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周书喆主治医师 北医六院 精神科 不管门诊或者住院,当被告知患有双相情感障碍(躁郁症)的时候,我们很多患者都会感到不知所措。即使在网上搜索了很多的疾病症状、诊断等相关知识,仍会有些患者拒绝接受诊断、有些患者过于轻视诊断、有些患者又夸大诊断。为什么会拒绝接受诊断呢?(1)有些患者对疾病所带来的巨大变化产生强烈的失落感:接受自己是双相障碍患者就意味着自己意志力薄弱,或需要别人照顾(想在疾病中证明自己,请阅读“自我管理的技巧篇”);(2)有些患者发现自己被诊断后,不得不时常应对家人的过度警惕和日益试图控制自己行为的局面,好像又变成了一个小孩(双相患者如何与家人相处呢?请阅读“改善家庭关系篇”);(3)有些患者会认为诊断就是“给自己贴标签”,而这个“标签”毫无人情味。什么是对诊断的识别不足呢?有些患者会说“我就是个喜怒无常的人”,这是我的性格,而不是双相障碍。关键在于:喜怒无常的性格或许正反映了双相这种疾病潜在的生物学机制,情绪不稳型人格是双相的风险因素。所以,“喜怒无常”需要更积极的药物及心理治疗;识别人格特质和疾病症状的差异是非常重要的;什么是对诊断的夸大呢?有些患者自从被诊断后,每天小心翼翼地生活,生怕生活中的一点小事就诱发情绪波动,感觉对未来一无所知,步步设防。其实,对诊断的夸大,一方面是因为对疾病认识不足,需要了解更多相关的疾病信息,另一方面,面对情绪波动时缺乏强有力的“武器”。医生为何要给诊断呢?诊断的目的有:(1)标准化的诊断可以使医生之间得以相互沟通。同一个患者可能会就诊于不同的医生,医生之间如何保证治疗方案的延续性呢?“双相障碍”的诊断提供了沟通的平台;(2)有助于疾病管理,不同的疾病有不一样的疾病演变、管理方案及预后,“双相障碍”更重要的就是利用各种资源维持情绪的稳定。2019年08月04日 2324 0 0
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徐道祥主任医师 温州市第七人民医院 临床心理科 儿童及青少年双相障碍(Biploar disorder,BD)是一种严重的慢性复发性精神疾病,是常见的儿童精神疾病,患病率不低于成人,严重影响儿童及青少年的成长、学业和家庭功能以及同伴关系,患有双相障碍的儿童的物质滥用及自杀可能性会明显增高。10年来儿童青少年双相障碍诊断率增加了10倍(Moreno 2007)研究证实双相障碍可以起病于儿童青少年,前瞻性随访研究显示儿童青少年双相障碍与成人双相障碍有中到强度的连续性流行病学儿童青少年心境障碍是常见的儿童精神疾病,双相障碍在14—18岁青少年中的终身患病率约为1%。(成人各类双相障碍患病率约5%-7%)情感障碍20%;54%首次发病在青少年期双相障碍10%起病在12岁之前10岁前发病者较少,随着年龄增长而增长,高峰年龄15-19岁。国内外双相障碍防治现状识别率低,平均8年后确诊,69%误诊为其它精神疾病及时治疗率低,平均10年得到首次治疗,50%的5年未接受治疗,36%的10年未接受治疗10岁以下儿童的双相障碍很难诊断临床表现在症状表现方面和病程方面均与成人存在一定差异 从临床角度看 ,青春期前起病的双相障碍和成年期双相障碍的差异更大 ,而青春期以后起病的双相障碍和成人双相障碍的差异较小年龄越小其症状越不典型, 行为问题和心理生理问题越突出共病发生率高是儿童及青少年双相障碍的特点之一临床表现儿童双相障碍的特点是易激惹、环性心境改变和伴发注意缺陷多动障碍(ADHD 87%)青少年双相障碍的临床表现与成人相似儿童青少年双相障碍抑郁症状较易识别躁狂症状表现复杂,易误诊或漏诊躁狂发作临床表现行为障碍突出症状表现极不典型伴有分裂症状(与心境不协调)临床表现心境改变、易激惹、愤怒及植物神经症状和睡眠障碍是最常报道的症状成人双相障碍最常见的一种类型, 即有清楚发作界限和痊愈界限的不连续抑郁,在儿童并不常见, 取而代之最常见的是抑郁躁狂的快速循环和混合性躁狂发作的长期维持病程特点首次发病多为抑郁发作,以后发展为躁狂或轻躁狂病程多为慢性非发作性,连续的循环快速循环发作(1年至少4次发作)24小时内循环混合性躁狂发作(躁狂和抑郁症状共存,至少1周)慢性躁狂(平均持续3.5年)青春期起病的双相障碍80%为快速循环型58%为混合型躁狂发作期常伴精神病性症状共病ADHD及品行障碍多见46%有自杀意念或自杀未遂社会功能严重受损青春期前常有过抑郁误诊原因 儿童期情感特点儿童情感表达方式临床医生的认识与其他疾病共病与ADHD共病双相障碍共病ADHD发生率约80%ADHD合并心境障碍的发生率为4%,合并抑郁性障碍的发生率为18%左右,激惹、语速增快、注意力涣散及精力旺盛在双相障碍及ADHD中都常见儿童及青少年双相障碍诊断:没有儿童及青少年双相障碍诊断标准按照成人的标准进行诊断采用DSM标准诊断儿童双相障碍分类:双相障碍I型和双相障碍II型DSM-5双相障碍诊断分类双相I型双相II型环性心境物资所致双相障碍躯体疾病所致双相障碍其他特定的双相障碍儿童情绪易激惹状态重性抑郁发作焦虑症ADHD或破坏性行为障碍孤独谱系障碍破坏性情绪失调障碍(DMDD) Disruptive mood dysregulation disorder DMDD是儿童青少年期慢性、严重的情绪易激惹为特征,常起病于10岁前,存在于ADHD或破坏性行为障碍(对立违抗障碍),随年龄增长不会发展成为躁狂发作,可能发作为焦虑障碍或抑郁症,可有焦虑障碍或抑郁症的家族史,无双相障碍家族史。抗抑郁剂有效,而情绪稳定剂或非典型抗精神病药疗效不好诊断要注意的方面作为一种疾病的诊断,儿童青少年躁狂/抑郁情绪有时与正常的情绪变化难鉴别由于儿童青少年期双相障碍的临床表现、病程特点及共病较多,需要多视角切入.儿童及青少年双相障碍治疗药物治疗 情绪稳定剂新一代非典型抗精神病药抗抑郁剂心理干预环境调整学业指导双相障碍药物治疗的原则使用最安全有效的药物,基础药物为心境稳定剂多数患者需要药物的联合治疗定期监测血药物浓度,评估疗效和不良反应儿童青少年精神药物治疗注意问题严格掌握用药指征,评估风险与收益使用前向家长或监护人说明、告之药代动力学影响药物的作用药物治疗对认知、发育的副作用双相障碍儿童药物治疗特点证据集中在躁狂发作方面,双相抑郁和维持期治疗研究尚缺乏尚缺乏对双相各个时期都有效的药物心境稳定剂和一些非典型抗精神病药可明显改善症状药物治疗有效,合并药物急性期治疗可达痊愈通常单用心境稳定剂疗效欠佳需要长期随访2019年05月23日 11580 4 8
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郭俊花主任医师 北京安定医院 精神科 双相障碍因临床表现复杂多样,易被误诊为单相抑郁、焦虑、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。 1.精神分裂症 ①精神分裂症青春型发作与躁狂发作相鉴别,前者也在青年期起病,表现兴奋、话多、活动多。但主要特征是言语凌乱,行为怪异、杂乱、愚蠢、幼稚等怪异表现,思维、情感和行为不协调,为不协调的精神运动性兴奋。躁狂发作是在情感高涨基础上出现的协调性精神运动性兴奋,情绪愉快、高涨,有感染力。②精神分裂症病程中可出现抑郁症状,而双相障碍可伴随精神病性症状,应注意鉴别。双相障碍是以情感障碍表现为主导症状并贯穿于整个病程,情感高涨或低落,伴随思维和行为改变,发作间歇期正常。而精神分裂症表现是以幻觉、妄想、思维逻辑障碍等为主要表现,与内心体验和周围环境不协调,发作间歇期多残留不同程度社会功能缺损。 2.继发性情感障碍 情感障碍可由脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质(如酒精、冰毒等)引起,二者鉴别点如下:继发性情感障碍应有明确的脑器质性疾病史、躯体疾病史,有药物和精神活性物质使用史;体格检查和实验室检查有相应的改变,可出现意识、记忆、智能问题;情感症状随原发疾病病情好转而好转,随原发疾病病情的加重而加重。 3.单相抑郁与双相抑郁鉴别 单相抑郁与双相抑郁因治疗原则不一样,应加以鉴别。双相抑郁具有以下特点:发病年龄早,病前性格具有情感旺盛气质和循环气质,情绪变化与季节相关,既往抗抑郁药疗效差,或治疗后心境快速变化及诱发躁狂和轻躁狂发作,伴精神病性症状,睡眠增加、体重增加,进食增加,一天中病情变化规律明显,早上重、下午和晚上渐减轻。 4.人格障碍 情绪变化是人格问题还是疾病,注意人格是一个人一贯的情绪和行为模式,而双相障碍有明显的起病时间,病理性情绪需持续一定的时间。 患者或家属有任何疑问可以通过电话咨询的方式与我联系。2012年08月29日 11220 2 1
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郭俊花主任医师 北京安定医院 精神科 与很多其他科疾病不同,由于双相障碍目前病因未完全阐明,至今还没有确切的实验室检查或者化验结果支持临床进行诊断。一些量表的评估和实验室检查,可作为医生辅助诊断和确定严重程度参考,并可作为鉴别诊断的依据,不能作为确切的诊断依据。诊断的确定仍然依据病史、精神症状检查,及结合病程进展的规律综合考虑。患者如果对双相障碍诊断有任何疑问可以通过电话咨询与我一对一沟通。根据中国精神疾病分类与诊断标准-第三版(CCMD-3),关于情感障碍(心境障碍)的诊断,临床诊断主要依据4各方面:症状、严重程度、病程和排除标准。无论双相障碍、抑郁症、躁狂症,甚至环性心境障碍和其它心境障碍的诊断,首先必须分别符合躁狂发作和抑郁发作的诊断标准。双相障碍指发病以来,既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作。无论处于那种发作,必须分别符合躁狂发作和抑郁发作的诊断标准。其详细标准如下:躁狂发作的诊断标准躁狂发作以心境高涨为主,与其处境不相称,可以从高兴愉快到欣喜若狂,某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害,严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。1.症状标准以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列三项(若仅为易激惹,至少需四项):①注意力不集中或随境转移;②语量增多;③思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验;④自我评价过高或夸大;⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和活动;⑥鲁莽行为(如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等);⑦睡眠需要减少;⑧性欲亢进。2.严重程度标准严重损害社会功能,或给别人造成危险或不良后果。3.病程标准①符合症状标准和严重程度标准至少已持续一周;②可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足躁狂发作标准至少一周。4.排除标准排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。抑郁发作的诊断标准抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。1.症状标准以心境低落为主,并至少有下列四项:①兴趣丧失、无愉快感;②精力减退或疲乏感;③精神运动性迟滞或激越;④自我评价过低、自责、或有内疚感;⑤联想困难或自觉思考能力下降;⑥反复出现想死的念头或自杀、自伤行为;⑦睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;⑧食欲减低或体重明显减轻;⑨性欲减退。2.严重度标准社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。3.病程标准①符合症状标准和严重标准至少已持续二周;②可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少二周。4.排除标准排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。本文系郭俊花医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2012年08月29日 9595 6 9
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焦玉梅副主任医师 上海市精神卫生中心 精神科 双相障碍是精神科的常见病和多发病,国外研究资料显示心境障碍的终生患病率为5.5%-7.8%。双相障碍不仅存在明显的情绪障碍,有研究表明双相障碍的患者还存在明显的认知功能障碍。这种认知功能障碍不仅存在于躁狂相和抑郁相,也可见于处于缓解期的患者。认知功能障碍主要表现在注意力的维持、记忆和执行功能(如解决问题的能力)不同,研究发现认知功能的损害程度与患者的社会功能和预后相关。国内外治疗双相障碍最主要的的方法是使用心境稳定剂,它对于躁狂和抑郁症状都有治疗作用,并且还可预防复发。目前,常用的心境稳定剂包括锂盐、抗癫痫药和非典型的抗精神病药(主要包括利培酮、奥氮平、喹硫平等)。有研究发现使用锂盐和抗癫痫药本身可能影响双相障碍患者的认知功能,他们对认知功能影响大小的顺序为卡马西平)丙戊酸钠〉托吡酯〉碳酸锂〉奥卡西平〉拉莫三嗪。而非典型的抗精神病药物治疗双相障碍的研究发现,镇静作用较小的喹硫平与利培酮相比,对认知功能的影响更小。尚未发现关于奥氮平对于双相患者认知功能影响的研究,并且缺乏针对急性期治疗的研究。脑源性神经营养因子(BDNF,Brain-Derived Neurotrophic Factor)是神经营养素家族(neurotrophin family)的成员之一。体内和体外实验显示,神经营养素不仅对胚胎神经元的发生、发育和存活具有调节作用,而且对发育成熟的神经元正常功能维持、各种脑损伤时神经元修复和挽救退行性变的神经元有重要作用。有研究显示,BDNF基因对于双相障碍的认知功能有重要意义。本研究欲了解奥氮平对躁狂发作患者认知功能的改善作用及其与脑源性神经营养因子(BDNF)基因多态性关系,旨在探索奥氮平在治疗急性躁狂发作时对认知功能的改善作用以及BDNF不同基因型对双相障碍的认知功能的影响和对疗效的预测意义。本研究研究目的:1、了解奥氮平在治疗急性躁狂发作时对认知功能的改善情况。2、了解BDNF多态性对奥氮平治疗的临床疗效和认知功能改善情况的预测作用研究招募对象:年龄18-65岁;符合美国疾病诊断统计手册第四版(DSM-IV)双相障碍中躁狂发作(双相I型)的诊断标准;同意参加本项研究并签署知情同意书。从未服用过心境稳定剂或者抗精神病药物,如曾服用需停药4周以上。但以下情况为排除对象a)严重冲动倾向;b)严重的或不稳定的躯体疾病;c)癫痫病史;酗酒与药物滥用史;d)继发于其他精神疾病或躯体疾病的躁狂发作;e)入组前6月行ECT治疗。研究过程:试验用药品为再普乐(奥氮平)片,由美国礼来医药公司生产,剂型有5mg/日和10mg/日两种,给药途径为口服。根据病情一日一次或一日二次给药,起始剂量为5mg/日,采用自然观察法,1周内将药物增加到有效治疗剂量(奥氮平至少10mg)并在以后的3周内保持不变。最高剂量设定为奥氮平20mg。参加研究后您需要在治疗前和治疗后抽取外周静脉血进行实验室检查(包括血常规,血生化指标)和BDNF基因多态性的分析,同时进行一些躯体检查(如体重、血压、心率、呼吸等的检查)和认知功能检查(主要为威斯康星卡片分类)。治疗前和治疗后每周进行躁狂严重程度、药物不良反应情况的评定。以上检查在研究期间均为免费。研究中您需要遵循医生的指导进行诊治。您有责任报告所有研究期间出现的生理或心理状况变化。整个研究持续4周。您的医生会更仔细地观察您的病情,进行多次全面的诊断分析。研究期间,您将免费服用礼来公司提供的再普乐(奥氮平)。医生会对您的用药情况予以监察。您需要遵循医生的指导进行诊治,归还剩余的研究药物。您的医生,如果他/她认为终止您参加研究符合您的最大利益,不论是否征得您的同意,他/她有权这样做。当终止研究时,您可能被要求进行最终的实验室检查复查和评估。如果您同意参与这项研究,我们将对每位受试者进行编号,建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本,将由专业人员为您取样,例如从您的胳膊上抽取静脉血20毫升和留取尿液10毫升,共需2次。您的样品仅用于有关心境障碍的研究。风险与不适:对于您来说,所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作,标本的采集可能会有一些非常小的风险,包括短暂的疼痛、局部青紫,少数人会有轻度头晕,或极为罕见的针头感染。受益:参加本研究可为您带来如下利益:您将得到系统的治疗和更精心的诊察,您可能得到有效而安全的治疗。研究期间的试验药物和相关的实验室检查是免费的。这项研究会给国内外和您相同疾病的患者带来潜在的益处。作为研究受试者,您有以下职责:提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况;告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适;不得服用受限制的药物、食物等;告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究,或目前正参与其他研究。隐私问题:如果您决定参加本项研究,您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员,除非获得您的许可。参加过程如果你对本研究有兴趣可以在焦玉梅大夫的个人网页留言,预约面询时间,由于焦玉梅大夫日常门诊患者较多,对于希望加入本研究的患者可以另外约时间预约加号(只需挂普通专家门诊号即可,同时不需要长时间的排队候诊,地点一般都在沪闵路3210号闵行院区),有兴趣者可以在焦玉梅大夫患者咨询区留言预约访谈时间以及相关事宜。2012年03月01日 9077 5 2
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