单而便利的筛查性检查呢？这就是采用血浆醛固酮与血浆肾素的比值。用这个比值的方法进行筛查，正如我们另一篇专门的之章所讲到的。如果醛固酮与肾素活性比值大于30，或者大于50，我们就可能会初步怀疑是这种疾病或者是高度怀疑是这种疾病。再进行下面的确诊性检查。如果患者二者的比值小于30，我们就排除了这种诊断，不再怀疑了。

治疗包括手术治疗和药物治疗，需要结合自身的病情决定治疗方案。1.手术治疗醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗。腹腔镜与开放手术疗效一致，但是首选腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。2.药物治疗醛固酮增多症手术疗效不佳，对此类患者或不能进行手术的患者多用药物治疗。治疗药物包括安体舒通、氨苯喋啶、硝苯地平、钾剂和降压药等。

通常包括定性诊断和定位诊断。1.定性诊断就是通过相关检查判断是否有原发性醛固酮增多症的可能性。根据临床表现和特殊实验室检查，原发性醛固酮增多症的定性诊断并不困难。抽血化验血浆醛固酮与肾素活性比值，这一指标作为性醛固酮增多症筛查指标，其他还有四种确诊实验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松实验、生理盐水输注实验及卡托普利实验。2.定位诊断包括基本的影像学检查，如肾上腺B超、CT或磁共振(MRI)，现在也有医院为患者做放射性碘化胆固醇肾上腺显像检查。对于直径≤1厘米的肿瘤，有时需要行下腔静脉插管，于两侧肾上腺静脉取血测定醛固酮来加以定位。除此之外还要排除引起继发性醛固酮增多症的疾病，包括肾血管狭窄性高血压、恶性高血压和肾性高血压等。

对于难治性高血压的患者，要考虑到继发性高血压的可能，再结合高血压和低血钾的病史，需要进行原发性醛固酮增多症筛查：1.难治性高血压（即3种降压药联合仍不能控制血压者），或高血压2级（>160-179/100-109mmHg），3级（>180/110mmHg）；2.不能解释的低血钾；3.发病年龄早者（高血压者；7.与高血压严重程度不成比例的脏器受损（如左心室肥厚、颈动脉硬化等）证据者。筛查需要专业的临床医生结合病史及相关检查完成。