原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症的临床表现 对于存在高血压、不明原因低钾血症和代谢性碱中毒三联征的患者都应该考虑到原发性醛固酮增多症的可能性。然而，多数原发性醛固酮增多症患者血钾正常，偶有患者存在低钾但血压正常。 原发性醛固酮增多症的诊断 检测坐位血浆醛固酮浓度（≥10ng/dL）、血浆肾素活性（＜1ng/ml?h）、及二者比值（＞20）；盐水负荷试验；肾上腺CT和肾上腺静脉取样。 原发性醛固酮增多症的分型： (1)双侧特发性醛固酮增多症，或称特发性肾上腺增生症，占比60-70; (2)单侧醛固酮腺瘤，占比30-40%； (3)单侧肾上腺增生，占比约3%； (4)其它类型，如家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、异位分泌醛固酮的肿瘤。 治疗目标： 总体治疗目标是预防与高血压、低钾血症、肾脏毒性和心血管损害相关的发病和死亡。 (1)对于单侧肾上腺增生或者单侧醛固酮腺瘤的患者，首选腹腔镜下肾上腺切除术；对于拒绝或不能耐受手术的患者，次选盐皮质激素受体拮抗剂。 (2)对于双侧特发性肾上腺增生的患者，直接选用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。

最近连续收到2例心血管内科的会诊邀请，这两名患者都是因为头痛，血压升高(140~160/90~110mmHg)，间断四肢麻木到心内科求医，经过抽血后发现血钾只有2.2~3.0mmol/L（正常>3.5 mmol/L）,经血浆醛固酮/肾素比值（ARR）筛查，肾上腺CT增强扫描等生化和影像学检查，都发现左侧肾上腺有肿瘤（一位患者12mm，另一位患者20mm），诊断为“原发性醛固酮增多症，肾上腺醛固酮腺瘤”。经过补钾、降压等术前准备，帮患者做了“经后腹腔镜单侧肾上腺切除术”，患者术后血钾、血压恢复正常，康复出院。什么是“原发性醛固酮增多症”呢?它是由于肾上腺皮质或异位肿瘤分泌过量的醛固酮激素，从而引起的一系列以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的综合征。患者可有头痛、肌肉无力、乏力，短暂的肢体麻痹或麻木，四肢针刺感，口渴、多尿等表现。如不及时治疗，可引发心、脑血管意外，肾功能损害等严重后果。“原发性醛固酮增多症”包括多种亚型，比如特发性醛固酮增多症、醛固酮腺瘤、原发性肾上腺皮质增生、分泌醛固酮的肾上腺皮质腺癌、家族性醛固酮增多症，异位醛固酮瘤等。根据疾病的不同亚型，治疗上分为药物治疗和手术治疗。20多年前，肾上腺切除多采用开放手术，手术刀口至少15cm以上，创伤较大。随着腹腔镜微创技术的发展，目前几乎所有肾上腺手术都可采用经腹腔镜微创治疗，只需要在腰部打3个1-2cm的小洞即可完成，病人手术后2-3天即可出院。

肾上腺疾病有哪些？肾上腺相关的常见疾病有哪些？肾上腺意外瘤 随着计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）的广泛应用，越来越多的肾上腺意外瘤被发现。有研究统计，肾上腺意外瘤的患病率为4.4%，且随年龄增长，其患病率增加，对于老年人，患病率可达10%。对于肾上腺意外瘤，首先需评估有无功能，即是否产生了过多的激素引起机体紊乱。可通过实验室检查评估有无过多盐皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等激素分泌。其次需区分肿瘤的良恶性。多数肾上腺占位无功能，且为良性肿瘤。有研究统计，肾上腺意外瘤中，功能性肿瘤约占10%，恶性肿瘤约占2%。治疗方面，若肿瘤无功能，可观察。若肿瘤体积较大（最大直径超过4cm），则恶性肿瘤的风险较高，可考虑行手术切除。原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症是指肾上腺皮质的球状带增生或占位，自主分泌过多的醛固酮。如上所述，醛固酮的作用是升高血压、降低血钾。因此典型原发性醛固酮患者的临床表现为高血压及低钾血症引起的肌无力、软瘫等，需指出的是，部分患者可无低钾血症。建议以下患者需筛查该疾病：联合使用3-4种降压药后血压仍不能满意控制；高血压合并低钾血症；高血压合并肾上腺意外瘤；有早发性高血压家族史或早发(<40岁)脑血管意外家族史的高血压患者等。治疗方面，多数患者需终生服用拮抗醛固酮的药物，如螺内酯，从而控制血压及拮抗过多醛固酮对机体的副作用，部分患者可通过手术治愈。图3.库欣综合征患者的典型外貌特征引自UpToDate分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤 分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤是库欣综合征的一种病因，指肾上腺皮质瘤自主分泌过多的糖皮质激素引起机体一系列临床表现（见图3），如满月脸（脸圆）、面红、锁骨上及颈背部脂肪堆积、体重增加、腰围增加、四肢变细、皮肤出现宽大紫纹、皮肤变薄及磕碰后易起瘀斑、骨质疏松、高血压等。建议以下患者需筛查是否存在库欣综合征：年轻患者出现高血压、高血糖、骨质疏松；具有库欣综合征的典型表现；体重增加而生长发育停滞的肥胖儿童；及肾上腺意外瘤患者。分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤可通过手术治愈。嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤。生长在肾上腺的称为嗜铬细胞瘤，生长在肾上腺外的称为副神经节瘤，两者有明显共同特点。嗜铬细胞瘤/副神经节瘤可持续或间断分泌释放大量儿茶酚胺引起血压升高等一系列临床症候群，表现为阵发性、持续性高血压或持续性高血压基础上阵发加重，此外患者还可有阵发性头痛、心悸、大汗等临床表现。对于以下人群，建议筛查嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的可能：有典型症状，尤其是阵发性高血压的患者；肾上腺意外瘤患者；有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤家族史的患者等。约40%的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者存在遗传，建议有条件的患者行基因检测。治疗方面，多数患者通过手术可得到治愈，手术前必须进行充分的药物准备，以免围手术期出现血压大幅度波动而危及生命。术后患者需终身随访，因为约10%-17%的患者为恶性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤。肾上腺皮质功能减退症 肾上腺皮质功能减退症是由于不同程度的糖皮质激素（以皮质醇为主）及盐皮质激素（以醛固酮为主）分泌不足或功能不足所致。其病因主要包括自身免疫损伤肾上腺、肾上腺结核感染后肾上腺遭到破坏及遗传性疾病引起激素合成障碍等。临床表现主要包括虚弱、乏力、厌食、恶心、血压偏低、低血糖、低钠血症等。此外，严重者可出现肾上腺危象而危及生命，表现为高热、恶心、呕吐、血压下降、反应淡漠、甚至昏迷等。治疗方面包括糖皮质激素伴或不伴盐皮质激素的替代治疗，一般需终身补充。需注意的是，如感染、创伤等应激状态下需适当增加激素补充剂量。此外，还需针对病因治疗，如肾上腺结核感染患者需抗结核治疗。

导语：有的家长发现自家孩子喝水多，心里还挺高兴的，不是说要多喝水吗？我家宝贝在这方面挺乖的。水喝多了，跑厕所当然会多些啦，没什么大惊小怪。的确，对于大部分人来说，上面的说法是没有问题。但是要注意了，某些疾病就偷偷潜伏在这些表面征象之下。宝爸宝妈的疑问随即就来了，那到底是喝水多好，还是喝水少好啊？ 1.什么叫“多饮”？ 首先我们要知道什么叫“多饮”，是指每天的饮水量超过2500ml。根据2016年《中国居民平衡膳食指南》推荐，每日的饮水量应该为1500ml～1700ml，相当于普通杯子（约200ml）8杯水或者是3瓶普通瓶装水（约550ml），对于一些体力活动比较大、运动量比较大的人群，那么饮水量就更多了，还有一些特殊人群，例如腹泻，或排泄量过多，导致身体缺水的人，每天应该补充2500～3000毫升水，或者是更多。当一般运动量人群，如果饮水量每天超过2500ml，相当于13杯水或者4.5瓶瓶装水，这个就要当心！ 2.什么叫“多尿”？ 其次还要知道什么叫“多尿”，是指每天24小时排尿多于2500ml。不区分儿童及成人。正常成人白天排尿4~6次，夜间0~2次，次数明显增多伴每次尿量多称为多尿。儿童由于膀胱容量比成人小，三岁以后儿童基本可以控制排尿，基本上每日6～7次。如果超过这个次数，但每次量不多，有时候只有几滴，也算多尿吗？不算，这叫尿频，只有当次数及尿量都多，才能叫多尿。那所有的多尿都是异常的吗？也不是。健康小孩的泌尿系统发育不够完善，当饮水过多或食用含水较多的食物时，可出现暂时性多尿，这是生理性的，除此之外，持续性多尿则属于病理性。 如果存在暂时性多尿，通过饮食调节及控制饮水，尿量可降至正常，这不用过于担心，如果是通过饮食及饮水不能纠正、或者是持续性的多尿，这就要来医院看医生了。 3.引起多饮多尿的原因有哪些？ 导致多饮多尿的疾病较多，我们列举几个较为常见的疾病供大家加深认识。。 1.尿崩症：是指精氨酸加压素（垂体分泌的一种激素，俗称水激素）分泌或利用障碍，导致尿量明显增多。常见症状老是感觉口渴想喝水，而且尿多，平均一个小时内能排尿2~3次，不管白天晚上，尿色清淡如水，尿比重低。 2.糖尿病：以高血糖为特征。典型症状为“三多一少”，就是多饮、多尿、食量大，但体重减轻。 3.原发性醛固酮增多症：是由于肾上腺皮质分泌过量的醛固酮而引起潴钠排钾，而血钠升高刺激下丘脑烦渴中枢，引起多饮，大量排钾会引起多尿。 4.其他内分泌疾病：维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症、Bartter综合征等。 5.部分肾脏疾病。 6.精神性烦渴：常有精神因素存在，如过度紧张、焦虑，多呈渐进性起病，症状逐渐加重。习惯性的多饮或口渴，多尿，夜间饮水较少有时症状缓解，尿量症状往往和情绪波动有关。 7.其他：大量饮水、饮茶、进食过咸或过量食糖亦可导致多尿，避开这些因素，尿量会降至正常。 鉴于此类疾病总体发病率较高，而发病早期隐匿性强，对儿童生长发育和健康构成潜在威胁，广东省妇幼保健院儿童内分泌科设立多饮多尿专病门诊，为小朋友尽早识别该类疾病和进行干预提供专业诊疗服务。 如需了解更多儿童内分泌疾病知识，点击关注以下公众号??

导语：有的家长发现自家孩子喝水多，心里还挺高兴的，不是说要多喝水吗？我家宝贝在这方面挺乖的。水喝多了，跑厕所当然会多些啦，没什么大惊小怪。的确，对于大部分人来说，上面的说法是没有问题。但是要注意了，某些疾病就偷偷潜伏在这些表面征象之下。宝爸宝妈的疑问随即就来了，那到底是喝水多好，还是喝水少好啊？ 1.什么叫“多饮”？ 首先我们要知道什么叫“多饮”，是指每天的饮水量超过2500ml。根据2016年《中国居民平衡膳食指南》推荐，每日的饮水量应该为1500ml～1700ml，相当于普通杯子（约200ml）8杯水或者是3瓶普通瓶装水（约550ml），对于一些体力活动比较大、运动量比较大的人群，那么饮水量就更多了，还有一些特殊人群，例如腹泻，或排泄量过多，导致身体缺水的人，每天应该补充2500～3000毫升水，或者是更多。当一般运动量人群，如果饮水量每天超过2500ml，相当于13杯水或者4.5瓶瓶装水，这个就要当心！ 2.什么叫“多尿”？ 其次还要知道什么叫“多尿”，是指每天24小时排尿多于2500ml。不区分儿童及成人。正常成人白天排尿4~6次，夜间0~2次，次数明显增多伴每次尿量多称为多尿。儿童由于膀胱容量比成人小，三岁以后儿童基本可以控制排尿，基本上每日6～7次。如果超过这个次数，但每次量不多，有时候只有几滴，也算多尿吗？不算，这叫尿频，只有当次数及尿量都多，才能叫多尿。那所有的多尿都是异常的吗？也不是。健康小孩的泌尿系统发育不够完善，当饮水过多或食用含水较多的食物时，可出现暂时性多尿，这是生理性的，除此之外，持续性多尿则属于病理性。 如果存在暂时性多尿，通过饮食调节及控制饮水，尿量可降至正常，这不用过于担心，如果是通过饮食及饮水不能纠正、或者是持续性的多尿，这就要来医院看医生了。 3.导致多饮多尿的原因有哪些？ 导致多饮多尿的疾病较多，我们列举几个较为常见的疾病供大家加深认识。。 1.尿崩症：是指精氨酸加压素（垂体分泌的一种激素，俗称水激素）分泌或利用障碍，导致尿量明显增多。常见症状老是感觉口渴想喝水，而且尿多，平均一个小时内能排尿2~3次，不管白天晚上，尿色清淡如水，尿比重低。 2.糖尿病：以高血糖为特征。典型症状为“三多一少”，就是多饮、多尿、食量大，但体重减轻。 3.原发性醛固酮增多症：是由于肾上腺皮质分泌过量的醛固酮而引起潴钠排钾，而血钠升高刺激下丘脑烦渴中枢，引起多饮，大量排钾会引起多尿。 4.其他内分泌疾病：维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症、Bartter综合征等。 5.部分肾脏疾病。 6.精神性烦渴：常有精神因素存在，如过度紧张、焦虑，多呈渐进性起病，症状逐渐加重。习惯性的多饮或口渴，多尿，夜间饮水较少有时症状缓解，尿量症状往往和情绪波动有关。 7.其他：大量饮水、饮茶、进食过咸或过量食糖亦可导致多尿，避开这些因素，尿量会降至正常。 鉴于此类疾病总体发病率较高，而发病早期隐匿性强，对儿童生长发育和健康构成潜在威胁，广东省妇幼保健院儿童内分泌科设立多饮多尿专病门诊，为小朋友尽早识别该类疾病和进行干预提供专业诊疗服务。 如需了解更多儿童内分泌疾病知识，点击关注以下公众号查阅更多科普内容。

由于原发性醛固酮增多症的病人常常隐藏在高血压人群之中，但是与原发性高血压又有不同的特点，根据这些特点，可以进行原醛的筛查，以便进行病因治疗。以下人群应该到内分泌科进行筛查检测：1.高血压患者经常出现乏力、容易疲劳、下肢无力，有时摔倒。严重时双上肢出现无力，甚至呼吸费力，应该检测是否存在低钾血症；2.高血压伴自发或小剂量利尿剂诱发的低血钾;下列患者即使血钾正常，也要接受检测：3.重度高血压(收缩压>150mmHg或舒张压>100mmHg)或药物难治性高血压（同时服用三种或三种以上降压药，包括利尿剂，但是血压仍然控制不佳）4.高血压伴肾上腺偶发瘤。是指因为其他疾病进行腹部CT、磁共振、超声检查偶然发现的肾上腺肿物或形态异常；5.高血压伴睡眠呼吸暂停。部分高血压患者睡眠时打鼾严重（打呼噜），甚至出现呼吸暂停的现象；6.有早发型高血压家族史或年轻时(<40岁)发生脑血管意外的家族史的患者7.如果您是已经确诊的原醛患者，您的所有患高血压的一级亲属（原醛患者的父母、子女和兄弟姐妹）都应该进行筛查。如果您存在上述情况的任何一条，都应该进行筛查。

原发性醛固酮增多症患者可以有以下表现：高血压，可以有头晕头疼头胀的感觉，但是有一部分病人没有感觉，因此需要经常测量血压才能发现。大部分病人患有高血压数年，同时服用三种或三种以上降压药，而血压仍然不能控制。经常乏力，走路是双下肢容易疲乏，严重时可以表现为瘫痪，但是意识清楚，这个特点与脑血管意外的瘫痪不同。严重时，可以全身无力，呼吸费力。有的病人有腹胀、纳差、便秘等症状。如果存在这些症状，高度提示存在低钾血症，应该尽快到内分泌科就诊。随着影像技术的发展，因为胸、腹部疾病进行CT或磁共振检查时偶然发现肾上腺肿物或肾上腺增大。异常的肾上腺形态中最常见的病因就是原发性醛固酮增多症。（其他肾上腺疾病在以后讲解） 图-1肾上腺CT扫描所见的左侧肾上腺肿物（红色箭头所指处）出现以上任何一种表现，请到内分泌科就诊进行筛查和确诊试验。

前一讲已经向大家据介绍了内分泌高血压的概念，今天我们就先讲第一种肾上腺疾病引起的高血压——原发性醛固酮增多症。肾上腺有皮质和髓质两部分组成，各自都可以分泌多种激素。肾上腺皮质主要分泌以醛固酮为代表的盐皮质激素、以考地松为代表的糖皮质激素，还有性激素。醛固酮促进钠离子从肾脏重吸收和钾离子从尿液排出，可以概括为“保钠排钾”。因此，这个激素是维持人体血钠、血钾平衡、维持血压和血容量的重要激素。但是，当肾上腺皮质发生某种疾病的时候，譬如肾上腺分泌醛固酮的肿瘤、肾上腺增生，可以分泌大量的醛固酮，保钠排钾的作用远远超过人体的平衡之需，就会引起高血压、低钾血症。病人可以出现头痛、头胀、乏力、食欲减退、心慌、心悸，严重的病人可以出现摔跤、甚至瘫痪。引起醛固酮增多症最常见的病因包括：双侧特发性醛固酮增多症(60%-70%)和单侧分泌醛固酮的腺瘤(30%-40%)。原发性醛固酮增多症是继发性高血压的一个重要病因，典型表现为高血压和低钾血症。但是部分病人症状并不典型，可以血钾正常，但是很容易发生低钾血症。因此往往认为是普通类型的高血压或原发性高血压，通常会服用常用的降压药物，虽然血压可以有不同程度的下降，但是很难达到良好控制，往往增加多种降压药联合使用甚至增加利尿剂治疗，然而仍然难以达标，这种情况又称谓“难治性高血压”。下一节给大家讲如何早期发现原发性醛固酮增多症。

小张今年28岁，可是却早早的患上了“老年病”高血压，每天要吃3种降压药物，血压却还是到不了正常。经常浑身没劲，严重影响工作生活。小张来到内分泌门诊就诊，医生给他做了一系列检查，告诉小张他得的高血压不是一般的高血压，而是原发性醛固酮增多症引起的高血压。这种高血压需要手术治疗！在外科医生的协助下，小张进行了肾上腺手术。术后小张血压恢复正常，不需要吃降压药，全身乏力也好转。什么？什么？什么？高血压可以手术治疗？那么，通过下面这段视频，我们来探索一下，什么样的高血压可以手术治疗？

前段时间李阿姨来我的诊室看病，说她的高血压不好控制，腿老是没劲。我仔细一问，发现李阿姨现在吃三种降压药，分别是硝苯地平缓释片每天1片，倍他乐克缓释片每天1片，缬沙坦每天1片，血压仍然波动在150/100mmHg左右。我仔细阅读李阿姨带的资料，发现血钾3.0mmol/L,肺部CT看到左侧肾上腺有个小结节。我告诉李阿姨，她治疗多年的高血压可能是原发性醛固酮增多症。建议李阿姨先停用倍他乐克缓释片和缬沙坦2周以上，再来医院做进一步检查。如果是原发性醛固酮增多症 肾上腺腺瘤的话，把腺瘤切除高血压可能就会治愈，而不需要再服用降压药。李阿姨按照我交代的事项，2周后来医院检查，经过完善检查，并且做了目前国内只有少数医院才能开展的“双侧肾上腺静脉采血（AVS）”，发现李阿姨确实是原发性醛固酮增多症 左侧肾上腺腺瘤，左侧腺瘤具有优势分泌。因此在腹腔镜下行左侧肾上腺腺瘤切除术，术后不需要服用降压药而血压恢复正常，李阿姨满意的出院了。原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是指肾上腺自主分泌醛固酮而导致的一种高血压，临床主要表现为高血压，伴（或不伴）低血钾。过去认为，原醛症一直被认为是少见病，在高血压人群中不到1%。但是随着诊断技术的提高，发现这个病并不少见，可能占高血压患者10%以上。醛固酮升高容易导致心力衰竭、肾功能受损以及早发的脑梗塞。因此，在高血压患者中早期筛查出原醛症，早期得到诊治显得尤为重要。根据最新的指南，推荐对以下人群进行原醛症筛查：1. 新诊断的高血压患者2. 持续性高血压，血压超过150/100mmHg者3. 使用3 种常规降压药，血压仍超过140/90mmHg的患者4. 使用4种降压药才能把血压控制在140/90mmHg以下的患者5. 高血压合并低钾血症的患者6. 高血压合并肾上腺意外瘤的患者7. 早发性高血压家族史或40 岁前有脑血管意外家族史的高血压患者8. 原醛症患者中存在高血压的一级亲属9. 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者目前我科成功开展了双侧肾上腺静脉采血（AVS），该技术目前国内只有少数医院才能开展，而且我科的成功率高达90%以上，高于国内很多知名医院。该技术对于高血压合并肾上腺增粗或者腺瘤（结节）实现了精准定位，对于明确原醛症的分型非常重要，避免了不必要的肾上腺手术。如果AVS发现两侧没有优势分泌，不需要手术，如果单侧有优势分泌，采用手术治疗可以达到治愈高血压的可能。之前见过一些高血压合并肾上腺腺瘤（结节）的患者，术前没有做AVS而把肾上腺腺瘤（结节）切除，术后高血压仍然没有缓解，后来发现肾上腺腺瘤是无功能瘤，不需要手术。很多高血压病友觉得高血压是心内科疾病，其实内分泌科大夫对继发性高血压的筛查更加专业，管理更加细致，建议高血压病友来内分泌科就诊。