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胡俊武主治医师 南方医科大学珠江医院 心理科 你好！想认识几种常见的精神障碍（心理障碍）？没问题！让 “脑”司机带带你！第一种：失眠障碍（失眠症）“脑”司机说：失眠障碍就像老司机疲劳开车，是各种交通故事（精神障碍/心理障碍）的危险因素。失眠障碍常见表现：入睡困难；维持睡眠困难，频繁的觉醒或醒后再入睡困难；早醒，且不能再入睡；白天困倦、疲乏……“脑”司机支招：知道如何睡觉才能真正缓解疲劳。（认知行为治疗）第二种：强迫障碍（强迫症）“脑”司机说：强迫障碍就像老司机开车总走回头路，兜兜转转。强迫障碍常见表现：重复、刻板的思维（想法、冲动、意向……）和行为（洗手、排序、核对、检查、计数……）“脑”司机支招：别害怕，跟着我，带你潇洒走一回！（认知行为治疗）第三种：焦虑障碍（焦虑症）“脑”司机说：焦虑障碍就像老司机开车找不着路，心发慌。焦虑障碍常见表现：心慌、胸闷、气短、出汗、发抖、头晕、发麻、忽冷忽热、现实解体、害怕失控或发疯、濒死感……“脑”司机支招：安装心理GPS系统，心路一目了然。（认知行为治疗）第四种：抑郁障碍（抑郁症）“脑”司机说：抑郁障碍就像老司机开车，车子木有油了，动不了了。抑郁障碍常见表现：情绪低落、兴趣减少、无法开心、精力不足、无意义、无价值、无希望……“脑”司机支招：加满油（药物治疗）；点火、挂档、踩油门、再出发！（认知行为治疗＋药物治疗）第五种：双相情感障碍（躁郁症）“脑”司机说：双相情感障碍就像老司机开车，车子油门时紧时松，捉摸不定。双相情感障碍常见表现：紧时，情绪低落、兴趣减少、无法开心、精力不足、无意义、无价值、无希望……松时，情绪高涨、兴趣广泛、开心过头、精力充沛……“脑”司机支招：检修油门。（药物治疗）第六种：精神分裂症“脑”司机说：精神分裂症就像老司机开车，车子方向不听使唤，东奔西走。精神分裂症常见表现：无中生有（幻觉、妄想）、言行紊乱（离题万里、不知所云）……“脑”司机支招：检修方向。（药物治疗）第七种：脑器质性精神障碍“脑”司机说：脑器质性精神障碍就像老司机开车，发动机坏了，有点麻烦了。脑器质性精神障碍常见表现：六合一，前面有的都有可能……“脑”司机支招：叫个拖车，送4S店吧！（治疗原发病）如果你还有什么疑问，可以继续向“脑”司机请教哦！本文系胡俊武医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年10月24日
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陈大春主任医师 北京回龙观医院 精神科 什么是双相障碍：双相情感障碍顾名思义，包含了两种不同的状态：躁狂相和抑郁相。那么，我们先来看看什么是躁狂，到底怎么躁、怎么狂呢？通常这类患者会表现得异常兴奋，每天兴高采烈，没有烦心事，但也可能很爱发脾气，一点小事不顺心就会大发雷霆，话多，讲话滔滔不绝，看到什么说什么，还特别爱吹牛，认为自己出身名门、能力超群、或是拥有数不清的财富，晚上不用怎么睡觉，白天依然精力充沛，有好多的计划，但做事虎头蛇尾、不计后果，花钱如流水，买大量用不着的东西，或到处请客、送礼，爱管闲事，每天闲不住。在疾病的高峰期，部分患者行为杂乱无章，冲动伴有攻击行为，部分患者往往伴有本能意向功能亢进，交际异性，存在伤人或伤己的风险。而抑郁相的表现正好相反，患者常常不愿说话，不愿出门，以前爱干的事情现在通通没有兴趣了，整天呆在家里愁眉苦脸、唉声叹气，感觉疲乏无力，晚上睡不着，早上3、4点就醒，醒后就发愁“这一天我该怎么过呢？”，每分每秒都是煎熬，感觉这样的日子没有头了，自己就是废人一个，还有一些患者除了心情不好，更会有莫名其妙的疼痛感，如腰疼、背疼、肚子疼等，到各大综合医院检查身体都没有问题，可疼痛就是如影随行。抑郁症状特别严重的患者，常常会有自杀的念头，希望能以此摆脱这无尽的黑暗。严重时甚至会危及生命。部分躁狂相患者由于极度兴奋，会伴有意识障碍，如意识清晰度的下降，时间、地点、人物定向力障碍，表现时间概念差，不认识人、不记得事，不知道自己身处何处。极少数患者在做脑CT或核磁共振（MRI）检查时会发现脑组织有结构上改变，如脱髓鞘改变，加上意识障碍，因此有被误诊为脑炎可能。一旦误诊或错诊则会延误治疗，造成不良后果。双相障碍的典型症状：躁狂相患者表现为几乎每一天的大部分时间，有明显异常、持续情绪高涨、易激惹、活动增多或精力旺盛，出现行为异常。抑郁相则心境低落、思维迟缓、意志活动减退、认知功能损害，还伴有睡眠障碍等躯体症状，严重者会有自杀企图或行为。但也有部分抑郁症患者因为症状并不“典型”，往往被忽视或者误诊。案例分享蔡某某，女，18岁，大学一年级学生，因兴奋话多、言语凌乱、行为冲动5月余从安徽合肥转入我院。2014年12月初（18岁时）因感情问题，逐渐出现兴奋话多，有时不停的说话，语速，很快，内容很多，言语凌乱。有时独自一人偷偷哭泣，家人问其原因也不愿解释。2015年2月18、19两天两夜未眠，将手机、QQ等联系人全部删除，称自己在做重要的事情。2015年2月21日晚上不停的跟父母说话，不容易被打断，一直说到半夜，躺在床上睡觉不久后，动手打父母，称父母都变成妖怪，夸大，认为家里很有钱。不认识家人，时间、地点概念紊乱、生活安全不能自理，性功能亢进。在治疗过程中出现短暂发热，意识障碍，最高体温达40.3℃。后行头颅MRI检查示胼胝体异常信号，考虑脱髓鞘脑炎可能，脑器质性精神障碍，转当地神经内科治疗，给予大量抗病毒、激素等治疗，治疗18天精神症状持续加重而转入我院。入院后排除脱髓鞘脑炎，诊断双相障碍—躁狂发作，给予无抽搐电痉挛治疗（MECT）及抗躁狂药物治疗。1周后症状好转，2周后症状基本消失，一个月后以痊愈出院。案例分析该案例在当地之所以被诊断为脱髓鞘脑炎可能，脑器质性精神障碍，就是因为头颅核磁共振检查发现脱髓鞘改变。研究发现在正常人中，特别是感冒、发烧患者MRI检查也会出现部分患者脱髓鞘改变，因此该病变是非特异性病变。出现脱髓鞘并不代表一定会出现脑炎，更不一定出现精神病性症状。本例患者是一例双相障碍-躁狂发作患者，精神症状与脱髓鞘改变无关联，脱髓鞘可以诊断亦可以不诊断，更无需大剂量的激素处理。该案例给我们的启示：双相障碍患者，可能被诊断为其他精神障碍，特别症状不典型，合并躯体症状或器质性改变时，更容易误诊。要做出正确的诊断，需要临床医师对临床资料做出综合分析、判断，抓住患者的核心症状，结合必要辅助检查，否则就会延误治疗，给病人带来不良后果。进来我们已经发现多例双相障碍患者脑MRI显示脱髓鞘改变，需要引起重视。治疗处方症状相对较轻时药物联合心理治疗，症状严重如出现冲动、攻击、自伤、自杀时则药物联合无抽搐电痉挛治疗。MECT迅速控制症状后，药物进一步巩固并维持疗效。其它物理等综合治疗手段。本文系陈大春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年07月31日8509
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张庆彬副主任医师 医生集团-广东 心理咨询科 一、双相障碍的概念 双相障碍（BP）也称双相情感障碍，一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在。病情严重者在发作高峰期还可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性 症状。躁狂发作持续1周以上，抑郁发作持续2 周以上，并对患者的日常生活和社会功能等产生不良影响。二、双相障碍的流行病学及防治现状※1898年，克雷丕林首先提出双相概念。※1957年，将躁狂抑郁症分为单相和双相。※20世纪80年代以前，对伴有精神病性症状的双相障碍病人大多数被误诊为精神分裂症。※1980年，美国的DSM—Ⅲ将双相障碍病程中伴有短期精神病性症状的M发作或D发作与精神分裂症进行了疾病实质性的区分。国外双相障碍流行病学资料（国外）※ 70—80年代终生患病率为3.0—3.4%。 90年代上升到5.5—7.8%（1999）。 2002年的流调结果为5—7%。 双相Ⅰ型患病率为1%，双相Ⅰ型和Ⅱ型合并为3%，加上环性心境障碍则超过4%。※双相障碍发病年龄高峰在15—19岁，首次多为抑郁发作，往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作。※男女性别间患病率相近。中国双相障碍流行病学资料（国内）※国内缺乏系统的调查，不同地区双相障碍的患病率相差悬殊。大陆仅为0.042%（包括仅有躁狂发作者）；台湾省（1982—1987）在0.7—1.6%；香港特区（1993）男性为1.5%、女性为1.6%。主要的原因可能是流调方法学的差别。双相障碍的诊治现状（1）※诊断率低1、欧美国家（2000）资料显示，BP患者发病8年才能得到确诊。2、因为BPⅡ型占BP70%以上，而BPⅡ型的躁狂相只表现为轻躁狂，往往不被病人、家属和医生重视。因此，50%的双相抑郁被误诊为单相。3、80%的BP在确诊前被误诊为UPD、Sch。4、2002年国外的一项调查显示， DD中约有50—70%实为BPⅡ型。5、37%的双相抑郁患者在有过一次躁狂或轻躁狂发作后，在精神卫生机构仍被误诊为单相抑郁（2000）。6、1995年调查发现，35%的抑郁症患者在接受抗抑郁剂治疗过程中转相为躁狂或轻躁狂发作，其中23%的患者成为或加重了快速循环发作，增加了病情的复杂性和治疗的难度。7、1994年出版的DSM—Ⅳ仍将抗抑郁剂诱发的M或HM归为药物所致的心境障碍。 双相障碍的诊治现状（3）※双相障碍的整体识别率较低 40年来对抑郁症和双相障碍的研究发展很不平衡，BP受重视的程度远远不及DD。但与DD相比，BP的临床表现更复杂，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。Ⅰ型：往往将严重的躁狂误诊为精神分裂症或分裂情感精神障碍。Ⅱ型：漏诊率更高，常将抑郁后的HM状态错误的认为是抑郁状态的恢复。双相障碍的诊治现状（4） 不重视BP家族史和病前人格特点在诊断中的重要性。※双相障碍的治疗率较低 国外文献报道，接受正规治疗的不足50%，国内的正规治疗率更低。 由于大量的误诊，单一的抗抑郁治疗导致的转躁或快速循环发作使治疗更加复杂化。三、双相障碍的危险因素※遗传是双相障碍最主要的危险因素 双相障碍具有明显的家族聚集性，其遗传倾向较Sch、重性DD等更为突出。 双相障碍可能与第5、第11号及性染色体上的基因异常有关，但研究结果缺乏良好的重复性。※遗传因素在后代中逐代减半。因此，隔一代会减少一半的发病风险。※年龄 双相Ⅰ型平均发病年龄为18岁，双相Ⅱ型平均为21.7岁。总体上发病的高峰年龄在15—19岁。比抑郁症发病年龄早。 发病较晚的双相障碍患者，病情往往较轻，但发作可能较为频繁，且躁狂相持续时间往往较长。※性别 双相Ⅰ型障碍男女患病机会均等，为1:1；双相Ⅱ型则以女性常见（1997）。 男性患者多以躁狂发作的形式发病，女性患者首次发作大多表现为抑郁发作，更容易在更年期、产后发作（1998）。※地域、种族和文化 不同国家、地区，不同的种族与文化背景之间BP的发病率、患病率和表现形式都非常相似（1996）。※季节 部分BP患者发病具有一定的季节性，初冬（10—11月）为抑郁发作，夏季（5—7月）为躁狂发作。※社会经济状况 抑郁症多见于社会经济地位较低的人。而BP发病与社会经济状况似乎缺乏明显的关系。※婚姻和家庭因素 BP在离婚或独居者中更常见。※社会心理因素 负性的生活事件（考试失败、失恋、失业等）。※人格 情感旺盛性人格特征（明显外向性格、精力充沛、睡眠需要少）者易患BP。 环性情感素质的人格特征也是易患因素。 具有上述两种人格特征的人出现抑郁发作时，应警惕BP的可能性。在使用抗抑郁剂时，应特别注意诱发躁狂的问题，应按BP处理为宜。※物质及酒精滥用 国外报道BP常常合并有物质及酒精滥用，这是一种共病现象，共病率高达40%。石家庄市 张庆彬2013年03月02日10545
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郭俊花主任医师 北京安定医院 精神科 双相障碍如不治疗，易反复发作，长期的反复发作，导致患者疾病慢性化、人格改变和社会功能受损。由于病前的人格和疾病症状的影响，患者酒依赖、物质滥用、药物依赖发生率高。抑郁时由于情绪低落、悲观厌世可出现自伤自杀，自杀发生率高，激越时由于情绪极度烦躁，冲动控制能力弱，有可能出现伤人、毁物。严重躁狂状态时，由于易激惹、冲动控制能力弱，判断力受损而做出非理智行为，有可能出现行为轻率、不顾后果，随意挥霍、盲目投资，乱交友、乱性行为，伤人、毁物。无论抑郁发作还是躁狂发作，在发作时，患者的工作、学习、生活、交往能力都可能受到损害。因此，一旦确诊双相障碍积极治疗，避免不良的后果发生。患者或家属如不方便就诊可以先通过电话咨询与我沟通患者病情情况。2012年08月27日7073
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余金龙副主任医师 广医一院 临床心理科 当处于抑郁相时，有的患者自卑自责，觉得自己配不上对方，连累了对方，有时会主动要求离婚。如果是恋人，患者可能会主动要求分手。不过，因此而真正离成婚或分了手的不多，但在我的病人中也的确有因此而离婚或分手的。 当处于躁狂或轻躁狂相时，有的患者过度自信，自我感觉极度良好，觉得对方配不上自己，容易对其配偶产生不满，看不起对方，患者有时就因此而主动提出离婚；如果是恋人，则可能主动提出分手。 当处于躁狂或轻躁狂状态时，有的病人情绪易激惹，行为轻率、易冲动，容易导致迅速的离婚或分手。 当严重躁狂发作时，病人的临床表现有时看上去比精神分裂症还要严重很多，这时对方也常会有很多考虑，既然患者还主动提出离婚或分手，对方也就顺势同意了。 当处于轻躁狂状态时，有的患者看上去比正常人还要正常，患者配偶和周围人都想不到这也是一种异常，以为是患者深思熟虑做出的离婚决定，因而也就同意离婚或分手了，虽然是很恨患者的“不忠不仁不义”。 当处于轻躁狂状态时，有的患者看上去，甚至实际上是超聪明，超能干，超酷、超幽默，超口才，超大方，超有魄力，超有气场，这往往能令很多异性着迷，令很多异性倾倒。病态的见异思迁，这也是间接造成患者与配偶离婚或与恋人分手的一个重要因素。 当处于轻躁狂状态时，有的患者会开出对对方十分有利的离婚条件，例如，存款、房子、车子都归对方，自己净身出户等，这一方面是由于疾病所致的行为大方、轻率，另一方面也是由于疾病所致的对自己能力、魅力的过于自信。 临床上，我们有时见到，患者抑郁治好了，婚姻却亮红灯，为什么？ 原因是，治疗抑郁时，治过头了，导致出现轻躁狂或躁狂状态，从而影响夫妻感情和婚姻。 治疗双相障碍的病人，医生若能事先告知患者的配偶或恋人有这种可能性，让对方先有些心理准备，那是很高明的医生。（余金龙） 案例一：有一对恋人，相恋多年，感情很好，准备结婚了，已在酒店订了结婚酒席。不料男方突然提出不结婚了，并且表现出很讨厌女方，不愿见女方。双方家庭都觉不可理解，认为他可能有病，通过我们医院的一位护士找到我们科一位老医生帮他看病，诊断精神分裂症。用抗精神病药物治疗，但患者拒绝服药，治疗也因此无效，患者对结婚及对女方的态度一点也没动摇。女方见结婚无望，同意分手，取消酒席，并去医院做了手术，因为她已经怀孕5个多月了，据说是一个男孩。 有一天，我去洗手间，经过那个护士所在的诊室，那个护士就拦住我咨询这个事，我听完，很肯定的告诉她：“不是精神分裂症，是躁狂症，你叫他家人来找我，我有办法治好他。” 2天后，他女友打电话给我了解情况，我很明确告知她，患者不愿意跟她结婚，是因为有病，但不是精神分裂症，是躁狂症，是一种预后相当好的精神疾病。 又过了两三天，患者的母亲来找我，我开了些药让她回去偷偷给他儿子吃。 不到1个月，患者的病好了，小两口又住在一起了。 到现在，半年多，差不多1年了吧。 今天，我又去洗手间，那个护士见到我，跟我说那个男孩结婚了。 所以，今晚有感而发，我就写了这篇文章。 也许是有缘吧，因为我上一次洗手间，挽救了他们的婚姻，还治好了患者的病。 参考文章：有很多名人、伟人是Ⅱ型双相障2012年04月01日18730
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王勇主任医师 上海市精神卫生中心 精神科 小天是个20岁的男孩子，今年上大学2年级，2个月前，小天莫名奇妙的发生了一些变化，家里人发生他精神不振，总是萎靡不振，闷闷不乐，感觉精力不济，学习上开始力不从心，觉得上课难以集中精神，用小天自己的话说，就是“脑子像涂了浆糊一样，动不起来。。。”，于是成绩直线下降，每天小天都觉得情绪很差，没有事情能让自己开心起来，以前有兴趣的事情，看球，打游戏，跟同学去打篮球，或者去唱卡拉OK这些以前喜欢做的事情，现在统统都没兴趣做了， 一点兴致都没有，小天的父母为他请了一个月的假，可是小天在家里天天睡在床上，什么事情都不去做，每天跟父母的话也很少，胃口也很差，吃的很少，2个月来体重直线下降，瘦了20斤，而且小天还整晚整晚的出现失眠，父母担心极了。可是，近一个星期，事情突然出现了180度的变化，小天突然像变了一个人似的，精神猛的好了起来，每天不再睡在床上，而是忙忙碌碌个不停，一会儿整理房间，一会儿到处翻书，说要自学某某课程，一会儿又说已经有了MBA的知识，自己能去商海里赚大钱，每天都显得精神亢奋，自我感觉很好，一直不停的跟父母说话，认为自己非常能干，人又聪明，小天觉得自己的脑子一下像开了窍似的，转动的非常非常的快，对未来的计划太多了，有时候都觉得自己的嘴巴跟不上脑子里的想法，都来不及说出来，这一个星期，小天还特别会花钱，常常跑出去玩，还特别喜欢自己请客买单，还带回来一堆用不了的东西，父母发现他一个星期已经用去了快一万块钱，晚上更加不睡觉了，整晚整晚的忙个不停，干这个，干那个，父母劝他休息一下，小天说自己的精神非常好，不用休息，自己时间不够用，要好好利用每一分钟。于是，担心的父母也察觉到小天的精神状况可能出现问题了，带着小天去了医院，医生询问了病史，并跟小天会谈了后，告诉了小天父母，小天得了“双相障碍”。什么是双相障碍呢？双相障碍是心境障碍疾病中的一种，用通俗的话来说，就是“情绪的跷跷板”，就拿小天的病例来说，前半段，小天是明显的抑郁发作，表现有明显的“情绪低落，活动减少，思维迟钝”这样典型的抑郁症的临床表现，而后段，是典型的躁狂发作，正好和抑郁症的表现相反，表现“情感高涨，活动增多，思维敏捷”，如果在整个病程中既有抑郁发作，又有躁狂发作，这样交替发作的心境障碍，我们叫做“双相障碍”。医生告诉小天的父母不必担心，双相障碍在临床中并不少见，国外的流行病学调查，发病人数和单相抑郁症患者基本是1:1的比例，所以也是精神科临床常见病。一般通过心境稳定剂（比如碳酸锂，丙戊酸钠，卡马西平，拉莫三嗪都是心境稳定剂）的治疗，患者都能取得缓解。目前小天经过2个月的治疗，病情已经稳定控制，情绪稳定，生活表现如常，已经恢复去上学了。2011年07月06日8415
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阳琼主任医师 广州医科大学附属脑科医院 精神科 广州医科大学附属脑科医院 阳琼 教授 主任医师 双相障碍是一种终身疾患。纵向研究表明，双相障碍的病程会随时间趋于恶化，早期干预可以改善远期结局。作为有效治疗的第一步，准确的诊断需要识别出躁狂或轻躁狂发作。然而，由于患者往往不把躁狂或轻躁狂当作病态看待和回忆，导致人们错失识别与诊断其躁狂和轻躁狂的机会。双相障碍多以抑郁起病而非以躁狂起病，所以即使当人们准确地识别出患者的躁狂，但却可能错过了双相障碍的初起阶段。随着人们对上述问题的认识越来越充分，人们对双相障碍及其前驱表现的识别也有了很大的改进。一、双相障碍的流行状况与防治现状（一）双相障碍流行状况1、国外双相障碍流行状况西方发达国家20世纪70-80年代的流行病学调查显示，双相障碍终生患病率为3.0-3.4%，90年代则上升到5.5-7.8%，Goodwin等(1990)报道双相I型患病率为1.0%，双相I型与双相II型合并为3.0%，如加上环性心境障碍则超过4.0%。双相障碍发病年龄高峰在15-19岁，首次多为抑郁发作。男女性别间患病率接近。25-50%的双相障碍患者有过自杀行为，11-19%自杀身亡。2、中国双相障碍流行状况 目前，我国对双相障碍的流行病学问题还缺乏系统的调查。从现有资料看来，我国不同地区双相障碍流行病学调查得到的患病率相差悬殊。如中国内地12地区(1982)协作调查发现，双相障碍患病率仅为0.042%，中国内地7地区(1993)协作调查发现，双相障碍患病率为0.083%，而台湾地区(1982-1987)在0.7-1.6%之间，香港地区(1993)男性1.5%、女性为1.6%。广州地区(2006)调查双相障碍时点患病率0.28%、终生患病率0.59%。造成差别的原因：经济、社会状况，主要是流行病学调查方法方法和诊断理念的差别。（二）双相障碍的防治现状双相障碍的防治水平有了长足的进展，目前就全球范围而言，双相障碍的识别率和及时治疗率依然不能令人满意。来自欧美国家的统计资料(Lewis,2000)显示，首次出现肯定的双相障碍临床症状后，要经过平均8年才能得到确诊；现症双相障碍病人中，有69%的患者曾被误诊为“单相抑郁”、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。双相障碍患者接受治疗的情况更加不能令人满意。来自美国的统计调查(1994)发现：双相障碍患者发病后要经过平均10年才能得到首次治疗，50%以上的现症患者在长达5年以上的时期内未接受治疗，其中36％甚至长达10年以上未接受治疗。二、 诊断双相障碍的注意事项（一）正确识别的躁狂或轻躁狂查找出躁狂或至少查找出短暂性轻躁狂是诊断双相障碍的必要条件，但这类躁狂或轻躁狂常被临床医生错过或患者并未将之当作病态表现来记忆。然而，与患者关系密切的人可能会回忆起患者的躁狂或轻躁狂发作，而那些不记得自己情感异常发作的患者却可能记得起这些发作所造成的后果。用于诊断轻躁狂的具有足够特异性和敏感性的诊断标准需要有对躁狂综合征的恰当定义和对症状最短持续时间的恰当定义。DSM-IV用于诊断轻躁狂的诊断标准要求轻躁狂综合征至少持续4天，但反复发作的短暂性轻躁狂却可能是更有意义的诊断标准。如果能够查找到可靠的阈下躁狂，那么对于双相障碍来说，阈下躁狂可能就是足够可靠的标志。躁狂发作：A、一段时间心境异常高涨、旺盛或易激惹，最少持续1周；B、在心境异常期间，持续有3(或更多)项(如果心境仅为易激惹，要求4项)下述症状，并且症状达到显著的程度：自我评价过高或夸大、睡眠需要减少、言语比平时增多或感到要说个不停、意念飘忽或主观体验到思想在奔驰、随镜转移、目的指向的活动增多或有精神运动性激越、过多地参加很可能带来痛苦后果的图一时快乐的活动；C、心境症状严重到引起职业功能、日常社交活动或人际关系的显著损害，或者必须住院以防伤害自己或他人，或者有精神病性症状；D、症状不是物质或躯体情况的直接生理效应所致。轻躁狂发作：A、一段时间心境异常高涨、旺盛或易激惹，最少持续4天；B、在心境异常期间，持续有3(或更多)项(如果心境仅为易激惹，要求4项)下述症状，并且症状达到显著的程度：自我评价过高或夸大、睡眠需要减少、言语比平时增多或感到要说个不停、意念飘忽或主观体验到思想在奔驰、随镜转移、目的指向的活动增多或有精神运动性激越、过多地参加很可能带来痛苦后果的图一时快乐的活动；C、发作伴有明确的功能改变，病人无症状时没有这种情况；D、他人可以观察到心境的异常和功能的改变；E、发作未严重到引以社交或职业功能的显著损害或者必须住院，亦无精神病性症状；F、症状不是物质或躯体情况的直接生理效应所致。1、提示既往有过躁狂发作或轻躁狂的迹象下面列出一些提示曾经出现过躁狂发作的迹象。患者可能能够回忆起躁狂发作时出现的行为改变或症状，但却不那么容易回忆得起有明确界限的躁狂发作。例如，包括无视人际关系界限和无视适当的社交限度在内的在人际关系方面的反常行为就可能是躁狂发作的有害表现。因此，临床医生应针对那些属于与躁狂发作相伴出现的人际关系问题、冲动性或判断力削弱等造成的后果的情形，对患者进行询问。迹象1：反复出现的人际关系方面的冲突；迹象2：导致麻烦的极度外向行为方式；迹象3：法律纠纷、性乱行为或其他一些可能与阶段性冲动有关的事件；迹象4：骤然或频繁的职业或事业转换；迹象5：严重的和/或反复出现的经济状况大起大落或在经济事务上的轻率决策。在做出双相障碍诊断之前应将这些迹象与既往和当前的其他一些线索结合在一起综合考虑。2、筛查既往有过躁狂或轻躁狂的工具①轻躁狂清单(HCL-32，中文)②环型气质问卷(TEMPS-A，中文)③双相谱系障碍诊断量表(BSDS，英文)④情绪障碍问卷(MDQ，中文)（二）查找双相抑郁包括首次发作在内的双相障碍的多数发作一般为抑郁相，但有时这类病例的躁狂发作会被人遗漏。不过，抑郁发作可能是双相障碍病态表现的主流。本节将要讨论的是对于最初被诊断为反复发作抑郁症的患者改变诊断为双相障碍的预判指征以及双相障碍与单相抑郁（DSM-IV将之称为重性抑郁障碍）之间的差异。1、无已知躁狂或轻躁狂病史的成年患者提示为双相障碍的预判指征由于抑郁症常为双相障碍的首次发作形式，且其轻躁狂发作又常被遗漏，因此，那些最初被诊断为重性抑郁障碍的患者可能会修正诊断为双相障碍。有一项对患者自然史记录的回顾(naturalistic chart review)研究发现，有37%的双相障碍患者最初曾被误诊为重性抑郁障碍。另有两项研究对由单相抑郁修改为双相障碍诊断的患者和与之同龄的另一组仍然保留着单相抑郁诊断的患者进行比较。作者发现，那些由单相抑郁修正为双相障碍诊断的患者以往的抑郁发作次数更多、心境更不稳定、起病年龄更小、所伴随的精神科问题的变异程度更大等，它们将之称为“多形性”(pleomorphic)病态表现形式。有一项对320名双相障碍患者进行的回顾性研究发现，有50%以上的患者都诉述最初的情感障碍发作是抑郁发作。与首次发作为躁狂发作的患者相比，那些首次发作为抑郁发作的患者心境障碍发作的次数更多、快速循环比例更高、自杀行为发生率更高。迄今尚不清楚那些以抑郁发作起病的患者究竟是因为其病情本身较重，还是因为多年来单一使用抗抑郁药物而未联用心境稳定剂所致，这些患者的自然病程均较差。对于理解双相障碍而言，描述出首次躁狂发作之前的病程特征非常重要。有一项回顾性研究表明，双相障碍起病年龄小、抑郁发作次数多。研究发现有超过50%的双相障碍患者在发现其首次躁狂发作之前曾有过至少3次抑郁发作。对74名因重性抑郁障碍而住院的患者(平均年龄约23岁)在15年后进行随访发现，46%的患者在此期间有过躁狂或轻躁狂发作。同样，由美国全国抑郁症和躁狂抑郁症协会(National Depressive and Manic Depressive Association)对其成员进行的一次投票调查发现，59%的应答者于少年期前或少年期起病，最常见的突出症状是情绪低落，在出现精神科情况到得出正确诊断之间有超过8年时间的延迟期。这些研究都提示，双相障碍常以抑郁发作起病，不过这些研究也都可能受到指责，即认为其抑郁之前有过的躁狂或轻躁狂可能被错过了。某些患反复发作抑郁症的患者可能为双相障碍的这样一种观念与Kupfer于30年前提出的先见性观察相符，他认为“有两种类型的单相抑郁”，其中一型具有与双相障碍相似的家族史和人格特征、锂盐治疗有效而抗抑郁药物疗效欠佳等特点。最近有一项系列病例研究发现，那些患反复发作单相抑郁而使用抗抑郁药物治疗一而再再而三无效的患者，在单一使用心境稳定剂而不用抗抑郁药物治疗时有良好疗效。抗抑郁药物治疗疗效差或疗效不恒定的反复发作抑郁症可能属于双相障碍。2、单相和双相抑郁的比较虽然单相和双相抑郁发作均伴有类似的“忧郁症性”（melancholic）综合征，但双相抑郁发作有更明显的运动迟滞，也更易于出现诸如多睡和食欲增加这类非典型表现。有研究报道称，双相抑郁患者诉述伴有至少3项躁狂症状的抑郁混合状态者占46.6%，而单相抑郁患者诉述有抑郁混合状态者仅为7.1%。这类患者最常见的躁狂症状为攻击、易激惹、言语加速和思维奔逸或思维加速。有一项研究发现，最初诊断为抑郁症的研究样本中。有22%的患者符合双相障碍的诊断标准，而在随访中发现，这个样本的患者中有40%的人患双相障碍。能够预示更改诊断为双相障碍的特征包括混合发作、发作频繁及严重的自杀行为等。与单相抑郁相比双相障碍的临床特征① 双相抑郁发作期的特点：运动迟缓较著；较为突出的不典型或反向的植物神经表现如严重的迟滞、抗拒敏感(rejection sensitivity)、多睡、食欲和/或体重增加；混合性(抑郁)发作：在一次抑郁发作期有3项或3项以上的躁狂症状；抗抑郁药物治疗效果不佳或最初的疗效丧失。② 双相障碍的病程特征：较多亲属患情感性障碍特别是双相障碍；起病年龄小；较频繁的心境障碍发作；在抗抑郁药物或其他药物治疗期间易于发生行为激活或心境易变。（三）关注双相障碍的前驱现象双相障碍患者即使是在出现首次能够被人觉察到的双相障碍发作之前就可能出现了其他一些精神科异常表现。早期症状可能不具备特异性，至少在抑郁或躁狂症状出现之前是如此。若某个患反复发作抑郁症的人在童年期有突出的行为问题、焦虑和物质滥用，且有情感性障碍的家族史，就应高度怀疑是双相障碍。若患者的任何一个孩子有同样问题时，这就是一个非常有用的诊断线索。1、早发的抑郁发作：有少年期前的重性抑郁障碍病史，即使是不伴有注意缺陷障碍或其他合并症，都强烈提示是双相障碍。有一组6至12岁(平均年龄10岁)的患重性抑郁障碍的儿童，到其平均年龄20岁(随访10年)时，48.6%的人均被诊断为双相障碍，相比之下，只有33%的人还是继续被诊断为重性抑郁障碍。阳性家族史对于诊断双相障碍具有预示性意义，这一发现令人印象深刻，因为在该研究中患有注意缺陷/多动障碍或妄想型抑郁的儿童均被排除了，而这两种精神障碍都与以后发生双相障碍的风险增加相关。结合上述资料，这一发现提示，每隔10至15年，符合重性抑郁障碍诊断标准的患者半数会发生躁狂或轻躁狂发作，至少在成年早期是如此。2、注意缺陷和瓦解性(disruptive)行为障碍：儿童青少年期躁狂与传统的成人模式不同，表现为一种连续性的、慢性的、快速循环的并伴有攻击性行为、严重的情感爆发和心理社会功能损害的混合状态。也许正是由于儿童青少年期躁狂的症状与成人有明显差异，但却类似于注意缺陷多动障碍(ADHD)的症状，因此，人们开始考虑BD是否与儿童期的ADHD存在着某种关系。我们通过对BD成人患者进行回顾性研究，试图找出BD患者在童年早期的行为特征，及其与ADHD的关系。在ADHD患者中，出现紊乱的行为或有双相障碍家族史都提示患双相障碍。儿童期瓦解性行为障碍与最终出现双相障碍或重性抑郁障碍之间存在着相关关系。研究也发现，在儿童期瓦解性行为障碍、ADHD、物质滥用和双相障碍家族史之间存在着很强的相关关系。一般而言，双相障碍患儿出现的ADHD和品行障碍的症状与未发生双相障碍的ADHD和品行障碍患儿的症状类似。3、焦虑障碍：双相障碍和焦虑障碍可共存，且伴有其他一些附加症状。那些同时患这两种精神障碍的患者自杀企图和精神病性表现比那些单患其中一种精神障碍的患者更为多见。少年期前的情绪障碍与后来发生情感性障碍之间存在着相关关系，其比值比(odd ratio)分别为：重性抑郁障碍为3，双相障碍为7.9。在患双相障碍的少年患者中，有88%的人存在精神科共病，其中包括75%的人患焦虑障碍。这种多种精神障碍共存的情况使得患者的病情更为严重，少年患者的焦虑障碍、双相障碍和自杀企图彼此之间均存在着相关关系。4、物质滥用：物质滥用障碍是双相障碍最突出的轴I共病，并与患者双相障碍起病较早存在着相关关系。与那些仅患双相障碍的患者相比，既有双相障碍又有物质滥用障碍的患者具有起病较早、发作较频、发生自杀行为风险较高、双相障碍家族史较明显以及其他轴I或轴II精神障碍的患病率较高的特点。5、早发的精神病性发作：有近50%的成年躁狂患者以前曾被诊断为精神分裂症。首次发生的躁狂发作最有可能是妄想性的，而且与后来再出现的躁狂发作相比，患者的精神病性症状更有可能是与心境不一致的。如有一项研究发现，首次躁狂发作的少年患者中有77%的人出现与心境不一致的精神病性症状，这种情况使得误诊的可能性大大增加。有研究发现，首次心境障碍发作的与心境不一致的精神病性症状与病程慢性化趋势和整体结局不良之间存在着相关关系，与心境不一致症状只是双相障碍病情更为严重的标志而非不同临床类型的标志。有精神病性症状的双相障碍首次发作的患者中，有69%的患者存在着共病障碍，这些共病障碍中的80%都是在有精神病性症状的双相障碍发作之前起病的。这类患者的功能损害较为持久，虽然其临床综合征痊愈只需要不足3个月的时间，但其功能方面的痊愈要耗时达6个月以上。前驱现象：三联征：突出的行为问题、焦虑和物质滥用； 一提示：具有双相障碍家族史或先前抑郁发作病史的精神病性发作是双相障碍。（四）注意发作间歇期双相障碍特点在双相障碍发作的间歇期，患者可能还存在着残存的情感性症状或包括认知功能损害或冲动性在内的其他一些问题。与其他人相比，双相障碍患者还更有可能患焦虑障碍或物质滥用障碍，即使是在无躁狂发作或抑郁发作的间歇期也是如此。在人格特征或气质特征方面，心境正常或处于发作间歇期的双相障碍患者也不同于无双相障碍的其他人。下面归纳了双相障碍发作间歇期的一些表现。1、“心境正常”(euthymic)患者的特征双相障碍即使是处于无心境障碍发作的时间里，也伴有症状性的功能损害。例如，处于心境正常状态的双相障碍患者的完好(well-being)感受也比重性抑郁障碍患者或对照组差。与重性抑郁障碍患者或对照组相比，处于心境正常状态的双相障碍患者出现“骤起骤止的短促发病”(intrusiveness of illness)的次数更多，尤其是此前一年内患者一直处于抑郁状态时，这种情况更明显。在双相I型障碍患者中，在长达2.8年的时间中，以周为时间统计单位，47.3%周有症状出现。其中抑郁症状出现频率差不多是躁狂症状出现频率的4倍，平均每年有6次症状转换和3次相位转换。少年双相障碍患者心境多变或易变的发生频率也很高。在缓解期，患者的执行功能也有损害，只是没有精神分裂症患者那么严重而已。双相障碍患者在缓解期的包括精细运动功能和反应时间在内的注意功能也可存在一定程度的损害。2、人格特征有研究报道称，处于双相障碍发作间歇期的患者与对照组相比有更明显的追求新奇事物(novelty seeking)的行为。对双相障碍患者气质的研究发现，处于缓解期的双相障碍患者具有环型心境或情感旺盛气质。患者残存的症状可能伴随有类似于躁狂发作期症状的人际关系变化。双相障碍患者间歇期冲动性的倾向也比对照组要明显，这或许增加了他们发生物质滥用和其他共病的易感性。（五）重视双相障碍的共病诊断1、与焦虑障碍共病双相障碍和焦虑障碍共病是双相障碍患者最常见的共病形式，现有流行病学调查也表明双相障碍与焦虑障碍之间也具有高共病发生率。Boylan等研究发现，至少有55.8%的双相障碍患者和一种焦虑障碍共病，大约31.8%的双相障碍患者与多种焦虑障碍共病，其中双相障碍与惊恐障碍(panic disorder，PD)、广泛性焦虑障碍(genera1ized anxiety disorder，GAD)、恐怖障碍(phobia disorder)、强迫障碍(obsessive-compulsivedisorder，OCD )、创伤后应激障碍(post traumtic stress disorder，PTSD)的共病率分别为20.8% 、30%、7.8-47.2% 、3.2-35%、40%。关于双相障碍与强迫症的关系，Masi等[2]共入组102例患者，其中单纯双相障碍患者37例、单纯强迫症患者35例及双相障碍与强迫症共病患者30例，研究显示共病者中以双相II型多见，共病患者其强迫症的首次发病年龄明显早于单纯强迫症患者的首次发病年龄，而双相障碍患者的首次发病年龄不受共病情况的影响，以临床总体印象量表(CGI)评分评定疾病的严重程度，基线期单纯强迫症患者的评分明显低于共病患者，而单纯双相障碍患者与共病患者严重程度相当；随访3年结束时，共病者CGI评分明显高于单纯强迫症及单纯双相障碍，研究还显示共病者与单纯强迫症患者的强迫思维相同，而强迫行为在单纯强迫症患者中更为常见。我们的研究发现彼此互为共病的发生率高，共病患者其强迫症的病程、平均治疗时间长于单纯强迫症者，共病患者以不典型强迫症状如杂类强迫思维多见。还有研究指出双相障碍患者中有21%患强迫障碍，而单相障碍患者中只有12%患强迫障碍，来自美国流行病学责任区(Epidemiological Catchment Area，ECA)数据库的对照组只有6%的人患强迫障碍。强迫障碍患者中有15%患有双相障碍，半数以上的强迫障碍患者有环型心境表现。彼此互为共病的发生率高，共病患者强迫症的病程、平均治疗时间长于单纯OCD者，共病患者不典型的强迫症状如杂类强迫思维多见。尽管双相障碍与社交恐怖症共病情况的研究相对少，但在一项NCS调查研究中显示47.2%的双相I型障碍共患有社交恐怖症，而在普通人群中社交恐怖症的患病率仅为13.3%。McElory等对288例双相障碍患者进行调查发现有16%的患者同时符合DSM-IV社交恐怖症的诊断。Perugi等对71例门诊治疗的社交恐怖症患者进行调查，发现有21.1%的患者共患有双相II型障碍。双相障碍与广泛性焦虑症也有高共病率，Masi等对157例年龄介于7-18岁的广泛性焦虑症门诊患者的调查发现，有18例患者共患有双相障碍。Masi等的另一项研究发现在43例儿童青少年双相障碍门诊病人中，有8例患者共患有广泛性焦虑症。关于双相障碍和惊恐障碍的关系，Masi等对224例儿童、青少年双相障碍患者进行横段面调查并进行纵向随访研究，发现有51(2.8%)例患者终生共病有惊恐障碍，双相障碍与惊恐障碍共病者以女性更为常见，且共病者在双相II型患者中更为常见，共病者同时具有高分离性焦虑障碍、低注意缺陷多动障碍的发生率，结果表明惊恐障碍是青少年双相障碍常见的共病形式，共病影响双相障碍的疾病严重程度、共病模式及病程；关于惊恐发作和双相障碍的关系 ，目前认为双相障碍患者中有26%～80%合并有惊恐发作；相反惊恐发作的患者中，约有13%～23%的患者合并双相障碍。对这两种疾病进行的家族谱系研究和传学研究发现它们在遗传上也有相关性。还有报道称双相障碍患者中有20.8%的人患有惊恐障碍，相比之下单相抑郁患者中只有10%的人患惊恐障碍，而且合并有惊恐障碍的患者的双相障碍起病更早。双相障碍和焦虑障碍共病时焦虑障碍对双相障碍的病程影响很大，具体表现为与焦虑障碍共病的双相障碍患者较无焦虑障碍共病的双相障碍患者发病年龄会提前3-4年；与焦虑障碍共病增加了双相障碍患者的自杀行为和物质滥用的发生率；与焦虑障碍共病降低了双相障碍患者的生活质量，对患者的家庭、工作和社会功能均造成了一定的损害，加大了治疗难度，也加重了患者的经济负担。儿童和青少年期起病的双相障碍合并焦虑障碍的比例更高，对双相障碍患者研究发现，发病年龄越早，合并焦虑障碍的患病率越高。2、与物质滥用共病和焦虑障碍一样，与物质有关的精神障碍和双相障碍也有很高共病的发生率。物质滥用障碍是双相障碍最突出的轴I共病，根据1990年欧美NCS的研究结果，和常人相比双相障碍患者中，可以被诊断为与物质有关的精神障碍比常人高7倍 。双相障碍的患者当中，有60%以上的患者存在酒依赖，40％存在药物依赖。与双相障碍 I型相比，双相障碍II型与酒精或者药物依赖的共病率更高。与那些仅患双相障碍的患者相比，既有双相障碍又有物质滥用障碍的患者具有起病较早、发作较频、发生自杀行为风险较高、双相障碍家族史较明显以及其他轴I或轴II精神障碍的患病率较高的特点。3、与人格障碍共病 人格障碍可能是患者对双相障碍的病态适应所致，也可能代表了类似于双相障碍的行为紊乱的较为长期化的一种形式。众多研究表明双相障碍与人格障碍存在较高的共病率。且人格障碍的患病率似乎随患者病期的延长而升高，因为有人发现首次发作患者人格障碍的患病率为33%，而多次发作患者人格障碍的患病率达到65%。例如双相障碍与边缘性人格障碍(BPD)具有极强的联系，在8项研究中，共1006名BPD患者被调查，发现共患有BP-I的发生率介于5.6％至16.1％(中位数为9.2％)，在6项研究中，共436名BPD患者被调查，发现共患有BP-II的发生率8％-19%(中位数为10.7％)；另外，在12项研究中，共830例双相I型患者，发现共患有BPD介于0.5％-30％(中位数为10.7％)，在3项研究中，共137例双相II患者中共患有BPD介于12％-23％(中位数为16％)，BD与BPD高共病情况，有学者提出以下四中假说：BPD是一种非典型BD；BD为BPD的不同表现型；BD与BPD为两个独立的疾病；BD与BPD具有一定的病因学重叠。我们需要从两者之间的共病发生率、现象学、家系研究、纵向病程、药物治疗反应及病因学去探讨这种共病关系。4、与注意缺陷与多动障碍共病活动过多是青春期前双相障碍发作的第一个年龄特有的表现。ADHD可能是发育过程中双相障碍最早出现的临床相。在DSM-IV的诊断标准中，双相障碍和ADHD有着症状的重叠：话多、注意力不集中和精神运动性兴奋。双相障碍与ADHD存在较高的共病率，尤其在少年患者中，ADHD在少儿双相障碍中的患病率可高达57-98%。Biederman等(1996)在对140名ADHD儿童的四年随访研究时发现：ADHD样本中的22%也符合BD的诊断标准。Faraone等(1997)通过检测患有ADHD的140名儿童和120名未患ADHD的对照样本和他们的822名一级亲属，发现ADHD和BD同时出现在同一亲属中比单独出现在同一亲属中更常见。Faraone等(1997)并发现BD与ADHD的共病率和躁狂发作的年龄是一个反函数的关系，与ADHD的共病率在躁狂的儿童中最高，在儿童期发作躁狂的少年中居中，而在少年期发作躁狂的少年中最低。这样，他们认为 ADHD更常出现在儿童期发作的双相障碍中，这是否提示，在某些情况下ADHD可能是双相障碍早期发作的一个标志。三、及早识别双相障碍的操作模式若发现应询问抑郁双相障碍的家族史易激惹患者子女的行为问题心境易变符合标准的、短暂的、症状性或药源性的轻躁狂病史引起麻烦的冲动性儿童期或少年期起始的精神症状、反复发作的频率、以往的治疗情况和疗效丧失情况三、双相障碍早期诊断模式的初步设想1、筛选一些敏感性高、特异性强的指标。2、确立BD早期诊断的预测因子。3、建立类似SCID的临床问诊工具。4、建立一种可基于概率而诊断双相障碍的方法。5、开发出可推荐诊断BD的诊断标准。2011年03月03日21351
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郑建民主任医师 医生集团-福建 心理科 患者：她自己形容是：“间接不想说话症发作。”有这种心理病吗？为什么她总是有几天不想和朋友交流，过段时间又好了。忽冷忽热。她自己也搞不懂，而且觉得烦。她平时很大方，而且话也很多。表现的也很热情。 但是每个月总是间接有好几天会不想和别人说话。 请心理专家帮忙解答下什么原因，有什么办法让她恢复正常。在此谢谢专家了。福建医大附属第一医院心理卫生科 郑建民回答：双相心境障碍：平时很大方，话很多大声自信，也很外向热情。每个月有几天间歇不想说话，有的表现懒惰乏力，迟缓迟疑，消沉兴趣少，这就是双相心境障碍或称躁狂抑郁症状，如果对工作学习生活影响小，可考虑诊断环型气质（双相倾向）。分三型：躁狂发作、双相抑郁、双相混合型、分裂情感障碍。1.极端的时候可有躁狂发作：好动不知疲倦，话多大声嘶哑，热情外向，一见如故，注意力漂浮，激动好高，自信自夸，好高骛远，偏激易激惹，欣快感，少眠分心，自知力差。有躁狂发作1次都诊断为双相1型。2.另外也可出现另外一种极端抑郁状态：消沉乏力，倦怠话少小声，内向不爱社交，失眠早醒，自卑自责。没有躁狂发作只有抑郁起伏波动的叫双相抑郁或双相2型，这是临床上最常见的类型，且多数被误诊为抑郁症，而其实不是单纯抑郁症（抑郁症不会出现躁狂或抑郁波动）。如果长期处于亚临床2型，也称软双相。3.也有同时兼有躁狂和抑郁症状的，称双相混合型。4.还有出现分裂症和双相波动心境症状的，称分裂情感障碍5.如果躁狂－抑郁转换周期太快，每年来回有4次躁狂抑郁交替，诊断为双相快速循环型。治疗：目前多数用三种以上精神药物联合治疗。单用抗抑郁药物可能诱发15％“抑郁症”转为躁狂，这不是药物引起的躁狂，而是医生将双相误诊为抑郁又用抗抑郁药诱发的。过去只有用碳酸锂作为心境稳定剂，现在极少用碳酸锂，而是用德巴金、奥氮平、喹硫平、阿里哌唑等药治疗。不能自己购药，在医生指导处方下用药。本文系郑建民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年05月08日4627
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